חדשות

ביהמ"ש קבע כי חברת כלל התנערה מחובותיה כלפי קשיש בן למעלה מ-90 באופן מקומם ובלתי ראוי, בכך שסירבה לשלם תגמולים מכוח פוליסת ביטוח סיעודי למרות זכאותו לכך. השופט יעקב שקד ציין כי בתיק נחשפה תמונה כואבת ועגומה של התנהלות חברת הביטוח, המצדיקה במקרה זה פסיקת ריבית עונשית לפי סעיף 28א לחוק חוזה ביטוח

בית משפט השלום קיבל תביעה שהגישו עזבונו ויורשיו של קשיש סיעודי בן למעלה מ-90 וחייב את חברת הביטוח "כלל" לשלם להם תגמולי ביטוח בסך של כ-80 אלף שקל מכוח פוליסה לביטוח סיעודי, וכן פיצוי בגין עוגמת נפש. זאת, לאחר שדחתה את תביעתו לתגמולים באמתלה כי הוא אינו עומד בתנאים לקבלתם. השופט יעקב שקד קבע כי מקרה זה מצדיק אף פסיקת ריבית עונשית נוכח העובדה כי החברה התנערה מחובותיה כלפי הקשיש באופן מקומם ובלתי ראוי ובניגוד לקביעות המומחה מטעמה.

לקבלת עדכוני חדשות, פסיקה וחקיקה ישירות למייל, לחץ כאן

פוליסת הביטוח הסיעודי שבמסגרתה בוטח המנוח קבעה כי הוא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח אם ייקלע למצב סיעודי באחת משתי אפשרויות: האחת, אם לא יוכל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות שלוש מתוך שש מפעולות היום-יום המנויות בפוליסה, והשנייה, אם יסבול ממצב בריאות ירוד עקב "תשישות נפש" כהגדרתה בפוליסה.

טרם מותו, הגיש המנוח תביעה נגד חברת הביטוח לתשלום תגמולי ביטוח מכוח הפוליסה ולהשבת כספי פרמיה ששולמו על ידו בעת שהיה במצב סיעודי. כארבעה חודשים לאחר הגשת התביעה נפטר המנוח, ויורשיו צורפו כתובעים במקומו.

לטענת התובעים, בשלב מסוים חלה התדרדרות במצבו הרפואי של המנוח והוא הפך סיעודי, כשבין היתר לא יכול היה לתפקד ונזקק לעזרה יום-יומית בכל הפעולות המוגדרות בפוליסה. בנוסף, סבל המנוח על פי הנטען מתשישות נפש והיה זקוק להשגחה 24 שעות ביממה.

בכתב ההגנה, חלקה חברת הביטוח על הטענה כי אירע מקרה ביטוח, שכן לשיטתה המנוח היה מסוגל לבצע את הפעולות האמורות ובכל מקרה אין מדובר במצב שבו הוא איננו מסוגל לבצע לפחות שלוש מתוך שש הפעולות האמורות. עוד נטען כי המנוח אינו עונה אחר ההגדרה של "תשישות נפש", כמוגדר בפוליסה.

השופט יעקב שקד קיבל את התביעה וקבע כי חקירתו הנגדית של המומחה מטעם התובעים התמקדה אך ורק בנושא השליטה על הסוגרים והוא לא נחקר כלל ביחס ליתר הפעולות שקבע כי המנוח אינו מסוגל לבצען. לפיכך, קבע השופט, הימנעות זו מחקירה פועלת לחובתה של חברת הביטוח, והמסקנה היא כי יש לקבל את דברי המומחה כהווייתם, גם נוכח התצהירים והעדויות של עדי התביעה ודו"ח הערכת התלות מטעם המוסד לביטוח לאומי המחזקים את מסקנותיו.

מנגד, קבע השופט כי תצהירה ועדותה של העדה מטעם חברת כלל אינם יכולים לשפוך אור על מצבו הרפואי של המנוח, שכן זו אינה יודעת כלל את העובדות הרלוונטיות בעניין זה, מה גם שלא הייתה מעורבת כלל בטיפול בתביעה שהוגשה לחברה. עוד נקבע כי אין לקבל את חוות דעתו וקביעותיו של המומחה הרפואי מטעם חברת הביטוח, שסבר כי המנוח מסוגל לבצע את הפעולות המנויות בפוליסה. כך, לדוגמה, סבר השופט כי קביעת המומחה לפיה המנוח היה מסוגל לבצע את פעולות הרחצה באופן עצמאי היא מקוממת, לא ברורה על פניה, ואף מתחכמת בשים לב לכך שקבע כי המנוח לא היה מסוגל לרחוץ את פלג גופו התחתון והיה זקוק ל"עזרה רבה" בעניין זה.

השופט שקד התייחס בהחלטתו לחוזר מטעם המפקחת על הביטוח, הקובע כי הפרשנות שנותנות חלק מחברות הביטוח לפעולות שאין ביכולתו של המבוטח בפוליסת סיעוד לבצע עשויה לרוקן מתוכן את המבחן המהותי של אי יכולת ביצוע הפעולה. השופט ציין כי התובעים הצליחו להוכיח חוסר יכולת מהותי של המנוח לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לשלוט בסוגרים ולהתנייד, שהן חמש מתוך שש הפעולות הקבועות בפוליסה, ומכאן שהמנוח עונה לתנאי המקנה לו את תגמולי הביטוח ואין צורך לדון בשאלת היותו "תשוש נפש".

השופט הבהיר כי כלל הפרה את חוזה הביטוח וכי בנסיבות העניין ניתן להבין את עוגמת הנפש שהיתה מנת חלקו של המנוח, אשר נאלץ בערוב ימיו ולאחר ששילם פרמיות קרוב לעשרים שנה להתמודד עם הקשיים הבירוקרטיים והאחרים כתוצאה מהתנהלותה של החברה שסירבה לשלם את תגמולי הביטוח למרות זכאותו לכך. לפיכך, פסק השופט פיצוי על עוגמת הנפש בסך של 10,000 שקל.

עוד נקבע כי מדובר במקרה מיוחד המתאים לפסיקת ריבית עונשית לפי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח (ריבית כפולה מזו הקבועה בדין). זאת, שכן לשיטתו דחיית התביעה נעשתה שלא בתום לב בשים לב לעובדה שאף לשיטת המומחה מטעם כלל קיימת חוסר יכולת לבצע עצמאית שלוש מתוך שש הפעולות הקבועות בפוליסה והקביעה הגורפת במכתב הדחיה כי אין קושי בביצוע אף אחת מהפעולות אינה מתיישבת עם קביעות אלו.

לסיום, העיר השופט שקד כי בתיק נחשפה תמונה כואבת ועגומה בה חברת ביטוח שעליה חלה חובת תום לב מוגברת ופעילותה היא גם בעלת גוון סוציאלי, מתנערת מחובותיה כלפי קשיש בן כמעט 100 שנים דווקא בעת חולשתו באופן מקומם ובלתי ראוי. לפיכך, הביע השופט תקווה כי חברות הביטוח יקפידו הקפדה יתרה, יפגינו זריזות רבה וכן רגישות הולמת בטיפולן בתביעות סיעוד המגיעות לפתחן.

כלל תשלם לתובעים את תגמולי הביטוח בסך של 68 אלף שקל וכן תשיב להם את הפרמיות שנגבו בתקופה שבה היה המנוח סיעודי בסך של 2,360 בתוספת ריבית כפולה והפרשי הצמדה, ותשלם פיצוי של 10,000 שקל בגין עוגמת נפש.

ת"א 14387-08-13