מבחנים לתמיכה של משרד הבריאות בקופות חולים בעבור מתן טיפול ומעקב למבוטחים עם עודף משקל והשמנה

לפי חוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985

בהתאם לסעיף 3א לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985[1], ובהתייעצות עם היועצת המשפטית לממשלה, מתפרסמים בזה מבחנים לתמיכה של משרד הבריאות בקופות חולים בעבור מתן טיפול ומעקב למבוטחים עם עודף משקל והשמנה, כמפורט להלן:

תקנה תקציבית מספר: XXXXXX

1. כללי

(א)  ועדת התמיכות של המשרד (להלן – הוועדה), תדון בעניין תמיכות מתקציב המשרד בהתאם לנוהל לתמיכות מתקציב המדינה במוסדות ציבור[2] (להלן – הנוהל).

(ב)  התמיכה עצמה צריך שתינתן, אם אכן נכון וראוי לתתה, על פי עקרונות של סבירות ושוויון בין מקבלי התמיכה השונים.

(ג)  בבואה לדון ולהחליט בכל בקשה לתמיכה, תשקול הוועדה את כל נסיבותיו של העניין, תוך יישום שוויוני אחיד וענייני של המבחנים שנקבעו.

(ד)  כל שיקוליה של הוועדה יהיו ענייניים, תוך הפעלת אמות מידה מקצועיות, ככל שיידרש לפי נסיבות העניין; הוועדה תנמק את החלטותיה.

2. הגדרות

במבחנים אלה –

 "מבוטח" – כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 . [3] (להלן – "החוק " או "חוק ביטוח בריאות ממלכתי")

"קופת חולים" – כהגדרתה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי;

"אוכלוסיית היעד" –קבוצות מבוטחי קופות החולים הבאות:

(1) מבוגרים מגיל 18 שנה ומעלה, עם  השמנה, בין אם מטופלים תזונתית ו/או תרופתי ו/או לאחר ניתוח בריאטרי; השמנה בקרב מבוגרים מוגדרת כחריגה מיעד מדד מסת הגוף (BMI) של מעל 30 ק"ג/מ²;

(2) ילדים ובני נוער בטווח הגילאים 18-2 שנים (להלן בסעיף זה – ילדים) עם עודף משקל והשמנה, בהתאם להגדרות הבאות:

(א)  השמנה בילדים תוגדר כערך BMI באחוזון 97 ומעלה לגיל ולמין, לפי עקומות ארגון הבריאות העולמי;

(ב)  עודף משקל בילדים יוגדר כערך BMI באחוזון 85 עד 97 לגיל ולמין, לפי עקומות ארגון הבריאות העולמי;

"הרחבת מרפאות מזכות קיימות " –הרחבת מרפאות של  צוותים רב מקצועיים לטיפול בהשמנה באמצעות הגדלת שעות הטיפול הניתן על ידי רופא מטפל, תזונאית ואיש מקצוע נוסף כגון עובד סוציאלי או מטפל רגשי  או פיזיותרפיסט במרפאות הקיימות בהיקף מצטבר של 5 שעות שבועיות לפחות לרופא, 5 שעות שבועיות לתזונאית ושעתיים של בעל מקצוע נוסף, מעבר לפעילות שהתקיימה ביום החתימה על מבחנים אלה;

"טיפול שלישוני בהשמנה" – טיפול באמצעות צוות רב מקצועי מיומן בתחום , לאחר כישלון בטיפול ראשוני של רופא ודיאטנית ובטיפול שניוני של רופא ודיאטנית;

''טיפול תזונתי מרחוק'' – טיפול תזונתי הניתן באמצעים טכנולוגיים באמצעות הטלפון או תוכנה לשיחה מרחוק; טיפול מרחוק יכול להינתן החל מהמפגש השני ולמספר מוגבל של 3 מפגשים טיפוליים;

"טיפול קבוצתי בהשמנה" – מפגשים מונחים על ידי תזונאי ומנחה נוסף במידת הצורך, שאינם ייעודיים לקבוצת הגיל השלישי (מעל גיל 65); לעניין מבחן תמיכה זה יוכרו קבוצות טיפול של לפחות 8 מפגשים, בהן רשומים לפחות 8 משתתפים;

''הכשרת צוותים ייעודיים לטיפול בהשמנה'' – קורס ייעודי שאושר על ידי אגף התזונה במשרד הבריאות (להלן – אגף התזונה), לרבות הכשרות-פנים של הקופות, להכשרה להגברת ההיענות הטיפולית ורתימה לשינוי התנהגות בהקשר של מחלת ההשמנה;

"מנהל מקרה" – תזונאי-בעל רישיון ממשרד הבריאות בישראל, הממונה על ביצוע אומדן, תכנון, יישום, תיאום, ניטור והערכה של הטיפול והמעקב התזונתי, באמצעות שילוב של כלים ניהוליים, במטרה להגיע לתוצאות איכותיות ויעילות בטיפול בהשמנה;

"מספר המבוטחים המשוקלל" – כמשמעותו בסעיף 17(א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד-1994[4] (להלן – החוק), ובהתאם לדרך החישוב הקבועה בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה לקופות החולים), התשנ"ה-1995[5];  

"עיבוי כוח אדם למניעה ולטיפול בהשמנה" – מינוי של מנהלי מקרה המעניקים טיפולים תזונתיים ורפואיים אישיים או קבוצתיים פרונטאליים או מקוונים, למטופלים חדשים או חוזרים הנמנים על אוכלוסיית היעד.

''צוות טיפול רב מקצועי לטיפול בהשמנה'' – צוות ייעודי לתחום ההשמנה, שאינו פועל במרפאות בריאטריות, המורכב מרופא מטפל, תזונאי  ולפחות בעל מקצוע טיפולי נוסף, כגון עובד סוציאלי או מטפל רגשי  או פיזיותרפיסט שיפעלו בשיתוף פעולה וישויכו למרפאה הפיזית באותו מתקן או בשיוך וירטואלי;

"יישובי המיעוטים" או "יישובי ורשויות המיעוטים" – כלל יישובי או רשויות החברה הערבית והבדואית, דהיינו, יישובים או רשויות אשר 80% מתושביהם לפחות אינם יהודים, לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. בהתאם להחלטת ממשלה מס' 550 ו- 1279

"פתיחת מרפאה מזכה חדשה" -הקמה או פתיחה של מרפאה לטיפול ומניעת השמנה שיש בה צוות טיפול רב מקצועי לטיפל בהשמנה. המרפאה נדרשת להרחיב את שעות הטיפול בידי המטפלים האמורים לפחות של רופא מטפל, תזונאית ובעל מקצועי נוסף – 5 שעות בידי רופא, 5 שעות בידי תזונאית ושעתיים בידי בעל מקצוע טיפולי נוסף), שלא התקיימה ביום החתימה על מבחנים אלה.

"קופת חולים" – כהגדרתה בחוק;

"רשם השמנה" – מאגר של קופת החולים המכיל איסוף קבוע של מידע מהתיקים הרפואיים של מבוטחיה הנמנים על אוכלוסיית היעד;

"שנת התמיכה" – השנה שבעדה ניתנת התמיכה לקופות החולים.

3. הגופים הנתמכים

הגופים הנתמכים לפי מבחנים אלה הם קופות חולים.

4. מטרות התמיכה

1.  

2.  

3.  

4.  

(1) איתור וניהול מחלת ההשמנה בקרב מבוטחי קופות החולים.

(2) טיפול ומעקב של מנהלי מקרה בקופות החולים על מבוטחים הנמנים עם אוכלוסיית היעד, והגדלת מספר המטופלים.

(3) הקמת צוותי טיפול רב מקצועי לטיפול בהשמנה למבוגרים וילדים בכלל הארץ  וביישובי ורשויות המיעוטים.

 

5. תנאי סף לפעילות הנתמכת

קופת חולים תיתמך לפי מבחנים אלה אם הקופה מפעילה רשם השמנה קופתי, וחתמה על הצהרה כי במועד בו יהיה ניתן לחברו  לרשם הלאומי להשמנה היא תפעל לעשות כן, וכן תפעל להעברת המידע הנדרש על ידו;

6. פירוט תחומי התמיכה

(א)  טיפול בהשמנה על ידי הגדלת מספר המטופלים שטופלו על ידי מנהל המקרה בין אם בטיפול אישי או קבוצתי;

(ב) קיום הכשרות ייעודיות לטיפול בהשמנה לרופאים, תזונאים וצוותים רב מקצועיים;

(ג)  טיפול בהשמנה על ידי הגדלת מספר הטיפולים שבוצעו  על ידי  צוות טיפול רב מקצועי, המעניקים טיפולים אישיים או קבוצתיים למבוגרים , לילדים ובני נוער.

(ד) פתיחת או הרחבת מרפאה מזכה.  

 

7. הקצאת הכספים לקופות

לכל קופה תוגדר הקצאה עבור תחומי התמיכה באופן הבא:

(א)  עבור פעילות הנוגעת למטופלים שאינם מיישובי ורשויות מיעוטים, יוקצו 9 מיליון שקלים חדשים. 85% מסכום זה יוקצה בהתאם למכפלת חלקה היחסי של קופת החולים במספר המבוטחים המשוקלל באוכלוסיית היעד בסכום התמיכה, ויתרת הסכום תוקצה באופן שוויוני.

(ב)  עבור פעילות הנוגעת ליישובי ורשויות מיעוטים יוקצו  3 מיליון שקלים חדשים. מתוכם יוקצו 200,000 שקלים חדשים לכל קופה עבור פתיחת מרפאות מזכות חדשות ביישובי ורשויות מיעוטים או הרחבת מרפאות קיימות (מאה אלף ש"ח למרפאת ילדים; מאה אלף ש"ח למרפאת מבוגרים); מתוך יתרת הסכום, 85% מהסכום יוקצה בהתאם למכפלת חלקה היחסי של קופת החולים במספר המבוטחים המשוקלל  באוכלוסיית היעד ביישובי ורשויות מיעוטים בסכום עבור תחומי הפעילות לפי הפירוט הבא: בתחום ההשמנה ובתחום צוותי הטיפול הרב מקצועי, הזכאות היא עבור מבוטחים המתגוררים ביישובי ורשויות מיעוטים; בתחום הכשרת הצוותים הייעודיים הזכאות היא עבור מטפלים העובדים במרפאה שבתחום יישובי ורשויות מיעוטים.

(ג)  אם יוקצה למבחני התמיכה מקור תקציבי נוסף בשנת התמיכה, אם התקציב יהיה מיועד למגזר הכללי הוא יוקצה בהתאם לאמור בסעיף קטן (א), ואם יהיה מיועד ליישובי ורשויות מיעוטים הוא יוקצה בהתאם לאמור בסעיף קטן (ב) לגבי יתרת הסכום.

 

8. תנאים לביצוע הפעילות

(א)  תחום הטיפול בהשמנה:

(1) לשם צבירת זכאות במסגרת תחום פעילות זה- קופה חייבת לבצע עליה של לפחות 5% במספר המטופלים שטופלו על ידי מנהל המקרה (תזונאית) ביחס למספר המטופלים שטופלו על ידי מנהל המקרה בשנת 2022 (להלן – שנת הבסיס),  בין אם  אישיים או קבוצתיים, פרונטליים או מקוונים.

(2) עבור עלייה במספר המטופלים שטופלו על ידי מנהל המקרה מעבר לשנת הבסיס, תיצבר זכאות בסך של 70 ₪ לכל מטופל.

(3) עבור עלייה במספר המטופלים מיישובי ורשויות מיעוטים שטופלו על ידי מנהל המקרה מעבר למספרם בשנת הבסיס תיצבר זכאות של 90 שקלים חדשים עבור כל מטופל.

(4) מספר המטופלים, לעניין תחום תמיכה זה, לא יכלול את המטופלים שטופלו על ידי צוות רב-מקצועי במרפאות, וכן לא יכלול מטופלים מרותקי בית או מטופלים המקבלים טיפול כחלק מטיפול בהתפתחות הילד;

(5) למען הסר ספק, בחשבון המטופלים שטופלו בשנת הבסיס יובאו בחשבון מטופלים לאחר ניתוח בריאטרי;

(6) קופת החולים תגיש למשרד דיווח הכולל נתונים לעניין הגידול במספר המטופלים בחלוקה לפי מבוגרים וילדים, במגזר הכללי וביישובי ורשויות מיעוטים וכן הסבר לעניין שיעור הגידול;  

(ב)  הכשרת צוותים ייעודיים לטיפול בהשמנה:

(1) התמיכה בסכום זה האי עבור השתתפות של רופאים, תזונאים ואנשי צוות רב מקצועי נוספים בהכשרת צוותים ייעודיים לטיפול בהשמנה;

(2) קופה לא תוכל לצבור בתחום זה זכאות של יותר משמונה אחוזים מזכאותה הכוללת במבחנים אלה;

(3) שעות הכשרה ייחשבו לעניין תחום תמיכה זה רק אם בוצעו במסגרת ימי הכשרה של 6 שעות אקדמיות לפחות;

(4) עבור כל שעת הכשרה תיצבר זכאות בסך של 30  שקלים חדשים; עבור מטפלים העובדים ביישובי ורשויות מיעוטים תיצבר זכאות בסך של 37 שקלים חדשים.

 

(ג)  המשך הפעילות של  צוותי הטיפול הרב מקצועי לטיפול שלישוני בהשמנה:

(1) תנאי לצבירת זכאות בתחום זה הוא טיפול  באמצעות ממשקים פיזיים ומקוונים  על ידי צוותים מטפלים רב מקצועיים לטיפול שלישוני בהשמנת ילדים, בני נוער ומבוגרים בהתאם לחוזר חוזר חטיבת הרפואה מספר 8/2024 "הסדרת ניהול הטיפול במחלת ההשמנה" ;

(2) קופה המבקשת לצבור זכאות בתחום זה תגיש את רשימת המרפאות והציוותים בחלוקה לפי מבוגרים וילדים וכן שנת הקמת המרפאה (אם הוקמה לאחר שנת הבסיס).

(3) לעניין תחום זה לא תינתן זכאות עבור טיפולים הניתנים במרפאות או מרכזים בריאטריים, ולפיכך רשימת המרפאות והציוותים שתגיש הקופה לא תכלול מרפאות ומרכזים בריאטריים.  

(4) תנאי לצבירת זכאות בתחום זה יהיה גידול של 10% לפחות במספר הטיפולים בצוות רב מקצועי, במרפאות שהוגדרו ברשימת המרפאות והציוותים,  בהשוואה לשנת הבסיס 2022;

(5) כל קופה תצבור זכאות עבור כל טיפול בצוות רב מקצועי, שאינו טיפול במרכז או מרפאה בריאטרית ואינו טיפול  של הוועדה הבריאטרית או מפגשי הכנה לניתוח בריאטרי, בסך של 100 ₪ ולמטופלים המתגוררים יישובי ורשויות המיעוטים - 130 ₪.

(7) קופת החולים תדווח למשרד את היקפי הפעילות (מספר הטיפולים וכן מספר המטופלים שקיבלו טיפול בכל מרפאה, מטופלים מהמגזר הכללי ומטופלים המתגוררים ביישובי ורשויות המיעוטים);

(ד)  פתיחה או הרחבת מרפאות מזכות חדשות ביישובי ורשויות המיעוטים

(1) עבור כל מרפאה מזכה חדשה שנפתחה תוכל כל קופה לצבור זכאות עבור הוצאות בפועל הכרוכות בפתיחת והרחבת המרפאה המזכה: הוצאות בינוי; רכש ציוד; הקמת מערכות; רכש מכשירים רפואיים רלוונטיים למרפאת השמנה; וכן יוכרו הוצאות תקורה עד 5%. למען הסר ספק, הוצאות שהוצאו בניסיון לפתוח או להרחיב מרפאה מזכה חדשה, אשר לא נפתחה ולא הורחבה בשנת התמיכה לא יוכרו.

(2) כל קופה תידרש להציג את תיעוד ההוצאות עבור הקמת, פתיחת או הרחבת המרפאה, ולדווח על היקף הפעילות במרפאה שנפתחה, הכולל מספר שעות שבועיות והיקף הטיפולים שהתקיימו.

(3) למען הסר ספק, הטיפולים שיינתנו במרפאה חדשה יזכו בתמיכה נפרדת בהתאם לתחומי התמיכה הרלוונטיים בסעיפים (א) ו-(ג), והדיווח עליהם ייעשה בהתאם לאמור לסעיפים אלה.

 

9. חלוקת התמיכה

(א)  בשלב הראשון, כל קופה תיתמך בהתאם לזכאותה הכוללת, המורכבת מזכאויותיה בכל אחד מתחומי התמיכה, ובהתאם להבחנה בין מגזר כללי למגזר יישובי ורשויות מיעוטים.

(ב)  בשלב השני, אם יוותרו כספים לחלוקה ביישובי ורשויות מיעוטים, יתרת הכספים תחולק בין הקופות שביצעו ביצוע עודף, בהתאם ליחס הזכאות העודפת ועד מיצוי התקציב למגזר זה.

(ג)  בשלב השלישי, אם יוותרו כספים לחלוקה במגזר הכללי, יתרת הכספים תחולק בין הקופות שביצעו ביצוע עודף, בהתאם ליחס הזכאות העודפת ועד למכפלת הסכום המוקצה לכל קופה במגזר הכללי ב-1.2. לעניין שלב זה, ככל שקיימת זכאות נצברת ביישובי ורשויות מיעוטים שלא נתמכה באף סבב חלוקה, ניתן יהיה להעבירה לצבירת זכאות במגזר הכללי.

(ד)  ככל שייותרו כספים לחלוקה במגזר הכללי תיתמך כל קופה שביצעה ביצוע עודף בהתאם ליחס הביצוע העודף ועד למיצוי התקציב למגזר הכללי.

 

10. נהלים כלליים

(א)  תמיכת המדינה לפי מבחנים אלה, לא תעלה על 90% מכלל עלות הפעילות הנתמכת לפי מבחנים אלה.

(ב)   לא תינתן תמיכה לקופת חולים שאינה משתפת פעולה עם ביקורת מטעם המשרד במהלך השנים שבעדן מתבקשת התמיכה, לרבות הצגת ראיות מתאימות המעידות על ההוצאות בפועל ועל הדיווח לרישום הלאומי להשמנה, לפי דרישת המשרד.

(ג)  תשלום התמיכה בעד פעילותה של קופת החולים, שאושרה לה בידי הוועדה, יועבר לפי דוחות ביצוע שהקופה תגיש למשרד לתקופת התשלום ולפי הנהלים הקבועים לתשלום בקשות תמיכה.

(ד)   קופת חולים לא תיתמך בעד פעילות שאינה מוגדרת במבחנים אלה, וקופת חולים לא תבקש תמיכה בעד פעילות שלא פורטה בבקשת התמיכה.

(ה)   לא תינתן תמיכה לפעילות הנתמכת בידי משרד ממשלתי אחר ולא תינתן תמיכה בעד פעילות, שהמשרד משתתף בה בדרך אחרת.

(ו)   מבלי לגרוע מן האמור בנוהל, קופת חולים אשר עשתה שימוש בלתי נאות בכספי התמיכה או השתמשה בהם שלא בעד הפעילות שלשמה ניתנו, שימשה כעמותת צינור לשם העברת הכספים לגוף אחר או הגישה דיווחים כוזבים לגבי כספי התמיכה שאושרו לה, תישלל אפשרותה לקבל תמיכה מן המשרד בשנתיים שלאחר מכן.

 

11. תחילה

תחילתם של מבחנים אלה ביום א' בטבת התשפ"ה (1 בינואר 2025)

 

12. ביטול

מבחנים לתמיכה של משרד הבריאות בקופות חולים בעבור מתן טיפול ומעקב למבוטחים

עם עודף משקל והשמנה, התשפ"ד-2024 – בטלים.

_______ -,

(______-)

 

                                                                                                                  ______________

                                                                                                                                  אוריאל בוסו

        שר הבריאות

803-35-2024-000057

 

נספח מס' 3 – הקמת צוות רב מקצועי לטיפול בהשמנה – טיפול שלישוני , בקהילה או במרכזים הרפואיים שעובדים בהסדר עם הקופות

פירוט תכנית הפעולה הכוללת הקמת צוות רב מקצועי לטיפול בהשמנה, המתייחסת לנדבכים הבאים:

(א)  הגשת תכנית להגדלת צוות רב מקצועי לטיפול שלישוני בהשמנת ילדים, בני נוער ומבוגרים, בה יפורט המצב הקיים ומה יתווסף במסגרת התכנית, בהתייחסות להיבטים הבאים:

(1) קהל היעד: מטופלים הזקוקים לטיפול במחלת ההשמנה, בני 18 ומעלה  בעלי BMI של 30 ומעלה וילדים ובני נוער עם אחוזון BMI מותאם לגיל ולמין, של 97 ומעלה, אשר הניסיון לטיפול בהם בקהילה, לא הביא להצלחה או שיפור;

(2) יעדים: טיפול במקרים מורכבים בגישה רב מקצועית להתמודדות עם אתגריה השונים של מחלת ההשמנה;

(3) הערכת המטופל (INTAKE): ההערכה תתבצע בהיבטים הבאים: מבחינה רפואית, תזונתית, תפקודית, רגשית, סוציאלית, תרופתית, הרגלי פעילות גופנית ואורח חיים בריא;

(4) תיאום רכיבי ההתערבות: תתבצע על ידי ועדה רב מקצועית מתכללת לבניית תכנית טיפול ותיאום בין רכיבי הטיפול השונים, או על ידי מתאם טיפול אשר יציע למטופל את האפשרויות המתאימות לו ממניפת הטיפולים המוצעת ויהיה במעקב התאמה והצלחה של המטופל בשינוי גישה בתחום מסוים או כמה תחומים יחדיו ( תזונה/פעילות גופנית / יעוץ רגשי והתנהגותי / טיפול תרופתי / יעוץ גנטי / שינוי אורחות חיים) על פי הקווים המנחים של האיגודים המקצועיים;

(5) מעקב: מטופלים יזומנו להערכת יעילות ההתערבות לאחר סיום תכנית הטיפול אחת לחצי שנה וזאת לתקופה של שנתיים כשהמטרה היא החזרת המטופלים להמשך מעקב בקהילה ככל שניתן;

(6) הפניית מטופלים לפרוצדורות אנדוסקופיות ובריאטריות בהחלטת הוועדה הרב מקצועית והמטופל;

(7) מרכזים בריאטריים: ינוהלו ויופעלו בהתאם לחוזרים המעודכנים של חטיבת הרפואה בנושא.

(ב) כוח אדם לטיפול בהשמנה

כל אנשי הצוות הבאים, שהשלימו בעבר הכשרה ייעודית במסגרת קורס לאבחון וטיפול ראשוני של מחלת ההשמנה בקהילה, כמפורט להלן:

(1) נדרש –

(א)  רופא משפחה;

(ב)  תזונאי;

(ג)  מנהל מקרה;

(ד)  יועץ פעילות גופנית מוסמך (כגון מאמן כושר מוסמך, פיזיולוג, פיזיותרפיסט);

(ה)  עובד סוציאלי או פסיכולוג או מטפל רגשי;

(2) אופציונלי – הפניה על פי הצורך לפיזיותרפיסט או למרפא בעיסוק בעל הכשרה בתחום ובהתאמת טכנולוגיה מסייעת.