מבחנים לחלוקת כספי תמיכות של משרד הבריאות בקופות חולים המפעילות תכנית לחלופת אשפוז בבית

לפי חוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985

בהתאם לסעיף 3א לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985[1] ובהתייעצות עם היועצת המשפטית לממשלה, מתפרסמים בזה מבחנים לחלוקת כספי תמיכות של משרד הבריאות (להלן – המשרד) בקופות חולים המפעילות תוכנית לחלופת אשפוז בבית, כמפורט להלן:

תקנה תקציבית מספר: 24200320

1.  כללי

(א)  ועדת התמיכות של המשרד (להלן – הוועדה) תדון בעניין תמיכה מתקציב המשרד בהתאם לנוהל להגשת בקשות לתמיכה מתקציב המדינה במוסדות ציבור ולדיון בהן[2] (להלן- הנוהל) , ובהתאם למבחנים אלה;

(ב)  התמיכה עצמה צריך שתינתן, אם אכן נכון וראוי לתתה, על-פי עקרונות של סבירות ושוויון;

(ג)  בבואה לדון ולהחליט בכל בקשה לתמיכה, תשקול הוועדה את כל נסיבותיו של העניין, תוך יישום שוויוני אחיד וענייני של המבחנים;

(ד)  כל שיקוליה של הוועדה יהיו ענייניים, תוך הפעלת אמות מידה מקצועיות, ככל שיידרש לפי נסיבות העניין; הוועדה תנמק  החלטותיה.

(ה)  חלוקת הסכום המיועד לתמיכות בתקציב השנתי של המשרד תיעשה לפי תחומי הפעילות, הכל בכפוף לאמור במבחנים אלה ובחוק התקציב לשנת הכספים השוטפת, כפי שיפורט להלן.

 

2.  הגדרות

במבחנים אלה :

"בית חולים"  - למעט מוסדות אשפוז סיעודיים;

 

"ועדת מחקר"– הועדה העליונה כהגדרתה בתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם), התשמ"א-1980[3];

"יום אשפוז בבית"  או "יום אשפוז" – כל יום במהלכו המטופל נבדק או טופל פעם אחת לפחות בבית המטופל על ידי רופא ואחות מצוות היחידה לאשפוז בית;

"מבוטח" – כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד-1994[4] (להלן – החוק או חוק ביטוח בריאות ממלכתי);

"בית המטופל" – מקום מגורי המטופל בין אם מדובר בביתו הפרטי או במוסד סיעודי במסגרתו הוא מטופל;

"מוסדות אשפוז סיעודיים" – מוסדות הפועלים ברישוי משרד הבריאות כ"גריאטריה סיעודית" או "תשושי נפש".

"מחלות פנימיות" – לעניין מבחנים אלה, מחלות אשר הטיפול בהן במקרה המחייב אשפוז, מתבצע במסגרת מחלקה פנימית, ובכלל זה, זיהומי רקמות רכות ומערכת השלד – צלוליטיס, אוסטאומיאליטיס, זיהומי מערכת הנשימה – שפעת, ברונכיטיס, דלקת ריאות, זיהומי מערכת השתן, זיהומי מערכת העיכול – גסטרואנטריטיס, החמרה באי ספיקת לב כרונית, החמרה במחלת ריאות כרונית – COPD, חולי COVID-19 ומצבים רפואיים נוספים העשויים לחייב אשפוז במחלקה פנימית, בהתאם לשיקול דעת רפואי;

"מחלקה פנימית" – מחלקה פנימית, פנימית גריאטרית, מחלקת השהייה;

"מספר המבוטחים המשוקלל" – כמשמעותו בסעיף 17(א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, בהתאם לדרך החישוב הקבועה בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה לקופות החולים), התשנ"ה-1995[5], ובהתאם לערך המתקיים ביום 1 בינואר בתחילת שנת התמיכה;

 

"מפגש טיפולי מרחוק" – מפגש טיפולי סינכרוני בין מטפל לבין מטופל, המתועד ברשומה הרפואית של המטופל, ומתבצע ללא נוכחות פיזית של המטופל או של המטפל בבית החולים, במרפאות או במכוני הקופה; המפגשים הרפואיים מרחוק יתבצעו מעמדות תקשורת ייעודיות בבית החולים, במרפאות או במכונים או מאמצעי תקשורת אישיים העומדים לרשות המטופל, כדוגמת מחשב ביתי; מפגשים טיפוליים מרחוק יתבצעו על פי אמות המידה, המפורטות בחוזר המנהל הכללי מס' 6/2019 בנושא: "אמות מידה להפעלת שירות בריאות מרחוק (טלה-בריאות / טלה-רפואה / (Telemedicine";

 

"מפגש טיפולי פרונטלי" – מפגש בנוכחות פיזית של המטפל והמטופל בבית החולים, במרפאה או בבית המטופל;

 

"זכאות עודפת"  - זכאות שנצברה מעבר לחלקה היחסי של קופת החולים במספר המבוטחים המשוקלל;

 

"פריפריה גאוגרפית" –  ישובים באשכולות 1 עד 4 למדד הפריפריאליות של יישובים ושל רשויות מקומיות 2015, שפרסמה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (להלן – הלמ"ס) בשנת 2019,

כפי שמתעדכן מזמן לזמן;

"קופת חולים" – כהגדרתה בחוק;

"שנת התמיכה" – השנה הקלנדרית שבמהלכה מחולקת התמיכה לפי מבחנים אלה;

"תוכנית אשפוז בית" או "התוכנית"– תוכנית מקצועית סדורה, המופעלת על ידי קופת חולים או מי מטעמה ובאחריותה, לצורך מתן טיפול רפואי בבית המטופל, במחלות פנימיות חריפות, במחלות ילדים חריפות או בעת החמרה במחלות כרוניות הדורשת אשפוז, כתחליף לאשפוז בבית חולים כללי; התוכנית תופעל על בסיס פרוטוקולים מקצועיים, המותאמים לחלופת אשפוז בבית ומאושרים על ידי הנהלת הקופה.

3.  מטרת התמיכה

מטרת התמיכה לפי מבחנים אלה היא הפעלת מערך אשפוז בית במסגרת הקהילה ובאחריות קופת החולים, כחלופה לאשפוז בבית חולים כללי, לצורך מניעת אשפוזים בבתי חולים כלליים וקיצור אשפוזים, שיפור איכות ובטיחות הטיפול ושיפור "חווית המטופל" המאושפז.

 

4.  תנאי סף למתן תמיכה

(א)  קופת החולים הגישה והפעילה תוכנית מקצועית לחלופת אשפוז בית בכל אחד מתחומי הפעילות בהם היא מבקשת להיתמך. התוכנית תהיה מבוססת על העקרונות המפורטים להלן;

(ב)  התוכנית הוצגה לחטיבת הרפואה ולאגף לפיקוח על קופות החולים והשב"ן; הסתייגויות המשרד הועברו לקופת החולים והוטמעו בתוכנית.

 

5.  תחומי הפעילות הנתמכת והקצאת התמיכה בעבורם

(א)  חלופת אשפוז בית פנימי: 90% מסכום התמיכה לחלוקה.

(ב)  חלופת אשפוז בית פנימי במוסדות אשפוז סיעודיים: 10% מסכום התמיכה לחלוקה.

 

6.  הקצאת התמיכה לקופות החולים

(א)  10% מכספי התמיכה בכל תחום יוקצו לקופות החולים באופן שוויוני.

(ב)  90% מכספי התמיכה בכל תחום יוקצו לקופות החולים בהתאם לחלקן במספר המבוטחים המשוקלל.

(ג) הקצאתה המרבית של קופת החולים הינה סך ההקצאות בפסקאות א' ו- ב'.

 

7.  תנאים לפעילות הנתמכת

(א)  תמיכה במפגשים טיפוליים מרחוק מותנים באישור פרטני שניתן לפעילות זו.

(ב)  קופת החולים תיתמך בעבור כל יום אשפוז של חולה הסובל ממחלה פנימית, בין שהופנה לאשפוז ממרפאת קהילה, ממוסד אשפוז סיעודי,  ממלר"ד או ממחלקה בבית חולים, ובלבד שלא שהה בשל מחלה זו בבית החולים, במלר"ד ובמחלקות האשפוז גם יחד למעלה מ-3 ימים (72 שעות) טרם אשפוז הבית;

 

8.  אמות המידה לפעילות הנתמכת

(א)  התוכניות לחלופת אשפוז בית פנימי וחלופת אשפוז בית פנימי במוסד אשפוז סיעודי תהיינה מבוססות על העקרונות המפורטים בחוזר חטיבת הרפואה 1/2022: "אמות המידה לחלופות אשפוז בבית לחולים הסובלים ממחלות חריפות".[6]

(ב)  הטיפול בחולי COVID - 19 בביתם יתבצע בהתאם לאמות המידה, המפורטות בנוהל חטיבת הרפואה "חלופת אשפוז בבית לחולי COVID – 19 המפורסם באתר המשרד בכתובת  https://www.gov.il/he/Departments/policies/mk-731123221 ;

(ג) מתן דם ומוצריו בבית המטופל יתבצע בהתאם לאמות המידה המפורטות בחוזר חטיבת הרפואה מס' 01/2024: "מתן דם ומרכיבי דם בבית המטופל".

 

 

9.  אמות המידה לצבירת הזכאות לתמיכה

 

(א)  צבירת הזכאות תיעשה בעד ימי אשפוז בבית, שבוצעו במהלך שנת התמיכה.

(ב)  צבירת הזכאות תיעשה בנפרד בעבור כל אחד מתחומי הפעילות הנתמכת, שפורטו לעיל.

(ג) מתן דם ומוצריו בבית המטופל ייתמך כיום אשפוז אחד בבית;

(ד)  בעבור כל מטופל שאינו נמנה עם הקבוצות המפורטות להלן בסעיף קטן (ד), בעד כל אחד מארבעת ימי האשפוז הראשונים – יעמוד סכום הזכאות הנצברת על 900 שקלים חדשים, בעד כל אחד מהימים החמישי והשישי – על 700 שקלים חדשים; בעד היום השביעי ואילך – על 500 שקלים חדשים בעד כל יום אשפוז;

(ה)  בעבור המטופלים הבאים יעמוד סכום הזכאות הנצברת בעד כל יום אשפוז עד היום הרביעי על 950 שקלים חדשים למטופל, ובעד כל יום אשפוז החל מהיום החמישי – 900 שקלים חדשים למטופל:

1) מטופלים שגילם מעל 80;

2) מטופלים המתגוררים ביישובי הפריפריה הגיאוגרפית;

3) מטופלים המתגוררים ביישובי ורשויות המיעוטים;

4) מטופלים השוהים במוסדות אשפוז סיעודיים;

(ו)  בעד פעילות שבוצעה מטעמה של קופת החולים על ידי ספקי שירות שבהסדר עמה , לא יעלה סכום הזכאות הנצברת בעד יום אשפוז על הנמוך מבין השניים:

1. הסכומים שצוינו בפסקאות (ד) ו – (ה) לעיל, בהתאמה לזהות המטופל וליום הטיפול.

2.  עלות התשלום היומי הממוצע לספק השירות בעד אותו מטופל , בתוספת תקורה בגובה 7%.

10. אופן חלוקת התמיכה

(א)  בשלב החלוקה הראשון, קופת החולים תיתמך בהתאם לזכאותה הנצברת בכל אחד מתחומי הפעילות אך לא מעבר לחלקה היחסי במספר המבוטחים המשוקלל בכל אחד מהם.

(ב)   בשלב החלוקה השני, ככל שנותרו כספי תמיכה לחלוקה, תתמכנה קופות החולים בעד זכאות עודפת בתחומי הפעילות המנויים בסעיף 5 לעיל.  חלוקת התמיכה בין קופות החולים תתבצע בהתאם ליחס הזכאויות העודפות בכל תחום בנפרד. קופת חולים תיתמך עד תקרה של סכום זכאותה העודפת במכפלת 1.1.

(ג)  בשלב החלוקה השלישי, ככל שנותרו כספי תמיכה לחלוקה, תתמכנה קופות החולים בעד זכאות עודפת בתחומי הפעילות המנויים בסעיף 5 לעיל. חלוקת התמיכה בין קופות החולים בשלב זה תתבצע בהתאם ליחס הזכאויות העודפות הכולל, בשני התחומים כאחד. קופת חולים תיתמך עד תקרה של סכום זכאותה העודפת במכפלת 1.1.

11. נהלים

 

(א)  קבלת התמיכה מותנית בדיווח של קופות החולים על קיום תנאי מבחנים אלה, כפי שיורה להן המשרד;

(ב)  במסגרת הבקשה לתמיכה בעד הפעילויות הנתמכות לפי מבחנים אלה, לא תינתן לקופת חולים תמיכה בעד הוצאות שהוצאו במסגרת תחום פעילות שלא אושר על ידי המשרד, וקופת חולים לא תבקש תמיכה בעד פעילות שלא פורטה בבקשת התמיכה.

(ג) לא תינתן תמיכה לקופת חולים שאינה משתפת פעולה עם ביקורת מטעם המשרד.

(ד)  בלי לגרוע מן האמור בנוהל, משרד הבריאות רשאי לשלול את אפשרותה של קופת חולים להיתמך בשנתיים שלאחר מכן באם יוכח כי עשתה שימוש בלתי נאות בכספי התמיכה, השתמשה בהם שלא בעד הפעילות שלשמה ניתנו, שימשה כעמותת צינור לשם העברת הכספים לגוף אחר או הגישה דיווחים כוזבים לגבי כספי התמיכה שאושרו לה.

(ה)  ככל שיתקיים מחקר קליני לאומי מטעם המשרד בנושא הפעילות הנתמכת אשר יאושר על ידי ועדת מחקר, על קופת החולים לשתף פעולה עם המחקר; ככל שקופת החולים החליטה על ביצוע מחקר אחר, עצמאי, בקשר לפעילות הנתמכת, עליה להעביר את תוצאות המחקר למשרד, לפרסם את תוצאותיו ולהנגיש לציבור החוקרים את המידע המחקרי שנאסף לצורך מחקרי המשך, בכפוף לכל דין ולנהלי המשרד.

 

12. תחילה

תחילתם של מבחנים אלה ביום א' טבת התשפ"ה (1 בינואר  2025)

________________

      אוריאל בוסו

      שר הבריאות