חדשות

ביה"ד לעבודה קבע כי ועדת החריגים של הקופה מיהרה לסרב לבקשתה של התובעת לממן את הטיפול על בסיס השיקול התקציבי, והעניקה לו משקל רב מידי אל מול השיקול הטיפולי, ומנגד לא טרחה לבדוק אותו מבחינה עובדתית, כשהיא מתעלמת מהשיפור במצבה של התובעת ומהיעדר חלופה בתוך סל הבריאות

בית הדין האזורי לעבודה חייב את שירותי בריאות כללית לממן לחולת סרטן טיפול בתרופה XGEVA שאינה כלולה בסל התרופות, לאחר שקבע כי בהחלטת ועדת הערר הכללית אשר דחתה את הבקשה למימון התרופה נפלו פגמים מהותיים היורדים לשורשו של עניין בכל הקשור להיבט התקציבי, להיבט הטיפולי וכן בכל הקשור לתיעוד ההחלטה.

לקבלת עדכוני חדשות, פסיקה וחקיקה ישירות למייל, לחץ כאן

התובעת, בת 68, חלתה בסרטן השד. אונקולוג בכיר המליץ שהתובעת תקבל טיפול בתרופה XGEVA, במקום הטיפול המקובל עבור חולות במצבה בתרופה ZOMERA, הנכללת בסל הבריאות. התובעת פנתה אל הקופה בבקשה לאשר את הטיפול בתרופה אולם נענתה בסירוב, בנימוק כי התרופה אינה מותווית לטיפול במחלתה. בעקבות כך, פנתה התובעת לוועדת החריגים אשר גם היא דחתה את בקשתה. במקביל לפנייתה לקופת החולים, החלה התובעת ליטול את התרופה במימון עצמי, בעלות של 2,090 שקל עבור מנה אחת בחודש. 

לטענת התובעת, התרופה שיפרה את תפקודה ואיכות חייה והפחיתה את כאביה לאחר שהחלה לרכוש אותה עצמאית, לעומת החלופה המסופקת לה על ידי הקופה. לשיטתה, ההנמקה התקציבית של הוועדה אינה יכולה לעמוד, שכן הוועדה לא ביצעה תחשיב כנדרש של עלות כל תרופה והטיפול בה.

הקופה טענה כי החלטת הוועדה היא פרי שיקול דעתה המקצועי, המבוסס על העובדות והנתונים המספריים והרפואיים. הקופה הבהירה כי מבחינה רפואית, חיוותה הוועדה דעתה כי ככל שחל שיפור בהרגשת החולה, הרי שהוא נגרם מהחלפת הטיפול הכימותרפי. מבחינה כלכלית, טענה הוועדה כי הקופה לא תוכל לעמוד בהוצאה שנתית לא מתוקצבת הכרוכה באישור התרופה לכלל החולות המצויות במצב רפואי דומה לתובעת, כאשר התובעת לא הוכיחה כי היא חריגה מקבוצה זו.

השופטת שרון אלקיים קיבלה את התביעה וקבעה כי בהחלטת הוועדה נפלו פגמים מהותיים היורדים לשורשו של עניין וכי המקרה נופל לגדר החריגים המצדיקים את ביטול ההחלטה וחיוב הקופה במימון התרופה לתובעת. נקבע כי בהפעלת שיקול הדעת של הוועדה בכל הקשור לשיקול התקציבי, נפלו פגמים מהותיים שכן ההחלטה כוללת נתונים מספריים סתומים שלא ברור מהו מקורם, לא פורטו נתונים חשובים כגון מהי עלות תרופת XGEVA לקופה, מהי עלות תרופת ZOMERA וכן מהי עלות הטיפול לקופה בכל אחת מתרופות אלו.

בנוסף, קבעה השופטת, חסר בהחלטת הוועדה דיון בשיקול המרכזי של העלות שתיחסך לקופה אילו זו תיעתר לבקשתה של התובעת, לרבות כתוצאה משיפור מצבה הרפואי, עלותם של טיפולים חלופיים הכלולים בסל וכיו"ב. הוועדה נמנעה מלדון בשיקול מרכזי זה כדי להצביע על פגם שורשי שנפל בהחלטתה. עוד נקבע כי החלטת הוועדה ניתנה ללא הערכת עלות כוללת על ידי כלכלן מטעם הקופה כנדרש, ומסמך ההערכה התקציבית לא צורף לתיק הוועדה ולהחלטה, וזאת בניגוד להוראה המפורשת שבתקנון הוועדה, אשר מחייב את הקופה. לאור האמור לעיל נקבע כי הוועדה מיהרה לסרב לתובעת על בסיס השיקול התקציבי והעניקה לו משקל רב מידי אל מול השיקול הטיפולי, ומנגד לא טרחה לבדוק אותו ולבססו עובדתית, באופן הבסיסי ביותר, טרם קבלת ההחלטה.

באשר לשיקול הטיפולי נקבע כי הוועדה לא נתנה משקל מספק לעדותה של התובעת בדבר השיפור שחל במצבה ובנוסף הוועדה איינה את הקשר הסיבתי בין התרופה לשיפור במצבה של התובעת באופן בלתי מבוסס על סמך "ספק" בלבד, והכל תוך שהיא מתעלמת מהיעדר חלופה שקיימת לתובעת בתוך הסל. עוד נקבע כי ההחלטה נעדרת כליל דיון בשיקול היעדר אלטרנטיבה טיפולית אחרת המסייעת לתובעת בתוך סל התרופות, כשיקול המטה את הכף לטובתה. השופטת ציינה כי המשקל שהעניקה הוועדה להיבט הסובייקטיבי והאובייקטיבי של הטיפול לתובעת לא היה מספק, וכי זו מיהרה באופן בלתי סביר לפסול את הקשר הסיבתי בין התרופה לשיפור במצבה של התובעת ללא שקיימת לתובעת אפשרות אחרת.

עוד קבעה השופטת אלקיים כי החלטת הוועדה לוקה בחסר בכל הקשור לתיעודה, ובמסגרת זאת נעדרת תיעוד שיחות עם רופאים מחוץ לוועדה שעל בסיסן התקבלה החלטת הוועדה והיעדרו של פרוטוקול הדיון. לשיטתה של השופטת, התיעוד החסר עומד בניגוד לכללי הצדק הטבעי ולכללי המשפט המנהלי שחלים על ועדת החריגים ופוגע בזכויותיה של התובעת וכן בזכותם של מבוטחים נוספים אשר ירצו להסתמך בעתיד על המקרה של התובעת וביכולתו של בית הדין לקיים ביקורת שיפוטית תקינה על החלטת הוועדה.

חב"ר 4770-10-14

לקריאה נוספת, ראו:

בג"ץ: קופ"ח אינה רשאית להתנות שירותים שאינם בסל הבריאות במצב רפואי ייחודי

ביה"ד לעבודה: מכבי נאחזת בפלפול לשוני כדי להפסיק טיפול בתרופה לסרטן