מבחנים לחלוקת כספי תמיכה של משרד הבריאות בקופות חולים בעבור הקמת מרפאות והרחבת שירותי הרפואה ביישובי המיעוטים עבור השנים 2026-2024

לפי חוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985

בהתאם לסעיף 3א לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985^[1] (להלן – החוק), ובהתייעצות עם היועצת המשפטית לממשלה, מתפרסמים בזה מבחנים לחלוקת כספי תמיכה של משרד הבריאות (להלן – המשרד), בקופות חולים בעבור הקמה של מרפאות והרחבת שירותי הרפואה ביישובי המיעוטים, כמפורט להלן:

תקנה תקציבית מספר: 24070950

1.  כללי

(1)  ועדת התמיכות של המשרד (להלן – הוועדה) תדון בעניין תמיכות מתקציב המשרד בהתאם לנוהל לתמיכות מתקציב המדינה במוסדות ציבור^[2] (להלן – הנוהל).

(2)   בבואה לדון ולהחליט בכל בקשה לתמיכה, תשקול הוועדה את כל נסיבותיו של העניין, תוך יישום שוויוני, אחיד וענייני של המבחנים שנקבעו.

(3)   התמיכה עצמה צריך שתינתן, אם אכן נכון וראוי לתתה, על פי עקרונות של סבירות ושוויון בין מקבלי התמיכה השונים.

(4)   כל שיקוליה של הוועדה יהיו ענייניים, תוך הפעלת אמות מידה מקצועיות, ככל שיידרש לפי נסיבות העניין; הוועדה תנמק החלטותיה.

2.  הגדרות

במבחנים אלה – 

"אוכלוסיית היעד" – מבוטחי קופות החולים אשר מתגוררים ביישובי ורשויות המיעוטים, נכון ליום 1 בינואר בשנת התמיכה;

"הרחבה של מרפאה קיימת" – תוספת של לפחות 15 שעות שבועיות רפואה מקצועית ביחס לתקופת הבסיס או תוספת של לפחות 15 שעות שבועיות רפואה מקצועית שלא היו קיימות במרפאות ביחס לתקופת הבסיס;

"יישובי המיעוטים" או "יישובי ורשויות המיעוטים" – כלל יישובי או רשויות החברה הערבית והבדואית, דהיינו, יישובים או רשויות אשר 80% מתושביהם לפחות אינם יהודים, לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, בהתאם להגדרתם כיישובי התוכנית בהחלטת הממשלה מספר 550 מיום י"ח בחשון התשפ"ב (24 באוקטובר 2021), בעניין "התוכנית הכלכלית לצמצום פערים בחברה הערבית עד לשנת 2026",^[3] (להלן – החלטת ממשלה 550) והחלטת ממשלה מספר 1279 מיום י"א באדר א' התשפ"ב (14 במרץ 2022) בעניין "תוכנית לפיתוח חברתי כלכלי בקרב האוכלוסייה הבדואית בנגב עד לשנת 2026",^[4] (להלן – החלטת ממשלה 1279) לרבות תושבי הפזורה הבדואית;

"מספר המבוטחים המשוקלל" – כמשמעותו בסעיף 17(א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ובהתאם לדרך החישוב הקבועה בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה לקופות החולים), התשנ"ה-1995[5]; ואולם לעניין מבחנים אלה יילקחו בחשבון רק מבוטחים באוכלוסיית היעד, בהתאם לערך המתקיים ביום 1 בינואר בשנת התמיכה ביישובי המיעוטים בלבד;

"מבוטח" – כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994^[6] (להלן – "החוק" או "חוק ביטוח בריאות ממלכתי");

"מחוז" – על פי חלוקת המחוזות של הקופה;

"מטפלי מקצועות הבריאות" – מטפלים בעלי רישיון ישראלי בתחומים האלה: פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, תזונה, עבודה סוציאלית, פסיכולוגיה וייעוץ גנטי;

"מרפאה מזכה חדשה" – מרפאה מזכה שבה, מעבר לרופא הראשוני, קיימת פעילות בהיקף מצטבר של 35 שעות שבועיות לפחות של רפואה מקצועית או של מטפלי מקצועות הבריאות, שלא התקיימה ביום תחילת מבחנים אלה;

"מרפאות מזכות" – מרפאות הפועלות ביישובי המיעוטים שכלל הרופאים והצוות הניהוליים בהן הם בהעסקת הקופה ותחת הפיקוח והבקרה שלה;

"קופת חולים" – כהגדרתה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי;

"רפואה מקצועית" – כהגדרתה בפריט 1(ב) לתוספת השנייה בחוק ולמעט רפואת ילדים;

"תקופת הבסיס" – פרק הזמן שבין כ"ה בסיון התשפ"ד (1 ביולי 2024) לבין כ"א בטבת התשפ"ד )31 בדצמבר 2024);

"תקרת הזכאות" – הסכום המוקצה לקופה בהקצאה הראשונית, לפי סעיף 6 למבחנים אלה.

 

3.  מטרת התמיכה

מטרת התמיכה לפי מבחנים אלה היא לתמוך בקופות חולים עבור הקמת מרפאות והרחבת שירותי הרפואה ביישובי המיעוטים, וזאת לשם מימוש החלטות הממשלה מספר 550 ו- 1279.

 

4.  תחומי הפעילות הנתמכים:

הקמת מרפאות ביישובי המיעוטים והרחבת שירותים לרפואה מקצועית כמפורט להלן:

(א) הקמת מרפאות מזכות חדשות (להלן – תחום תמיכה 4(א));

(ב)  הרחבת שירותי הרפואה במרפאה מזכה קיימת (להלן – תחום תמיכה 4(ב)):  

(1)  הרחבת שעות פעילות שירותי הרפואה המקצועית במרפאות המזכות;

(2)  הרחבת שעות פעילות מטפלי מקצועות הבריאות במרפאות המזכות;

(3)  הרחבת היקף ביצוע בדיקות הסקר ובדיקות גנטיות במרפאות מזכות;

(4)  הרחבת שעות פעילות של מרפאות סוכרת.

5.  תנאים לפעילות הנתמכת

(1)  קופת החולים הגישה למשרד בתוך 45 ימים מיום פרסומו של מבחן זה, או עד מועד מאוחר יותר שאישר לה המשרד בכתב, תוכנית להקמת מרפאות והרחבת שירותי הרפואה ביישובי המיעוטים )להלן – התוכנית), שתעמוד בתנאים הבאים:

(2)   על התוכנית לכלול הקמת מרפאות או הרחבת שירותים ב-10 יישובים לכל הפחות שבהם למעלה מ-10,000 תושבים, הנמצאים בשלושה מחוזות שונים של הקופה לכל הפחות, שאחד מהם הוא מחוז דרום של הקופה; לעניין זה, מספר התושבים ביישוב המהווה מרכז למספר ישובים סמוכים יחושב בהתאם למספר התושבים המצרפי של היישוב וכלל היישובים הסמוכים.

(3)  קופת חולים תגיש תכנית עבודה להקמת מרפאות מזכות חדשות בסעיף 4(א) לכל הפחות ל- 4 יישובים שונים.

(4)  על התוכנית לפרט, בחלוקה לתחומי הפעילות המפורטים בסעיף 4 למבחנים אלה, את כל מרכיבי הפתרון, התכולות, העלויות הכוללות, פירוט השלבים השונים להטמעתם ואבני הדרך למימושה, ואת הנושאים הבאים:

(א) פירוט של צעדי הקופה ליישום התכנית;

(ב)  פירוט מיקומי המרפאות להקמה או להרחבה;

(ג) הצגת אבני דרך ומועדים להשלמת יישום התוכנית;

(ד)  פירוט עלויות מוערכות ומפורטות לצורך ביצוע התוכנית;

(ה) יעדים לשיפור מדדי איכות קליניים בהתאם ליישוב הנבחר ולתוכנית עבודה;

(5)  קופת החולים הגישה פירוט על ביצוע בפועל ועמידה בתוכנית העבודה בתום כל רבעון (פירוט ראשון יוגש עד תום הרבעון הראשון של שנת 2025), בהתאם לתוכנית הקופה; הדיווח של הקופה יכלול התייחסות לפרטי התוכנית ויישומה;

(6)  ההתקשרויות של הקופה עם רופאים שהקופה מבקשת להיתמך בהן במסגרת מבחנים אלה עומדות בתנאי ההעסקה והשכר המקובלים בקופה בהתאם למדיניות תגמול שאושרה על ידי דירקטוריון הקופה ובכפוף להגבלות שנקבעו בהסכמי הייצוב;

(7)  הקופה לא תיתמך עבור התקשרות עם רופא משפחה או ילדים שעובד בקופה אחרת באותו ישוב או בישוב סמוך בטווח של עד 20 ק"מ מהישוב, אם הרחבה זו באה על חשבון הקטנת משרה בקופה האחרת.

6.   אופן הקצאת התמיכה ותקרת זכאות

(א) 66% מתקציב התמיכה, המיועדים לפעילות בתחום תמיכה 4(א), יוקצו באופן שוויוני בין קופות החולים;

(ב)  33% מתקציב התמיכה, המיועדים לפעילות בתחומי הפעילות המפורטים בסעיף 4(ב) למבחנים אלה, יוקצו בהתאם לחלקן היחסי של קופות החולים במספר המבוטחים המשוקלל בחברה הערבית בתקופת הבסיס.

7.  אופן חלוקת התמיכה ואבני דרך לקבלת התמיכה

(א) אבן הדרך הראשונה תהיה לאחר אישור התכנית שהגישה קופת החולים; בעבור העמידה באבן דרך זו יועברו 33% מכספי התמיכה המוקצים למבחנים אלה.

(ב)  שאר כספי התמיכה יחולקו בהתאם לביצוע בפועל, כאשר חלוקת כספי התמיכה תתבצע בסוף כל שנת תמיכה על בסיס עלויות ביצוע המגובות באסמכתאות, באופן הבא:

(1)  בשלב ראשון, יחולקו כספי התמיכה באופן יחסי, בהתאם לעלויות הביצוע בפועל של פעילות מאושרת שנכללה בתוכנית הקופה, עד לתקרת הזכאות השנתית של כל קופה;

(2)  בשלב השני, אם נותרה יתרה תקציבית במבחנים, היא תחולק בין קופות החולים בעבור עלות ביצוע פעילות של תוכנית הקופה שטרם נתמכה במבחנים אלה, לפי היחס בין עלויות הביצוע של תוכניות הקופה שטרם נתמכו עד עתה בסוף השנה האחרונה של המבחן; 

(3)  בשלב שלישי, אם נותרה יתרה תקציבית בתקציב המיועד לתחום תמיכה מסוים (4(א) או 4(ב)), היא תחולק לקופות חולים שביצעו פעילות באותו תחום תמיכה, לפי היחס בין עלויות הביצוע של תוכניות הקופה שטרם נתמכו עד עתה בסוף השנה האחרונה של המבחן.

(ג) יובהר, כי קופת החולים תשיב למשרד הבריאות כספי תמיכה, שחולקו לה בעד עמידה באבני הדרך, במידה ולא תיישם את תוכנית העבודה שאושרה לביצוע באופן מלא עד לסיום מבחן זה.

8.  אמות מידה לאישור היישובים לקופה:

(1)  כל תוכנית עבודה של קופה עבור כל יישוב תדורג באופן הבא:

(א)  מספר המבוטחים המשוקלל של קופת החולים ביישוב:

(1)  20% לפחות מן התושבים ביישוב מבוטחים ע"י קופת החולים, נכון ל-1 בינואר בשנת התמיכה המבוקשת, בהתאם לנתוני ביטוח לאומי (1 נקודות);

(2)  20% לכל היותר מן התושבים ביישוב מבוטחים ע"י קופת החולים, נכון ל-1 בינואר בשנת התמיכה המבוקשת, בהתאם לנתוני ביטוח לאומי (2 נקודות);

(ב) מדדי איכות קליניים ברפואת קהילה בישוב:

1.  איזון סכרת-  מונה: מספר המבוטחים במכנה אשר תוצאתה האחרונה של בדיקת ה-HbA1c  נמצאת בטווח הנחשב מאוזן עבורם: נמוכה או שווה ל-8% בקרב חולים בני 75 ומעלה או עם וותק מחלה העולה על 10 שנים, ונמוכה או שווה ל-7% בקרב שאר חולי הסוכרת  מכנה: חולי סוכרת בני 84-18 שביצעו בדיקת HbA1c בשנת המדד.

2.   השמנת יתר- מונה: מספר המבוטחים במכנה עם ערך BMI אחרון גדול או שווה 30 ק"ג/מ^2  מכנה: מבוטחים בני 64-20 עם תיעוד מרכיבי BMI (משקל: לפחות פעם אחת בחמש השנים האחרונות וגובה לפחות פעם אחת אחרי גיל 18.

3.   עודף משקל בילדים- מונה: מספר המבוטחים במכנה עם BMI אחרון קטן מ-(2+) וגדול מ-(1+) סטיות תקן (ערך אחוזון קטן מ-97.7 וגדול מ-85) מכנה: אוכלוסיית המבוטחים שמלאו להם 7 שנים במהלך שנת המדד ותועדו עבורם גובה ומשקל לפחות פעם אחת בגילאי 6-5 (כולל).

4.  תמותת תינוקות- שיעור פטירת תינוקות בישוב (שיעור ל-1,000 לידות חי).

5.  הניקוד עבור כל מדד איכות קליני:

(1)  נמוך מהממוצע של המדד בחברה הערבית (0.5 נקודות);

(2)   שווה לממוצע של המדד בחברה הערבית (1 נקודות);

(3)  גבוה מהממוצע של המדד בחברה הערבית (2 נקודות);

(ג)  מספר תושבים ביישוב:

(1)  יישוב עם מספר תושבים גדול מ-10,000 אך נמוך מ-20,000  (1 נקודה);

(2)  יישוב עם מספר תושבים גדול  מ-20,000 נפש אך נמוך מ-30,000 נפש (2 נקודות);

(3)  יישוב עם מספר תושבים גדול מ-30,000 נפש (3 נקודות).

(ד) שיתוף פעולה בין קופות חולים והגשת תכנית עבודה יישובית: תכנית עבודה משותפת לשתי קופות ליישוב (1 נקודה).

(ה)  בונוס לנושאים במיקוד לישוב:

(1)  תוכנית הכוללת הקמה של מרפאה לטיפול בסוכרת בישוב או הרחבת שעות הפעילות לטיפול בסוכרת בישוב (1 נקודה);

(2)  תוכנית הכוללת מרכז לאבחון ולטיפול במחלות גנטיקה בישוב (1 נקודה);

(3)   תוכנית להרחבת ביצוע בדיקות סקר ביישוב (1 נקודות).

(ו)   איכות תוכנית העבודה שהוגשה לישוב (על פי ממוצע דירוג 4 מעריכים): איכות תוכנית העבודה תבחן על ידי נציג האגף לפיקוח קופות חולים, נציג חטיבת הרפואה, נציג המשרד לשוויון חברתי ונציג מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי. המעריכים יעניקו ציון בין 5-1 לפי ישימות תוכנית העבודה והיעילות הקלינית שלה לכל אחד מהישובים שהוגשו (5 גבוה).

(1)  תוכנית בדירוג איכות ממוצע של 4 לפחות (3 נקודות);

(2)  תוכנית בדירוג איכות ממוצע של 3 לפחות, אך פחות מ-4 (2 נקודות);

(3)  תוכנית בדירוג איכות ממוצע של פחות מ-3 (1 נקודות).

(2)  האישור הסופי לתוכנית העבודה של הקופה יינתן בשלב ראשון ל-7 היישובים שקיבלו את הניקוד הגבוה ביותר בתוכנית העבודה של הקופה לפי סימולטור שייבנה ע"י משרד הבריאות.

(3)  תכניות העבודה של קופות החולים לכל יישוב יושוו ביניהם בסימולטור בהתאם לתחום התמיכה 4(א) או 4(ב).

(4)  אם הוגשה יותר מתוכנית אחת ליישוב מסוים – המשרד יאשר את תוכנית העבודה לקופה שהישוב קיבל אצלה ניקוד  גבוה יותר בהתאם לסימולטור של הקופה. במידה וישוב מסוים יגיע לאותו מקום מבחינת ניקוד בשתי קופות חולים או יותר, תבחר הקופה שציון הישוב האבסולוטי שלה לפי טבלת הניקוד הינו הגבוה ביותר.

(5)  אם לאחר חלוקת היישובים הראשונית לא יהיו מספיק ישובים להקצאה לכל קופה, משרד הבריאות רשאי לפנות לקופות החולים ולבקש שיגישו תוכנית עבודה חדשה לישובים נוספים.

9.  נהלים

(א)לא תינתן תמיכה לקופת חולים שאינה משתפת פעולה עם ביקורת מטעם המשרד בשנת ההגשה, לרבות הצגת ראיות מתאימות המעידות על ההוצאות בפועל לפי דרישה.

(ב) תשלום התמיכה בעד פעילותה של קופת חולים, שאושרה לה בידי הוועדה כדין, יועבר לפי דוחות ביצוע שקופת החולים תגיש למשרד לתקופת התשלום, ולפי הוראות הנוהל והוראות החשב הכללי בעניין תשלום בקשות תמיכה.

(ג)  לא תינתן לקופת חולים תמיכה לפי מבחנים אלה בעד הוצאות שהוצאו במסגרת תחום פעילות אחר, וקופת חולים לא תבקש תמיכה בעד פעילות שלא פורטה בבקשת התמיכה.

(ד) במסגרת הבקשה לתמיכה בעד הפעילות הנתמכת לפי מבחנים אלה, לא תינתן לקופת החולים תמיכה בעד הוצאות שהוצאו במסגרת תחום פעילות אחר וקופת החולים לא תבקש תמיכה בעד פעילות שלא פורטה בבקשת התמיכה.

(ה) לא תינתן תמיכה לפעילות, הנתמכת בידי משרד ממשלתי אחר ולא תינתן תמיכה בעד פעילות, שהמשרד משתתף בה בדרך אחרת.

(ו)  בלי לגרוע מן האמור בנוהל, קופת חולים אשר עשתה שימוש בלתי נאות בכספי התמיכה, השתמשה בהם שלא בעד הפעילות שלשמה ניתנו, שימשה כעמותת צינור לשם העברת הכספים לגוף אחר או הגישה דיווחים כוזבים לגבי כספי התמיכה שאושרו לו, תישלל אפשרותה לקבל תמיכה מן המשרד בשנתיים שלאחר מכן.

10. תחילה

תחילתם של מבחנים אלה ביום כ"ג ניסן התשפ"ד (1 ביולי 2024) והם יעמדו בתוקפם עד ליום חמישי כ"א בטבת התשפ"ז (31 בדצמבר 2026).

 ___________ התשפ"ה

(__________________ 2024)

________________________

                                        אוריאל בוסו

                                        שר הבריאות

(803-35-2020-000138)