מבחנים לחלוקת כספים לצורך תמיכה של משרד הבריאות בקופות החולים הפועלות לשיפור השירות והמבצעות מעבר למודל הפעלה ישירה של שירותי הרפואה במזרח ירושלים

לפי חוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985

בהתאם לסעיף 3א לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985[1], ובהתייעצות עם היועצת המשפטית לממשלה, מתפרסמים בזה מבחנים לחלוקת כספים לצורך תמיכה של משרד הבריאות (להלן – המשרד), בקופות החולים המבצעות מעבר למודל הפעלה ישירה של שירותי הרפואה במזרח ירושלים, כמפורט להלן:

תקנה תקציבית מספר: 24200320

1.  כללי

(א) ועדת התמיכות של המשרד (להלן – הוועדה) תדון בעניין תמיכה מתקציב המשרד בהתאם לנוהל לתמיכות מתקציב המדינה במוסדות ציבור[2] (להלן – הנוהל).

(ב)  התמיכה עצמה ראוי שתינתן, אם אכן נכון וראוי לתתה, על פי עקרונות של סבירות ושוויון בין מקבלי התמיכה השונים.

(ג) בבואה לדון ולהחליט בכל בקשה לתמיכה, תשקול הוועדה את כל נסיבותיו של העניין, תוך יישום שוויוני, אחיד וענייני של המבחנים שנקבעו.

(ד)  כל שיקוליה של הוועדה יהיו ענייניים, תוך הפעלת אמות מידה מקצועיות, ככל שיידרש לפי נסיבות העניין; הוועדה תנמק את החלטותיה.

(ה) חלוקת הסכום המיועד לתמיכות בתקציב השנתי של המשרד תיעשה לפי תחומי הפעילות, בכפוף לאמור במבחנים אלה ובחוק התקציב לשנת התקציב השוטפת.

2.  הגדרות
במבחנים אלה –

"חוק ביטוח בריאות" – חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994[3];

"חלקה הקפיטציוני של הקופה" – שיעור מספר המבוטחים המשוקלל של הקופה ביחס למספר המבוטחים המשוקלל של כלל קופות החולים, ביום 1 ביולי בשנת התמיכה;

"מיזם" – כל הסדר שמכוחו מוקנים לגורם חיצוני, במישרין או בעקיפין, תפקיד ניהולי או מעמד ניהולי במרפאה של קופת חולים;

"מנהל אדמיניסטרטיבי" – ממונה על תחומי המנהל ומשק במרפאה ובכלל זאת כוח אדם, כספים, לוגיסטיקה ואחזקה;

"מנהל רפואי" – רופא מומחה ברפואת משפחה או ברפואת ילדים, הנושא באחריות לניהול הרפואי של המרפאה, בהתאם להגדרת התפקיד המקובלת בקופת החולים באותה עת;

"מנהלת סיעוד" – אחות מוסמכת, הנושאת באחריות לניהול תחום הסיעוד במרפאה, בהתאם להגדרת התפקיד המקובלת בקופת החולים באותה עת;

"מספר המבוטחים המשוקלל" – כמשמעותו בסעיף 17(א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, בהתאם לדרך החישוב הקבועה בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה לקופות החולים), התשנ"ה-1995[4];

"מספר המבוטחים המשויכים למרפאה" – ממוצע מספר המבוטחים המשויכים על ידי קופת החולים למרפאה ביום 1 לכל חודש;

"מרפאה חדשה" – מרפאה שהוקמה והחלה לפעול החל מיום כ' בטבת התשפ"ד (1 בינואר 2024);

"קופת חולים" – כהגדרתה בסעיף 2 לחוק ביטוח בריאות;

"שירות רפואה ראשונית" – שירות הניתן בידי רופא משפחה, רופא ילדים, רופא נשים, אחות, מעבדה, או בית מרקחת לרבות חדר תרופות;

"תכנית עבודה" – תכנית של הקופה לשיפור שירותי הרפואה במזרח ירושלים.

3.  מטרת התמיכה

מטרת התמיכה לפי מבחנים אלה, היא לתמוך בקופות החולים הפועלות לשיפור השירות והמבצעות מעבר למודל הפעלה ישירה של שירותי הרפואה במזרח ירושלים.

4.  הגופים הנתמכים

הגופים הנתמכים לפי מבחנים אלה הם קופות החולים.

5.  תנאים לתמיכה

התמיכה לפי מבחנים אלה תחולק לקופות החולים שהגישו תכנית עבודה לשיפור שירותי הרפואה במזרח ירושלים, על התכנית לכלול התייחסות לכלל תחומי התמיכה המפורטים במבחנים אלה או לחלקם.

6.  תחומי התמיכה ואופן חלוקתה  

(1)  בכל שנת תמיכה, יחושב חלקה של כל קופת חולים בהתאם לחלקה היחסי בסך כל הניקוד המשוקלל שצברו כלל קופות החולים באותה שנת תמיכה, לכל תחום תמיכה בנפרד, בהתאם לחישוב המפורט לעניין ארבעת תחומי התמיכה א' עד ד'.

(2)  בשלב ראשון, תחולק התמיכה בהתאם להוראות פסקה (1); בשלב שני, אם לאחר חלוקת התמיכה בהתאם לפסקה (1) לעיל נותרו סכומים שלא חולקו – אלה יחולקו לקופות החולים בעבור עלות פעילויות שטרם נתמכו בהתאם לחלקה היחסי של כל קופת חולים בכלל עלויות קופות החולים שטרם נתמכו.

 

(3)  תחום תמיכה א' – הקמת מרפאה בהפעלה ישירה

(א) 50% מסכום התמיכה הכולל במבחנים אלה יחולק עבור תחום תמיכה זה.

(ב)  לתמיכה לפי תחום תמיכה זה, תהיה זכאית קופת חולים שעומדת בכלל התנאים שלהלן:

(1)  קופת החולים פתחה מרפאות חדשות במזרח ירושלים בהפעלה ישירה של הקופה, ובלבד שבמהלך ארבעת החודשים שקדמו לפתיחתה או שבתוך ארבעה חודשים לאחר פתיחתה הפסיקה קופת החולים התקשרות באמצעות מיזם באותו אזור מגורים; 

(2)  קופת חולים תהיה חייבת במתן שירותי רפואה ראשונית במרפאה בהפעלה ישירה;

(3)  קופת החולים הציגה הסכם רכש או חוזה שכירות או הסכם חכירה למבנה בו תפעל המרפאה לתקופה שלא תפחת מ-5 שנים; על אף האמור, במקרים חריגים, רשאית הוועדה להכיר בחוזה שכירות או בהסכם חכירה לתקופה קצרה יותר, ובלבד שהקופה תציג לוועדה מסמכים אחרים המעידים על האפשרות לשכור את הנכס או לחכור את הנכס לתקופה של 5 שנים.

(ג) בגין כל מרפאה שנפתחה בהפעלה ישירה של הקופה החל מיום 1 בינואר 2024, ושהתקיים לגביה התנאים האמורים בפסקאות (א) ו-(ב) לעיל, תהיה זכאית קופת החולים לניקוד כדלהלן:

(1)   בגין פתיחת מרפאה חדשה בהפעלה ישירה הנותנת שירות רפואי בתחום הרפואה הראשונית – יינתן ציון של 20 נקודות;

(2)  בגין כל אחד משירותי הרפואה בתחומים: עור, עיניים, אף אוזן גרון, נשים או אורתופדיה, הניתנים במרפאה החדשה בהיקף של 2 שעות שבועיות לפחות – יינתן ציון של 2 נקודות בעד כל שירות; קופת חולים תוכל לצבור עד 10 נקודות לפי פסקה זו;

(3)   בגין שירות טיפול דיאטני בהיקף של 2 שעות שבועיות לפחות הניתן במרפאה החדשה – יינתן ציון כולל של 10 נקודות;

(4)   בגין שירותי פיזיותרפיה/ריפוי בעיסוק/קלינאות תקשורת, בהיקף של 2 שעות שבועיות לפחות, הניתן במרפאה החדשה – יינתן ציון של 10 נקודות בסך הכול עבור סעיף זה;

(ד)  הציון בעד כל מרפאה לפי פסקאות (ג)(1) עד (ג)(4) יוכפל במספר המבוטחים המשויכים על ידי קופת החולים לאותה מרפאה.

(ה) שירותים לפי פסקאות (ג)(2) עד (ג)(4) בהיקף של עד 2 שעות שבועיות יזכו את קופת החולים בניקוד יחסי בהתאם למספר השעות השבועיות שניתנו בפועל ביחס להיקף של 2 שעות שבועיות כפול הציון הכולל שבכל אחת מהפסקאות (2) עד (4).

(ו) הניקוד שהתקבל לפי סעיף קטן (א), יוכפל בשיעורים כדלקמן:

(1)  בעבור 12 החודשים הראשונים מיום פתיחת המרפאה או מיום כ' בטבת התשפ"ד (1 בינואר 2024),  לפי המאוחר מביניהם – בשיעור של 100%;

(2)  בעבור 12 החודשים שלאחר התקופה האמורה בפסקה (1) – בשיעור של 75%;

(3)  בעבור 12 החודשים שלאחר התקופה האמורה בפסקה (2) – בשיעור של 50%;

(4)  בחלוף 36 חודשים, לא תהיה קופת החולים זכאית לתמיכה בעד אותה מרפאה. 

(2) תחום תמיכה ג' – שיפור במדדי איכות

(א) 20% מסכום התמיכה הכולל יחולק בגין תחום תמיכה זה.

(ב)  התמיכה בתחום תמיכה זה תחולק לקופת חולים שהציגה שיפור לעומת שנה קודמת לשנת התמיכה בלפחות 4 מדדים מבין מדדי האיכות המפורטים:

(1)  בדיקת סקר ממוגרפיה;

(2)  בדיקת דם סמוי;

(3)  בדיקת סקר קולונוסקופיה;

(4)  בדיקת המוגלובין בתינוקות;

(5)  בדיקת עיניים בחולי סכרת בני 84-18;

(6)  בדיקת כולסטרול בחולי לב;

(7)  העלאת שיעור ביצוע ספרומטרים בחולי COPD;

(8)  אשפוז חולי אי ספיקת לב;

(9)  אשפוז חולי COPD;

(10) מספר מבוטחים שנפגשו עם תזונאית במסגרת הסל;

(11) מפגשים טיפוליים לאחר אשפוז פסיכיאטרי ממושך;

(12) העלאת שיעור המטופלים במרפאת אי ספיקת לב;

(13) העלאת שיעור ביצוע ספרומטרים בחולי COPD.

(ג) עבור כל שיפור במדד יינתן ניקוד של 2 נקודות לקופה ולא יותר מ-20 נקודות לקופה בסך הכול.

(3) תחום תמיכה ד' – הרחבת מענים בתחום קידום בריאות במרפאות קיימות או חדשות במזרח ירושלים

(א) 10% מסכום התמיכה הכולל יחולק בגין תחום תמיכה זה.

(ב)  התמיכה בתחום תמיכה זה תחולק בעבור קידום מענים בתחום קידום בריאות שאושרו במסגרת תכנית העבודה של הקופה, ובין היתר:

(1)  סוכרת;

(2)  עישון.

עבור כל מענה כגון סדנה בקידום בריאות המוצעת למבוטחים במרפאות אלו יינתן ניקוד של 5 נקודות ולא יותר מ 10 נקודות בסך הכל.

(4) תחום תמיכה ה'- הרחבת שירותי רפואה המקצועית, לרבות גיניקולוגיה, רפואת ילדים וסוכרת במרפאות בהפעלה ישירה של הקופה

(א)  20% מסכום התמיכה הכולל יחולק בגין תחום תמיכה זה.

(ב)  התמיכה בתחום תמיכה זה תחולק בעבור הרחבת שירותי רפואה המקצועית בלפחות 50% מכמות השעות בשנת התמיכה לעומת השנה שקדמה לשנת התמיכה, לרבות גינקולוגיה, רפואת ילדים וסוכרת במרפאות בהפעלה ישירה של הקופה.

(ג)  תחילה

תחילתם של מבחנים אלה ביום ח' בטבת התשפ"ד (1 בינואר 2024).

____________ התשפ"ד

(_____________ 2024)

                                                                                             _______________________

                                                                                                              אוריאל בוסו

      שר הבריאות

 (803-35-2023-000112)