תוכן עניינים

תזכיר חוק. 2

א. שם החוק המוצע. 2

ב. מטרת החוק המוצע, הצורך בו, עיקרי הוראותיו והשפעתו על הדין הקיים. 2

ג. השפעת תזכיר החוק המוצע על התקציב ועל התקן המנהלי של המשרד היוזם, משרדים אחרים ורשויות אחרות. 3

ד. להלן נוסח תזכיר החוק המוצע ודברי הסבר. 3

תזכיר חוק התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2025 עד 2028 (התחשבנות בעד שירותי בריאות הנפש), התשפ"ה-2024. 4

1.  הגדרות. 4

2.  תשלום בעד שירותי אשפוז פסיכיאטרי 6

3.  בסיס התחשבנות משותף. 8

4.  תוספת תשלום בעבור איכות. 8

5.  הודעות השרים. 8

6.  מועדי תשלום קופת חולים למוסד פסיכיאטרי 9

7.  פרסום. 9

8.  תשלום בעד שירותי מיון בבית חולים פסיכיאטרי 9

9.  הסכם בין קופת חולים לבית חולים בעניין תשלום לשירותי מיון 10

10. תשלום בעד שירותים פסיכיאטריים אמבולטוריים. 10

11. ביצוע ותקנות. 11

12. סייג לחוק הפיקוח. 11

13. תחילה ותחולה. 11

14. תיקון חוק ביטוח בריאות ממלכתי 12

תוספת. 13

סעיף 3. 13

בסיס התחשבנות משותף. 13

דברי הסבר. 13

15. כללי 13

זאת, לרבות התקנות שמכוח החוק ובכללן תקנות ביטוח בריאות ממלכתי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרים לעניין רישום בקופת חולים ומתן שירותי בריאות לנמצאים בישראל שאינם מבוטחים לפי החוק) תשפ"ד-2024 ותקנות ביטוח בריאות ממלכתי (רישום בקופת חולים, זכויות וחובות של מקבלי היתר שהייה לפי חוק האזרחות והכניסה לישראל (הוראת שעה), התשפ"ב-2022), תשע"ו-2016. 21

 

תזכיר חוק

 

א. שם החוק המוצע

חוק התחשבנות בין מוסדות פסיכיאטריים לקופות חולים לשנים 2025 עד 2028 (התחשבנות בעד שירותי בריאות הנפש), התשפ"ה-2024

 

 

ב. מטרת החוק המוצע, הצורך בו, עיקרי הוראותיו והשפעתו על הדין הקיים

מערכת בריאות הנפש הציבורית סובלת מזה שנים ממחסור במטפלים, לצד מחסור במענים על הרצף הטיפולי שמחוץ לאשפוז האקוטי. עובדה זו הובילה לאורך השנים לאשפוזי יתר או לחלופין למטופלים שנותרים ללא מענה במערך בטיפולי בקהילה שמחוץ לבתי החולים.

בשנים האחרונות חלו תמורות רבות במערכת בריאות הנפש ובפרט בממשקים שבין ספקי הבריאות ובין המבטחים. בין היתר, הוגדלה התמיכה בקופות חולים לשם הגדלת השירותים הניתנים בקהילה, ופותחו חלופות אשפוז למאושפזים ממושכים (קהילות משקמות) וחלופות למניעת אשפוז כדוגמת בתים מאזנים. כל זאת, לאור מדיניות העברת מרכז הכובד של המערך הטיפולי לקהילה, לצד צמצום אשפוזים בבתי החולים ככל הניתן. יחד עם זאת, במהלך החודשים שחלפו מאז פרצה מלחמת "חרבות ברזל" ולנוכח התחזיות להתמשכותה, התעצם הצורך בחיזוק חוסנה של מערכת בריאות הנפש הציבורית.

לנוכח צורך זה, במסגרת תקציב המדינה המעודכן לשנת 2024 נבנתה ותוקצבה תכנית לאומית לשיפור שירותי בריאות הנפש וחיזוק החוסן הנפשי והקהילתי. כחלק מהתכנית הלאומית לבריאות הנפש הוחלט כי נדרש לשנות את מנגנוני ההתחשבנות בין קופות החולים והמוסדות הפסיכיאטריים על מנת שאלה יהלמו את מדיניות הממשלה לעניין העברת מרכז הכובד הקהילה, חיזוק הרצף הטיפולי ושיפור האיכות והחדשנות באשפוז הפסיכיאטרי. לשם כך המנהל הכללי של משרד הבריאות והממונה על התקציבים במשרד האוצר מינו ביום 2 בינואר 2024 ועדה לקביעת הסדר ההתחשבנות בין ספקים בבתי החולים הפסיכיאטריים ובתחום הפסיכיאטריה (להלן – ועדת ההתחשבנות).

יעדן של המלצות ועדת ההתחשבנות הוא לשרת את המטרות הבאות:

א.  יצירת מסגרות טיפוליות המספקות מענה לכל שלבי הרצף הטיפולי, והתאמה מיטבית בין המטופלים למסגרות בדגש על יצירת רצף טיפולי בין המענים השונים;

ב. העברת מרכז הכובד בטיפול בבריאות הנפש ממערך האשפוז לשירותים אמבולטוריים בקהילה, ואקוטיזציה של המערך האשפוזי;

ג.  פיתוח מערך בריאות הנפש בבתי החולים הכלליים על מנת לייצר טיפול רפואי מיטבי המשלב בין גוף לנפש מתוך ראיה הוליסטית;

ד. שיפור תנאי האשפוז, איכות הטיפול והשירות הניתן במערך האשפוז.

ועדת ההתחשבנות קבעה, כי לשם קידום מטרות אלה, על מודל ההתחשבנות לייצר תמרוץ כלכלי כדלקמן:

1.3.1 תמרוץ קופות החולים לפתח שירותים ומסגרות טיפוליות בקהילה, מתוך מטרה למנוע הגעות מיותרות למיון וצמצום אשפוזים ברי מניעה;

1.3.2 תמרוץ בתי החולים לצמצם אשפוזים בני מניעה ולקצר את משכי האשפוז;

1.3.3 תמרוץ בתי חולים לפתח שירותים נוספים על הרצף הטיפולי ויצירת ריבוד מענים בשירות האמבולטורי שבתוך בית החולים.

הוועדה המליצה על יישום מודל תשלום גלובלי וקבוע מצד קופות החולים למוסדות הפסיכיאטריים, אשר לא יותנה במספר ימי האשפוז בפועל. מטרת המנגנון היא לתמרץ את המוסדות לצמצם אשפוזים הניתנים למניעה, מבלי לחשוש מההשפעות כלכליות של צמצום זה. זאת, לצד השארת התמריץ לפיתוח שירותים נוספים על הרצף הטיפולי תוך יצירת מענה רחב בתוך בתי החולים. במקביל, כדי לעודד את קופות החולים להפחית אשפוזים ברי מניעה באמצעות פיתוח שירותי בריאות נפש בקהילה, הומלץ כי התשלום הקבוע שיועבר למוסדות יתבסס מדי שנה על חלקה היחסי של כל קופה מתוך סך ימי האשפוז שנצרכו בשנה הקודמת.

בנוסף המליצה הוועדה, כי לשם תימרוץ המוסדות הפסיכיאטריים לשפר את איכות הטיפול הניתן על ידם, יקבלו המוסדות הפסיכיאטריים תשלום משתנה על פי ציונם במודל איכות טיפול שיקבע.

הצעת חוק זו מבוססת על המלצות הוועדה לקבוע מודל התחשבנות חדש בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים והמחלקות הפסיכיאטריות בהתאמות נוספות.

 

ג. השפעת תזכיר החוק המוצע על התקציב ועל התקן המנהלי של המשרד היוזם, משרדים אחרים ורשויות אחרות.

 הגדלת עלות סל הבריאות מתוך תקציב משרד הבריאות.

 

 

ד. להלן נוסח תזכיר החוק המוצע ודברי הסבר

 

תזכיר חוק מטעם משרדי האוצר והבריאות:

תזכיר חוק התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2025 עד 2028 (התחשבנות בעד שירותי בריאות הנפש), התשפ"ה-2024

 

דברי הסבר

כללי

מערכת בריאות הנפש הציבורית סובלת מזה שנים ממחסור במטפלים, לצד מחסור במענים על הרצף הטיפולי שמחוץ לאשפוז האקוטי. עובדה זו הובילה לאורך השנים לאשפוזי יתר או לחלופין למטופלים שנותרים ללא מענה במערך בטיפולי בקהילה שמחוץ לבתי החולים.

בשנים האחרונות חלו תמורות רבות במערכת בריאות הנפש ובפרט בממשקים שבין ספקי הבריאות ובין המבטחים. בין היתר, הוגדלה התמיכה בקופות חולים לשם הגדלת השירותים הניתנים בקהילה, ופותחו חלופות אשפוז למאושפזים ממושכים (קהילות משקמות) וחלופות למניעת אשפוז כדוגמת בתים מאזנים. כל זאת, לאור מדיניות העברת מרכז הכובד של המערך הטיפולי לקהילה, לצד צמצום אשפוזים בבתי החולים ככל הניתן. יחד עם זאת, במהלך החודשים שחלפו מאז פרצה מלחמת "חרבות ברזל" ולנוכח התחזיות להתמשכותה, התעצם הצורך בחיזוק חוסנה של מערכת בריאות הנפש הציבורית.

לנוכח צורך זה, במסגרת תקציב המדינה המעודכן לשנת 2024 נבנתה ותוקצבה תכנית לאומית לשיפור שירותי בריאות הנפש וחיזוק החוסן הנפשי והקהילתי. כחלק מהתכנית הלאומית לבריאות הנפש הוחלט כי נדרש לשנות את מנגנוני ההתחשבנות בין קופות החולים והמוסדות הפסיכיאטריים על מנת שאלה יהלמו את מדיניות הממשלה לעניין העברת מרכז הכובד הקהילה, חיזוק הרצף הטיפולי ושיפור האיכות והחדשנות באשפוז הפסיכיאטרי. לשם כך המנהל הכללי של משרד הבריאות והממונה על התקציבים במשרד האוצר מינו ביום 2 בינואר 2024 ועדה לקביעת הסדר ההתחשבנות בין ספקים בבתי החולים הפסיכיאטריים ובתחום הפסיכיאטריה (להלן – ועדת ההתחשבנות).

 

יעדן של המלצות ועדת ההתחשבנות הוא לשרת את המטרות הבאות:

ה. יצירת מסגרות טיפוליות המספקות מענה לכל שלבי הרצף הטיפולי, והתאמה מיטבית בין המטופלים למסגרות בדגש על יצירת רצף טיפולי בין המענים השונים;

ו.  העברת מרכז הכובד בטיפול בבריאות הנפש ממערך האשפוז לשירותים אמבולטוריים בקהילה, ואקוטיזציה של המערך האשפוזי תוך מתן רצף טיפולי מלא למטופלים עם צרכים אינטנסיביים;

ז.  פיתוח מערך בריאות הנפש בבתי החולים הכלליים על מנת לייצר טיפול רפואי מיטבי המשלב בין גוף לנפש מתוך ראיה הוליסטית;

ח. שיפור תנאי האשפוז, איכות הטיפול והשירות הניתן במערך האשפוז, כולל רצף הטיפול ומניעת אשפוזים חוזרים.

ועדת ההתחשבנות קבעה, כי לשם קידום מטרות אלה, על מודל ההתחשבנות לייצר תמרוץ כלכלי כדלקמן:

1.3.4 תמרוץ קופות החולים לפתח שירותים ומסגרות טיפוליות בקהילה, מתוך מטרה למנוע הגעות מיותרות למיון וצמצום אשפוזים ברי מניעה;

1.3.5 תמרוץ בתי החולים לצמצם אשפוזים בני מניעה ולקצר את משכי האשפוז;

1.3.6 תמרוץ בתי חולים לפתח שירותים נוספים על הרצף הטיפולי עבור המתמודד עם צרכים טיפוליים אינטנסיביים ויצירת ריבוד מענים בשירות האמבולטורי שבמסגרת בית החולים.

בעבודתה, ועדת ההתחשבנות דנה בהשפעות הסדר ההתחשבנות הנוכחי והסדרי התחשבנות בעבר, פרסמה קול קורא להיוועצות בנושא שבמסגרתו נשמעו הערות הציבור בכתב ובעל פה, ביצעה סקירה של מודלי התחשבנות אחרים בעולם, ובחנה אותם בין היתר לאור תהליכים מקבילים שמקודמים בימים אלה במערך בריאות הנפש ועוד. בהמשך לכך גיבשה הוועדה מספר אפשרויות לעדכון כללי התחשבנות אותן פרסמה כחלופות, עליהן קיבלה הערות נוספות מהציבור וקיימה היוועצות נוספת עם הגורמים שחפצו בכך. ביום 13 באוגוסט 2024 הגישה הוועדה את המלצותיה למנכ"ל משרד הבריאות ולממונה על התקציבים.

 

הוועדה המליצה על יישום מודל תשלום גלובלי וקבוע מצד קופות החולים למוסדות הפסיכיאטריים, אשר לא יותנה במספר ימי האשפוז בפועל בהתאם להמלצות דו"ח ועדת מלמד בנושא. מטרת המנגנון היא לתמרץ את המוסדות לצמצם אשפוזים הניתנים למניעה, מבלי לחשוש מההשפעות כלכליות של צמצום זה. זאת, לצד השארת התמריץ לפיתוח שירותים נוספים על הרצף הטיפולי תוך יצירת מענה רחב בתוך בתי החולים. במקביל, כדי לעודד את קופות החולים להפחית אשפוזים ברי מניעה באמצעות פיתוח שירותי בריאות נפש בקהילה, הומלץ כי התשלום הקבוע שיועבר למוסדות יתבסס מדי שנה על חלקה היחסי של כל קופה מתוך סך ימי האשפוז שנצרכו בשנה הקודמת.

בנוסף המליצה הוועדה, כי לשם תימרוץ המוסדות הפסיכיאטריים לשפר את איכות הטיפול הניתן על ידם, יקבלו המוסדות הפסיכיאטריים תשלום משתנה על פי ציונם במודל איכות טיפול שיקבע.

הצעת חוק זו מבוססת על המלצות הוועדה לקבוע מודל התחשבנות חדש בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים והמחלקות הפסיכיאטריות.

 

 

לסעיף 1 המוצע – הגדרות

מוצע להגדיר מספר מונחים המשמשים לחוק המוצע, וביניהם המונחים הבאים.

"מוסד פסיכיאטרי" – מוצע לקבוע כי החוק יחול על התחשבנותן של קופות החולים בגין אשפוזים פסיכיאטריים של מבוטחיהן הן בבתי חולים פסיכיאטריים והן במחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים ציבורים כלליים. מוצע להגדיר כי המונח "מוסד פסיכיאטרי" יכלול בית חולים פסיכיאטרי או מחלקה פסיכיאטרית בבית חולים ציבורי כללי.

"בסיס ההתחשבנות של בית חולים פסיכיאטרי" ו"בסיס ההתחשבנות של מחלקה פסיכיאטרית" – כאמור לעיל, מוצע לקבוע מנגנון תשלום גלובאלי קבוע של קופות החולים למוסדות הפסיכיאטריים שאינו תלוי בימי האשפוז בפועל בכל אחד מהמוסדות הפסיכיאטריים. מוצע, כי סכום ההתחשבנות הכללי לבית החולים ייקבע על בסיס נורמטיבי המורכב ממיטות ותעריפים של שירותי האשפוז הניתנים במוסדות הפסיכיאטריים לפי רישיון המוסד. כיום, קיימים ארבעה סוגים של שירותי אשפוז פסיכיאטריים שקבועים עבורם מיטות ברישיון המוסדות הפסיכיאטריים ותעריפים בתעריפון משרד הבריאות – שירותי אשפוז יום, אשפוז פעיל, אשפוז ממושך וביטחון מירבי.

בהתאם לכך, בסיס ההתחשבנות של מוסד פסיכיאטרי, המהווה את התשלום השנתי הגלובאלי שכל מוסד יקבל, יקבע על פי המשוואה הבאה:

(מס' מיטות האשפוז הפעיל הפסיכיאטרי המופיע ברישיון המוסד הפסיכיאטרי * 365 ימים * X שיעור מקדם התפוסה במוסדות הפסיכיאטריים *תעריף שירות האשפוז הפעיל הפסיכיאטרי) + (מס' מיטות האשפוז הממושך הפסיכיאטרי המופיע ברישיון המוסד הפסיכיאטרי * 365 ימים * X שיעור מקדם התפוסה במוסדות הפסיכיאטריים *תעריף שירות אשפוז פסיכיאטרי ממושך) + (מס' מיטות האשפוז הפעיל הפסיכיאטרי המופיע ברישיון המוסד הפסיכיאטרי * 365 ימים * X שיעור מקדם התפוסה במוסדות הפסיכיאטריים *תעריף שירות האשפוז הפעיל הפסיכיאטרי) + (מס' מיטות אשפוז היום הפסיכיאטרי המופיע ברישיון המוסד הפסיכיאטרי * 262 ימים * X שיעור מקדם התפוסה במוסדות הפסיכיאטריים *תעריף שירות אשפוז יום).

אם יוסף תעריף אשפוז פסיכיאטרי נוסף לתעריפון משרד הבריאות ומיטות לרישיון המוסד הפסיכיאטרי, בסיס ההתחשבנות יתעדכן בהתאם למשוואה לעיל. 

שיעור מקדם התפוסה במוסדות הפסיכיאטריים ייקבע בהתחשב בנתוני התפוסה הרלוונטיים בכלל המוסדות הפסיכיאטריים בחלוקה לבתי חולים פסיכיאטריים ומחלקות פסיכיאטריות, בחישוב הממוצע של ימי האשפוז מתוך מספר המיטות ויהיה ככל הנראה בין 80% ל- 95% כאשר הנתונים לצורך החישוב הממוצע נמצאים בבחינה מקצועית. לצורך החישוב ינוכו ימי אשפוז של מאושפזים אשר עלות שהותם במוסדות הפסיכיאטריים משולמת על ידי משרד הבריאות, אשר ממתינים לקליטה במסגרות סל שיקום בקהילה מתוקף חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס-2000.

הבחירה בחישוב מקדם העמסה על בסיס ממוצע נועדה להבטיח שהתקציב הגלובאלי ישקף באופן מיטבי את העלויות בפועל במחלקות הפסיכיאטריות. שימוש בממוצע מאפשר להתמודד עם שונות בתפוסה בין המוסדות והמחלקות לאורך זמן, ולוודא שהתקציב מבוסס על תמונת מצב כוללת המייצגת את השימוש המצטבר בשירותים, ולא על תנודות זמניות או חריגות.

הכפלת מיטות ותעריף אשפוז היום ב-262 לעומת הכפלת שאר המיטות והתעריפים ב-365 נובעת מהשונות בין ימי האשפוז האפשריים בשנה, שכן אשפוז יום במוסד פסיכיאטרי אפשרי רק בימי חול שאינם ימי שישי, שבת, ערבי חג וחג.

כהגדרה חלופית למונחים "בסיס ההתחשבנות של בית חולים פסיכיאטרי" ו-"בסיס ההתחשבנות של מחלקה פסיכיאטרית", מוצע לקבוע בסעיף 2(ב) כי במקום בו מצאו השרים או מי שהסמיכו לכך מבין עובדי משרדיהם, כי סכום בסיס ההתחשבנות של מוסד פסיכיאטרי גבוה או נמוך בשיעור של למעלה מ-20% מסך התשלומים שהיה המוסד הפסיכיאטרי זכאי לקבל בשנת 2023 מכלל הקופות מכוח סעיף 74 לסימן ב' לחוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנות התקציב 2017 ו-2018), התשע"ז-2016 (להלן – סכום ההתחשבנות לשנת 2023), בתוספת שיעור העדכון, יהיה בסיס ההתחשבנות של המוסד הפסיכיאטרי יהיה סכום ההתחשבנות לשנת 2023.

כאמור לעיל, בסיס ההתחשבנות נקבע בהתחשב במקדם התפוסה של המוסדות הפסיכיאטריים, שנקבע בהתחשב בממוצע הכללי של תפוסת המיטות הפסיכיאטריות במוסדות הפסיכיאטריים. כיוון שקיימים מוסדות פסיכיאטריים שתפוסת המיטות בהם נמוכה משמעותית מהתפוסה בשאר המוסדות, חישוב בסיס ההתחשבנות שלהם לפי ממוצע התפוסה הכללי יביא להגדלה משמעותית של הסכומים שיקבלו, למרות שאין צפי שיגדילו את התפוסה אצלם וגם אין רצון לתמרץ זאת.

לפיכך מוצע כי במקרים בהם חישוב בסיס ההתחשבנות של מוסד פסיכיאטרי על פי המשוואה שפורטה לעיל מביא לסכום הסוטה בלמעלה מ-20% מסכום ההתחשבנות של המוסד לשנת 2023, בסיס ההתחשבנות של אותו מוסד יהיה סכום הסכום אותו קיבל המוסד בשנת 2023.

מוצע לקבוע שני מונחים נפרדים ל"בסיס ההתחשבנות של בית חולים פסיכיאטרי" ול-"בסיס ההתחשבנות של מחלקה פסיכיאטרית" על מנת להביא לידי ביטוי את תעריפי האשפוז ואת שיעורי התפוסה הממוצעים השונים שבכל אחד מהמוסדות וכן על מנת לאפשר גמישות בקביעת "שיעור מקדם התפוסה" בכל אחד מהמוסדות בהתאם לצווים שהשרים יהיו רשאים לקבוע בהמשך בהתאם לסמכותם כל פי סעיף 11(ב), כפי שיפורט להלן.

מוצע לקבוע את המונח "שירותי אשפוז" כך שיכלול את כלל שירותי האשפוז שמספק המוסד הפסיכיאטרי ובכלל זה אשפוז יום ואשפוז בית, המהווים שניהם חלופות אשפוז שיוכלו להיות מסופקים על ידי המחלקה בה המטופל התאשפז. כך, המוסד הפסיכיאטרי יוכל ליצור רצף טיפולי בתוך שירותי האשפוז לפי שיקול דעת קליני, ללא הטיה לשירות אשפוזי כזה או אחר בעקבות תמריצים כלכליים.

לסעיף 2 המוצע - תשלום בעד שירותי אשפוז פסיכיאטרי

לסעיף קטן (א) - כאמור לעיל, על מנת לעודד את קופות החולים להפחית אשפוזים ברי מניעה במוסדות הפסיכיאטריים באמצעות פיתוח שירותי בריאות נפש בקהילה, מוצע כי התשלום הקבוע שיועבר למוסדות יתבסס מדי שנה על חלקה היחסי של כל קופה מתוך סך ימי האשפוז שנצרכו בשנה הקודמת.

בהתאם מוצע כי התשלום החודשי שתשלם כל קופת חולים לכל מוסד פסיכיאטרי יהיה בסיס ההתחשבנות של כל מוסד פסיכיאטרי במכפלת חלקה היחסי השנתי של קופת החולים בתפוסת המוסדות הפסיכיאטריים, חלקי 12.

את המונח "חלקה היחסי השנתי של קופת החולים בתפוסת המוסדות הפסיכיאטריים" מוצע להגדיר בסעיף 1 כיחס שבין סך ימי האשפוז שצרכה קופת החולים בכלל המוסדות הפסיכיאטריים בשנה שבגינה מבוצע התשלום לסך ימי האשפוז שצרכו כלל קופות החולים בכלל המוסדות הפסיכיאטריים בשנה הקודמת לאותה שנה. כאמור לעיל, מטרת ההתחשבות בחלקה היחסי של קופת החולים בתפוסת המוסדות הפסיכיאטריים בקביעת חלקה של קופת החולים בתשלום בסיס ההתחשבנות של המוסדות הפסיכיאטריים היא לעודד את קופות החולים להפחית אשפוזים ברי מניעה, באמצעות פיתוח שירותי בריאות נפש בקהילה.

יובהר, כי בסיס ההתחשבנות הוא סכום דינמי המשתנה לאורך השנה כיוון שהוא נגזר מתעריפי האשפוז המתעדכנים לפי חוק פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו-1996. בהתאם, התשלום החודשי מחושב באופן תקופתי בהתאם לעדכוני התעריפים.

לסעיף קטן (ב) – מטרת הסעיף המוצע כי להסדיר את הכללת שירותי אשפוז בית כאפשרות חלופית לאשפוז אקוטי במוסדות פסיכיאטריים עבור מטופלים שעבורם הטיפול בבית הוא מתאים. שירות זה אינו נכלל בבסיס ההתחשבנות של המוסד הפסיכיאטרי כיוון שנכון למועד החקיקה אין עבורו מיטה ברישיון והוא אינו מתומחר במסגרת תעריפון משרד הבריאות, הוא מתבצע כיום רק על בסיס הסכמים וולונטריים בין בתי החולים לבין קופות החולים.

לפיכך, מוצע לקבוע כי במקרים שבהם כבר נחתם הסכם בין מוסד פסיכיאטרי וקופת חולים להעניק שירותי אשפוז בית, עלות השירות שנקבעה בהסכם תתווסף לתשלום הגלובלי המשולם למוסד. זאת במטרה להבטיח ששירותי אשפוז בית, המהווים חלופה חיונית ומותאמת לצרכי מטופלים, ימשיכו להתקיים ללא הפרעה גם לאחר כניסת החוק לתוקף.

הכללת ההסכמים הקיימים בבסיס ההתחשבנות מבטיחה שהמקורות התקציביים שיגיעו למוסדות יאפשרו את המשך פיתוח והפעלת השירותים ותבטל את הצורך בהסדרים זמניים ומחזקת את הוודאות התפעולית של השירות, תוך מניעת פגיעה אפשרית בשירותים קיימים, זאת לצד אפשרות של בית החולים להסיט פעילות אשפוזית קיימת לאשפוז בית אם בית החולים ייראה כך לנכון מבחינה קלינית.

לסעיף קטן (ג) – מוצע לקבוע כי במקום בו החליטה הממשלה על ביצוע הגדלת עלות סל שירותי הבריאות כמשמעותה בסעיף 9 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ובכך הוגדל תקציבן הכללי של קופות החולים יהיו רשאים השרים, בצו, להגדיל את הסכום החודשי הקבוע בשיעור שיקבעו. על מנת להבטיח מקור תקציבי להגדלת הסכום החודשי, מוצע לקבוע כי הגדלה בצו כאמור תוגבל לכך שסך תוספת ההוצאה לקופות החולים בשל ההגדלה יהיה שווה לסכום שהתווסף לסל שירותי הבריאות.

לסעיף קטן (ד) - מוצע לקבוע אפשרות למנהל כללי של רשת בתי חולים לפנות בבקשה לשרים להורות לקופות החולים לחלק את סכום חלקן היחסי בתשלום לכלל המוסדות שברשת בתי החולים בדרך אחרת. מתן האפשרות למנהל רשת בתי חולים לחלק באופן שונה את התשלומים המעבירות קופות חולים תאפשר גמישות בהקצאת התקציב בין המוסדות, כך שניתן להפנות משאבים למוסדות עם צרכים גבוהים יותר באותה שנה, בלי לחרוג מהתקציב הכולל הקבוע מראש. גמישות זו מבטיחה שימוש יעיל במשאבים, מאפשרת תמיכה במוסדות במהלך שינויים (כגון שיפוצים או הרחבות), ומשמרת רמת שירותים אחידה ברשת.

כמו כן, העברת התקציב בין המוסדות במסגרת התקציב הגלובלי מפחיתה תמריצים לאשפוז יתר, שכן כל מוסד ברשת אינו תלוי רק בהכנסותיו הישירות אלא יכול להסתמך גם על משאבים משותפים. כך מתאפשר ניהול מושכל יותר של משאבים בהתאם לצרכים מערכתיים, ולא לפי אילוצי תקציב פרטניים של כל מוסד.

לסעיף 3 המוצע – בסיס התחשבנות משותף

המגמה העולמית כיום היא שילוב מיטות פסיכיאטריות במערכי האשפוז הכלליים במקום בתי חולים נפרדים, כחלק מהתפיסה לפיה פסיכיאטריה היא זרוע של מערך הרפואה הכללית וחלק מרכזי בתחום האבחון, הטיפול והמחקר של מחלות הקשורות במוח. כיום, בהשוואה בינלאומית שיעור המיטות הפסיכיאטריות בישראל המצויות בבתי החולים הפסיכיאטריים ולא בבתי החולים הכלליים גבוה לעומת מדינות אחרות בעולם. לאור האמור, הממשלה מובילה תהליך לאיחוד המרכזים הפסיכיאטריים לתוך המרכזים הרפואיים הכלליים.

על מנת לאפשר את איחוד המרכזים כאמור גם בכל הנוגע לאופן ההתחשבנות בין המרכזים הרפואיים לקופות החולים מוצע לקבוע כי החל מהמועדים הקבועים בתוספת, יראו את בסיס ההתחשבנות של בית החולים הפסיכיאטרי ובית החולים הכללי המצוינים בתוספת כאחד שהוא סכום בסיסי ההתחשבנות של כל אחד מאותם מוסדות.

בנוסף, על מנת לאפשר גמישות ושינויים שיהיו תלויים בקצב התקדמות איחוד המוסדות, מוצע  כי שר האוצר ושר הבריאות (להלן – השרים) יהיו רשאים לשנות את התוספת, על רכיביה השונים ובכלל זה את המוסדות המצוינים בה ואת המועדים המצוינים בה.

לסעיף 4 – תוספת תשלום בעבור איכות

כצעד משלים לתשלום הגלובאלי הקבוע שישולם לכל מוסד מכל קופת חולים על פי חלקה, מוצע לקבוע כי כלל קופות החולים ישלמו סכום נוסף, שיקבע על ידי שר האוצר בכל שנה, מעבר לסכומים שאותם הן נדרשות לשלם בעד צריכת שירותי האשפוז, אשר יחולק בין כלל המוסדות הפסיכיאטריים על בסיס ציוני המדד לשיפור השירות במוסדות הפסיכיאטריים, שעליהם יודיע המנהל הכללי של משרד הבריאות. מוצע כי המדד ייקבע בהוראת מינהל על ידי המנהל הכללי של משרד הבריאות ושתפורסם באתר האינטרנט של משרד הבריאות.

מוצע כי במדד זה יכלול מדדים שונים שלפיהם יימדדו המוסדות, ובכלל זה תנאי סף שאי עמידה בהם תגרור אי קבלה של תוספת התשלום. כן מוצע כי במסגרת המדד יקבעו בו הדיווחים והנתונים שנדרש כל מוסד להגיש למנהל והמועדים להגשתם.

לסעיף 5 – הודעות השרים

על מנת שהמוסדות הפסיכיאטריים ידעו מהם סכומי התשלום שהם זכאים לו מכל קופה, וכן על מנת שקופות החולים ידעו מה עליהן לשלם לכל מוסד, מוצע לקבוע כי השרים, או מי שהסמיכו לכך מבין עובדי משרדם, יודיעו בכל שנה עד יום 31 בינואר, את הפרטים הבאים:

(1)  לכל מוסד פסיכיאטרי יודיעו השרים את בסיס ההתחשבנות שלו, על רכיביו השונים (תעריפי האשפוז, מספר המיטות ומקדם התפוסה);

(2)  לכל קופת חולים ולכל מוסד פסיכיאטרי יודיעו השרים מהו חלקה היחסי של קופת החולים בבסיס ההתחשבנות של המוסד הפסיכיאטרי

(3)  יודיעו השרים מה הוא סכום התשלום שעל כל קופת חולים לשלם לכל מוסד פסיכיאטרי או למנהל כללי של רשת אם נעתרו השרים לבקשת המנהל לפי סעיף 2(ד);

(4)  לכל קופת חולים ולכל מוסד פסיכיאטרי יודיעו השרים מה הוא חלקה של כל קופה בבסיס בתוספת התשלום.

(5)  לכל מוסד פסיכיאטרי יודיעו השרים מהו ציונו במדד לשיפור השירות במוסדות פסיכיאטריים וחלקו היחסי של בית החולים בתוספת התשלום הנגזר מכך.

לסעיף 6 – מועדי תשלום קופת חולים למוסד פסיכיאטרי

מוצע לקבוע כי כל קופת חולים תעביר לכל מוסד פסיכיאטרי את סכום התשלום החודשי, לא יאוחר מ-60 ימים מיום 1 בחודש שבו קיבלה ממוסד פסיכיאטרי את הודעת החיוב החודשי ששלח לה (שוטף + 60).

יתכן שהודעות השרים כאמור בסעיף 4 יתעכבו, בין היתר בשל שינויים ברישיונות המוסדות שנערכים בתחילת שנה ובשל הערות שמתקבלות מהמוסדות או מקופות החולים לפני ההודעה על התשלום החודשי. לפיכך מוצע לקבוע כי במקרה בו הודעות השרים כאמור בסעיף 4 יתעכבו, תשלם קופת החולים מקדמה למוסד הפסיכיאטרי בסכום התשלום ששילמה הקופה למוסד בחודש שקדם לחודש בגינו נשלחה הודעת התשלום

לסעיף 7 – פרסום

על מנת להביא לידיעת הציבור ולגופים הנמדדים את איכות השירותים שניתנים על ידי המוסדות הפסיכיאטריים ועל ידי קופות החולים, מוצע לקבוע כי המנהל יפרסם באתר האינטרנט של משרד הבריאות בכל רבעון את ציוני המוסדות במדד לשיפור השירות במוסדות הפסיכיאטריים ואת סכום תוספות התשלום שזכאי כל מוסד לקבל בגין ציון זה.

כן מוצע לקבוע כי המנהל יפרסם באתר האינטרנט של משרד הבריאות בכל רבעון את חלקה היחסי של כל קופת חולים בבסיס ההתחשבנות של המוסדות הפסיכיאטריים. זאת, על מנת לשקף את מצב פיתוח השירותים הפסיכיאטריים בקהילה על ידי כל קופה והצלחת הקופות בהפחתת כמות האשפוזים במוסדות הפסיכיאטריים, וכן על מנת לשקף לקופות החולים במהלך השנה את מצבן היחסי ביחס לקופות האחרות ולאפשר להן וודאות תקציבית מקסימלית.

לסעיף 8 – תשלום בעד שירותי מיון פסיכיאטרי

עד היום, קופות החולים לא חויבו בגין שירות זה. במטרה לתמרץ את הקופה למנוע שליחה בת מניעה של חולים למיון בבתי החולים הפסיכיאטריים, אחת מהמלצות ועדת ההתחשבנות היתה לפנות לוועדת המחירים לפי חוק פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו-1996, על מנת שתקבע מחיר לשירותי מיון בבתי חולים פסיכיאטריים. זאת במטרה לשקף עלות לבחירתן של קופות החולים לשלוח את המבוטחים למיון ולא לטפל במבוטחים בקהילה. ועדת המחירים קיבלה את המלצות הוועדה וקבעה תעריף כאמור.

בשונה ממרבית סוגי הפעילות בבתי החולים, לבית החולים השפעה מצומצמת יחסית על מספר הפונים לקבלת שירותי רפואה דחופה (מיון) ולכן לא קיים חשש משמעותי לשימוש יתר על ידי בית החולים בסוג פעילות זה. יחד עם זאת, לצד קביעת מחירים למיון הפסיכיאטרי, ועל מנת שלא ליצור תמריץ כלכלי לעלייה בת מניעה בשירותי המיון, מוצע להסמיך את השרים לקבוע תקרות צריכה של שירותי מיון, במקרה בו על אף האמור עלתה צריכת שירותי המיון בבתי החולים הפסיכיאטרי ב-60% יותר מהשנה שקדמה לכך. מוצע כי צריכת שירותי המיון מעל לתקרות שיקבעו השרים תוביל לתשלום מופחת בעבר השירות.

לסעיף 9 - הסכם בין קופת חולים לבית חולים בעניין תשלום לשירותי מיון

מוצע לאפשר לקופת חולים ובית חולים פסיכיאטרי באופן תחום ומוגבל בזמן לקבוע בהסכם בכתב ביניהם הסדר התחשבנות השונה בהסדר המוצע הנוגע למיון. זאת על מנת להגדיל את חופש הפעולה של בתי החולים וקופות החולים לקבוע מראש ובהסכמה את שיטת ההתחשבנות ביניהם תוך יצירת מנגנונים של חלוקת סיכונים. עם זאת, מוצע לקבוע מספר הוראות שאותם חייבים הצדדים להטמיע בהסכם ביניהם. 

מוצע להסמיך את השרים לבחון את ההסכמים ולבטל אותם אם לא עמדו בדרישות הסעיף, לאחר ששמעו את הצדדים להסכם.

לסעיף 10 – תשלום בעד שירותים פסיכיאטריים אמבולטוריים

כפי שפורט לעיל, אחת מהמטרות העיקריות של חוק זה היא לתמרץ את קופות החולים להרחיב את השירותים הפסיכיאטריים אותן הן מספקות בקהילה, זאת מתוך הנחה כי השירותים בקהילה יעילים ונכונים יותר מבחינה קלינית, וכן על מנת להפחית את העומס על המוסדות הפסיכיאטריים ולפנותם למקרים האקוטיים.

מוצע לאפשר לקופת חולים ובית חולים פסיכיאטרי באופן תחום ומוגבל בזמן לקבוע בהסכם בכתב ביניהם הסדר התחשבנות בעניין שירותים פסיכיאטריים אמבולטוריים (שירותים פסיכיאטריים שאינם דורשים אשפוז). יחד עם זאת, ובהתחשב במטרת החוק כאמור, מוצע לקבוע איסור כי הסכמים בין קופות חולים למוסדות פסיכיאטריים בעניין שירותים פסיכיאטריים אמבולטוריים יכללו תניה לפיה מתן שירותים מעל היקף מסוים לא יזכה את המוסד הפסיכיאטרי בתשלום.

תניה כאמור תיצור תמריץ שלילי לקופות החולים לפתח שירותים אמבולטוריים בקהילה כיוון שבאפשרותה לשלוח כמות אינסופית של מבוטחים לקבלת שירותים אמבולטוריים במוסד הפסיכיאטרי מבלי שתראה לכך כל עלות. בנוסף, תניה שכזו מביאה לסגירת שירותים אמבולטוריים על ידי המוסדות הפסיכיאטריים - כיוון שהשירותים מסופקים ללא כל תשלום בגינם.

לאור האינטרס הציבורי החשוב להביא לפיתוח השירותים בקהילה ולפיתוח שירותים אמבולטוריים וחלופות אשפוז במוסדות הפסיכיאטריים, מוצע, בסעיף 13(ב), להחיל את האיסור כאמור גם על הסכמים שקיימים היום בין קופות חולים למוסדות פסיכיאטריים.

מוצע להסמיך את השרים לבחון את ההסכמים ולבטל אותם אם לא עמדו בדרישות הסעיף, לאחר ששמעו את הצדדים להסכם.

לסעיף 11 - ביצוע ותקנות

מוצע לקבוע כי השרים אחראיים על ביצוע החוק.

בנוסף, כאמור לעיל, מקדם התפוסה במוסדות הפסיכיאטריים, אשר מהווה אחד המרכיבים לצורך קביעת התשלום הקבוע שיועבר לכל מוסד פסיכיאטרי, ייקבע בהתחשב בנתוני התפוסה הרלוונטיים בכלל המוסדות הפסיכיאטריים בחלוקה לבתי חולים פסיכיאטריים ומחלקות פסיכיאטריות, בחישוב הממוצע של ימי האשפוז מתוך מספר המיטות. מוצע לקבוע כי השרים יהיו רשאים לשנות את שיעור מקדם התפוסה בבתי החולים הפסיכיאטריים או את שיעור מקדם התפוסה במחלקות הפסיכיאטריות, בין השאר, במקרים בהם מצאו כי חל שינוי מהותי ברכיבי בסיס ההתחשבנות ובכלל זה – שיעור תפוסת המיטות מתוך המיטות ברישיון במוסדות הפסיכיאטריים, או אם מצאו השרים שנוצרה פגיעה חריגה באיכות השירות הניתן במוסדות הפסיכיאטריים.

כן מוצע לקבוע כי השרים יקבעו הוראות בדבר חובת דיווח של המוסדות הפסיכיאטריים למשרד הבריאות ולמשרד האוצר, בכל עניין הנוגע לעלויות מתן שירותי הבריאות, תקציב המוסדות וביצועו בפועל ובכלל זה מקורות הכנסתם. זאת, בין היתר, על מנת לבחון את טיבו של ההסדר שנקבע והשפעתו על המערכת.

לסעיף 12 – סייג לחוק הפיקוח

סעיף 9 לחוק הפיקוח קובע כי אם "הוחל חוק זה על מצרך או שירות, לא יחולו עליו הוראות כל חיקוק אחר המסדיר קביעת מחיר ושינוי מחיר; ואולם אם לפי החיקוק האחר טעונה קביעת המחיר או שינויו אישורים שנקבעו בו, תהיה הקביעה לפי חוק זה טעונה אישור גם לפי החיקוק האחר". כפי שתואר לעיל, ההסדר המוצע קובע תשלום גלובאלי למוסדות הפסיכיאטריים שאינו תלוי באופן ישיר בכמות ימי האשפוז שניתנים על ידם ותעריף השירותים כפי שנקבעו מכוח חוק הפיקוח אך הוא אינו מהווה פרמטר יחיד לקביעת הסכום, כל זאת על מנת לשרת את התכליות שפורטו לעיל. לפיכך, מוצע לקבוע שהוראות החוק המוצע, ובכלל זה הוראות הנוגעות לקביעת תשלום גלובלי למוסדות הפסיכיאטריים שאינו תלוי באופן ישיר בכמות ימי האשפוז שניתנים על ידם, יחולו על אף הוראות סעיף 9 לחוק הפיקוח ועל אף שחוק הפיקוח חל על שירותי בריאות.

לסעיף 13 – תחילה ותחולה

מוצע לקבוע כי תחילתו של חוק זה תהיה ביום החלטת הממשלה להגדיל את עלות סל שירותי הבריאות כמשמעותה בסעיף 9 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לשם מימון חוק זה,  ולא מוקדם מיום ביום א׳ בטבת התשפ"ה (1 בינואר 2025) (בסעיף זה – מועד התחילה). זאת מכיוון שלצורך עמידתן של קופות החולים בהוראות חוק זה נדרש להן תקציב נוסף. תקציב זה יועבר להן בדרך של הגדלת עלות סל שירותי הבריאות.

כן מוצע לקבוע כי הוראותיו יחולו על שירותי בריאות שרכשה קופת חולים במוסד פסיכיאטרי עד ליום כ"ה בטבת התש"צ (31 בדצמבר 2028). מוצע להסמיך את השרים להאריך את תוקפו של החוק.

מוצע לקבוע כי סעיפים 8 ו-9 שעניינם הגבלת ההסכמים בין קופות החולים למוסדות הפסיכיאטריים בעניין מתן שירותים אמבולטוריים ושירותי מיון יחולו גם על הסכמים שחלו לפני תחילתו של החוק.

בדומה להסדר ההתחשבנות הקודם שחל על המוסדות הפסיכיאטריים וקופות החולים, מוצע לקבוע כי החוק המוצע לא יחול על השירותים המנויים בסעיף המוצע אשר קופת החולים מספקת באמצעות רכש מבית חולים אך אינם נמנים עם השירותים שקופת החולים מחויבת לספק מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. כך, למשל, שירות הניתן לעובד זר או לחייל.

זאת, לרבות התקנות שמכוח החוק ובכללן תקנות ביטוח בריאות ממלכתי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרים לעניין רישום בקופת חולים ומתן שירותי בריאות לנמצאים בישראל שאינם מבוטחים לפי החוק) תשפ"ד-2024 ותקנות ביטוח בריאות ממלכתי (רישום בקופת חולים, זכויות וחובות של מקבלי היתר שהייה לפי חוק האזרחות והכניסה לישראל (הוראת שעה), התשפ"ב-2022), תשע"ו-2016.

יובהר כי החרגתם של שירותי בריאות מהסדר ההתחשבנות המוצע, בהתאם לסעיף המוצע, משמעותה אי הכללתם בתשלום הגלובאלי הניתן למוסדות הפסיכיאטריים מכוח החוק ואי הכפפתם לכללים שנקבעו בעניין הסכמים בעניין שירותי מיון או שירותים אמבולטוריים.

לסעיף 14 – תיקון חוק ביטוח בריאות ממלכתי

על מנת לאפשר את פיתוח שירות המיון בבית החולים הפסיכיאטרי ושיפור השירות לנצרכים לשירותי חירום נפשיים בבתי החולים הפסיכיאטריים, מוצע לקבוע אגרת מיון פסיכיאטרי על פי תעריפון משרד הבריאות. על מנת למנוע תמריצים בעייתיים לבית החולים להסטת פעילות אמבולטורית לחדר המיון על מנת להגדיל הכנסות, ותמריצים בעיתיים למטופל לצריכת שירותי בריאות הנפש אמבולטוריים ללא השתתפות עצמית בזמינות מיידית במיון הפסיכיאטרי, מוצע להגדיר את המקרים בהם המטופל יהיה פטור מתשלום מאגרת מיון – לרבות כאשר המטופל הגיע עם טופס 17 או במקרים בהם המטופל אושפז לאחר ההגעה למיון.