1. שם מלא של המפר:

2. מספר מזהה של המפר (תעודת זהות, דרכון או מספר מזהה רשמי אחר):

3. מען המפר:

4. מספר טלפון נייד של המפר:

5. כתובת דואר אלקטרוני של המפר:

6. מספר אישי של מפקח שהוא שוטר, או מספר עובד של מפקח שאינו שוטר, אשר קיבל את ההחלטה:

7. תיאור תמציתי של העובדות המהוות את הפרת התעבורה:

8. המקום בו בוצעה הפרת התעבורה:

9. הזמן (תאריך ושעה) בו בוצעה הפרת התעבורה:

10. הוראות החיקוק בהן נקבעה הפרת התעבורה:

11. שיעור הקנס המוטל בשל הפרת התעבורה:

12. האם הוטל כפל קנס לפי סעיף 3(ג)(1) לחוק הפרות תעבורה מינהליות:

13. המועד האחרון לתשלום הקנס:

14. דרכי תשלום הקנס:

15. ניקוד – מספר הנקודות שנקבע לגבי הפרת התעבורה, לפי פקודת התעבורה, אשר יירשמו לחובתו של המפר בשל ההפרה:

*לתשומת לבך: חלק זה ימולא לאחר כניסתן לתוקף של תקנות מתאימות לפי סעיף 69א לפקודת התעבורה.

**לשימושך: דרכי התקשרות עם רשות הרישוי לצורך קבלת מידע נוסף: ____________________________________

16. צילום: להודעה זו מצורף צילום לפי סעיף 4(ב) לחוק הפרות תעבורה מינהליות / לא מצורף צילום כאמור, ואולם ניתן לקבל את הצילום באופן הבא: _____________________________________

17. זכות עיון: לתשומת לבך, הנך זכאי לעיין בחומר הנוגע להפרת התעבורה מושא ההודעה לפי סעיף 36 לחוק הפרות תעבורה מינהליות.

18. לתשומת לבך: עם קבלת הודעה זו באפשרותך לעשות אחד מאלה:

(א)  לשלם את הקנס, וראה לעניין זה סעיף 14 להודעה.

(ב)  להגיש השגה לפי סעיף 8 לחוק הפרות תעבורה מינהליות; השגה כאמור תוגש בתוך 30 ימים, ואם ההשגה היא מהטעם שהפרת התעבורה לא בוצעה בידיך לפי הוראות סעיף 27ב לפקודת התעבורה – בתוך 90 ימים, הכול לפי הקבוע בחוק.

(ג)  להגיש ערר לפי סעיף 19 לחוק הפרות תעבורה מינהליות; ערר כאמור יוגש בתוך 90 ימים או בתוך 30 ימים מיום שנמסרה החלטה בהשגה, אם הוגשה, הכול לפי הקבוע בחוק.