טיוטת תקנות

 

א. שם התקנות המוצעות

תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (תכנית לשירותים נוספים ושינויים בה)(תיקון – ביטול החזרים, צירוף קרוב משפחה בגיר ומעבר לאמצעים דיגיטליים לתקשורת), התשפ"ה-2024.

 

 

ב. מטרת התקנות המוצעות והצורך בהן

במסגרת תיקון זה מוצע לעדכן את תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (תכנית לשירותים נוספים ושינויים בה), התשנ"ט-1998 במספר היבטים עיקריים: להבהיר כי ההצטרפות לשב"ן יכולה להיות גם שלא דרך חתימה על כתב הצטרפות, כל עוד ניתנה הסכמה ותועדה על ידי הקופה; לאפשר למבוטח הקופה לצרף את בן משפחתו הבגיר לתוכנית, בתנאי שהתשלום עבור מחיר התכנית חל על המצרף; לעדכן את דרכי הפרסום של שינויי תוכניות השב"ן, כך שיפורסמו באתר הקופה וכן שניתן יהיה לשלוח אותם לעמיתי התוכנית גם באמצעי דיגיטלי; לקבוע כי רק לעניין שינוי גורע בתוכנית תהיה כניסה דחויה לתוקף של האישור, של 30 יום מיום פרסום דבר השינוי; ולקבוע מעבר למתן שירותים "בעין" – קרי, על ידי הקופה עצמה או נותן שירותים מטעמה, כך שלא יתאפשר מתן החזר עבור שירות שנרכש על ידי העמית.

 

 

ג. להלן נוסח טיוטת התקנות המוצעות:

 

טיוטת תקנות מטעם משרד הבריאות:

טיוטת תקנות ביטוח בריאות ממלכתי תכנית לשירותים נוספים ושינויים בה) (תיקון) (ביטול החזרים, צירוף קרוב משפחה בגיר ותקשורת באמצעים דיגיטליים), התשפ"ה-2024

 

___ ב________ התש_______ (___ ב________ ____20)

 (חמ _____-3)

__________________

אוריאל בוסו

שר הבריאות

דברי הסבר

סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן – החוק) מסדיר את נושא שירותי הבריאות הנוספים (להלן: "שב"ן"). סעיף 10(א) לחוק ביטוח בריאות קובע כי קופת חולים רשאית להציע לחבריה תוכנית לשירותי בריאות נוספים מעבר לשירותי הסל, תוכנית שכל שינוי שלה טעון אישור של שר הבריאות או מי שהוא הסמיכו לכך. כל תושב בישראל רשאי להצטרף לתכנית שב"ן בקופת החולים בה הוא חבר, ללא תלות במצבו הרפואי, ואף לאחר שחלה או שאירעה לו תאונה. אף גובה התשלום בתכנית שב"ן הוא אחיד לכל קבוצת גיל, והתכנית אינה כוללת תנאי חיתום, החרגות, תנאי קבלה וכיו"ב. על מנת להבטיח שההצטרפות לתוכנית שב"ן נעשית מרצון, אוסר סעיף 21(א) לחוק ביטוח בריאות על הפליה בין חברי קופת החולים, וכן אוסר על התניית מתן השירותים הכלולים בסל השירותים בהצטרפות או בחברות בתכנית שב"ן.

תוכניות השב"ן פועלות על בסיס של איזון משותף הדדי בלבד (סעיף 10(ב) לחוק), כאשר קיימת הפרדה פיננסית מוחלטת בין קופת השב"ן ליתר הפעילות הכספית של קופת החולים (סעיף 10(ח) לחוק), כך שניתן יהיה להבחין בין השירותים הניתנים במסגרת תכנית השב"ן לבין הפעילות הכספית האחרת של קופת החולים, ובפרט בינם לבין מתן השירותים שקופת החולים חייבת לתת לכל חבריה על פי החוק. מכאן, שתוכניות השב"ן מתנהלות תחת תקציב מוגבל ובמשק כספים סגור, שנשען על כספיהם של המבוטחים בתוכנית. קביעת הזכאויות והיקף הכיסויים שניתנים במסגרת תוכנית שב"ן נעשים לפי שיקול דעת הקופה, בהתאם למסגרת התקציב שלה, וזאת כאמור בנוסף לדרישה לאישור תוכנית השב"ן ושינויים בה על ידי משרד הבריאות על מנת לבחון חפיפה מול שירותי הסל, שיוויון בנגישות לשירות הבריאות ומימונו ועמידה במסגרת התקציב.

מהאמור עולה כי תכניות השב"ן הן יצור כלאיים, שכן הן מהוות מעין מוצר ביטוחי שהעמיתים מצטרפים אליו באופן וולונטרי, בניגוד לחובתם להיות מבוטחים בקופת החולים לעניין שירותי הסל, אך מנגד, קופת החולים הפועלת תחת כללי השיוויון, העזרה ההדדית והצדק בחוק, מחויבת בקבלת כל חבר קופה לתכניות השב"ן, ואינה רשאית להפלות בין העמיתים, לדחות בקשה להצטרפות או לבצע חיתום. בנוסף, מאחר שקופות החולים הן גופים דו מהותיים, חלים גם על תכניות השב"ן עקרונות המשפט המנהלי. להסדר הקבוע בחוק מצטרפות תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (תכנית לשירותים נוספים ושינויים בה), התשנ"ט-1998 (להלן – התקנות העיקריות), שהותקנו בשנת 1998 ומאז לא תוקנו.

במסגרת תיקון זה לתקנות העיקריות, מוצע לעדכן את התקנות במספר היבטים עיקריים: להבהיר כי ההצטרפות לשב"ן יכולה להיות גם שלא דרך חתימה על כתב הצטרפות, כל עוד ניתנה הסכמה ותועדה על ידי הקופה; לאפשר למבוטח הקופה לצרף את בן משפחתו הבגיר לתוכנית, בתנאי שהתשלום עבור התכנית חל על המצרף; לעדכן את דרכי הפרסום של שינויי תוכניות השב"ן, כך שיפורסמו באתר הקופה וכן שניתן יהיה לשלוח אותם לעמיתי התוכנית גם באמצעי דיגיטלי; לקבוע כי רק לעניין שינוי גורע בתוכנית תהיה כניסה דחויה לתוקף של האישור, של 30 יום מיום פרסום דבר השינוי; ולקבוע מעבר למתן שירותים "בעין" – קרי, על ידי הקופה עצמה או נותן שירותים מטעמה, כך שלא יתאפשר מתן החזר עבור שירות שנרכש על ידי העמית.

תקנה 1

מוצע להוסיף מספר הגדרות חדשות לתקנות, הנדרשות לצורך התיקונים להלן. כך, מוצע להגדיר מהו "אמצעי דיגיטלי" בצורה רחבה, כך שעם התקדמות הטכנולוגיה וכניסתם של אמצעי טכנולוגיה חדשים בעתיד ניתן יהיה לעשות בהם שימוש, כל עוד האמצעים מבטיחים העברת מסרים לנמענים בשלמותם. זאת, על מנת לאפשר צורת תקשורת כאמור בתחום השב"ן, שעה שרבים מהמבוטחים מנהלים כיום את רוב התקשורת שלהם עם קופת החולים באמצעים דיגיטליים ולא בפנייה פיזית לקופה או במסמכים מודפסים. כמו כן, מוצע להגדיר "נותן שירותים" בהתאם להגדרות בחוק ובדומה להגדרה הקיימת היום בתקנות אחרות, תוך הבהרה כי ההגדרה היא רחבה ופתוחה, וכוללת את הסוגים שונים של נותני שירותים, קרי – ספקים של הקופה, כמו בעל מקצוע רפואי או פארה רפואי (בעל רישיון או הכרה נדרשים), מכונים, בתי מרקחת, רופאים עצמאיים ועוד. עוד מוצע להגדיר מהו שינוי גורע לתוכנית, קרי שינוי שמשמעותו הרעה של תנאי המבוטחים – שמשמעותו העלאת גובה התשלומים או צמצום או גריעה של שירותים הכלולים בתוכנית – ככזה שכניסתו לתוקף תהיה דחויה. לבסוף, מוצע למחוק את ההגדרה "חוק הצמיחה", בהמשך למחיקת תקנה 7 לתקנות העיקריות, שאיננה רלוונטית יותר.

תקנה 2

מוצע לקבוע שלאחר אישורה הראשוני של תוכנית שב"ן, מסמך הזכויות והחובות של העמיתים בתוכנית יהיה זמין בחינם בנוסחו העדכני למבוטחי הקופה שיבקשו אותו בסניפי הקופה, וכן שיהיה זמין באתר האינטרנט של הקופה.

תקנה 3

נוסח התקנות העיקריות כיום קובע כי נדרשת חתימה על כתב הצטרפות על מנת שקופה תצרף מבוטח לתוכנית כעמית, ובמקרה של מבוטח שהוא קטין או שנתמנה לו אפוטרופוס – בחתימה של אפוטרופסו. עם זאת, דרישת הכתב כאמור נועדה לשמש לצורך ראייתי והיא איננה מהותית, קרי – היא נועדה להצביע על מתן הסכמה של העמית להצטרפות, אך אינה משכללת בעצמה את ההסכמה. כך, נקבע לאורך השנים בחוזרי המשרד כי ניתן גם לבצע צירוף טלפוני, כל עוד מדובר על הסכמה פוזיטיבית וכל עוד התקיים תיעוד של אותה הסכמה. יוזכר בהקשר זה, כי תכניות השב"ן הן הסדר מיטיב במהותו, שאינו למטרות רווח והשונה באופן מהותי מביטוח פרטי, ובהינתן "הטיית ברירת המחדל", לפיה אנשים נוטים לבחור באפשרות המוצגת בפניהם – הרי שיש לקבוע מתווה המקל על ההצטרפות. עוד יודגש כי עמית (או האופוטרופוס שלו, אם יש לו כזה) יכול לבחור בכל רגע לבטל את חברותו בתוכנית, בתהליך פשוט שניתן לבצעו בכל עת.

אם כן, בהמשך לתיקון מספר 3 בחוק חתימה אלקטרונית, התשס"א-2011 (להלן – חוק חתימה אלקטרונית) משנת 2018, ולאחר בירור הסוגיות הרלוונטיות לעניין צירוף מבוטחים לתכניות השב"ן באופן שאינו פיזי – החליט משרד הבריאות שייקבע הסדר חדש ומעודכן לגבי הדרכים לצירוף מבוטחים לתכניות השב"ן של קופות החולים. בשנת 2023 נכנס לתוף חוזר "דרכים לצירוף מבוטחים לתכניות השב"ן של קופות החולים" (חוזר מס' 2/2022) (להלן – החוזר או חוזר השב"ן), הקובע שלוש דרכים אפשריות לצירוף חברים לשב"ן – צירוף פיסי, צירוף טלפוני או צירוף דיגיטלי, וכן הנחיות לגבי כל אחת מדרכים אלו. החוזר מפחית את הבירוקרטיה הכרוכה בהצטרפות מבוטחים לשב"ן קופות החולים, מתיישב עם התכליות המהותיות שצריכות להתקיים בחתימה אלקטרונית, ובכלל זה: זיהוי החותם, אי שינוי המסמך לאחר מועד החתימה וגמירת דעת של החותם. עוד קובע החוזר אפשרות של מבוטח הקופה לצירוף בן משפחתו הבגיר לתוכנית, כל עוד התשלום הוא על המצרף. זאת, כאמור, לאור מאפייני השב"ן כהסדר מיטיב בהכרח.

משכך, מוצע לתקן את התקנות על מנת לעגן את ההסדרים הקבועים כיום בחוזר, ולהבהיר את דרכי ההצטרפות לשב"ן. כך, מוצע כי יובהר שעל מנת להצטרף לתוכנית – נדרש תיעוד של קיומה של הסכמה  של העמית או של המצרף – שתתועד על ידי הקופה, כאשר החתימה על כתב הצטרפות היא רק אחת מהדרכים למתן הסכמה כאמור, וכן לתקן בהתאם את חובות הקופה בהקשר זה. כמו כן, מוצע לאפשר למבוטח הקופה לצרף את בן משפחתו הבגיר לתוכנית, כל עוד התשלום עבור התוכנית חל על המצרף, כאשר "בן משפחתו הבגיר" הוא הורה, בן זוג, בת זוג וילדיו הבגירים של המצרף, קרי – קרובו מדרגה ראשונה. זאת, גם אם לא התקבלה הסכמה של המצורף, אך תוך תיעוד קבלת הסכמה של המצרף, הנושא בתשלום מחיר התוכנית. מוצע להבהיר כי אם הצירוף נעשה על ידי מצרף שאינו העמית – ביכולתו של העמית או המצרף לבטל את חברותו של העמית בכל עת. לבסוף, מוצע לאפשר לקופה למסור את המסמכים הנדרשים לעמית או לאופוטרופסו באמצעים דיגיטליים, אם ביקש זאת.

תקנה 4

התקנות העיקריות, בנוסחן כיום, קובעות כי שינוי של התוכנית טעון פרסום בשני עיתונים יומיים וכן בהודעה בכתב שתישלח לבתי העמיתים ושתינתן לעמיתים ללא תשלום בסניפי הקופה, לפי בקשתם. כאמור, התקנות העיקריות הותקנו בשנת 1998 ומאז לא תוקנו. לאור השינויים בדרכי התקשורת מאז התקנתן ועל מנת לשפר את מודעותם של העמיתים לשינויים כאמור, מוצע לעדכן את אופן הפרסום של שינוי התוכנית. כך, מוצע כי על הקופה יהיה לפרסם את השינוי באתר האינטרנט של הקופה במקום בשני עיתונים יומיים. כמו כן, לעניין פרסום פרטני לעמיתים – מוצע לאפשר כי בנוסף לאפשרות למשלוח הודעה בכתב לעמיתים כמסמך מודפס, ההודעה תוכל להיעשות באמצעים דיגיטליים. זאת, בתנאי שיש בסיס להנחה שהמען הדיגיטלי שאליו נשלחת ההודעה נמצא בשימושו השוטף של העמית, ובתנאי שהעמית לא התנגד לקבלת ההודעה באמצעים דיגיטליים.

בנוסף, נוסח התקנות כיום קובע כי כל שינוי של התוכנית ייכנס לתוקף במועד שהורה השר, אך זאת בתנאי שחלפו 30 יום ממועד הפרסום (לפי המאוחר). על מנת לאפשר כניסה מהירה לתוקף של שינוי תוכנית שאינו גורע, מוצע כי שינוי כאמור ייכנס לתוקף במועד שהורה השר, ללא קביעת דרישה לחלוף 30 ימים ממועד הפרסום של השינוי. לצד זאת, מוצע להותיר על כנה את ברירת המחדל לכניסה לתוקף של שינוי גורע, שתהיה בתוך 30 יום ממועד הפרסום, על מנת לתת לעמיתים הזדמנות להביע את התנגדותם במקרה של שינוי גורע של התוכנית, אלא אם השר קבע כי לעניין אותו אישור פרטני – מועד הכניסה יהיה אחר.

תקנה 5

סעיפים 3(ג) ו- 21 לחוק ביטוח בריאות קובעים כי על קופות החולים לספק את שירותי הבריאות הקבועים בסל. בפסיקה נקבע כי שירותי הבריאות שעל קופות החולים חובה לספקם לפי החוק הם טיפולים רפואיים שניתנים בפועל ו"בעין" (כלומר, שהשירות ניתן בעצמו ולא שניתן החזר עבור שירות שרכש המבוטח בעצמו), וסל הבריאות לא נועד להקנות למבוטחים שוברים למימון טיפולים היכן שיחפצו. לפיכך, מבוטח אינו זכאי להחזר כספי בגין טיפול רפואי שמבוטח זכאי לקבל ממילא בחינם מהקופה בה הוא מבוטח. עמדה זו אושרה פעם אחר פעם בפסיקה (ראו לעניין זה ע"א 5557/95 ‏סהר חברה לביטוח בע"מ נ' אלחדד‏, פ''ד נא(2)  724 (1997)); ע"א 8447/06 קופת חולים לאומית נ' היימן, פסקאות 30-29 לפסק דינה של כב' השופטת א' פרוקצ'יה (נבו 22.5.2011); בג"ץ 7716/11 אסותא מרכזים רפואיים נ' שר הבריאות, פסקאות 9, 15-14 (נבו 17.03.2013)). אם כן, מתן שירותי סל לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי אמור להיות בעין, ולא באמצעות קבלת החזר עבור שירות פרטי.

בהתאם להוראות סעיף 10 לחוק, בדומה לסל, גם לעניין תוכנית השב"ן נקבע כי התוכנית היא למתן שירותים, ולא למתן פיצוי כספי כתחליף לשירות. בהתאם, מרבית השירותים הקבועים כיום בתוכניות השב"ן ניתנים בעין – קרי, על ידי הקופה עצמה או באמצעות נותני שירותים מטעמה, במסגרת הסדר. לצד זאת, במהלך השנים אושרו מספר שירותים חריגים כשירותים שניתן לתת בהחזר – קרי, כשירותים שעבורם יינתן החזר מתוכנית השב"ן בעבור שירות שנרכש באופן פרטי, במקרים מסוימים או בכלל.

במסגרת תקנות אלה, מוצע לבטל אפשרות זו לקבלת החזר לחלוטין, וזאת ממספר נימוקים:

ראשית, סעיף 1 לחוק קובע כי "ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה, יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית". סעיף 10 לחוק, העוסק בתוכניות השב"ן, קובע במפורש מספר הוראות ובהן דרישה לפיה השירותים יינתנו באופן שוויוני לעמיתים:

"10. [...]

(ג) (1) קופת חולים תצרף לתכנית כל חבר המבקש להצטרף לתכנית, ללא קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי, ולא תגביל את הצטרפותו או את זכויותיו בעת הצטרפותו בתנאי כלשהו, למעט תקופות אכשרה סבירות, שייקבעו לגבי כלל העמיתים בתכנית לענין מתן שירותים שונים במסגרתה [...]

(ד)  בכפוף לאמור בסעיף קטן (ג), קופת חולים לא תפלה בין עמיתים בתכנית, בין בעת ההצטרפות אליה ובין במתן השירותים במסגרתה.

(ה)  מחיר התכנית יהיה אחיד לכל קבוצת גיל, ללא תלות במספר שנות החברות בתכנית, או במצבו הבריאותי או הכלכלי של העמית.".

מתן החזר בעבור שירותים שנרכשו באופן פרטי מהווה פגיעה קשה וממשית בשוויון, שכן מבוטח המסוגל לרכוש את השירות באופן פרטי יוכל לרכוש אותו בעצמו ולהמתין לקבלת החזר חלקי בעבורו, בעוד שמבוטח שהפרוטה אינה מצויה בכיסו לא יוכל לקבל את השירות. בנוסף לכך, הקופה "מסירה" מעליה את אחריותה לזמינות ואיכות השירות כאשר היא אינה דואגת לזמינות הנדרשת ומטילה אחריות זאת על המבוטח, שכאמור כל עוד הפרוטה אינה בכיסו, יוצא קירח מכאן ומכאן. יכולתה של הקופה לממש את אחריותה על איכות השירותים ניתנת ליישום חלקי בלבד בהיעדר התקשרות ישירה עם נותן השירותים, בה נקבעים לרוב תנאים שונים לאיכות השירות והבקרה עליו.

שנית, בשנת 2016 נכנסה לתוקפה רפורמת "הסדר-החזר" בתכניות השב"ן השונות ובחברות הביטוח. משמעותה של הרפורמה הייתה מעבר של הכיסוי לניתוחים בפרק "בחירת מנתח" אשר בתכניות הביטוח המשלים של קופות החולים לשיטת הסדר בלבד, כלומר, מימוש הכיסוי על ידי רופאים ומוסדות הקשורים בהסכם עם הקופה, וביטול של שיטת ההחזרים. כן קבעה הרפורמה כי העמית ישלם השתתפות עצמית אחת עבור הניתוח (אשר תכלול את כלל מרכיביו של הניתוח; המוסד בו מתבצע הניתוח, שכר המנתח וכן אביזרים מושתלים), וכן כי כל רופא אשר יהיה קשור עם הקופה בהסכם לביצוע ניתוחים במסגרת תכניות השב"ן, יוכר גם כרופא מייעץ במסגרת אותה תכנית, אשר עבור הייעוץ אצלו תיגבה השתתפות עצמית בלבד (במקום תשלום מלא של המבוטח ובקשת החזר מתכנית השב"ן, המוגבל בתקרה). הרפורמה הביאה לשינויים משמעותיים בתחום הניתוחים בשב"ן – עלות הניתוח ירדה דרמטית, הן עבור העמית והן עבור הקופה, תוך הקלת הבירוקרטיה ויצירת שקיפות וודאות ביחס לגובה ההשתתפות העצמית הנדרשת של העמיתים. כל זאת, לא על חשבון זמינות השירותים.

כך, גם בתחום שירותי התפתחות הילד במסגרת הסל – פתיחת האפשרות לקבלת החזר במקרים בהם השירות לא ניתן גם בחלוף הזמן המרבי שנקבע לכך – הרע משמעותית את מצב השירותים בתחום זה. שיעור וזמינות השירותים בתחום אבחון וטיפול בהתפתחות הילד המסופקים על ידי הקופה או בהסדר עם נותן שירותים מטעמה הצטמצמו משמעותית, שכן חלק ניכר מהמטפלים מעדיפים לעבוד באופן פרטי; שיעור הפעילות שממומנת באמצעות החזרי גדל באופן ניכר; ועלות השירותים עלתה באופן משמעותי, הן לקופה והן למבוטח, וזאת עבור שירותים שאיכותם לא מפוקחת ישירות על ידי הקופה.

אם כן, הניסיון מראה כי מתן אפשרות לקבלת החזרים בעבור שירות שנרכש באופן פרטי במערכת הבריאות מרע את זמינות השירותים במערכת, מעלה את המחירים הן בהחזר והן בהסדר, ואינו מייצר שירות איכותי יותר – כל זאת, כאמור, באופן הפוגע במיוחד במבוטחים שאינם בעלי אמצעים.

לבסוף, מתן החזרים עבור שירותים שנרכשו באופן פרטי על ידי העמית יוצר פתח לשימוש לרעה, בין אם בשל מקרים של מתן שירותים לא איכותיים, או שאינם מוצדקים רפואית, ובין אם במקרים מסוימים – במסגרת הונאה של ממש. זאת, שעה שאין מדובר בנותן שירותים הנמצא בהסכם עם קופת החולים, אלא עוסק פרטי שאינו קשור עם הקופה המביא קבלות, באופן המקשה מאוד על הקופה לבחון את טיב השירותים.

אם כן, מוצע לקבוע בתקנות כי החל מתשעה חודשים ממועד כניסתן לתוקף, לא יותרו עוד החזרים בעבור שירותים הכלולים בתוכניות השב"ן שנרכשו באופן פרטי, וכי מתן השירותים בתוכנית יהיה על ידי הקופה או במסגרת הסדר בלבד. זאת, כמעין המשך של רפורמת "החזר-הסדר", ועל מנת למנוע פגיעה בשוויון, ניצול לרעה של תוכניות השב"ן על חשבון כספי העמיתים, ופגיעה משמעותית באיכות ובזמינות השירותים לעמיתי התוכנית.  

תקנה 6

מוצע למחוק את תקנה 7 לתקנות העיקריות, הכוללת הוראות מעבר שאינן רלוונטיות כבר שנים רבות.

תקנה 7

מוצע לקבוע דחייה של הכניסה לתוקף של ההוראה לעניין ביטול האפשרות לקבלת החזר ומעבר לקבלת שירותים על ידי הקופה או נותני שירותים מטעמה בהסדר בלבד, לתשעה חודשים ממועד התחילה. זאת, על מנת לאפשר לקופה להתקשר בהסכמים על מנת ליצור מערך מספק של נותני שירותים בהסדר, הזמין לעמיתי השב"ן באופן ראוי ושוויוני.