מבחנים לחלוקת כספי תמיכות של משרד הבריאות בקופות חולים ("המבחן המתכלל")

לפי חוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985

בהתאם לסעיף 3א לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985[1] ובהתייעצות עם היועצת המשפטית לממשלה, מתפרסמים בזה מבחנים לחלוקת כספי תמיכות של משרד הבריאות (להלן – המשרד) בקופות חולים בשנת התמיכה 2025, כמפורט להלן:

תקנה תקציבית מספר: 24200320

 

פרק א': מבוא

1.  כללי

(א)  ועדת התמיכות של המשרד (להלן – הוועדה) תדון בעניין תמיכה מתקציב המשרד בהתאם לנוהל לתמיכות מתקציב המדינה במוסדות ציבור[2] (להלן – הנוהל).

(ב)  התמיכה עצמה צריך שתינתן, אם נכון וראוי לתתה, על פי עקרונות של סבירות ושוויון בין מקבלי התמיכה השונים.

(ג)  בבואה לדון ולהחליט בכל בקשה לתמיכה, תשקול הוועדה את כל נסיבות העניין, תוך יישום שוויוני, אחיד וענייני של המבחנים שנקבעו.

(ד)  כל שיקולי הוועדה יהיו ענייניים, תוך הפעלת אמות מידה מקצועיות, ככל שיידרש, לפי נסיבות העניין; הוועדה תנמק החלטותיה.

2.  הגדרות

במבחנים אלה –

"אוכלוסייה ותיקה" – אוכלוסיית המבוטחים שגילם 65 ומעלה;

"אוכלוסייה סיעודית" – מבוטחים הזכאים לגמלת סיעוד ברמה 5 ו- 6 לפי סעיף 224 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995[3] וכן חולים מרותקי בית בכלל הגילאים וכאלו המטופלים במסגרת הוספיס בית;

"ועדת מחקר" – הועדה העליונה כהגדרתה בתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם), התשמ"א-1980[4];

"זכאות עודפת" – זכאות שנצברה לקופת חולים,  החורגת מעבר להקצאתה התחומית כמוגדר לעיל;

"זכאות תחומית" – זכאות שנצברה בעד ביצוע פעילות באחד מתחומי התמיכה לפי מבחנים אלה;

"חוק ההתחשבנות" – חוק התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2021 עד 2025  (התחשבנות בעד שירותי בריאות בבתי חולים ציבוריים כלליים), התשפ"ב-2021[5];

"יישובי ורשויות המיעוטים" – יישובים ורשויות במגזר הערבי, הדרוזי והצ'רקסי שלפחות 80% מתושביהם אינם יהודים, הנכללים ברשימה המפורטת בתוספת הראשונה למבחנים;

"מבוטח" – כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד-1994[6] (להלן – החוק או חוק ביטוח בריאות ממלכתי);

"מבוטחים מבוגרים" – מבוטחים מקרב האוכלוסייה הותיקה;

"מבחני הרפורמה בסיעוד" – תחומי התמיכה המנויים בפסקאות 5(א) עד 5(יב), כמפורט בסעיף 5 להלן;

"מחירון משרד הבריאות" – המחיר לפי תעריף ב' של מחירון המשרד לשירותים אמבולטוריים ולשירותי אשפוז אשר נקבע בהתאם לסעיף 12 לחוק פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים התשנ"ו-1996[7], בשנת התמיכה הרלוונטית;

"מטפל" – כהגדרתו בחוק זכויות החולה התשנ"ו-1996[8];

"מטפל עיקרי" – בן משפחה, מטפל בשכר או מטפל זר בסיעוד, הנושא בעיקר נטל הטיפול בחולה;

"מנהל הטיפול" – רופא ראשוני (רופא משפחה), אליו משויך המטופל בקופת החולים, האחראי על מכלול הטיפול הרפואי במטופל;

"מספר המבוטחים המשוקלל" – כמשמעותו בסעיף 17(א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ובהתאם לדרך החישוב הקבועה בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה לקופות החולים), התשנ"ה-1995[9], ובהתאם לערך המתקיים ביום 1 ביולי, בתחילת שנת ההערכה ואולם לגבי תחומי התמיכה ד'- כא' להלן, יחושב מספר המבוטחים המשוקלל לפי אוכלוסיית המבוטחים שגילם עולה על 65;

"מפגש טיפולי מרחוק" – מפגש טיפולי סינכרוני בין מטפל לבין מטופל, המתועד ברשומה הרפואית של המטופל, ומתבצע ללא נוכחות פיזית של המטופל או של המטפל במרפאות או במכוני הקופה; המפגשים הרפואיים מרחוק יתבצעו מעמדות תקשורת ייעודיות בבית החולים, במרפאות או במכונים או מאמצעי תקשורת אישיים העומדים לרשות המטופל, כדוגמת מחשב ביתי; מפגשים טיפוליים מרחוק יתבצעו על פי אמות המידה, המפורטות בחוזר המנהל הכללי מס' 6/2019 בנושא: "אמות מידה להפעלת שירות בריאות מרחוק (טלה-בריאות / טלה-רפואה / (Telemedicine";

"מפגש טיפולי פרונטלי" – מפגש בנוכחות פיזית של המטפל והמטופל במרפאה או בבית המטופל;

"מקצועות הבריאות" – סיעוד, פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, תזונאות, עבודה סוציאלית, פסיכולוגיה ורוקחות, אלא אם הוגדר אחרת לגבי אחד מתחומי התמיכה;

"סל התרופות והשירותים" – מכלול השירותים, התרופות, הציוד והמכשור הרפואי לו זכאי מבוטח מקופת חולים מתוקף החוק;

"פריפריה גאוגרפית" – ישובים באשכולות 1 עד 4 למדד הפריפריאליות של יישובים ושל רשויות מקומיות 2015, שפרסמה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (להלן – הלמ"ס) בשנת 2019, כפי שמתעדכן מזמן לזמן[10];

"פריפריה חברתית" – מקום מגורים המדורג באשכולות 1 עד 4 לפי אפיון וסיווג של אזורים סטטיסטיים בתוך עיריות ומועצות מקומיות לפי הרמה החברתית כלכלית של האוכלוסייה 2015, שפרסמה הלמ"ס בשנת 2019[11], כפי שמתעדכן מעת לעת; במקרה בו לא קיים סיווג ברמה של אזור סטטיסטי, מקום מגורים ייחשב כמשויך לפריפריה החברתית אם הוא נמצא ביישוב או ברשות מקומית, המדורגים באשכולות 1 עד 4 לפי המדד החברתי-כלכלי של האוכלוסייה ברמה של רשות מקומית וברמה של יישוב בשנת 2017, שפרסמה הלמ"ס בשנת 2020[12] וכפי שמתעדכן מעת לעת;

"קופת חולים" – כהגדרתה בחוק;

"רפואה מקצועית" – כמשמעותה בתוספת השנייה לחוק;

"שיעור הקידום הדמוגרפי" -  שיעור הגידול באוכלוסיית המבוטחים שגילם מעל 65, מה- 1 בינואר בשנת הבסיס ועד ה- 1 בינואר בשנת התמיכה, כפי שמפרסמת הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, על בסיס נתוני המבוטחים,  שפורסמו על ידי הביטוח הלאומי;

"שנת הבסיס" – שנת ההערכה שתחילתה ביום י"ח בתמוז התשע"ח (1 ביולי 2018) וסופה ביום כ"ז בסיוון התשע"ט (30 ביוני 2019);

"שנת ההערכה" – שנת ההערכה שתחילתה ביום י"ב בתמוז התשפ"ג (1 ביולי 2024) וסופה ביום כ"ד בסיוון התשפ"ד (30 ביוני 2025);

"שנת התמיכה" – השנה הקלנדרית שבמהלכה מחולקת התמיכה לפי מבחנים אלה.

3.  הגופים הנתמכים

הגופים הנתמכים לפי מבחנים אלה הם קופות החולים.

4.  מטרות התמיכה

מטרות התמיכה לפי מבחנים אלה הן שיפור השירות הרפואי הניתן על ידי קופות החולים ומניעת החמרה בריאותית, בדגש על האוכלוסייה הותיקה.

5.  תחומי התמיכה

תחומי התמיכה לפי מבחנים אלה הם כדלהלן:

(א)  הפעלת תכנית עבודת צוות לטיפול במטופלים מורכבים; 

(ב)  הפעלת תכנית עבודת צוות לטיפול במרותקי בית;

(ג) הפעלת תכנית למניעת נפילות בקרב האוכלוסייה המבוגרת;

(ד)  הפעלת תכנית לאיתור וטיפול בחולי דמנציה;

(ה)   הפעלת תכנית לתמיכה במטפלם העיקרי של חולי דמנציה;

(ו)   הפעלת תכנית להפעלת מרפאות לטיפול תומך (פליאטיבי);

(ז)  תגבור שירותי הוספיס בית בקהילה;

(ח)  מתן הנחיות מקדימות / ייפוי כוח לפי חוק החולה הנוטה למות;

(ט)    הפעלת תכנית לייעוץ רוקחי;

(י)    הפעלת תכנית לקידום בריאות;

(יא) גידול באספקת מחוללי חמצן ניידים;

(יב)  שיפור האבחון  והטיפול באי ספיקת לב בקרב אוכלוסייה מבוגרת;

(יג) הטמעת ופיתוח טכנולוגיות בריאות דיגיטלית;

(יד)  הפעלת תכנית לתאום טיפול.

 

6.  תנאי סף

(א)  קופת החולים הגישה למשרד הבריאות תכנית תמיכה שנתית עבור שנת התמיכה (להלן – תכנית תמיכה) הכוללת את הפרטים הבאים:

(1) פירוט סכום הזכאות הצפוי אותו מתכננת קופת החולים לצבור עבור כל אחד מתחומי התמיכה שפורטו בסעיף 5  (להלן – זכאות תחומית מתוכננת);

(2) בכל תחום תמיכה בו נדרשת הצגת תכנית מקצועית – התכנית המקצועית התחומית תצורף לתכנית התמיכה.

(ב)  תכנית התמיכה אושרה על ידי משרד הבריאות.

 

7.  תנאים לפעילות הנתמכת

(א)  זכאות בעד שירות לפרט במסגרת מבחני הרפורמה בסיעוד תיצבר בעד פעילות שבוצעה לאוכלוסייה ותיקה או סיעודית.

(ב)  קופת החולים צברה זכאות לפחות בחמישה מתחומי התמיכה הנזכרים בפסקאות  5(א) – 5(י"ב) לעיל.

 

8.  קביעת ההקצאה התחומית לכל קופה

(א)  לכל קופה תוגדר הקצאה תחומית עבור כל אחד מתחומי ההקצאה הבאים:

(1) מבחני הרפורמה בסיעוד (תחומי התמיכה א' - יב)';

(2) הטמעה ופיתוח טכנולוגיות בריאות דיגיטלית (תחום תמיכה יג');

(3) הפעלת תכנית לתאום טיפול  (תחום תמיכה יד').

(ב)  ההקצאה התחומית תיקבע בהתאם למכפלת חלקה היחסי של קופת החולים במספר המבוטחים המשוקלל בסכום התמיכה המיועד לאותו התחום.

(ג) על אף האמור בסעיפים קטנים (א)-(ב) לעיל:

(1) חלק מסכום התמיכה המיועד לחלוקה, יוקצה בין קופות החולים באופן שוויוני, כמפורט להלן:

(א)  מבחני הרפורמה בסיעוד: יוקצו 2.5  מיליון שקלים חדשים לכל קופת חולים בעד צבירת זכאות עבור ביצוע פעילות בתחום ההקצאה כמפורט בסעיף קטן (א) (להלן  פעילות תחומית) ;

(ב)  הטמעה ופיתוח טכנולוגיות בריאות דיגיטלית: יוקצו מיליון שקלים חדשים  לכל קופת חולים בעד צבירת זכאות עבור ביצוע פעילות תחומית;

(2) בתחום בו חלק מסכום התמיכה מוקצה באופן שוויוני, לסכום זה תתווסף עבור כל קופת חולים שארית התמיכה התחומית שהוקצתה בהתאם לחלקה היחסי של קופת החולים במספר המבוטחים המשוקלל, לצורך הגעה להקצאה התחומית שלה.

9.  אופן חלוקת כספי התמיכה

(א)  זכאותה הנצברת של קופת החולים בתחומי ההקצאה  השונים תחושב כמפורט להלן:

(1)  מבחני הרפורמה בסיעוד (תחומי התמיכה א'- יב'): בהתאם לפעילות בשנת התמיכה.

(2) הטמעה ופיתוח טכנולוגיות בריאות דיגיטליות (תחום תמיכה יג'): כמפורט בסעיף 24 למבחנים.

(3) הפעלת תכנית לתאום טיפול  (תחום תמיכה יד'): בהתאם לפעילות בשנת ההערכה.

(ב)  בשלב החלוקה הראשון תיתמך כל קופת חולים בסך זכאויותיה  בתחומי התמיכה השונים.

(ג) בשלב החלוקה השני, ככל שייוותרו כספי תמיכה לחלוקה בתום השלב הראשון,  הם יחולקו בין קופות החולים שצברו זכאות עודפת, שטרם נתמכה בשלב הראשון; הסכומים שיוותרו יחולקו בין קופות החולים בהתאם לייעוד הקצאתם המקורי, כמפורט בסעיף 8 ובהתאם ליחס הזכאויות העודפות בין קופות החולים, בכל אחד מתחומי ההקצאה בנפרד; קופת חולים לא תיתמך בשלב זה מעבר לזכאותה העודפת בכל אחד מהתחומים האמורים במכפלת 1.1.

(ד)  שלבי החלוקה הראשון והשני הנוגעים לתחום התמיכה "הפעלת תכנית לתיאום טיפול", מפורטים בסעיף קטן 23(9) למבחנים.

(ה)  בשלב החלוקה השלישי, ככל שיוותרו כספים לחלוקה, תיתמך פעילות שטרם נתמכה עד כה במבחני הרפורמה בסיעוד; הסכומים שיוותרו יחולקו בין קופות החולים בהתאם ליחס הזכאות העודפת בין קופות החולים, אולם, קופת חולים לא תיתמך מעבר לזכאותה בתחום במכפלת 1.1.

(ט)  אבני דרך: בכל אחד מתחומי התמיכה, למעט בתחום התמיכה יג, במסגרתם נדרשת קופת החולים להגיש תכנית מקצועית למשרד, תיתמך הקופה בהתאם לאבני הדרך הבאים:

(1) לאחר אישור תכנית התמיכה, קופת חולים תיתמך ב-20% מהזכאות התחומית של הקופה עבור כל אחד מהתחומים בהם הוגשה ואושרה תכנית מקצועית תחומית; סכום זה יקוזז מזכאותה הצבורה של קופת החולים, כפי שתחושב בסיום שנת התמיכה;

(2) בתום שנת התמיכה, המשרד ישלם את יתרת הזכאות הנצברת של הקופה, בהתאם להוראות המבחן.

 

פרק ב': פירוט תחומי התמיכה

 

10. תחום תמיכה (א) – הפעלת תכנית עבודת צוות לטיפול במטופלים מורכבים

(1) הגדרות

לעניין תחום תמיכה זה –

"מטופל מורכב" – מטופל במסגרת מרפאתית אשר אינו מרותק בית ואינו נזקק לטיפול פליאטיבי, ומנהל הטיפול קבע כי הוא מתאפיין במורכבות קלינית, נפשית, קוגניטיבית, תפקודית, סוציאלית או התנהגותית, המצריכה מעורבות צוות מטפל על מנת למנוע החמרה במצב בריאותו; קביעה כאמור יכול שתתבסס על קריטריונים ברי מדידה אשר תקבע קופת החולים לעניין זה; 

"מתאם טיפול מנהלי" – איש צוות שתפקידו סיוע למטופל בביצוע התיאומים המנהלתיים הנדרשים למימוש תכנית הטיפול, לרבות קביעת תורים למפגשים רפואיים, בדיקות וטיפולים וביצוע התיאומים והעדכונים הנדרשים בין כלל חברי הצוות המטפל ומול גורמי הקהילה;

"צוות מטפל" – צוות מטפל בסיסי או צוות מטפל מורחב;

"צוות מטפל בסיסי" – צוות מטפל אליו משויך מטופל, הכולל את מנהל הטיפול, אחות, עובדת סוציאלית ויכול שיכלול גם אחות מומחית בקהילה או בסיעוד גריאטרי ומתאם טיפול מנהלי;

"צוות מטפל מורחב" – צוות הכולל את הצוות המטפל הבסיסי וכן שני אנשי צוות נוספים לפחות, כגון: רופא, פסיכולוג, רוקח קליני או מטפל ממקצועות הבריאות אשר יצורף בהתאם לצורך הרפואי או הפסיכוסוציאלי של המטופל;

"רבעון / חציון" – פרק זמן של 3 חודשים או 6 חודשים, בהתאמה, הנספר מעת הכללתו של המטופל בתכנית;

"תכנית טיפול אישית" – תכנית אישית לחולה מורכב אשר תכלול יעדים אישיים וצעדים לביצוע התערבות יזומה, רפואית או אחרת, ומתן מענה טיפולי במקרים רפואיים דחופים; תכנית הטיפול תיקבע במשותף במפגש יזום של הצוות המטפל עם המטופל.

(2)  מטרת התמיכה

מטרת התמיכה לפי תחום תמיכה זה, היא שיפור הטיפול הרפואי במטופלים מורכבים באמצעות שיוך מטופלים אלו לצוות מטפל, שיקבע ויממש תכנית טיפול בשיתוף מלא עם המטופל.

(3)  תנאי סף למתן התמיכה

(א)  קופת החולים הגישה והפעילה בשנת התמיכה תכנית מקצועית לעבודת צוות מטפל לצורך שיפור הטיפול במטופלים מורכבים.

(ב)  התכנית התבססה על העקרונות המפורטים בתוספת השנייה למבחנים אלה.

(ג) התכנית הוצגה לחטיבת הרפואה ולאגף לפיקוח על קופות החולים; הסתייגויות המשרד הועברו לקופת החולים והוטמעו בתכנית.

(4)  תנאים לפעילות הנתמכת

(א)  משך הטיפול בכל מטופל לא יפחת משלושה חודשים, אלא אם משך הטיפול קצר יותר מסיבות שאינן תלויות בקופת החולים, לרבות אשפוז בבית חולים.

(ב)  קיום מפגש אחד לפחות של כל אחד מחברי הצוות המטפל הבסיסי עם המטופל בטווח זמן של חודש מהכללתו בתכנית, לרבות קיום מפגש עם מתאם הטיפול המנהלי ככל שנכלל בצוות המטפל; על אף האמור, מפגשים עם העובד הסוציאלי יוכלו להתקיים בטווח זמן של שלושה חודשים מעת הכללת המטופל בתכנית.

(ג)  קיום מפגשים רפואיים מתועדים עם מנהל הטיפול בתדירות של פעם ברבעון לפחות. במידה והצוות הבסיסי כולל אחות מומחית, ניתן להחליף מדי חציון את אחד מהמפגשים עם מנהל הטיפול במפגש עם האחות המומחית.

(ד)  קיום מפגשים מתועדים עם אח, פעמיים ברבעון לפחות.

(ה)  קיום מפגש עם מתאם הטיפול המנהלי ככל שנכלל בצוות המטפל, פעם ברבעון לפחות.

(ו)  קיום מפגשים רפואיים מתועדים עם כל אחד מיתר חברי הצוות, פעם בחציון לפחות.

(ז) קיום תכנית טיפול אישית מתועדת בטווח זמן של חודשיים מהכללתו של המטופל בתכנית.

(ח)  קיום דיון מעקב מקצועי מתועד של חברי הצוות המטפל אחת לרבעון לפחות, ובכל מקרה, טרם ההחלטה על הפסקת הטיפול הצוותי.

(ט)  קופת החולים העבירה הדרכה מקצועית לצוותים המטפלים, בהתאם לעקרונות שנקבעו בתכנית טרם תחילת עבודתם; לעניין פסקה זו, ניתן לקיים את הדרכת הצוות בצורה מקוונת.

(5)  אמות המידה לצבירת הזכאות לתמיכה

התמיכה תינתן בעד תקופות פעילות של שלושה חודשי טיפול, שהסתיימו בשנת התמיכה, כמפורט להלן:

(1) בעד טיפול לפרקי זמן הקצרים מ-3 חודשים, במצבים בהם הטיפול הופסק מסיבות שאינן תלויות בקופת החולים, תיתמך קופת החולים, בהתאם לפרק הזמן היחסי בו נמשך הטיפול ובהתאמה לסכומים המפורטים בפסקה (2) להלן;

(2) בעד כל שלושה חודשי טיפול מלאים בכל מטופל הנכלל בתכנית הטיפול ואשר הושלמו בתקופה הנתמכת, יחושב לקופת החולים סכום זכאות, כדלהלן:

(א)  מטופל מורכב, המטופל על ידי צוות מטפל מורחב, ומתגורר באזור הפריפריה הגאוגרפית או ביישובי ורשויות המיעוטים – 1500 שקלים חדשים;

(ב)  מטופל מורכב, המטופל על ידי צוות מטפל בסיסי, ומתגורר באזור הפריפריה הגאוגרפית או ביישובי ורשויות המיעוטים– 1200 שקלים חדשים;

(ג) מטופל מורכב, המטופל על ידי צוות מטפל מורחב, ואינו מתגורר באזור הפריפריה הגאוגרפית – 1200 שקלים חדשים;

(ד)  מטופל מורכב, המטופל על ידי צוות מטפל בסיסי, ואינו מתגורר באזור הפריפריה הגאוגרפית – 1000 שקלים חדשים;

(ה)  בעבור כל מטופל מורכב, שגילו עולה על 75, יוכפל סכום הזכאות במקדם 1.2;

(ו)  בעבור מטופל הסובל ממורכבות פסיכיאטרית, יוכפל סכום הזכאות עבור אותו מטופל במקדם 1.1;

(ז) במקרה בו הצוות המטפל לא כלל מתאם טיפול מנהלי, יופחתו 200 שקלים חדשים מסכום הזכאות עבור אותם שלושה חודשים לאותו מטופל;

(3) במקרה בו קופת חולים לא עמדה באמות המידה לתמיכה הנדרשות ברבעון, כמפורט בסעיף קטן זה, לא תיצבר לזכותה זכאות בעד אותו רבעון;

(4) במקרה בו קופת החולים לא ביצעה פעילות חציונית, הנדרשת בתוספת השנייה למבחנים אלה, לא תיצבר לזכותה זכאות בעד אחד מהרבעונים באותו חציון.

 

11. תחום תמיכה (ב) – הפעלת תכנית עבודת צוות לטיפול במרותקי בית

(1)  הגדרות

לעניין תחום תמיכה זה –

"מרותק בית" – כהגדרתו בחוזר מנהל הרפואה וחטיבת הרפואה מספר 4/2017 בנושא: "הגדרת מטופל כ"מרותק בית" לצרכי מתן שירותי רפואה"[13], למעט מטופלים הנזקקים לטיפול פליאטיבי במסגרת הוספיס בית;

"מתאם טיפול מנהלי" – איש צוות שתפקידו סיוע למטופל בביצוע התיאומים המנהלתיים הנדרשים למימוש תכנית הטיפול, לרבות קביעת תורים למפגשים רפואיים, בדיקות וטיפולים וביצוע התיאומים והעדכונים הנדרשים בין כלל חברי הצוות המטפל ומול גורמי הקהילה;

"צוות מטפל" – צוות מטפל אליו משויך המטופל וכולל את מנהל הטיפול, אחות, מטפלים ממקצועות הבריאות ויכול שיכלול גם אחות מומחית בקהילה או בסיעוד גריאטרי ומתאם טיפול מנהלי;

"רבעון / חציון" -  פרק זמן של 3 חודשים או 6 חודשים, בהתאמה, הנספר מעת הכללתו של המטופל בתכנית;

"תכנית טיפול אישית" – תכנית אישית לחולה מרותק בית אשר תכלול יעדים אישיים וצעדים לביצוע התערבות יזומה, רפואית או אחרת ולמתן מענה טיפולי במקרים רפואיים דחופים; תכנית הטיפול תיקבע במשותף במפגש יזום של הצוות המטפל עם המטופל.

(2)  מטרת התמיכה

מטרת התמיכה לפי תחום תמיכה זה היא שיפור הטיפול הרפואי במרותקי בית באמצעות שיוך מטופלים אלו לצוות מטפל, שיפעל על פי עקרונות עבודת צוות, יקבע ויממש תכנית טיפול בשיתוף מלא עם המטופל.

(3)  תנאי סף למתן התמיכה

(א)  קופת החולים הגישה והפעילה בשנת התמיכה תכנית לעבודת צוות מטפל לצורך שיפור הטיפול במרותקי בית.

(ב)  התכנית התבססה על העקרונות המפורטים בתוספת השלישית למבחנים אלה.

(ג) התכנית הוצגה לחטיבת הרפואה ולאגף לפיקוח על קופות החולים; הסתייגויות המשרד הועברו לקופת החולים והוטמעו בתכנית.

 

(4)  תנאים לפעילות הנתמכת

(א)  משך הטיפול בכל מטופל לא יפחת משלושה חודשים, אלא אם משך הטיפול קצר יותר מסיבות שאינן תלויות בקופת החולים, כגון אשפוז בבית חולים.

(ב)  קיום מפגש אחד לפחות של כל אחד מחברי הצוות המטפל עם המטופל בטווח זמן של חודשיים מהכללתו בתכנית, לרבות קיום מפגש עם מתאם הטיפול המנהלי, אם נכלל בצוות המטפל.

(ג)  קיום מפגשים רפואיים מתועדים עם מנהל הטיפול פעם ברבעון לפחות. במידה והצוות הבסיסי כולל אחות מומחית, ניתן להחליף מדי חציון את אחד מהמפגשים הרפואיים עם מנהל הטיפול במפגש עם האחות המומחית.

(ד)  קיום מפגשים מתועדים עם אחות פעמיים ברבעון לפחות.

(ה)  קיום מפגש עם מתאם הטיפול המנהלי, אם נכלל בצוות המטפל, פעם ברבעון לפחות.

(ו)  ביקוריהם של עובדת סוציאלית, דיאטנית, פיזיותרפיסט וכן מרפאה בעיסוק או קלינאית תקשורת, יתקיימו בטווח חצי שנה מהכללת המטופל בתכנית, ולאחר מכן יתקיימו ביקורים של עובדי מקצועות הבריאות, בהתאם לצורך ועל ידי שני מטפלים בחציון לפחות.

(ז) ביצוע מפגש ייעוץ עם רופא מומחה בגריאטריה או עם אח מומחה בסיעוד גריאטרי, פעם בשנה לפחות.

(ח)  קיום תכנית טיפול אישית מתועדת בטווח זמן של חודשיים מהכללתו של המטופל בתכנית.

(ט)  קיום דיון מעקב מקצועי מתועד של חברי הצוות המטפל בתדירות רבעונית לפחות, ובכל מקרה טרם ההחלטה על הפסקת הטיפול הצוותי.

(י)  קופת החולים העבירה הדרכה מקצועית לצוותים המטפלים, בהתאם לעקרונות שנקבעו בתכנית, טרם תחילת עבודתם; ההדרכה תכלול מפגש אחד לפחות, בליווי רופא הנושא בתפקיד ניהולי בקופת החולים.

(5)  אמות המידה לצבירת הזכאות לתמיכה

(א)  התמיכה תינתן בעד תקופות פעילות של שלושה חודשי טיפול, שהסתיימו בשנת התמיכה, כמפורט להלן:

(1) בעד טיפול לפרקי זמן הקצרים משלושה חודשים, במצבים בהם הטיפול הופסק מסיבות שאינן תלויות בקופת החולים, תיתמך קופת החולים, בהתאם לפרק הזמן היחסי בו נמשך הטיפול ובהתאמה לסכומים המפורטים בפסקת משנה (2) שלהלן;

(2) בעד כל שלושה חודשי טיפול מלאים, בכל מרותק בית הנכלל בתכנית הטיפול ואשר הושלמו בתקופה הנתמכת, יחושב לקופת החולים סכום זכאות, כדלהלן:

(א)  מרותק בית, המטופל על ידי צוות מטפל, ומתגורר באזור הפריפריה הגאוגרפית או ביישובי ורשויות המיעוטים – 1800 שקלים חדשים;

(ב)  מרותק בית, המטופל על ידי צוות מטפל, ואינו מתגורר באזור הפריפריה הגאוגרפית או ביישובי ורשויות המיעוטים – 1500 שקלים חדשים;

(ג) בעבור מרותק בית שגילו עולה על 75, יוכפל סכום הזכאות במקדם 1.2;

(ד)  במקרה בו הצוות המטפל לא כלל מתאם טיפול מנהלי יופחתו 200 שקלים חדשים מסכום הזכאות הרבעוני.

(ב)  במקרה בו קופת חולים לא עמדה באמות המידה לפעילות הנדרשות ברבעון, לא תיצבר לזכותה זכאות בעד אותו רבעון.

(ג) במקרה בו קופת החולים לא ביצעה פעילות חציונית או שנתית נדרשת, לא תיצבר לזכותה זכאות בעד אחד מהרבעונים באותו חציון או באותה שנה בהתאמה.

 

12. תחום תמיכה (ג) – הפעלת תכנית למניעת נפילות בקרב האוכלוסייה הותיקה

(1)  הגדרות

לעניין תחום תמיכה זה –

"אוכלוסיית היעד" – מבוטחי קופות החולים מקרב האוכלוסייה המבוגרת;

"גורם מטפל" – רופא, אח או מטפל ממקצועות הבריאות, כמשמעותם בחוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, התשס"ח-2008[14];

"היקף אוכלוסיית היעד" – מספר מבוטחי קופת החולים, השייכים לאוכלוסיית היעד, ביום 1 בינואר בשנת ההערכה;

"ייעוץ גריאטרי למניעת נפילות" – ייעוץ המתבצע  על ידי רופא מומחה בגריאטריה או אח מומחה בסיעוד גריאטרי במקרה של חשד לקיום סיכון בינוני או גבוה לנפילות,  שעלה במהלך בדיקת סקר במרפאה ראשונית;

"שבר צוואר הירך" (Fracture of neck of Femur) – אחת מהאבחנות המקודדות בקוד ICD-9 המתחיל בספרות 820 (820.0 עד 820.9);

"שיעור היארעות שברי צוואר הירך" – לגבי בתקופה מסוימת – היחס בין מספר אירועי שבר צוואר הירך לבין היקף אוכלוסיית היעד באותה תקופה.

(2)  מטרת התמיכה

מטרת התמיכה לפי תחום תמיכה זה היא מניעת נפילות ונזקיהן בקרב אוכלוסיית היעד.

(3) תנאי סף למתן התמיכה

(א)  קופת החולים הגישה והפעילה בשנת התמיכה תכנית למניעת נפילות בקרב אוכלוסיית היעד, שתתבסס על העקרונות המפורטים בתוספת הרביעית למבחנים אלה.

(ב)  התכנית הוצגה לחטיבת הרפואה ולאגף לפיקוח על קופות החולים; הסתייגויות המשרד הועברו לקופת החולים והוטמעו בתכנית.

(ג)  קופת החולים פרסמה את דבר קיום התכנית למניעת נפילות למבוטחים באתר האינטרנט של הקופה ובסניפיה.

(4)  הפעילות הנתמכת

(א)  שיעור ההפחתה בשברי צוואר הירך.

(ב)  ביצוע התערבויות למניעת נפילות, שיכללו אחד או יותר מהמרכיבים שלהלן:

(1) ביצוע ייעוץ גריאטרי למניעת נפילות  למבוטחים, המסווגים בסיכון בינוני או גבוה לנפילות, כעולה מבדיקת סקר במרפאה הראשונית;

(2) טיפול לצורך חיזוק שרירים ושיפור שיווי המשקל למבוטחים המסווגים כבעלי סיכון בינוני או גבוה לנפילות;

(3) ביצוע הערכת בטיחות של סביבת מגורי המטופל, המסווג בסיכון גבוה לנפילות.

 

(5)  אמות המידה לפעילות הנתמכת

(א)  שיעור ההפחתה בשברי צוואר הירך:

קופת חולים לא תיתמך בעד שיעור היארעות שברי צוואר ירך, הגבוה יותר משיעור עבורו נתמכה קופת החולים בשנות התמיכה הקודמות;

(ב)  ביצוע התערבויות למניעת נפילות:

(1)  סקר הנפילות התבצע על ידי גורם מטפל;

(2) סקר הנפילות תועד ברשומה הרפואית הממוחשבת;

(3) לעניין טיפול לצורך חיזוק השרירים ושיפור שיווי המשקל:

(א)  הטיפול יתבצע תחת השגחת פיזיותרפיסט;

(ב)  הטיפול יכול שיהיה פרטני או קבוצתי עם לכל היותר 12 משתתפים בקבוצה;

(ג) הטיפול יינתן למשך 12 מפגשים לפחות ובפרק זמן של עד 8 שבועות;

(ד)  הטיפול יינתן בתדירות ממוצעת של פעמיים בשבוע;

(4) הערכת בטיחות של סביבת מגורי המטופל תתבצע על ידי מטפל מתחום הריפוי בעיסוק או הפיזיותרפיה או על ידי אח מוסמך, שהוכשר לכך במסגרת עבודתו.

 

(6)  אמות המידה לצבירת הזכאות לתמיכה

(א)  בעד כל שבר צוואר ירך שנמנע, תצבור קופת החולים זכאות בסכום של 10,000 שקלים חדשים; מספר שברי צוואר הירך שנמנעו יחושב כדלהלן:

(1) בשלב הראשון, יחושב ההפרש בין שיעור היארעות שברי צוואר הירך בשנת התמיכה לבין ממוצע השיעורים כאמור בשנתיים שקדמו לה;

(2) בשלב השני, מספר שברי צוואר הירך שנמנעו יחושב כמכפלת ההפרש כאמור בהיקף אוכלוסיית היעד בקופה במהלך שנת התמיכה.

(ב)  בעד ביצוע סקר נפילות –  יינתנו 10 שקלים חדשים בעד כל סקר ואולם סכום הזכאות הנצבר בעד מטופל יחיד לא יעלה על 20 שקלים חדשים.

(ג)  בעד גידול במספר הייעוצים הגריאטריים למניעת נפילות, ביחס למספרם  בשנת הבסיס במכפלת שיעור הקידום הדמוגרפי,  תצבור קופת החולים זכאות בסך 500 שקלים חדשים בעד כל ייעוץ נוסף.

(ד)  בעד כל ביצוע הערכת בטיחות של סביבת מגורי המטופל, הנמצא  בסיכון גבוה לנפילות, תצבור קופת החולים זכאות בסך 100 שקלים חדשים בעבור כל הערכה.

(ה)  בעד השתתפות מטופל, המסווג כנמצא בסיכון בינוני או גבוה לנפילות, בטיפול לצורך חיזוק שרירים ושיפור שיווי המשקל, תצבור קופת החולים זכאות בסך 40 שקלים חדשים בעבור כל טיפול.

(ו)  ביצוע המפורט בפסקאות (ב) עד (ה) למטופל המתגורר ביישובי הפריפריה הגאוגרפית או ביישובי ורשויות המיעוטים, יזכה את קופת החולים בתוספת לצבירת הזכאות בשיעור 20%.

13. תחום תמיכה (ד) – הפעלת תכניות לאיתור וטיפול בחולי דמנציה

(1)  הגדרות

לעניין תחום תמיכה זה – 

"אוכלוסיית היעד" –  אוכלוסיית המבוטחים העונה על אחד משני התנאים האלה:

(1)  מבוטחים שגילם מעל 65, אשר אינם מאושפזים במסגרת מוסדית והתעורר לגביהם חשד קליני כי הם לוקים בדמנציה;

(2)  מבוטחים שגילם מעל 75, בעלי גורמי סיכון לפתח דמנציה, כמפורט בתוספת הראשונה למבחנים אלה;

"אומדני ADL ו -  IADL"  - אומדנים תפקודיים להערכת תלות הבודקות את יכולתו של אדם לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות (אומדן ADL ) או פעולות נוספות הקשורות לניהול משק הבית (אומדן IADL );

"ייעוץ גריאטרי לאבחון דמנציה" – ייעוץ רפואי הניתן למטופל על ידי רופא מומחה בגריאטריה או אח מומחה בסיעוד גריאטרי, למטופלים שאינם מאובחנים כסובלים מדמנציה, במקרה בו הועלה חשד לדמנציה במסגרת המרפאה הראשונית;

"רכז תחום דמנציה" – מטפל או עובד סוציאלי, המועסק בקופת החולים כאחראי על מימוש התכנית להתמודדות עם דמנציה והוכשר בנושא; למען הסר ספק, רכז תחום דמנציה יכול לבצע את תפקידו בנוסף לתפקידים אחרים בהם הוא נושא.

(2)  מטרות התמיכה

מטרות התמיכה לפי תחום תמיכה זה הן איתור חולי דמנציה חדשים בקרב אוכלוסיית היעד וטיפול בהם.

(3)  תנאי סף למתן התמיכה

(א)  קופת החולים הגישה והפעילה בשנת התמיכה תכנית המיועדת לאיתור חולי דמנציה וטיפול בהם במסגרת המרפאות הראשוניות והמרפאות הגריאטריות:

(1) התכנית התבססה על העקרונות המפורטים בתוספת החמישית למבחנים אלה;

(2) התכנית כללה פירוט לגבי הכשרת הצוות המטפל בביצוע ההתערבות הטיפולית הנדרשת;

(ב)  בראש התכנית עומד רכז תחום דמנציה.

(ג) התכנית הוצגה לחטיבת הרפואה ולאגף לפיקוח על קופות החולים; הסתייגויות המשרד הועברו לקופת החולים והוטמעו בתכנית.

(4)  הפעילות הנתמכת

התמיכה לפי תחום תמיכה זה תינתן בעד הפעילויות שלהלן: 

(1) ביצוע הערכות במסגרת המרפאה הראשונית למטופלים מאוכלוסיית היעד;

(2) ביצוע הערכה גריאטרית לאבחון דמנציה למטופלים, שטרם אובחנו כסובלים מדמנציה, עברו הערכה במרפאה ראשונית כאמור בפסקה (1) והועלה לגביהם החשד במסגרת הערכה זו כי הם סובלים מהמחלה.

(5)  תנאים לפעילות הנתמכת

התמיכה בעד ביצוע הערכה במסגרת המרפאה הראשונית תינתן בכפוף להתקיימותם של התנאים האלה:

(1) ביצוע מפגש מובנה עם מנהל הטיפול לצורך קבלת אנמנזה, ביצוע בדיקה גופנית והחלטה על השלמת בדיקות מעבדה ודימות נדרשות, כמפורט בתוספת החמישית למבחנים אלה;

(2) ביצוע תבחין להערכה קוגניטיבית במסגרת המרפאה הראשונית, כמפורט בתוספת החמישית למבחנים אלה, ואומדני ADL ו-IADL;

(3) הפניית המטופל לייעוץ גריאטרי לאבחון דמנציה, באם הועלה חשד לדמנציה, לאחר השלמת המתואר בפסקאות (1) ו-(2).

(6)  אמות המידה לצבירת הזכאות לתמיכה

(א)  בעד כל ביצוע מפגש מובנה של מטופל עם מנהל הטיפול לאיתור דמנציה, תצבור קופת החולים זכאות בסכום של 150 שקלים חדשים.

(ב)  בעד כל ביצוע תבחין הערכה קוגניטיבית או אומדני ADL ו-IADL למטופל, תצבור קופת החולים זכאות בסכום של 100 שקלים חדשים.

(ג) בעד גידול בביצוע ייעוצים גריאטריים לאבחון דמנציה ביחס למספרם בשנת הבסיס במכפלת שיעור הקידום הדמוגרפי, תצבור קופת החולים זכאות בסכום של 500 שקלים חדשים בעד כל ייעוץ נוסף.

(ד)  בעד ביצוע האמור בפסקאות (א) עד (ג) למטופלים המתגוררים ביישובי הפריפריה הגאוגרפית או ביישובי ורשויות המיעוטים, תוכפל הזכאות שצברה קופת החולים במקדם 1.2.

 

14. תחום תמיכה (ה) – הפעלת תכנית לתמיכה במטפלים עיקריים של חולי דמנציה

(1) הגדרות

לעניין תחום תמיכה זה –

"רכז תחום דמנציה" – מטפל או עובד סוציאלי, המועסק בקופת החולים כאחראי על מימוש התכנית להתמודדות עם דמנציה; למען הסר ספק, רכז תחום דמנציה יכול לבצע את תפקידו בנוסף לתפקידים אחרים, בהם הוא נושא.

(2)  מטרת התמיכה

מטרת התמיכה לפי תחום תמיכה זה, היא מתן תמיכה למטפלים העיקריים של חולי דמנציה.

(3)  תנאי סף למתן התמיכה

(א)  קופת החולים הפעילה ניסחה, הגישה והפעילה בשנת התמיכה תכנית המיועדת למתן תמיכה למטפלים העיקריים של חולי הדמנציה;

(ב)  בראש התכנית יעמוד רכז תחום דמנציה;

(ג) התכנית הוצגה לחטיבת הרפואה ולאגף לפיקוח על קופות החולים והשב"ן; הסתייגויותיהם הועברו לקופת החולים והוטמעו בתכנית.

(4)  הפעילות הנתמכת

התמיכה לפי תחום תמיכה זה תינתן בעד ביצוע מפגשי הנחיה לתמיכה במטפלים עיקריים.

(5)  תנאים לפעילות הנתמכת

(א)  הפעילות התבצעה על ידי עובד סוציאלי.

(ב)  העובד הסוציאלי עבר הכשרה על ידי קופת החולים, בהיקף של 16 שעות אקדמיות לפחות, שכללה תכנים, המפורטים בתוספת השישית למבחנים אלה.

(ג) הפעילות התבצעה במסגרת מפגשי הנחיה פרטניים או קבוצתיים בין העובד הסוציאלי לבין המטפל העיקרי, ובמידת הצורך בנוכחות בני משפחה נוספים, לצורך דיון בצרכי המטופל ובדרכים להקלה על המטפל העיקרי.

(ד)  מפגשי הנחייה קבוצתיים לא יכללו למעלה מ-10 מטפלים עיקריים.

(ה)  ניתן לבצע את הפעילות באמצעות מערכת רפואה מרחוק המאפשרת תקשורת וידאו עם המטפל העיקרי.

(6)  אמות המידה לצבירת הזכאות לתמיכה

(א)  בעד כל מפגש הנחיה פרטני בין העובד הסוציאלי לבין המטפל העיקרי, תצבור קופת החולים זכאות בסכום של 80 שקלים חדשים.

(ב)  בעד כל מפגש הנחייה קבוצתי בין העובד הסוציאלי לבין המטפל העיקרי, תצבור קופת החולים זכאות בסכום 40 שקלים חדשים בעבור כל מטפל עיקרי.

(ג)  בעד מפגשי הנחייה פרטניים ופרונטליים, המתבצעים בפריפריה הגאוגרפית או ביישובי ורשויות המיעוטים, תוכפל הזכאות שצברה קופת החולים במקדם 1.2.

 

 

15. תחום תמיכה (ו) – הפעלת תכניות להפעלת מרפאות לטיפול תומך (פליאטיבי)

(1) הגדרות

לעניין תחום תמיכה זה –

"אוכלוסיית היעד" – אוכלוסיית היעד המפורטת בסעיף 6 לחוזר המנהל הכללי של המשרד מספר 30/2009, בנושא: "הפעלת שירות פליאטיבי (הוספיס) בקהילה, בבית חולים כללי ובמוסד סיעודי" (להלן – חוזר מנכ"ל מס' 30/09)[15];

"אח מומחה טיפול תומך" – בעל תעודת אח מומחה בטיפול תומך בהתאם לתקנות בריאות העם (אישור תואר מומחה בסיעוד), התשע"ד-2013[16];

"ייעוץ פליאטיבי המשכי" –  ייעוץ המשכי הניתן למטופל מוכר או לצורך תמיכה במטפלו העיקרי, על ידי אחד מחברי הצוות לטיפול תומך;

"ייעוץ ראשון בטיפול תומך" – ייעוץ רב מקצועי הניתן, למטופל חדש במסגרת המרפאה לטיפול תומך לחולים, שאינם מטופלים במסגרת הוספיס בית;

"מרפאות ייעודיות" – מרפאה לטיפול תומך, הפועלת במחוז ממחוזות קופת החולים ומאוישת בצוות טיפול תומך;

"צוות טיפול תומך" – רופא, אח ואחד משני אלה – עובד סוציאלי או פסיכולוג;

"רופא מומחה בטיפול תומך" – רופא מומחה ברפואה פליאטיבית, כמפורט בתוספת הראשונה לתקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות), התשל"ג-1973[17].

(2)  מטרת התמיכה

מטרת התמיכה לפי תחום תמיכה זה היא שיפור הטיפול התומך לאוכלוסיית היעד, באמצעות הפעלת שירות מרפאתי לטיפול תומך במחוזות קופת החולים.

(3)  תנאי סף למתן התמיכה

(א)  קופת החולים הגישה והפעילה בשנת התמיכה תכנית למתן שירות טיפול תומך למטופלים באוכלוסיית היעד; התכנית אושרה על ידי הנהלת קופת החולים.

(ב)  התכנית הוצגה לחטיבת הרפואה ולאגף לפיקוח על קופות החולים; הסתייגויות המשרד הועברו לקופת החולים והוטמעו בתכנית.

(4)  תנאים לפעילות הנתמכת

(א)  המשרד אישר שצוותי הטיפול התומך הם בהרכב הנדרש.

(ב)  המשרד אישר שצוותי הטיפול התומך מקיימים את תנאי ההכשרה המפורטים בחוזר המנכ"ל מס' 30/09, ולצורך כך חברי הצוותים השתתפו בהכשרה שקיים המשרד או צפויים להשתתף בהכשרה כאמור בתוך שנתיים מתחילת פעילותם.

(ג)  צוותי הטיפול התומך הופעלו במסגרת מרפאות ייעודיות רב מקצועיות במחוזות קופת החולים.

(ד)  צוות הטיפול התומך ביצע לפחות 50 ייעוצים ראשונים בטיפול תומך במהלך שנת התמיכה.

(5)  אמות המידה לצבירת הזכאות לתמיכה

בעד כל הפעלת צוות טיפול תומך, במסגרת מרפאה ייעודית רב מקצועית, תצבור קופת החולים זכאות כדלקמן:

(1) בעד השגת יעד הפעילות לצוות במהלך שנת התמיכה, תצבור קופת החולים זכאות לתמיכה בסכום של 250 אלף שקלים חדשים; בעד היקף פעילות נמוך מיעד הפעילות לצוות במהלך שנת התמיכה, תצבור קופת החולים זכאות לתמיכה בסכום נמוך יותר, בהתאם ליחס שבין היקף פעילות הצוות לבין יעד הפעילות לצוות.

בפסקה זו, "יעד הפעילות לצוות" - 500 ייעוצים, שיכול שיהיו ייעוצים רב מקצועיים ראשונים, או ייעוצים המשכיים, ואולם במרפאה לטיפול תומך הפועלת ביישובי הפריפריה הגאוגרפית, יידרשו ארבע מאות ייעוצים כאמור.

 

(2) ככל שצוות הטיפול התומך כלל רופא מומחה בטיפול תומך, או אח מומחה בטיפול תומך, שביצע לפחות 50% מייעוצי אותו הצוות במהלך שנת התמיכה, יוכפל סכום הזכאות, שנצבר בעד פעילות אותו צוות, במקדם 1.2;

 

16. תחום תמיכה (ז) – תגבור שירותי הוספיס בית בקהילה

(1)  הגדרות

לעניין תחום תמיכה זה –

"אוכלוסיית היעד" – אוכלוסיית היעד המפורטת בסעיף 6 לחוזר המנכ"ל מספר 30/2009 בנושא: "הפעלת שירות פליאטיבי (הוספיס) בקהילה, בבית חולים כללי ובמוסד סיעודי"[18];

"הוספיס בית" –  מסגרת אשפוז ביתי לטיפול פליאטיבי;

"ערך הבסיס" –בעבור ימי האשפוז ובעבור מספר המבוטחים, שטופלו במסגרת שירות הוספיס בית למעלה מ-60 ימים, יחושב כמפורט להלן: 

(א)  לגבי ימי האשפוז – מספר ימי האשפוז במסגרות הוספיס בית בשנת הבסיס, במכפלת שיעור הגידול הדמוגרפי;

(ב)  לגבי מספר המבוטחים – מספר המבוטחים ששהו במסגרות הוספיס בית מ-30 ועד ל-59 ימים בשנת הבסיס, ומספר המבוטחים ששהו במסגרת הוספיס בית למעלה מ-60 ימים בשנת הבסיס, במכפלת שיעור הקידום הדמוגרפי;

"צוות טיפול תומך" –  רופא, אח, ואחד משני אלה – עובד סוציאלי או פסיכולוג.

(2)  מטרת התמיכה

מטרת התמיכה לפי תחום תמיכה זה היא שיפור הטיפול התומך לאוכלוסיית היעד באמצעות תגבור שירותי הוספיס בית בקהילה.

(3)  תנאי סף למתן התמיכה

(א)  קופת החולים הגישה והפעילה בשנת התמיכה תכנית למתן טיפול תומך למטופלים באוכלוסיית היעד.

(ב)  התכנית הוצגה לחטיבת הרפואה ולאגף לפיקוח על קופות החולים והשב"ן; הסתייגויות המשרד הועברו לקופת החולים והוטמעו בתוכנית.

(ג)  מספר הימים במסגרות הוספיס בית, שסופקו למבוטחי הקופה בשנת התמיכה, היה גדול ממספרם בשנת הבסיס.

(4)  תנאים לפעילות הנתמכת  

(א)  המשרד אישר שצוותי הטיפול התומך מקיימים את תנאי ההכשרה המפורטים בחוזר המנכ"ל מס' 30/09, ולצורך כך חברי הצוותים השתתפו בהכשרה שקיים המשרד או צפויים להשתתף בהכשרה כאמור בתוך שנתיים מתחילת פעילותם.

(ב)  ביקור רופא יתקיים אחת לשבועיים לפחות, ולא פחות מ-3 פעמים בחודש.

(ג)  יתקיים פעם בשבוע ביקור אח.

(ד)  יתקיים פעם אחת לפחות ביקור עובד סוציאלי או פסיכולוג.

(ה)  הזמינות הטלפונית של רופא או אח תהיה במהלך כל שעות היממה לצורך מתן ייעוץ טלפוני או ביצוע ביקור בית דחוף.

(ו)  הכללת מטופל במסגרת שירות הוספיס בית תתבצע רק לאחר שייבדק בביתו על ידי הרופא והאח מצוות הטיפול התומך.

(ז)  ביקור העובד הסוציאלי או הפסיכולוג בבית המטופל יתבצע בתוך שבוע מהכללתו במסגרת השירות.

(ח)   אם ביקור העובד הסוציאלי או הפסיכולוג לא התקיים בטווח הזמן האמור, הימים שחלפו מהמועד האחרון לביקור של העובד הסוציאלי או הפסיכולוג ועד למועד הביקור בפועל, יופחתו ממספר ימי האשפוז של אותו מטופל.

(5)  אמות המידה לצבירת הזכאות לתמיכה

בעד גידול במספר ימי האשפוז במסגרת הוספיס בית בשנת התמיכה ביחס לערך הבסיס, תצבור קופת החולים זכאות כדלקמן:

(1) בעד כל יום אשפוז נוסף במסגרות הוספיס בית – 100 שקלים חדשים;

(2) בעד כל יום אשפוז נוסף במסגרות הוספיס בית ביישובי הפריפריה הגאוגרפית או ביישובי ורשויות המיעוטים – 125 שקלים חדשים;

(3) בעד הגידול במספר מאושפזי הוספיס בית, שטופלו במסגרת שירות הוספיס בית מ-30 ועד ל-59 ימים, ביחס לערך הבסיס – 750 שקלים חדשים, בעבור כל מטופל נוסף;

(4) בעד הגידול במספר מאושפזי הוספיס בית, שטופלו במסגרת שירות הוספיס הבית למעלה מ-60 ימים, ביחס לערך הבסיס – 1000 שקלים חדשים, בעבור כל מטופל נוסף;

 

 

17.  תחום תמיכה (ח) – מתן הנחיות מקדימות /ייפוי כח

(א)  מטרת התמיכה

מטרת התמיכה לפי תחום תמיכה זה היא הגדלת מספר ההנחיות המקדימות וייפויי הכוח הניתנים על ידי מבוטחי קופת החולים .

 

(ב)  הגדרות

"הנחיות מקדימות"  - כהגדרתו בחוק החולה הנוטה למות, תשס"ו – 2005 [19];

"יפוי כוח" – כהגדרתו בחוק החולה הנוטה למות , תשס"ו – 2005 או בחוק זכויות החולה , תשנ"ו - 1996 [20];

(ג)  הפעילות הנתמכת

(1) מילוי הנחיות מקדימות או ייפוי כוח, כולל ייפוי כוח מקוצר,  ע"י מטופלים.

(2) קיום מפגשי הסברה למבוטחים בנושא מתן הנחיות מקדימות או ייפוי כוח.

 

(ג)  אמות המידה לפעילות הנתמכת

(1) מפגש ההסברה יפרט לגבי החוק וסוגי הטפסים השונים שניתן להגיש במסגרתו.

(2) מספר המשתתפים המינימלי יהיה 15 משתתפים.

(3) המפגש יונחה על ידי רופא או מטפל ממקצועות הבריאות.

 

(ד)  אמות המידה לצבירת הזכאות לתמיכה

(א)  בעד כל מטופל  שמילא הנחיות מקדימות או ייפוי כוח בסיוע רופא מקופת החולים תצבור קופת החולים זכאות בסכום של 200  ₪.

(ב)  בעד כל מטופל  שמילא הנחיות מקדימות או ייפוי כוח בסיוע אחות מקופת החולים תצבור קופת החולים זכאות בסכום של 150  ₪.

(ג) בעד ביצוע מפגש הסברה ע"י איש מקצוע תצבור הקופה זכאות של 40 ₪ עבור כל משתתף.

 

18. תחום תמיכה (ט) – הפעלת תכניות לייעוץ רוקחי

(1)  הגדרות

לעניין תחום תמיכה זה –

"אוכלוסיית היעד" – אוכלוסיית מבוטחי הקופה, שגילם 65 ומעלה ביום 1 בינואר בשנת התמיכה;

"ייעוץ רוקחי" – מפגש בין רוקח למטופל שמטרתו להדריך את המטופל כיצד להשתמש בצורה יעילה, בטוחה ומושכלת בתכשירים התרופתיים, שנרשמו לו;

"מטופלים בתרופות מרובות" – מטופלים הנוטלים בקביעות 6 תרופות ומעלה.

(2)  מטרת התמיכה

מטרת התמיכה לפי תחום תמיכה זה היא הרחבת מתן ייעוץ רוקחי למבוטחי קופת החולים ביחס למספרם בשנת הבסיס.

(3)  תנאי הסף למתן התמיכה

(א)  קופת החולים הגישה והפעילה בשנת התמיכה תכנית להרחבת מתן ייעוץ רוקחי לאוכלוסיית היעד.

(ב)  התכנית הוצגה לחטיבת הרפואה ולאגף לפיקוח על קופות החולים; הסתייגויות המשרד הועברו לקופת החולים והוטמעו בתכנית.

(4)  תנאים לפעילות הנתמכת

התמיכה בעבור פעילות להרחבת מתן ייעוץ רוקחי תינתן בכפוף להתקיימותם של התנאים שלהלן:

(א)  פעילות הייעוץ הרוקחי תתבצע במסגרת מפגש, שיתקיים בנוכחות הרוקח והמטופל ויתועד ברשומה הרפואית; המפגש יכול שיתקיים כמפגש רפואה מרחוק באמצעות שיחת וידאו או טלפון;

(ב)  80% מפעילות הייעוץ הרוקחי לפחות, תתקיים בעבור מטופלים בתרופות מרובות;

(ג) פעילות הייעוץ הרוקחי, תיעשה בהתאם לנוהל מס' 113 של אגף הרוקחות במשרד בנושא: "ייעוץ רוקחי יזום ומידע תרופתי על ידי רוקח"^[21].

(5)  אמות המידה לצבירת הזכאות לתמיכה

התמיכה בעבור כל ייעוץ רוקחי תחושב זכאות בסכום של 200 שקלים חדשים.

 

19. תחום תמיכה (י) – תמיכה בהפעלת תוכנית לקידום בריאות

(1)  מטרות התמיכה

מטרות התמיכה לפי תחום תמיכה זה הן הפעלת קבוצות לקידום אורח חיים פעיל ובריא והכשרת עובדי בריאות בגישות מסייעות לתמיכה בשינוי התנהגות בריאות.

(2)  תנאי סף למתן התמיכה

(א)  קופת החולים הגישה והפעילה בשנת התמיכה תכנית לקידום בריאות.

(ב)  התוכנית כללה לכל הפחות אחד מתחומי התמיכה המפורטים בסעיף קטן (ג) להלן, והתבססה על העקרונות המפורטים בתוספת השביעית עד התוספת האחד עשרה למבחנים אלה.

(ג)  התוכנית הוצגה למחלקה לקידום בריאות ולאגף לפיקוח על קופות החולים והשב"ן; הסתייגויות המשרד הועברו לקופת החולים והוטמעו בתוכנית.

(3)  תחומי התמיכה

(א)  הפעלת קבוצות לקידום אורח חיים בריא ופעיל, באחד או יותר מהתחומים המפורטים להלן:

(1)  סיוע לחולי סוכרת: קבוצות הנחיה ותמיכה לקידום אורח חיים בריא ופעיל המיועדות לחולי סוכרת; לעניין קבוצות אלה – חולי סוכרת חדשים, חולי סוכרת לא מאוזנים וחולי סוכרת העומדים לעבור לטיפול באינסולין;

(2)  פעילות ירידה במשקל וטרום סוכרת – סדנה משותפת: קבוצות הנחיה ותמיכה לקידום אורח חיים בריא ופעיל המיועדות למבוטחים שמלאו להם 18  שנה, ולהם BMI  27 ומעלה או שאובחנו כסובלים מטרום סוכרת;

(3)  הדרכת ותיקים לאורח חיים בריא ופעיל: קבוצות להנחיה ולתמיכה בקידום ושימור אורח חיים בריא, לרבות הדרכה לביצוע פעילות גופנית מותאמת למצב הבריאותי, המיועדות למבוטחים שמלאו להם 65 שנים ומעלה;

(4)  הדרכת מתמודדים עם מגבלה נפשית לאורח חיים בריא: קבוצות להנחיה ולתמיכה בקידום אורח חיים בריא המיועדות למבוטחים בעלי נכות נפשית, בני 18 ומעלה.

(ב)  מתן ייעוץ למטופלים בנושאי שינוי ושימור התנהגות בריאותית. 

(4)  אמות המידה לפעילות הנתמכת

(א)  אמות המידה להפעלת קבוצות לקידום אורח חיים בריא ופעיל:

(1)  אמות המידה להפעלת קבוצות סיוע לחולי סוכרת מפורטות בתוספת השביעית למבחנים אלה.

(2)  אמות המידה להפעלת קבוצות לפעילות ירידה במשקל וטרום סוכרת (סדנה משותפת) מפורטות בתוספת השמינית למבחנים אלה.

(3)  אמות המידה להפעלת קבוצות להדרכת קשישים לאורח חיים בריא מפורטות בתוספת התשיעית למבחנים אלה.

(4)  אמות המידה להפעלת קבוצות להדרכת מבוטחים המתמודדים עם מגבלה נפשית מפורטות בתוספת העשירית למבחנים אלה.

(ב) אמות המידה להכשרת המטפלים ולמתן ייעוץ למטופלים בנושאי שינוי ושימור התנהגות בריאותית מפורטות בתוספת האחד עשרה למבחנים אלה.

(5)  אמות המידה לצבירת הזכאות לתמיכה

לקופת חולים תחושב זכאות תחומית כדלהלן:

(1) הפעלת קבוצות לקידום אורח חיים בריא ופעיל בהתאם לתנאי סעיף קטן (4)(ב):

(א)  בעד מבוטח, שגילו מעל 65, המשתתף בקבוצה, שמקום מגוריו בפריפריה החברתית או ביישובי ורשויות המיעוטים – 50 שקלים חדשים בעבור כל מפגש;

(ב)  בעד מבוטח, שגילו מעל 65, המשתתף בקבוצה שמקום מגוריו אינו בפריפריה החברתית – 30 שקלים חדשים בעבור כל מפגש;

(ג) בעד מבוטח, שגילו מעל 65, המשתתף בקבוצה להדרכת מתמודדים עם מגבלה נפשית לאורח חיים בריא – 50 שקלים חדשים בעבור כל מפגש, ללא תלות במקום מגוריו;

(ד)  בעד מבוטח, שגילו מעל 65,  המשתתף בקבוצה המתקיימת בשפה הערבית – 70 שקלים חדשים בעבור כל מפגש, ללא תלות במקום מגוריו;

(ה)  בעד מבוטח יליד אתיופיה, שגילו מעל 65,  המשתתף בקבוצה – 70 שקלים חדשים למפגש, ללא תלות במקום מגוריו; 

(ו)  בחישוב זכאותו של מטופל בודד יכללו לכל היותר 4 קבוצות לקידום אורח חיים בריא ופעיל, במסגרתן נטל חלק במהלך שנת התמיכה;

(2) מתן ייעוץ למטופלים בנושאי שינוי ושימור התנהגות בריאותית, בהתאם לתנאי סעיף קטן (4)(ג):

(א)  בעד קיום מפגש ייעוץ מתועד עם מטופל, שגילו מעל 65 – 70 שקלים חדשים;

(ב)  בעד קיום מפגש ייעוץ מתועד עם מטופל, שגילו מעל 65, המתגורר בפריפריה החברתית או ביישובי ורשויות המיעוטים– 100 שקלים חדשים.

 

20. תחום תמיכה (יא) – גידול באספקת מחוללי חמצן ניידים 

(1)   הגדרות

לעניין תחום תמיכה זה –

"חודשים נוספים" – מספר החודשים בהם השתמשו מבוטחי קופת החולים במחולל חמצן נייד מעבר לערך שהתקיים בשנת הבסיס;

"מחולל חמצן נייד" – מחולל חמצן המיועד לנשיאה על ידי המטופל ומאפשר לו להתנייד מחוץ לביתו.

(2)  מטרת התמיכה

מטרת התמיכה לפי תחום תמיכה זה היא גידול באספקת מחוללי חמצן ניידים.

(3)  תנאים לפעילות הנתמכת

(א)  מספר מחוללי החמצן הניידים שסיפקה קופת החולים למבוטחיה גדל ביחס למספרם בשנת הבסיס.

(ב)  קופת החולים קבעה ופרסמה למבוטחיה אמות מידה שוויוניות לקבלת מחוללי חמצן ניידים.

(ג) קופת החולים פעלה בהתאם לאמור בחוזר סגן המנהל הכללי לפיקוח על קופות החולים והשב"ן מס' 4/2012 בנושא: "השתתפות עצמית בעד בלוני חמצן ומחוללי חמצן.

(4)  אמות המידה לתמיכה

בעד הגידול במספר מחוללי החמצן הניידים שסופקו למבוטחים, תצבור קופת החולים זכאות בסכום של 350 שקלים חדשים בעבור כל חודש נוסף.

 

 

21. תחום תמיכה (יב) –שיפור האבחון והטיפול באי ספיקת לב בקרב אוכלוסייה מבוגרת

(1)  הגדרות

לעניין תחום תמיכה זה –

 "בדיקת פפטידים נתריורטיים" – בדיקות דם ל – BNP  או ל – NT - pro- BNP;

(2)  מטרת התמיכה

(1) שיפור באבחון אי ספיקת לב בקרב אוכלוסייה מבוגרת החשודה בהיארעות המחלה.

(2) ניטור משופר של אוכלוסייה מבוגרת הסובלת מאי ספיקת לב.

(ג) תנאי סף למתן התמיכה

(1)  קופת החולים הגישה והפעילה במהלך שנת התמיכה תוכנית להגדלת השימוש בבדיקת פפטידים נתריורטיים לצורך שיפור האבחון והטיפול בחולי אי ספיקת לב.

(2) התוכנית הוצגה לחטיבת הרפואה ולאגף לפיקוח על קופות החולים והשב"ן; הסתייגויות המשרד הועברו לקופת החולים והוטמעו בתוכנית. 

(ד)  הפעילות הנתמכת

גידול בביצוע בדיקות דם לפפטידים נתריורטיים באוכלוסייה מבוגרת.

 

(ה)  התנאים לפעילות הנתמכת

(א) הבדיקה הומלצה על ידי קרדיולוג במסגרת מפגש רפואי במרפאה קרדיולוגית.

(ב)  הבדיקה בוצעה לצורך שלילה או אבחון של אי ספיקת לב.

(ג) אפשר כי עד 20% ממספר הבדיקות הנתמכות יבוצעו לצורך מיטוב הטיפול התרופתי או ריבוד הסיכון של מטופלי אי ספיקת לב, ולא עבור קיצור הליך האבחון.

(ד)  אפשר כי עד 5% ממספר הבדיקות הנתמכות תבוצענה בקרב אוכלוסייה, שאינה מבוגרת.

(ה)  מספר בדיקות הפפטידים הנתריורטיים, שמימנה קופת החולים, גדל ביחס לשנת הבסיס.

(ו)  אמות המידה לצבירת הזכאות לתמיכה

(1) בעד הגידול במספר הבדיקות הנתריורטיות, תצבור קופת החולים זכאות בסכום של 120 שקלים חדשים בעבור כל בדיקה נוספת.

 

22. תחום תמיכה (יג) – הטמעה ופיתוח טכנולוגיות בריאות דיגיטליות

(1)  הגדרות

לעניין תחום תמיכה זה – 

"טכנולוגיות בריאות דיגיטלית" – מוצר או שירות דיגיטלי שמטרתו לשפר את איכות הטיפול או השירות בתחומי הבריאות והוא נעשה באמצעים דיגיטליים;

"מוצר" או "שירות" – מוצר או שירות שתפקודם מבוסס על תוכנה ומרכיב התוכנה בהם הוא משמעותי;

"עלות פיתוח והטמעה" – בכלל זה, עלויות כוח האדם העוסק בפיתוח ובהטמעת הפרויקט הטכנולוגי;

FHIR"" (Fast Healthcare Interoperability Resources) – סטנדרט להעברת מידע בריאותי, המפותח על ידי הארגון הבינלאומי HL7.

(2)  מטרות התמיכה

מטרות התמיכה לפי תחום תמיכה זה הן סיוע במימוש הפעילות הנדרשת בתחומים הבאים:

(1) עבודת צוות לטיפול במרותקי בית;

(2) איתור וטיפול בחולי דמנציה;

(3) טיפול תומך (פליאטיבי);

(4) מניעת נפילות;

(5) קידום בריאות;

(6) ייעוץ רוקחי ושימוש מושכל בתרופות;

(7) העברת מידע ממוסדות אשפוז גריאטריים.

 

(3)  תנאים לפעילות הנתמכת

(א)  קופת החולים ניסחה והגישה כל פרויקט הטמעת טכנולוגיה אשר נכלל בתכנית, בהתאם לנדרש בתוספת השתים עשרה למבחנים אלה.

(ב)  ככל שקופת החולים ביקשה להיתמך במספר פרויקטים, עליהם להיות שונים ובלתי תלויים במימוש של אחד או יותר מהפרויקטים.

(ג) תכנית הפיתוח שהוגשה כללה את כל מרכיבי הפתרון, התכולות, העלויות ואבני הדרך למימושה, מדדים קליניים וכלכליים.

(ד)  הסתייגויות המשרד לפרויקט, שהועברו לקופת החולים, הוטמעו בו.

(ה)  טרם קבלת כספי תמיכה בעד אבן הדרך הראשונה, התחייבה קופת החולים כי הפרויקט יושלם במהלך שנת התמיכה וככל שלא יושלם במהלך שנת התמיכה, יוגש שנית לתמיכה בשנת התמיכה העוקבת.

(ו)  טרם קבלת כספי התמיכה בעד אבן הדרך הראשונה התחייבה קופת החולים להגיש לאישור משרד הבריאות תכנית מחקר מלווה להערכת התועלות הקליניות והכלכליות. תכנית המחקר תוגש במסגרת אבן הדרך השנייה, לא יאוחר מחצי שנה מיום אישור הפרויקט.

(ז) בסיום הטמעת כל פרויקט ובטרם קבלת התמיכה בגין אבן הדרך האחרונה, תגיש קופת החולים דוח מסכם בהתאם לנדרש בתוספת השלוש עשרה למבחנים אלה.

 

(4)  אופן חלוקת התמיכה

(א)  קופת החולים תיתמך בעד פרויקטים מאושרים עד חלקה בכספי התמיכה.

(ב)  בשלב הראשון יאושרו פרויקטים שלא הושלמו בשנת התמיכה הקודמת.

(ג) בשלב השני יאושרו פרויקטים חדשים.

(ד)  במידה ונותרו כספי תמיכה לחלוקה יוקצה סכום התמיכה שנותר באופן שוויוני בין קופות החולים.

 

(5)   אמות המידה לתמיכה

(א)  בעד פרויקט פיתוח והטמעה שאושר על ידי המשרד תיתמך קופת החולים בהיקף של עד 70% מעלותו בפועל.

(ב)  בעד פרויקט טכנולוגי, שיוסכם בין המשרד וקופת החולים כי יפותח בסטנדרט FHIR, תיצבר לקופת החולים זכאות בהיקף של 80% מעלותו בפועל.

(6)  אבני דרך לקבלת התמיכה

(א)  אבן דרך ראשונה: לאחר אישור הפרויקט בתוכנית הפיתוח וההטמעה יחולקו 40% מכספי התמיכה בפרויקט.

(ב)  אבן דרך שניה: 10% מכספי התמיכה בפרויקט יחולקו לאחר הגשת הצעת המחקר, כאמור בפסקה (3)(ו) לעיל.

(ג) אבן דרך שלישית: בסיום הפיתוח הטכנולוגי והטמעתו, השלמת המחקר המלווה ובכפוף לאישור חטיבת הרגולציה שבמשרד לדו"ח המסכם אשר הגישה קופת החולים, תחולק יתרת כספי התמיכה בעד הפרויקט.

(7)  נהלים

ככל שפרויקט לא הושלם במהלך שנת התמיכה, לא הוגש שנית לתמיכה במהלך שנת התמיכה העוקבת ולא הושלם במהלכה, רשאי המשרד לקזז את התמיכה שנתנה לקופת החולים בעד אותו פרויקט.

 

23. תחום תמיכה (יד) – הפעלת תכנית לתאום טיפול

(1)  הגדרות

במבחנים אלה –

"אוכלוסיית היעד" – מטופלים מורכבים מגיל פרישה הקבוע בחוק גיל פרישה, התשס"ד-2004^[22];

"אח מתאם" – אח מוסמך, המועסק על ידי קופת החולים;

"ועדה בינמשרדית" – ועדת היגוי למימוש תוכנית תיאום הטיפול, הכוללת נציגים ממשרד הבריאות ומשרד הרווחה;

"הישובים הנתמכים" – ישובים שנבחרו על ידי המשרד לפי הערכת מספר הקשישים הצפויים להזדקק לשירותים הניתנים לפי מבחנים אלה, לפי קריטריונים סוציאליים, תפקודיים וקליניים; רשימת היישובים הנתמכים תפורסם באתר האינטרנט של המשרד;

"מטופלים מורכבים" – מטופלים שצברו ניקוד ב-2 קטגוריות לפחות, ובהיקף כולל של 3 נקודות לפחות, לפי הטבלה שבתוספת הארבע עשרה למבחנים אלה;

"עו"ס מתאם" – עובד סוציאלי, המועסק על ידי שירותי הרווחה או קופת החולים;

"צוות תיאום טיפול" – אח מקופת החולים ועובד סוציאלי משירותי הרווחה או מקופת החולים;

"רכז תחום תיאום טיפול" – גורם מקצועי בקופת החולים שישמש כאחראי על מימוש תוכנית תיאום הטיפול ברמה הארצית; למען הסר ספק, הרכז יוכל למלא את התפקיד בנוסף לתפקידים אחרים שהוא ממלא בקופת החולים;

"שירות תיאום טיפול"– שירות הניתן לחולה מורכב, הכולל ביצוע הערכה משולבת על ידי אח ועובד סוציאלי במטרה לממש את המלצות הטיפול הבריאותיות, אשר נתנו על ידי מנהל הטיפול ולהשיג יעדים אישיים בתחום הביופסיכוסוציאלי, וזאת באמצעות ביצוע התערבות יזומה בתחומי הבריאות והרווחה; יעדי תיאום הטיפול יקבעו במשותף עם מנהל הטיפול ועם המטופל;

(2)  הגופים הנתמכים

הגופים הנתמכים לפי מבחנים אלה הם קופות חולים.

(3)  מטרת התמיכה

מטרת התמיכה לפי מבחנים אלה היא שיפור הטיפול באוכלוסיית היעד, באמצעות מימוש תכנית תיאום טיפול על ידי צוותי תיאום טיפול.

(4)  תנאי סף למתן התמיכה

(א)  קופת החולים הגישה והפעילה בשנת התמיכה, תוכנית למתן תיאום טיפול למטופלים באוכלוסיית היעד; על התוכנית לשייך מטופלים מורכבים לצוות תיאום טיפול; התוכנית תתבסס על העקרונות המפורטים בתוספת החמש עשרה למבחנים אלה ובראשה יעמוד רכז תחום תיאום הטיפול.

(ב)  התוכנית הוצגה לחטיבת הרפואה ולאגף לפיקוח על קופות החולים והשב"ן במשרד טרם תחילתה; הסתייגויות המשרד יועברו לקופת החולים ויוטמעו בתוכנית; התחלת התוכנית מותנית באישור חטיבת הרפואה לפריסת התקנים הנתמכים על פי מבחנים אלה ביישובים הנתמכים.

(ג) התוכנית כללה ביצוע התאמות נדרשות במערכת הקלינית הממוחשבת באופן שיאפשר סימון וזיהוי של חולים המשתתפים בתוכנית, ביצוע המעקב הנדרש אחר המטופלים, ועדכון מתועד בין חברי צוות התיאום בנוגע ליישום התוכנית; ביצוע ההתאמות הנדרשות במערכת הממוחשבת לא יהווה תנאי לתמיכה בשנה הראשונה והשנייה לפעילותה של קופת החולים בתחום תמיכה זה, והשלמת ביצוע ההתאמות תידרש במהלך השנה השלישית לפעילותה.

(5)  הפעילות הנתמכת

הפעילות הנתמכת לפי מבחנים אלה היא איוש של אחים מתאמים, עו"סים מתאמים ורכזי תחום תיאום הטיפול בקופת החולים ובמרפאות הקופה הממוקמות ביישובים הנתמכים.

(6)  תנאים לפעילות הנתמכת

(א)  פריסת התקנים אושרה טרם איושם על ידי חטיבת הרפואה במשרד הבריאות.

(ב)  מתאמי הטיפול ורכז תחום תיאום הטיפול הוכשרו על ידי קופת החולים והשתתפו בהכשרה תואמת, ככל שהתקיימה על ידי המשרד.

(ג) האחים המתאמים הועסקו בתפקידם כמתאמי טיפול בהיקף של חצי משרה לפחות.

(ד)  תיאום הטיפול החל בקיום מפגש משותף של צוות תיאום הטיפול עם המטופל בביתו ונמשך שלושה חודשים לפחות.

(ה)  בכל חודש יתקיים מפגש פרונטלי מתועד אחד לפחות בין האח או העו"ס המתאם לבין המטופל, אולם בעד 20% מהמטופלים ניתן להמיר את אחד המפגשים הפרונטליים במפגש מרחוק.

(ו)  במהלך  תקופת תיאום הטיפול, התקיים מפגש רפואי מתוכנן, פרונטלי או מפגש מרחוק, של המטופל עם מנהל הטיפול, אשר תועד ברשומה הרפואית.

(ז) על אף האמור בפסקה (ה), ב-10% מהמקרים ניתן לוותר על אחד המפגשים החודשיים, בתנאי שבמהלך תקופת תיאום טיפול שמשכה שלושה חודשים, התקיימו בסך הכול לפחות שלושה מפגשים בין האח או העו"ס המתאם לבין המטופל.

(ח)  לא תינתן תמיכה בעבור מטופל שבגינו ניתנת על ידי המשרד תמיכה לפי המבחנים לחלוקת תמיכות של משרד הבריאות בקופות חולים המפעילות תכנית לעבודת צוות לצורך טיפול במטופלים מורכבים ומרותקי בית (סעיפים 13 ו- 14 לעיל), ככל שהתמיכה האמורה ניתנת בעד פעילות המבוצעת באותם מועדים.

(7)  אופן הקצאת התקנים

(א)  בכל שנה, יקבע המשרד את מספר התקנים הנתמכים שיוקצו לפי מבחנים אלה לאח מתאם ולעו"ס מתאם, וימסור על כך הודעה לקופות החולים.

(ב)  בשלב הראשון, יוקצו לכל קופת חולים התקנים שהוקצו לה בשנה הקודמת ובלבד שאוישו והיו פעילים בסיום שנת ההערכה הקודמת.

(ג) בשלב השני, ככל שנותרו תקנים לחלוקה, יוקצו לכל קופת חולים מספר תקני אחים ועו"ס מתאמים, בהתאם לחלקה היחסי במספר המבוטחים המשוקלל במכפלת מספר התקנים שנותרו לחלוקה; המספרים שיתקבלו יעוגלו כלפי מטה למספר הקרוב המתחלק בחצי, ללא שארית.

(ד)  חצאי תקנים שיוותרו להקצאה יחולקו בין קופות החולים, בהתאם לחלקן היחסי במספר המבוטחים המשוקלל, מקופת החולים שחלקה היחסי הוא הקטן ביותר ועד לקופת החולים שחלקה היחסי הוא הגדול ביותר, בצורה שוויונית עד להשלמת ההקצאה.

(ה)  המשרד רשאי לבטל הקצאת תקנים שהוקצו לקופת החולים ולא אוישו במהלך ארבעה חודשים רצופים בשנת התמיכה; הודעה על ביטול הקצאת התקנים תועבר לקופת החולים בכתב ולאחר שתינתן לה הזדמנות לערער על ההחלטה; תקנים כאמור יוקצו מחדש לקופות חולים שהביעו נכונות לאייש אותם בהתאם לאופן החלוקה המפורט בסעיפים קטנים (ב) ו- (ג).

(8)  אמות המידה לתמיכה

(א)  תמיכה בתקן של אח מתאם במשרה מלאה, המועסק בקופת החולים, תהיה בהיקף של 275 אלף שקלים חדשים בעבור כל תקן, בכפוף לכך שהאח כאמור השלים תיאום טיפול ל-220 מטופלים לפחות; על אף האמור לעיל, התמיכה בתקן של אח מתאם, שכלל פעילותו מתבצעת בקרב מבוטחי הקופה המתגוררים במזרח ירושלים תהיה בהיקף של 275 אלף שקלים חדשים, בכפוף לכך שהאח השלים תיאום טיפול ב- 200 מטופלים לפחות.

(ב)  בעבור אח מתאם, שאינו מועסק במשרה מלאה בקופת החולים או שהועסק רק בחלק משנת התמיכה או שהשלים טיפול במספר מטופלים קטן יותר ביחס לנדרש מהיקף משרתו, תיתמך קופת החולים בסכום נמוך יותר, באופן יחסי.

(ג) על אף האמור בסעיף קטן (ב), בשנה הראשונה להעסקתו של אח מתאם, תופחת מכסת תיאומי הטיפול שהיה צריך להשלים לצורך קבלת תמיכה מלאה בתקן העסקתו, בהיקף שלא יעלה על רבע ממכסת תיאומי הטיפול השנתית.

(ד)  תמיכה בתקן של עו"ס מתאם במשרה מלאה, המועסק בקופת החולים,  תהיה בהיקף של 180 אלף שקלים חדשים בעבור כל תקן, בכפוף לכך שהעו"ס כאמור השלים תיאום טיפול ל-220 מטופלים לפחות.

(ה)  על אף האמור לעיל, התמיכה בתקן של עו"ס מתאם, שכלל פעילותו מתבצעת בקרב מבוטחי הקופה המתגוררים במזרח ירושלים תהיה בהיקף של 180 אלף שקלים חדשים, בכפוף לכך שהאח השלים תאום טיפול ב- 200 מטופלים לפחות.

(ו)  בעבור עו"ס מתאם, שאינו מועסק במשרה מלאה בקופת החולים או שהועסק רק בחלק משנת התמיכה או שהשלים טיפול במספר מטופלים קטן יותר ביחס לנדרש מהיקף משרתו, תיתמך קופת החולים בסכום נמוך יותר, באופן יחסי.

(ז) על אף האמור בסעיף קטן (ה), בשנה הראשונה להעסקתו של עו"ס מתאם, תופחת מכסת תיאומי הטיפול שהיה צריך להשלים לצורך קבלת תמיכה מלאה בתקן העסקתו, בהיקף שלא יעלה על רבע ממכסת תיאומי הטיפול השנתית.

(ח)  השלמת תיאום טיפול למטופל שמשולמת בעדו גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ"א, 1980^[23], יוכפל במקדם 1.5 במניין תיאומי הטיפול.

(ט)  תיאום טיפול שלצורך השלמתו נדרשו 6 חודשים לפחות, יוכפל במקדם 2 במניין תיאומי הטיפול; שיעור תיאומי הטיפול הנתמכים, שלצורך השלמתם נדרשו 6 חודשים ומעלה, לא יעלה על 25% מסך כל תיאומי הטיפול הנתמכים.

(י)  למען הסר ספק, תיאום טיפול שהחל בשנת התמיכה והסתיים במהלך שנת התמיכה שלאחריה, ייתמך בשנה שבמהלכה הוא הושלם.

(יא) לצורך חישוב התמיכה בהעסקת אח או עו"ס מתאמים, המועסקים בתקן מלא, יוכרו עד 20 מטופלים, לגביהם נקבע לאחר קיום המפגש המתואר בסעיף קטן 6(ד) לעיל, כי לא קיים צורך מקצועי בהמשך תיאום הטיפול; כל מקרה כאמור, יוכפל במקדם 0.5 במניין תאומי הטיפול.

(יב)  לצורך חישוב התמיכה כאמור בהעסקת אח או עו"ס מתאמים, שאינם מועסקים במשרה מלאה בקופת החולים, או שהועסקו רק בחלק משנת התמיכה או שהשלימו תאום טיפול במספר קטן יותר ביחס לנדרש מהיקף משרתם, יותאם מספר המטופלים  הנזכר בסעיף קטן (יא), באופן יחסי.

(יג)  קופת החולים תהיה זכאית לתמיכה בעד איוש תקן רכז תחום תיאום הטיפול בהיקף של 6,250 שקלים חדשים בעד כל צוות תיאום טיפול שתחת אחריותו ונתמך לפי מבחנים אלו.

(יד)  סכום התמיכה המרבי בעד איוש תקן רכז תחום תאום טיפול לא יעלה על 250 אלף שקלים חדשים או על עלות שכרו – הנמוך מביניהם.

(9)  אופן חלוקת התמיכה

(א)  קופת החולים תיתמך בהתאם לפעילות תקני האחים והעו"ס המתאמים שהוקצו לה, וזאת עד למספר תקני האחים והעו"ס המתאמים שהוקצו, במכפלת סכום התמיכה המרבי בעבור כל תקן, כמפורט בסעיפים 8(א) ו- 8(ד), וכמו כן תיתמך בעד איוש תקן רכז תחום תיאום הטיפול, כמפורט בסעיף קטן 8(י) לעיל.

(ב)  ככל שיוותרו כספים לחלוקה, תיתמך פעילות נוספת שבוצעה על ידי אחים ועו"ס מתאמים בהיקף העולה על הנדרש בסעיף 9 או על ידי אחים ועו"ס מתאמים נוספים שהופעלו בקופה מעבר להקצאת התקנים הראשונית, ובלבד שהפעלתם אושרה לקופות החולים במסגרת התוכנית (לעניין סעיף זה – פעילות הנוספת); חלוקת התמיכה תתבצע על פי חלקה היחסי של כל קופת חולים בהיקף הכולל של הפעילות הנוספת, ובלבד שסכום התמיכה לעניין זה לא יעלה על 800 שקלים חדשים בעד השלמת תיאום טיפול על ידי אח מתאם ו-600 שקלים חדשים בעד השלמת תיאום טיפול על ידי עו"ס מתאם.

(ג) ככל שיוותרו כספים לחלוקה הם יועברו לשלב החלוקה השלישי לפי סעיף קטן 8(ד) לעיל.

(10)  נהלים

(א)  המשרד רשאי להמשיך ולממן במלואו תקן נתמך, גם במצב בו לא התקיימו התנאים המפורטים בסעיף 6 וזאת בכפוף לתנאים האלה:

(1) הושלם גיוס שני אנשי צוות תיאום הטיפול;

(2) אחד מעובדי הצוות הפסיק את עבודתו או נעדר מסיבה כלשהי באופן שלא תוכנן מראש, והקופה המשיכה לשלם את שכרו של איש הצוות הנותר, הנעדר או שניהם;

(3) הקופה עשתה מאמץ סביר לאייש את הפער שנוצר.

(ב)  המשרד רשאי להנחות כי בתקופות מסוימות, המתאפיינות במצבי חירום או בדרישות לריחוק חברתי, יומרו המפגשים הפרונטליים במפגשים מרחוק לצורך שמירה על בטחון המטופלים וצוות המטפלים, וזאת בכפוף לתנאים האלה:

(1) הועדה הבינמשרדית אישרה את המועדים בהם ניתן להמיר את המפגשים הפרונטליים במפגשים מרחוק ועדכנה את קופות החולים; 

(2) המפגשים מרחוק יתבצעו בהנגשה שפתית וקוגניטיבית, בהתאמה למטופל.

 

פרק ג': הוראות וכללים נוספים

24.  נהלים

(א)  בכל מקום בו לא נקבע במפורש אחרת בתנאי מבחנים אלה, רשאי המשרד להכיר כפעילות נתמכת במפגשים טיפוליים מרחוק, כחלופה חלקית או מלאה למפגשים טיפוליים פרונטליים.

(ב)  קבלת התמיכה מותנית בדיווח של קופות החולים על קיום תנאי מבחנים אלה, כפי שיורה להן המשרד;

(ג) במסגרת הבקשה לתמיכה בעד הפעילויות הנתמכות לפי מבחנים אלה, לא תינתן לקופת חולים תמיכה בעד הוצאות שהוצאו במסגרת תחום פעילות שלא אושר על ידי המשרד, וקופת חולים לא תבקש תמיכה בעד פעילות שלא פורטה בבקשת התמיכה.

(ד)  לא תינתן תמיכה לקופת חולים שאינה משתפת פעולה עם ביקורת מטעם המשרד.

(ה)  תמיכת המדינה לפי מבחנים אלה לא תעלה על 90% מכלל עלות הפעילויות הנתמכות לפי מבחנים אלה.

(ו)  לא תינתן תמיכה לפעילות הנתמכת בידי משרד ממשלתי אחר.

(ז) בלי לגרוע מן האמור בנוהל, משרד הבריאות רשאי לשלול את אפשרותה של קופת חולים להיתמך בשנתיים שלאחר מכן באם יוכח כי עשתה שימוש בלתי נאות בכספי התמיכה, השתמשה בהם שלא בעד הפעילות שלשמה ניתנו, שימשה כעמותת צינור לשם העברת הכספים לגוף אחר או הגישה דיווחים כוזבים לגבי כספי התמיכה שאושרו לה.

(ח)  ככל שיתקיים מחקר קליני לאומי מטעם המשרד בנושא הפעילות הנתמכת אשר יאושר על ידי ועדת מחקר, על קופת החולים לשתף פעולה עם המחקר; ככל שקופת החולים החליטה על ביצוע מחקר אחר, עצמאי, בקשר לפעילות הנתמכת, עליה להעביר את תוצאות המחקר למשרד, לפרסם את תוצאותיו ולהנגיש לציבור החוקרים את המידע המחקרי שנאסף לצורך מחקרי המשך, בכפוף לכל דין ולנהלי המשרד.

 

25.  תחילה

תחילתם של מבחנים אלה ביום א' טבת התשפ"ה (1 בינואר 2025), והם יעמדו בתוקפם עד יום א' טבת התשפ"ה (31 בדצמבר 2025).

 

      אוריאל בוסו

      שר הבריאות

803-35-2024-000045

 

 

תוספת ראשונה – יישובי ורשויות המיעוטים

(סעיף 2)

 

 

 

תוספת שניה – כללים לבניית תוכנית עבודת צוות למטופלים מורכבים

(סעיף 10, פסקה 3(ב))

(א)  הצוותים המטפלים בחולה המורכב יהיו צוותים קבועים בעבור כל מטופל; במצב בו מי מאנשי הצוות עזב את הצוות, יחליפו בצוות בעל מקצוע דומה וקבוע.

(ב)  בתוכנית יפורטו אמות המידה להכללת מטופלים מורכבים, לרבות קביעת מצבים שבהם יופעל צוות מטפל בסיסי והמצבים המחייבים הפעלת צוות מטפל מורחב.

(ג)  בתוכנית יפורטו העקרונות לבניית תוכנית הטיפול למטופל מורכב כדלהלן:

(1)  אופן שיתוף המטופל המורכב ומשפחתו בקביעת תוכנית הטיפול וביצועה –  תתקיים לכל הפחות ישיבה אחת משותפת של כלל חברי הצוות, ובכללם המטופל ומשפחתו, בסמוך לתחילת התוכנית; הישיבה יכול שתהיה בנוכחות פיזית של חברי הצוות או על ידי שימוש באמצעים טכנולוגיים אשר אינם מחייבים נוכחות פיזית של חברי הצוות;

(2)  אופן היישום של תפיסת עבודת הצוות, תוך מימוש מרב יכולותיהם המקצועיות של כל אחד מחברי הצוות;

(3)  אופן חלוקת העבודה בין בעלי התפקידים בצוות המטפל ושיתוף הפעולה ביניהם תוך מינוי דמות מקצועית, שתשמש כמתכלל הטיפול (case coordinator) ותהיה אחראית על מימוש התוכנית האישית; קביעת זהותו של מתכלל הטיפול תעשה תוך התחשבות בטיב המורכבות המאפיינת את המטופל;

(4)  אופן קבלת ההחלטות, הדיווח והעדכון בין אנשי הצוות;

(5)  אופן השילוב בין מענה רפואי דחוף למענה רפואי שגרתי;

(6)  אופן השילוב בין מענה רפואי פרונטלי למענה רפואי מרחוק;

(7)  אופן שילוב של מערכות תמיכה קהילתיות מחוץ למערכת הרפואית במסגרת תוכנית הטיפול;

(8)  קביעת אופן שמירת רצף הטיפול במהלך אשפוז ובמעבר בין אשפוז ובין רפואה בקהילה;

(9)  אופן שיקוף מדדי הצלחת תוכנית הטיפול האישית למטופל ולשאר חברי הצוות המטפל, בהתאם למדדים שיקבעו בתכנית האישית;

(10) ביצוע סיכום תקופתי מתועד, של עמידה ביעדי התוכנית האישית בעת השלמת התוכנית או בתדירות שנתית לפחות;

(11) תוכנית טיפול אישית תכלול את הדרישות האלה:

(א)  משך הטיפול בכל מטופל לא יפחת משלושה חודשים;

(ב)  קיום מפגש אחד לפחות של כל אחד מחברי הצוות המטפל הבסיסי עם המטופל בטווח זמן של חודש מהכללתו בתוכנית, למעט העו"ס שיקיים מפגש רפואי תוך 3 חודשים מעת ההכללה בתוכנית;

(ג) קיום תכנית טיפול אישית מתועדת בטווח זמן של חודשיים מהכללתו של המטופל בתכנית;

(ד)  יכולתם המתמשכת של כל אחד מחברי הצוות לקיים מפגשים פרונטליים עם המטופל, לצד האפשרות לקיים מפגשי רפואה מרחוק;

(ה)  קיום מפגשים רפואיים מתועדים עם מנהל הטיפול בתדירות רבעונית לפחות;

(ו)  קיום מפגשים רפואיים מתועדים עם כל אחד מחברי הצוות האחרים, אחת לחציון לפחות;

(ז) זמינות גבוהה של מתאם הטיפול המנהלי למטופל ולצוות המטפל במהלך שעות פעילות הקופה; 

(ח)  אופן שילוב אחיות מומחיות בצוות המטפל;

(ט)  קיום דיון מעקב מקצועי מתועד של חברי הצוות המטפל בתדירות רבעונית לפחות, ובכל מקרה טרם ההחלטה על הפסקת הטיפול הצוותי.

 

 

 

תוספת שלישית – כללים לבניית תוכנית עבודת צוות למרותקי בית

(סעיף 11, פסקה 3(ב))

(א)  הצוותים המטפלים בחולה מרותק הבית יהיו צוותים קבועים בעבור כל מטופל; במצב בו מי מאנשי הצוות עזב את הצוות, יחליפו בצוות בעל מקצוע דומה וקבוע.

(ב)  בתוכנית יפורטו אמות המידה להכללת מרותקי בית.

(ג)  בתוכנית יפורטו העקרונות לבניית תוכנית הטיפול למרותקי בית כדלהלן:

(1)  אופן שיתוף המטופל המורכב ומשפחתו בקביעת תוכנית הטיפול וביצועה –  תתקיים ישיבה אחת משותפת לפחות של כלל חברי הצוות, ובכללם המטופל ומשפחתו, בסמוך לתחילת התוכנית; הישיבה יכול שתהיה בנוכחות פיזית של חברי הצוות או על ידי שימוש באמצעים טכנולוגיים אשר אינם מחייבים נוכחות פיזית של חברי הצוות;

(2)  אופן היישום של תפיסת עבודת הצוות, תוך מימוש מירב יכולתם המקצועית של כל אחד מחברי הצוות;

(3)  אופן חלוקת העבודה בין בעלי התפקידים בצוות המטפל ושיתוף הפעולה ביניהם תוך מינוי דמות מקצועית, שתשמש כמתכלל הטיפול (case coordinator) ותהיה אחראית על מימוש התוכנית האישית; קביעת זהותו של מתכלל הטיפול תעשה תוך התחשבות בטיב המורכבות המאפיינת את המטופל;

(4)  אופן קבלת ההחלטות, הדיווח והעדכון בין אנשי הצוות;

(5)  אופן השילוב בין מענה רפואי דחוף למענה רפואי שגרתי;

(6)  אופן השילוב בין מענה רפואי פרונטלי למענה רפואי מרחוק;

(7)  אופן השילוב של מערכות תמיכה קהילתיות מחוץ למערכת הרפואית במסגרת תוכנית הטיפול;

(8)  קביעת אופן שמירת רצף הטיפול במהלך אשפוז ובמעבר בין אשפוז ובין רפואה בקהילה;

(9)  אופן שיקוף מדדי הצלחת תוכנית הטיפול האישית למטופל ולשאר חברי הצוות המטפל, בהתאם למדדים שיקבעו בתוכנית האישית;

(10) ביצוע סיכום תקופתי מתועד, רב מקצועי של עמידה ביעדי התוכנית האישית בעת השלמת התוכנית או בתדירות שנתית לפחות;

(11) תוכנית טיפול אישית תכלול את הדרישות האלה:

(א)  ככלל, המפגשים הרפואיים של מנהל הטיפול, הרופאים המקצועיים, האח, עובד סוציאלי ומקצועות הבריאות יתבצעו בבית המטופל, אך יתכנו נסיבות בהן התוכנית תכלול גם מרכיבי שימוש במערכת רפואה מרחוק;         

(ב)  ביצוע ייעוץ גריאטרי בתדירות שנתית;

(ג)  ביקורי מנהל הטיפול יתקיימו בתדירות רבעונית לפחות;

(ד)  ביקורי אח יתקיימו פעמיים ברבעון לפחות;

(ה)  ביקורי עובד סוציאלי, דיאטן, פיזיותרפיסט ומרפא בעיסוק או קלינאי תקשורת יתקיימו בטווח חצי שנה מהכללת המטופל בתוכנית, ולאחר מכן יתקיימו ביקורי מקצועות הבריאות בהתאם לצורך ועל ידי שני מטפלים בחציון, לפחות;

(ו)  זמינות גבוהה של מתאם הטיפול למטופל ולצוות המטפל במהלך שעות פעילות הקופה; 

(ז) אופן שילוב אחיות מומחיות בצוות המטפל;

(ח)  ביקורי רופאים מהרפואה המקצועית יתקיימו בבית המטופל או באמצעות מערכת רפואה מרחוק, במקרים המתאימים;

(ט)  קיום דיון מעקב מקצועי מתועד של חברי הצוות המטפל בתדירות רבעונית לפחות, ובכל מקרה טרם ההחלטה על הפסקת הטיפול הצוותי.

 

 

 

 

 

תוספת רביעית – עקרונות עליהם תתבסס התוכנית למניעת נפילות

(סעיף 12, פסקה 3(א))

התוכנית למניעת נפילות תכלול, בין היתר, את המרכיבים שלהלן:

(א)  ביצוע סקר שנתי, מתועד ברשומה הרפואית, של מידת הסיכון לנפילות בקרב אוכלוסיית היעד, כמפורט להלן:

(1)  תשאול שנתי לגבי אירועי נפילות, קושי בהליכה או הפרעה בשיווי המשקל של אוכלוסיית היעד –  האם המבוטח נפל בשנה האחרונה והאם חש קושי בהליכה או בשיווי המשקל;

(2)  בהינתן אירועי נפילה יש לתשאל לגבי שכיחותם, מאפייניהם ונסיבותיהם;

(3)  במטופלים שנפלו פעם אחת או יותר, או שציינו קיום קושי בהליכה או הפרעה בשיווי המשקל, יש לבצע בדיקה קלינית להערכת היציבות בהליכה, כגון Get Up and Go" test";

(4)  רמת הסיכון של המבוטחים תוגדר כדלהלן:

(א)  סיכון נמוך – ללא עדות לנפילות או לקושי בהליכה או להפרעה בשיווי המשקל בשנה האחרונה;

(ב)  סיכון בינוני – המטופל חווה בשנה האחרונה נפילה בודדת שלא הסתיימה בנזק שחייב התערבות רפואית;

(ג)  סיכון גבוה – המטופל חווה נפילה בשנה האחרונה שהייתה כרוכה בפגיעה אשר חייבה התערבות רפואית, או שחווה למעלה מנפילה אחת או שמבדיקתו עולה כי סובל מקושי בהליכה או מהפרעה בשיווי המשקל;

(ב)  המשך הערכה וטיפול לפי אומדן הסיכון –

(1)לגבי מבוטחים ברמת סיכון נמוכה – להמליץ על תוכנית פעילות גופנית לשימור היציבות ושיווי המשקל וחיזוק שריריםכדוגמת טאי-צ'י;

(2)לגבי מבוטחים ברמת סיכון בינונית – להפנותם לתוכנית פעילות גופנית למניעת נפילות, בפיקוח פיזיותרפיסט;

(3)לגבי מבוטחים ברמת סיכון גבוהה – להפנותם לביצוע הערכה גריאטרית למניעת נפילות ובהתאם לתוצאות ההערכה לכוון את ההתערבות הטיפולית, לרבות הפנייה לתוכנית פעילות גופנית למניעת נפילות וביצוע הערכת בטיחות של סביבת המגורים.

 

 

 

 

תוספת חמישית  – עקרונות התוכנית להתמודדות עם דמנציה

(סעיף 13, פסקת משנה 3(א)(1))

(א)  גורמי סיכון לקיום דמנציה:

(1) ידוע על קיום מחלה טרשתית סימפטומטית בעברו של המטופל, כגון: מחלת לב איסכמית, מחלת כלי דם פריפרית (PVD) או אירוע של שבץ מוחי;

(2) קיום גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים, כגון: סוכרת, היפרליפידמיה, עישון, יתר לחץ דם או השמנה;

(3) חולים במחלה ניוונית של מערכת העצבים המרכזית, כגון: מחלת פרקינסון.

(4) חולי חסמת ריאות;

(ב)  עקרונות ההתערבות הטיפולית במרפאה:

(1) ביצוע אנמנזה ואנמנזה קו-לטרלית לחיפוש סימפטומים וסימנים קוגניטיביים והתנהגותיים, קיום גורמי סיכון וסקולריים ואיזונם, אנמנזה תרופתית, כולל מעבר בפועל על תרופות.

(2) ביצוע בדיקה גופנית רלוונטית;

(3) השלמת בדיקות מעבדה, כגון: ספירת דם, סוכר, אלקטרוליטים, סידן, TSH, וויטמין (B12) ובדיקות דימות במקרים הקליניים המתאימים, כגון: חבלת ראש, חשד לאירוע מוחי, חשד לממאירות, חשד לקיום מחלה נוירולוגית אחרת;

(4) ביצוע תבחינים קוגניטיביים, כגון: MMSE, MOCA, MINICOG וביצוע של אומדני התפקוד ADL ו-IADL;

(5) הפניית המטופל לביצוע הערכה גריאטרית במקרה של חשד לדמנציה;

(6) קביעת תוכנית התערבות טיפולית, ובכללה טיפול תרופתי, מעורבות מטפלים נוספים ומעורבות גורמי רווחה וקהילה אחרים לתמיכה בחולה ובמשפחתו;

(7) לשקול אפשרויות תמיכה במטפל העיקרי באמצעות קיום סדנאות פרטניות, שיועברו על ידי עובדות סוציאליות אשר הוכשרו בנושא;

(8) הגברת המודעות לקיומם של ייפוי כוח או הנחיות רפואיות מקדימות על ידי המטופל, ובמידת האפשר, סיוע בהכנתם. 

 

 

 

 

 

 

 

 

תוספת שישית – תכני הכשרה לעובדים סוציאליים המעבירים מפגשי הנחיה לתמיכה במטפל עיקרי

(סעיף 14, פסקה 5(ב))

(א)  דמנציה: מהי דמנציה ומהם סוגיה, תסמינים אופייניים, התנהגויות מאתגרות, אבחון ותקשורת.

(ב)  תוכנית ליווי וטיפול פרטני במשפחות המתמודדות עם דמנציה, מיהו המטפל העיקרי, מה המשמעות של להיות מטפל עיקרי, ההשלכות והדרכים להתמודדות מיטיבה.

(ג) המשפחה המתמודדת עם חולה דמנציה: מה קורה למשפחה במשבר, השפעתה על הפרט במשפחה, המשפחה כמשאב להתמודדות.

(ד)  מודל ההתערבות לסיוע למטפל העיקרי.

 

 

 

תוספת שביעית  – אמות המידה להפעלת קבוצות סיוע לחולי סוכרת 

(סעיף 19, פסקת משנה 4(א)(1))

(א)  מספר המשתתפים בכל קבוצה לא יעלה על 18 מטופלים.

(ב)  תוכנית הפעילות תקנה למשתתפים כלים להתמודדות עם שינוי באורח החיים בעקבות מחלת הסוכרת וכלים לניהול עצמי של המחלה בשלוש דרכים עיקריות:

(1) הקניית מידע מתאים לגבי המחלה, הטיפול במחלה, דרכי ההתמודדות עם המחלה, מניעת סיבוכים, חשיבות המעקב והאפשרות לנהל אורח חיים תקין ופעיל למרות המחלה;

(2) הנחיה לשינוי התנהגות בריאותית ולהעצמת המסוגלות העצמית (self efficacy);

(3) תמיכה קבוצתית (Peer support).

(ג) במסגרת התוכנית יתקיימו בין 6 ל-9 מפגשים לפחות, שאורכם שעה וחצי עד שעתיים לפחות, ושאורכם הכולל הוא 12 שעות לפחות.

(ד)  ההנחיה תתבצע בידי מנחה אחד לפחות, העוסק באחד ממקצועות הטיפול האלה: רופאים, אחים, פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק, תזונאים, עובדים סוציאליים, עובדי קידום בריאות או פסיכולוגים קליניים, שעברו הכשרה מתאימה להנחיית קבוצה בנושא זה.

(ה)  טיפול תזונתי, ככל שיתקיים, יתבצע על ידי דיאטן קליני, בעל ניסיון והכשרה בהנחיית קבוצות.

 

 

 

 

תוספת שמינית  – אמות המידה להפעלת קבוצות לפעילות ירידה במשקל וטרום סוכרת (סדנה משותפת)

(סעיף 19, פסקת משנה 4(א)(2))

(א)  מספר המשתתפים בכל קבוצה לא יעלה על 18 מטופלים.

(ב)  תוכנית הטיפול שלפיה יפעלו הקבוצות, מיועדת לשינוי הרגלי האכילה של משתתפי הקבוצה, ותכלול הדרכה עדכנית בנושא תזונה, דיאטה ובניית תפריט, ופעילות גופנית; התכנים ימוקדו בהגברת המודעות העצמית להרגלי אכילה והקניית כלים להתמודדות עם פיתויים תזונתיים; הטיפול יכלול הדרכה לפעילות גופנית לכל משתתפי הקבוצה והפניה לפיזיותרפיה, במידת הצורך, למי שמתגלה אצלו בעיה מיוחדת בביצוע פעילות גופנית; במהלך המפגשים יבוצע מעקב אחר ירידה במשקל על ידי הצוות המנחה בקבוצה.

(ג) במסגרת תוכנית הפעילות יתקיימו 10 מפגשים לפחות, ומשכו של כל מפגש יהיה שעה וחצי לפחות.

(ד)  ההנחיה תתבצע בידי מנחה אחד לפחות, העוסק באחד ממקצועות הטיפול האלה: רופאים, אחים, פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק, תזונאים, עובדים סוציאליים, עובדי קידום בריאות או פסיכולוגים קליניים, שעברו הכשרה מתאימה להנחיית קבוצה בנושא זה.

(ה)  טיפול תזונתי, ככל שיתקיים, יתבצע על ידי דיאטן קליני, בעל ניסיון והכשרה בהנחיית קבוצות.

 

 

תוספת תשיעית  – אמות המידה להפעלת קבוצות הדרכת ותיקים לאורח חיים בריא

(סעיף 19, פסקת משנה 4(א)(3))

(א)  תכני הקבוצה יכללו אחד מאלה לפחות:

(1) העצמת המשתתפים והקניית מידע מתאים לשמירה על בריאות ואורח חיים בריא בגיל 65 ומעלה; ניהול אורח חיים פעיל ובריא בגיל המבוגר, אוריינות בריאות, לרבות אוריינות בריאות דיגיטלית, שימוש מושכל בתרופות והתמודדות עם ריבוי תרופות, תזונה, המעקב הרפואי העיתי וביצוע בדיקות סקירה;

(2) סדנה לפעילות גופנית בקבוצה והדרכה והעצמה להטמעה ולקיום אורח חיים פעיל.

(ב)  מספר המשתתפים בכל קבוצה לא יעלה על 18 מבוטחים.

(ג)  כל קבוצה תקיים בין 6 ל-9 מפגשים, שאורכם שעה וחצי עד שעתיים לפחות; אולם בסדנאות לגביהן נקבע כי משך כל מפגש יהיה קצר יותר, יוגדל מספר המפגשים בסדנה בהתאמה;

(ד)  הקבוצה תודרך על ידי מנחה אחד לפחות, העוסק באחד ממקצועות הטיפול האלה –  רופאים, אחים, פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק, דיאטנים, עובדים סוציאליים, רוקחים, עובדי קידום בריאות או פסיכולוגים קליניים, שעברו הכשרה מתאימה להנחיית קבוצה בנושא זה.

(ה)  טיפול תזונתי, ככל שיתקיים, יתבצע על ידי דיאטן קליני, בעל ניסיון והכשרה בהנחיית קבוצות.

(ו)  הפעלת המפגשים והסדנאות לפעילות גופנית תתבצע על ידי אחד מאלה:

(1) מורה לחינוך גופני;

(2) מדריך ספורט בעל תעודת הסמכה, כהגדרתה בחוק הספורט, התשמ"ח-1988^[24].

(ז) הפעילות הגופנית במסגרת הסדנאות תכלול, בין היתר, פעילות ארובית, אימוני התנגדות, תרגילי גמישות ותרגילי שיווי משקל.

(ח)  מפגש אחד לפחות, יתקיים בשיתוף עם נציגים רלוונטיים מהרשות המקומית כגון: מחלקת הבריאות, הרווחה, ההתנדבות, וכיוצא באלה או עם נציג רלוונטי ממשרדי הממשלה או מעמותה ציבורית רלוונטית.

 

 

תוספת עשירית – אמות המידה להפעלת קבוצות הדרכת מתמודדים עם מגבלה נפשית לאורח חיים בריא

(סעיף 19, פסקת משנה 4(א)(4))

(א)  מספר המשתתפים בכל קבוצה לא יעלה על 18 מבוטחים.

(ב)  תוכנית המפגשים תקנה למשתתפים כלים להתמודדות עם שמירה על אורח חיים בריא בדרכים האלה:

(1) הקניית מידע מתאים לשמירה על בריאות ואורח חיים בריא, ניהול אורח חיים פעיל, אוריינות בריאות, לרבות אוריינות בריאות דיגיטלית, שימוש מושכל בתרופות, המעקב הרפואי העיתי, הדרכה לביצוע פעילות גופנית בקבוצה ובאופן עצמאי וביצוע בדיקות סקירה;

(2) הנחיה לשינוי התנהגות בריאותית ולהעצמת המסוגלות העצמית (self efficacy);

(3) תמיכה קבוצתית (Peer support).

(ג)  כל קבוצה תקיים 6 עד 9 מפגשים, שאורכם שעה וחצי עד שעתיים לפחות.

(ד)  הקבוצה תודרך על ידי מנחה אחד לפחות, העוסק באחד ממקצועות הטיפול האלה –  רופאים, אחים, פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק, דיאטנים, עובדים סוציאליים, רוקחים, עובדי קידום בריאות או פסיכולוגים קליניים, שעברו הכשרה מתאימה להנחיית קבוצה בנושא זה.

(ה)  טיפול תזונתי, ככל שיתקיים,  יתבצע על ידי דיאטן קליני, בעל ניסיון והכשרה בהנחיית קבוצות.

(ו)  תכני הקבוצה יבחרו בהתאם לצרכי קבוצת היעד.

 

 

תוספת אחד עשרה  - אמות המידה להכשרת המטפלים ולמתן ייעוץ למטופלים בנושאי שינוי ושימור התנהגות בריאותית

(סעיף 19 – פסקת משנה (4)(ב))

(א)  המפגשים יתבצעו על ידי מטפלים ממקצועות הרפואה, הסיעוד, ממקצועות הבריאות ומקדמי בריאות.

(ב)  הכשרת המטפלים תהיה בהיקף שלא יפחת מ – 16 שעות; ההכשרה תתבסס על מודלים מבוססי ראיות, המוכרים בספרות המקצועית. ותכני ההכשרה  יכללו העצמת מסוגלות אישית (Self efficacy); הנעה וליווי לשינוי ההתנהגות הבריאותית; תחזוקת שינוי ההתנהגות הבריאותית; תמיכה בביצוע שינויי אורחות חיים:

(ג) משך מפגש טיפולי ייעודי, שעניינו שינוי ושימור ההתנהגות הבריאותית יהיה 30 דקות; תכני המפגשים הטיפוליים יתועדו ברשומה הרפואית הממוחשבת, בנפרד ממפגשים טיפוליים אחרים המהווים חלק מעבודתו השוטפת של המטפל.

(ד)  התיעוד יכלול את הנושאים האלה – נושא ההתערבות שנבחר, תהליך ההתערבות והמודל בו נעשה שימוש, שלב ההתערבות וסטטוס שינוי ההתנהגות.

 

 

תוספת שתים עשרה - פורמט להגשת תוכנית לפיתוח והטמעה או הטמעת טכנולוגיות בריאות דיגיטלית

(סעיף 22, פסקה 3(א))

עבור כל פרויקט הכלול בתכנית שהוגשה, יש למלא את פורמט ההגשה בנפרד.

יש לצרף עמוד זה לכל הגשה של פרויקט בנפרד.

פרטי התקשרות של מוביל התכנית מטעם הקופה:

 

מאשרי התכנית מטעם הקופה:

 

פרטים על התכנית:

 

נא להתייחס ולמלא כל אחת מן הנקודות שלהן:

עיקרי התכנית

הקופה מתבקשת להגיש סיכום קצר המכיל את עיקרי התכנית המוגשת בהתאם לנקודות הבאות:

§ מהו נושא התכנית מתוך הנושאים בסעיף 11(ב)?

§ מהו הצורך עליו הפתרון המוצע בתכנית נותן מענה?

§ מהו הפתרון המוצע?

§ כיצד הפתרון המוצע בתכנית מהווה מענה לצורך המפורט לעיל?

§ מה הערך והישימות הקלינית והכלכלית?

 

ערך הבריאות והיתכנות המימוש שלו

 

היקף האוכלוסייה המושפעת

(1) מיהו קהל היעד אשר יושפע מהטמעת הפתרון? מהו האופן בו הפתרון מותאם אליהם וכיצד מיועד להיות מופעל? מה הצפי להיענות המטופלים? על סמך מה הוא מבוסס?

(2) מהי שכיחות המצב הרפואי בקהל יעד זה שהפתרון יספק לו מענה?

השוואה לשיטת הטיפול הקיימת היום

(1) מהי השיטה המקובלת היום לטיפול (standard of care)? מהם המאפיינים של תהליך הטיפול ושל מסע המטופל בעת קבלת טיפול?

(2) היכן בתהליך זה מיועד הפתרון להשתלב? האם הוא מחליף פרוצדורות קיימות?

(3) עד כמה הפתרון המוצע ישפר או ייתן אלטרנטיבה טובה יותר לשיטת הטיפול הקיימת בקופה?

 

מחקר מלווה

יש לתאר ברמת על את תכנית המחקר שיילווה את הטמעת הפרויקט.

על התיאור להכיל ברמת על את מתווה המחקר, תוצאים קליניים ותוצרים כלכליים צפויים מהפעלת השירות.

יצויין כי במסגרת מבחנים אלה (לפי הוראות סעיף ג(6)) יש להגיש לאישור המשרד מתווה מחקר מלא לא יאוחר מחצי שנה מאישור התכנית.

 

התאמת הפתרון לארגון

תיאור הפתרון

(1) מהו הפתרון הטכנולוגי המוצע? נא לתאר בפירוט את הפתרון לרבות תמונות, מסכים וכל אמצעי אחר שייסייע להבין את מהותו.

(2) עד כמה הטכנולוגיה בשלה ופעילה בארגון שלכם או בארגונים אחרים?

 

ישימות הפתרון ברמה הארגונית והשתלבות בתהליכי עבודה

(1) האם נדרשת התאמה וממשקים למערכות המידע בארגון וכיצד היא תתבצע, הן בשלב הפיילוט והן בשלב הטמעה?

(2) כיצד תשתלב הטכנולוגיה בתהליכי העבודה הקיימים? האם נדרשות התאמות בפרוטוקולים ושגרות עבודה לטובת הפעלת הפרויקט? במידה וכן כיצד נערך לכך הארגון?

(3) האם תידרש הכשרה לעובדים? מהו זמן ההכשרה? האם צפוי שינוי בעומס הפיזי או הקוגניטיבי על הצוות?

 

ערך וישימות כלכלית

היערכות ומשאבים נדרשים

(1) אילו תשומות נדרשות מצד הארגון לצורך ביצוע התכנית (זמן, כסף, קשב ניהולי, אחר)?

(2) האם קיימת מטרה להרחיב את השימוש בפתרון בארגון במקרה בו הפיילוט יניב תוצאות טובות? אלו משאבים ידרשו לצורך כך ולצורך התחזוקה השוטפת?

(3) האם יש צורך בציוד או בתשתיות ייחודיים?

 

זיהוי תועלת כלכלית ומרכיביה

(1) מהן מרכיבי עלות המחלה שניתן למנוע באמצעות שימוש בשירות החדש? האם אלה עלויות בהן הארגון נושא? האם ניתן לזהות את עלויות המחלה המיוחסות לקבוצת האוכלוסייה במיקוד?

(2) האם צפוי ייעול תהליכים במסגרת מימוש הפתרון? מהן העלויות התפעוליות אשר יושפעו?

מדדים ויעדים כלכליים

(1) מהם יעדי ההצלחה של הארגון בתכנית? מהו הערך הכלכלי של עמידה ביעדים אלה מבחינת חיסכון בעלויות מחלה?

(2) כיצד הארגון יאסוף את הנתונים לצורך מדידת הערך הכלכלי של הפתרון ובחינת העמידה ביעדים הכלכליים שהוצבו?

השוואת עלות-תועלת לשיטת הטיפול הקיימת היום (במידה והפתרון מהווה תחליף לשיטת טיפול קיימת)

(1) האם מודדים היום את העלות והתועלת של התהליך הקיים?

(2) כיצד צפוי שהפתרון החדש ישפיע על תוצאות אלה?

 

שימושיות והיבטים חברתיים

שימושיות

(1) האם הפתרון מתאים לשימוש על ידי כל אוכלוסיית היעד? האם נדרשות התאמות מיוחדות על מנת להתאים את הפתרון עבור אוכלוסיות מגוונות (לרבות התאמות תרבותית ואוריינות דיגיטלית)?

(2) האם השימוש במוצר כרוך בהשתתפות עצמית (כלכלית) של המשתמשים? אם כן – האם ציפייה זו תואמת את יכולות המימון של קהל היעד?

השפעה חברתית

מהי השפעת הפתרון על מטופלים באזורים פריפריאליים?

שיתופיות ולמידה הדדית

בכוונת המשרד לפרסם מידע כללי על התכניות מיד לאחר אישורן. 

המשרד יפרסם את שם התכנית, נושא התכנית, ארגון/ארגוני הבריאות המעורבים בתכנית, ופסקה קצרה המתארת את מהות התוכנית; בהתאם, אנא כתבו את הפסקה שתפורסם.

 

תכנית עבודה ומדדים:

יש להציג תכנית עבודה מפורטת הכוללת את המשימות, עלויות ולוחות זמנים הנדרשים למימוש הפרויקט:

 

פירוט עלויות התכנית:

 

מדידה

יש להגדיר מדדים לבחינת הפתרון בארגון (קליניים/שירותיים/תפעוליים וכו) – יש לציין לפחות מדד תוצאה אחד למדידת המועילות של הפתרון (Outcome), מדד אחד להצלחת ההטמעה (שימושיות) ולפחות מדד כלכלי אחד.

 

 

 

 

 

תוספת שלוש עשרה –  התכנים הנדרשים בדוח המסכם לפרויקט פיתוח והטמעה של טכנולוגיות בריאות דיגיטלית

(סעיף 22, פסקה 3(ז))

(א)  היקף אוכלוסיית המטפלים והמטופלים אשר עשתה שימוש בפתרון בתקופת ההטמעה.

(ב)  האתגרים הארגוניים בהטמעת הפתרון וכיצד הארגון התמודד עימם.

(ג) דיווח תוצאות מדידת היעילות, המועילות והצלחת ההטמעה בארגון, בהתאמה למדדים שהוגדרו עם הגשת התוכנית, בדגש על מדדי תוצאה, כגון: האם השימוש בטכנולוגיה למניעת נפילות הצליח למנוע נפילות.

(ד)  דיווח הערך הכלכלי הישיר והעקיף של השימוש במודל הפעילות החדש ובטכנולוגיה שהוטמעה, בהתאמה להצעת המדידה שהוגדרה עם הגשת התוכנית.

(ה)  תגובות משתמשים (אופציונלי).

(ו)  שיתוף מבנה הנתונים בסטנדרט FHIR, ככל שמדובר בפרויקט שסוכם שיפותח בסטנדרט FHIR.

 

 

תוספת ארבע עשרה – מטופלים מורכבים

(סעיף 23, פסקה (1))

 

 

 

 

 

 

תוספת חמש עשרה – עקרונות תכנית תיאום טיפול

(סעיף 23, פסקה 4(א))

(א)  תהליך תיאום הטיפול יארך שלושה חודשים לפחות.

(ב)  מפגש קבלה (אינטייק) יבוצע לזקן בביתו על ידי האח והעו"ס במשותף; אם מבחנים אלה ילוו בתכנית תואמת של שירותי הרווחה, העו"ס המשתתף במפגש הקבלה יהיה עו"ס משירותי הרווחה.

(ג) קבלת המטופל על ידי האח תכלול את ביצוע האומדנים הסיעודיים האלה:

(1) הערכת מצב המטופל על פי מערכות הגוף, לרבות סימנים חיוניים;

(2) אומדן כאב בהתאם למצב הקוגניטיבי או התקשורתי של המטופל;

(3) אומדן תפקודי – הערכת יכולת המטופל לביצוע פעילויות היום-יום (Activity Daily Living) וקביעת מידת התלות התפקודית;

(4) אומדן מצב העור וקיום פצעי לחץ;

(5) הערכת מסוכנות לנפילות;

(6) אומדן שלמות ומצב בריאות הפה, לרבות לעיסה ובליעה;

(7) אומדן כף רגל סוכרתית בחולי סוכרת;

(8) סיקור תזונתי;

(9) אומדן והערכה של ההיענות לטיפול תרופתי;

(10) הערכת ההיענות למעקב וביצוע בדיקות;

(11) הערכת בטיחות סביבת המטופל.

(ד)  קבלת המטופל על ידי עובד סוציאלי מקופת החולים תכלול ביצוע הערכה פסיכוסוציאלית, ובכללה אומדן מצבו הרגשי של המטופל, הערכת תפקודו, שלילת מצבי התעללות או הזנחה והערכת תפקוד מטפלו העיקרי.

(ה)  צוות התיאום יקבע במשותף עם המטופל את תכנית התיאום הנדרשת ואת היעדים להשלמת תכנית התיאום.

(ו)  אחד מחברי הצוות ייקבע כ"מוביל" תהליך התיאום בהתאם לאופן ההתערבות העיקרי הנדרש, בין אם רפואי ובין אם פסיכוסוציאלי.

(ז) תיאום הטיפול יכלול פעולות כגון: גיבוש המלצות רפואיות וסיעודיות וביצוע התיאומים הנדרשים מול צוות המרפאה המטפל ומול גורמי רפואה ורווחה נוספים בקופת החולים ומחוצה לה, תמיכה פסיכוסוציאלית במטופל ובמשפחתו, קביעת תורים נדרשים, ליווי המטופל ומשפחתו במהלך ביצוע בדיקות ומפגשים רפואיים, סיוע במימוש זכאויות במערכות הבריאות והרווחה, מעקב אחר מימוש התכנית הטיפולית ומצבו הרפואי של המטופל.

(ח)  מפגשים פרונטליים בין האח או העו"ס המתאמים מקופת החולים לבין המטופל יתקיימו בתדירות חודשית לפחות.

(ט)  מפגש עם הרופא המטפל יתקיים פעם אחת לפחות, במהלך תקופת תיאום הטיפול ובמידת האפשר בסמוך לקליטת המטופל לתכנית תיאום הטיפול.

(י)  מפגשי עבודה בין האח המתאם לעו"ס מטעם שירותי הרווחה יתקיימו בתדירות חודשית לפחות; במצב שבו העו"ס המתאם שייך לשירותי הרווחה יתקיימו המפגשים הללו בלשכת הרווחה.