תוכן עניינים

תזכיר חוק.. 2

א. שם החוק המוצע. 2

ב. מטרת החוק המוצע והצורך בו. 2

עיקרי החוק המוצע. 2

ג. השפעת תזכיר החוק המוצע על החוק הקיים.. 3

ד. השפעת תזכיר החוק המוצע על תקציב המדינה. 3

ה. השפעת תזכיר החוק המוצע על תקנים במשרדי הממשלה וההיבט המינהלי. 3

ו. להלן תזכיר נוסח החוק המוצע. 3

1. תיקון חוק הביטוח הלאומי. 4

2. תיקון חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) 6

3. תיקון חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) - תחולה. 10

דברי הסבר. 10

 

תזכיר חוק

 

תזכיר זה מיישם את החלטות הממשלה מיום 4 בדצמבר 2025 בעניין התכנית הכלכלית לשנת 2026, והוא צפוי לעלות על סדר יומה של ועדת השרים המיוחדת לעניין התכנית הכלכלית האמורה, לאחר המועד האחרון למתן הערות הציבור.

 

א. שם החוק המוצע

תזכיר חוק התכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנת התקציב 2026), התשפ"ו-2025, פרק __': שמירה על זכויות מבוטחים בסיעוד

 

ב. מטרת החוק המוצע והצורך בו

מטרת החוק היא הגנה על זכויות מבוטחים  הזכאים לגמלת סיעוד או לתגמולי ביטוח סיעודי, הגדלת הכנסתם הפנויה והקטנת יוקר המחיה שלהם, באמצעות הגבלת הסכום שניתן לגבות ממבוטחים כאמור בעד טיפול בתביעה לקבלת גמלת סיעוד או תגמולי ביטוח סיעודי, וזאת לאור פערים גדולים בין הסכומים הנדרשים ממבוטחים כיום לבין היקף העבודה הנדרש בפועל מן המייצגים ועורכי הדין.

 

 עיקרי החוק המוצע

ואלה עיקרי התיקונים המוצעים:

 

עיקר 1:    מוצע להוסיף להסדר החקיקתי הקיים בסימן ב'1 לפרק י"ד לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995, העוסק בהגבלת תשלום בעד טיפול בתביעה, גם טיפול בתביעות לעניין גמלת סיעוד. מוצע לקבוע סכומים מקסימליים שמייצג רשאי יהיה לגבות מן המבוטח, בהתאם לשלבי הגמלה השונים, כפי שיפורט להלן:

(א) עבור טיפול בתביעה בשלב ההגשה הראשוני לקבלת גמלת סיעוד, הסכום המקסימלי יהיה 2,035 ש"ח בתוספת דמי פתיחת תיק כהגדרתם בחוק.

(ב)  עבור טיפול בתביעה במקרה שנדרשת גם פניה לוועדה מייעצת לבחינה חוזרת לבדיקת תלות או השגה למנהל תחום הגמלאות במוסד לפי סעיף 233 לחוק הביטוח הלאומי, הסכום המקסימלי יהיה 3,820 בתוספת דמי פתיחת תיק כהגדרתם בחוק.

(ג) עבור טיפול בתביעה על ידי עורך דין, במקרה שנדרש ייצוג לפני בית הדין לעבודה, הסכום המקסימלי יהיה 12,550 ש"ח, בתוספת דמי פתיחת תיק כהגדרתם בחוק.

 

הסכומים האמורים יוצמדו למדד ויתווסף עליהם מע"מ.

 

 

עיקר 2:

מוצע לתקן את חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, ולקבוע בו הוראות המגבילות את התשלום המירבי שרשאי מייצג או עורך דין לגבות בעד טיפול בתביעה מכוח תכנית ביטוח סיעודי, מול חברת הביטוח או ועדת הערר, בשלבים שאינם דורשים ייצוג מול בית המשפט או הליך משפטי חלופי. מוצע לקבוע כי התשלום המקסימלי על טיפול בשלב הגשת התביעה יהיה 2,035 ש"ח בתוספת דמי פתיחת תיק שיעמדו על 1,000 ש"ח, בשלב הערעור לחברת הביטוח או בשלב ערעור לוועדת ערר יעמוד התשלום המקסימלי על 3,820 ש"ח בתוספת דמי פתיחת תיק כאמור. מוצע כי הסכומים האמורים יוצמדו למדד ויתווסף עליהם מס ערך מוסף. כן מוצע לקבוע הוראות שונות לעניין הסכם ההתקשרות בין המייצג למבוטח ולרבות החובה לחתום על הסכם התקשרות בכתב, חובת יידוע המבוטח, והוראות נוספות.

לבסוף, מוצע לקבוע הוראת תחולה ייחודית המחילה את הוראות החוק גם לגבי חוזים שנחתמו לפני יום תחילתו של התיקון, אולם סכומים שכבר שולמו לפני יום התחילה מכוח חוזים כאמור, לא יוחזרו.

 

ג. השפעת תזכיר החוק המוצע על החוק הקיים

תיקון חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995

תיקון חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981

ד. השפעת תזכיר החוק המוצע על תקציב המדינה

אין

ה. השפעת תזכיר החוק המוצע על תקנים במשרדי הממשלה וההיבט המינהלי

אין

ו. להלן תזכיר נוסח החוק המוצע

תזכיר חוק התכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנת התקציב 2026), התשפ"ו-2025, פרק __': שמירה על זכויות מבוטחים בסיעוד

 

 

 

דברי הסבר

כללי    קשישים בישראל אשר מגיעים למצב סיעודי זכאים לגמלה ולשירותים במסגרת גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי, בכפוף לעמידה בקריטריונים הקבועים בחוק. מעבר לכך, קיים ביטוח סיעודי פרטי אשר מזכה בקצבה חודשית לתקופה מסוימת למי שעומד בתנאים, כאשר המרכזי שבהם הוא הביטוח הסיעודי המשווק דרך קופות החולים וכמחצית מאזרחי ישראל מבוטחים בו.

בשנת 2018 חלו תמורות משמעותיות בתחום הסיעוד. במסגרת החלטת ממשלה וחקיקה שבעקבותיה, אושרה רפורמה בגמלת הסיעוד וזאת לצד צעדים שקודמו על ידי הביטוח הלאומי באמצעות תיקון נהלים פנימיים הנוגעים לתהליכי קביעת הזכאות לגמלת סיעוד. בחינת השינויים מעידה כי שינויים אלה הקלו משמעותית את "שער הכניסה" לקבלת זכאות לגמלת סיעוד, ושיעור הזכאים לגמלת סיעוד בקרב הקשישים הכפיל את עצמו מאז 2018.

גם בעולמות הביטוח הסיעודי הפרטי בוצעו שינויים רגולטוריים בשנים האחרונות, בדגש על הליך יישוב תביעות שבמסגרתו הוקל הליך יישוב התביעה ונטל ההוכחה מוטל במלואו על חברת הביטוח. בהתאם, ההליך דורש מאמץ מינימלי מהמבוטח, כאשר הוא נדרש רק למילוי טופס בסיסי וחתימה על ויתור סודיות רפואית.

למרות הניסיון להקל על המבוטחים בכל הנוגע לאופן יישוב התביעה, בפועל נראה כי בחלק מהמקרים התועלת אינה מגיעה במלואה למבוטחים עצמם. לעיתים נוצר מצב בו קשישים פונים לשירותים פרטיים לליווי וייצוג, מתוך הנחה שתהליך התביעה מורכב ודורש מומחיות מקצועית. בעקבות האמור, נוצרו פערים גדולים בין שכר הטרחה הנדרש ממבוטחים לבין היקף העבודה הנדרש בפועל מן המייצגים. תהליך התביעה לגמלה כולל מילוי טופס פשוט וצירוף מסמכים רפואיים, והיקף האישורים לזכאות לגמלת סיעוד משנת 2018 גבוה משמעותית מהיקף האישורים לפני כן, וזאת למרות שרוב התביעות נעשות ללא ליווי של עורך דין או מייצג. מעבר לכך, לביטוח הלאומי יש מערך נגיש ומקצועי של מיצוי זכויות ("יד מכוונת") אשר נועד לסייע בחינם למי שמעוניין להגיש תביעות לקצבאות בביטוח לאומי. בנוסף, חלק משמעותי מתביעות הסיעוד מוגשות בסיוע של גורמי רפואה ציבוריים בעת שנתקלו בקשיש עם הידרדרות פיזית או קוגניטיבית– למשל בקופות החולים או בעת שחרור מאשפוז.

יש לציין שכיום קיימות מגבלות תשלום שכר טרחה עבור מרבית קצבאות הביטוח הלאומי כמפורט בסימן ב'1 לפרק י"ד בחוק הביטוח הלאומי, בהן נכות כללית, נכות מעבודה, ניידות ועוד, מהטעם הפשוט שמי שאכן יימצא זכאי יקבל את הקצבה הנדרשת לו, וכי לא נדרש סיוע יקר וחיצוני באף הליך תביעה מול ביטוח לאומי, שכן כלל ההליכים נעשים באופן מקצועי על בסיס פרוטוקולים והנחיות מסודרים, שאינם משתנים בין הליכי תביעה שנעשים עצמאית או בסיוע מצד שלישי חיצוני. מעבר לכך, אין אינדיקציה חד משמעית שיש השפעה בקביעת הזכאות לסיוע מצד שלישי חיצוני, כאשר להערכת הביטוח הלאומי אין אחוז אישורים שונה בתביעות של קשישים שהגישו תביעה עצמאית או בסיוע שירות מיצוי זכויות של ביטוח לאומי, לעומת קשישים שהסתייעו בעורך דין או חברה למיצוי זכויות.

בדומה להתרחבות התופעה בתביעות לגמלת סיעוד, השימוש בגורם חיצוני בתביעות בביטוח הסיעודי הפרטי התרחב גם הוא משמעותית, זאת מבלי שיש בכך צורך ממשי שכן תהליך התביעה פשוט ונגיש ביותר וכולל מילוי טופס בסיסי וחתימה על ויתור על סודיות רפואית (וס"ר). במקרה הנפוץ של הביטוח הסיעודי המשווק דרך קופות החולים, מדובר על תגמול של כ-5,000 ש"ח בחודש לתקופה של עד 60 חודשים, עבור קשישים סיעודיים ברמות תפקוד נמוכות, אשר נזקקים על פי רוב לעובד זר בהשגחה צמודה.

 

בהצעת חוק זו מוצע לקבוע הגבלה על שכר הטרחה המירבי הן בתביעות לגמלת סיעוד והן בתביעות ביטוח סיעודי, באופן שישקף תמורה הולמת שאינה מופרזת, כך שזכויותיו של הקשיש יישמרו באופן המיטבי.

 

 

סעיף 1: לפי סימן ב'1 לחוק הביטוח הלאומי, מתקיימות מגבלות על תשלום בעד טיפול בתביעה לפי גמלאות שונות שמשלם המוסד לביטוח לאומי, כגון קצבת נכות כללית, קצבת נכות מעבודה ועוד. מוצע להוסיף את גמלת סיעוד המוגדרת בפרק י' לחוק הביטוח הלאומי, לרשימת הגמלאות אשר קיימת בהן הגבלת תשלום בעד טיפול בתביעה. מוצע כי עבור כל הליך טיפול בתביעה ישולמו דמי פתיחת תיק, ובמקרה בו תיקבע זכאות לגמלה יקבעו סכומים מרביים כמפורט להלן:

(א) בשלב התביעה הראשונית כמפורט בסעיף 315ב(א)(1)- 2,035 ש"ח, בתוספת דמי פתיחת תיק.

(ב)  בטיפול בתביעה שהיא בחינה חוזרת או השגה למהל תחום הגמלאות במוסד לפי סעיף 233- 3,820 ש"ח, בתוספת דמי פתיחת תיק.

(ג)  בטיפול בתביעה שהיא טיפול על ידי עורך דין, הכוללת ייצוג לפני בית הדין לעבודה- 12,550 ש"ח, בתוספת דמי פתיחת תיק.

כן, מוצע להחיל את יתר הכללים המפורטים בסימן ב'1 לגבי גמלאות אחרות גם על גמלת סיעוד בשינויים המחויבים הנובעים מהשוני בהליכי ניהול התביעות בגמלאות בהן המגבלות קיימות לעומת הליך ניהול תביעת הסיעוד. בהתאם מוצע להגדיר כי טיפול בתביעה כוללת גם ייצוג אדם בבדיקת תלות או בבדיקה חוזרת או בהשגה על החלטת פקיד תביעות. בנוסף מוצע לקבוע את מועדי התשלום בעד טיפול בתביעה כאמור, וכי תשלום דמי פתיחת תיק בתביעות הנוגעות לפרק י' ייגבה עבור כל שלב בתביעה בנפרד. לבסוף מוצע כי הסכומים שנקבעו לתשלום עבור טיפול בתביעה לפי פרק י' יוצמדו למדד המחירים לצרכן ויתעדכנו מדי שנה בדומה לקבוע בנוגע לסכום היסודי.

 

סעיף 2: התיקון מיועד לקבוע הגבלת תשלום בעד טיפול בתביעה לקבלת ביטוח סיעודי בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) וזאת במודל דומה למוצע בכל הנוגע לפרק י' בחוק הביטוח הלאומי כמפורט לעיל.

התיקון מבקש לקבוע דמי פתיחת תיק עבור טיפול בתביעה ולהגביל את התשלום במידה שנקבעת זכאות לתגמולי ביטוח בשלבים ובסכומים המרביים המפורטים להלן:

(א) בשלב הטיפול בהגשת תביעה למבטח- 2,035 ש"ח, בתוספת דמי פתיחת תיק.

(ב)  בטיפול בערעור על החלטת המבטח לדחיית התביעה, באופן מלא או חלקי- 3,820 ש"ח, בתוספת דמי פתיחת תיק.

יצוין כי הגבלה זו חלה גם על מי מטעמו של המבוטח לרבות בני משפחתו וזאת על מנת למנוע דרישת תשלום מופרזת מהם לאחר פטירת המבוטח.

בנוסף, מוצע לקבוע תנאים הנוגעים להיבטים הבאים עבור טיפול בתביעה:

(א) זכאותו של אדם לתבוע סכום עודף ששילם עבור טיפול בתביעה מעבר לסכום המירבי אשר נקבע בחוק.

(ב)  מועדי גביית התשלומים מהמבוטח.

(ג)  הגדרות בכל הנוגע לקביעה מהי תביעה אחת לצורך תשלום דמי פתיחת תיק.

(ד)  אופן ביצוע ההתקשרות לעניין טיפול בתביעה, כולל זכויות המבוטח בהתקשרות ואופן קביעת הנוסח להסכם התקשרות כאמור.

כמו כן, מוצע כי לסכומים לעיל יתווסף מס ערך מוסף, וכי הם יוצמדו למדד ויעודכנו ב-1 בינואר מדי שנה. לבסוף מוצע כי ההוראות בפרק זה יחולו גם על תשלומים עתידיים מכוח הסכמי התקשרות לטיפול בתביעה שנחתמו טרם כניסתו לתוקף של החוק, אולם תשלומים שכבר בוצעו לא יוחזרו.