מבחנים לחלוקת כספים לצורך תמיכה של משרד הבריאות בקופות החולים בעבור השנים 2025-2023
לפי חוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985
בהתאם לסעיף 3א לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985[1], ובהתייעצות עם היועצת המשפטית לממשלה, ובהמשך להסכמי ייצוב שנחתמו מול קופות החולים בדצמבר 2023, מתפרסמים בזה מבחנים לחלוקת כספים לצורך תמיכה של משרד הבריאות (להלן – המשרד), בקופות החולים בעבור השנים 2025-2023, כמפורט להלן:
תקנה תקציבית מספר: 24200320
1. כללי
(א) ועדת התמיכות של המשרד (להלן – הוועדה) תדון בעניין תמיכה מתקציב המשרד בהתאם לנוהל לתמיכות מתקציב המדינה במוסדות ציבור[2] (להלן – הנוהל).
(ב) התמיכה עצמה ראוי שתינתן, אם אכן נכון וראוי לתתה, על פי עקרונות של סבירות ושוויון בין מקבלי התמיכה השונים.
(ג) בבואה לדון ולהחליט בכל בקשה לתמיכה, תשקול הוועדה את כל נסיבותיו של העניין, תוך יישום שוויוני, אחיד וענייני של המבחנים שנקבעו.
(ד) כל שיקוליה של הוועדה יהיו ענייניים, תוך הפעלת אמות מידה מקצועיות, ככל שיידרש לפי נסיבות העניין; הוועדה תנמק את החלטותיה.
(ה) חלוקת הסכום המיועד לתמיכות בתקציב השנתי של המשרד תיעשה לפי תחומי הפעילות, בכפוף לאמור במבחנים אלה ובחוק התקציב לשנת התקציב השוטפת.
2. הגדרות
במבחנים אלה –
"איזון שנתי" – שוויון או עודף בין סך ההכנסות לסך ההוצאות של קופת החולים, כפי שנרשמו בדו"ח ההשוואתי לאותה שנת תמיכה; לעניין מבחן תמיכה זה, האיזון השנתי עבור שנות התמיכה לא יכלול לעניין הכנסות הקופה מענק כאמור בתחום תמיכה ז'.
"בית חולים" – בית חולים שעמד ביום 1 לינואר של שנת התמיכה באחד מהתנאים הבאים:
(א) בית חולים כללי שבבעלות קופת חולים;
(ב) בית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית, לרבות תאגיד בריאות הפועל במסגרתו;
(ג) בית חולים כללי שהוא תאגיד שהוא מוסד ציבורי כהגדרתו בסעיף 9 לפקודת מס הכנסה;
(ד) בית חולים כללי שאינו בית חולים כאמור בפסקאות משנה (א) עד (ג), שבתעודת רישומו לפי פקודת בריאות העם, כלולות עמדות לרפואה דחופה (מיון);
"גירעון שנתי" – מצב בו סך ההוצאות של קופת החולים עלה על סך ההכנסות של קופת החולים, באותה שנה;
"הדו"ח ההשוואתי" – דו"ח השוואתי שנתי המסכם את פעילות קופות החולים שפרסם משרד הבריאות באתר המשרד;
"הוצאת הקופה השנתית" – כל הוצאות הקופה שנכללו בדו"ח ההשוואתי, בניכוי המפורט להלן:
(1) עבור כל אחת מהשנים 2025-2023: סכום השינויים נטו בעתודות השכר עקב הסכמי השכר שיושמו באותה השנה, בהתאם למפורט להלן:
(א) עבור קופה ששיעור ההוצאה על שכירים מכלל הוצאות השכר בה הוא מעל 70%- – שיעור של 100% מהשינויים נטו;
(ב) עבור קופה בה שיעור ההוצאה על שכירים מכלל הוצאות השכר בה הוא 50%-69% – 60% מהשינויים נטו;
(ג) עבור קופה ששיעור ההוצאה על שכירים מכלל הוצאות השכר בה הוא 20%-49% – 30% מסכום השינויים נטו;
(2) לשנת 2023 – סכום של עד 500 מלש"ח מהוצאות בתי החולים של הקופה, או 5% מכלל ההוצאות של בתי החולים של הקופה – הנמוך מביניהם, ובלבד שלקופת החולים שלושה בתי חולים לפחות;
(3) לשנת 2024 – סכום של עד 350 מלש"ח מהוצאות בתי החולים של הקופה, או 5% מכלל ההוצאות של בתי החולים של הקופה – הנמוך מביניהם, ובלבד שלקופת החולים שלושה בתי חולים לפחות;
(4) לשנת 2025 – סכום של עד 250 מלש"ח מהוצאות בתי החולים של הקופה, או 5% מכלל ההוצאות של בתי החולים של הקופה – הנמוך מביניהם ובלבד שלקופת החולים שלושה בתי חולים לפחות;
(5) עבור כל אחת מהשנים 2025-2024: סכומים שהפרישה קופת חולים לקרן עצמית לביטוח אחריות מקצועית עבור רכישת זנב תביעות (Run-Off) הנדרש לפי חוזר 5/13 של משרד הבריאות שעניינו "תנאים וכללים לניהול קרן עצמית לביטוח אחריות מקצועית". האמור יחול עד לגובה של 40 מלש"ח בכל אחת מהשנים 2024 ו-2025, וזאת ככל שההפרשות החד פעמיות שתפריש הקופה יגיעו לסכום זה;
"הכנסת הקופה השנתית" – כלל ההכנסות שהתקבלו בקופה בשנה מסוימת, מהמקורות המנויים בסעיף 13 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי;
"חוק ביטוח בריאות ממלכתי" – חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994[3];
"חוק ההתחשבנות" – חוק התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2021 עד 2025 (התחשבנות בעד שירותי בריאות בבתי חולים ציבוריים כלליים), תשפ"ב-2021[4];
"חלקה הקפיטציוני של הקופה" – שיעור מספר המבוטחים המשוקלל של הקופה ביחס למספר המבוטחים המשוקלל של כלל קופות החולים, ביום 1 ביולי בשנת התמיכה;
"מספר המבוטחים המשוקלל" – כמשמעותו בסעיף 17(א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, בהתאם לדרך החישוב הקבועה בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה לקופות החולים), התשנ"ה-1995[5];
"מר"ג" או "מרכז רפואי גריאטרי" – מוסד שאינו בית חולים ציבורי כללי בהתאם להגדרתו בחוק ההתחשבנות ושנכון למועד פרסום המבחן, התכנון שאושר, כולל לפחות שני סוגי מחלקות פעילות מבין המחלקות: סיעוד-מורכב, גריאטריה תת-אקוטית, גריאטריה שיקומית ומחלקה להנשמה ממושכת;
"עודף" – מצב בו בשנת הכספים הנתונה הכנסת הקופה השנתית גבוהה מהוצאת הקופה השנתית;
"קופת חולים" – כהגדרתה בסעיף 2 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי;
"שינויים בעתודות בשכר" – סך התוספות וההפחתות של ההפרשות בגין הסכמי שכר, מחלה, חופשה, פנסיה ושערוך עתודות הנוגעות לסיום יחסי עובדי מעביד בגין שנים עברו הנובעות מהסכמי שכר, לרבות צווי שכר;
"תקנות פיקוח ובקרה פיננסית" – תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (פיקוח ובקרה פיננסית על קופות החולים), התשס"ו-2006.
3. הגופים הנתמכים
הגופים הנתמכים לפי מבחנים אלה הם קופות החולים.
4. תנאים למתן התמיכה
לצורך קבלת התמיכה לפי מבחנים אלה, על קופת החולים לעמוד בכלל התנאים שלהלן:
(1) קופת החולים חתמה על התחייבות לעניין מיצוי תביעות, בנוסח המפורט בתוספת הראשונה למבחנים אלה;
(2) עבור שנות התמיכה 2024 ו-2025, קופת החולים חתמה על התחייבות לעניין קליטת כוח אדם שכיר, בנוסח המפורט בתוספת השנייה למבחנים אלה;
(3) הקופה חתמה על התחייבות לעניין דיווחים בנוסח המפורט בתוספת השלישית למבחנים אלה;
(4) עבור שנות התמיכה 2024 ו-2025, קופת החולים חתמה על התחייבות לעניין רופאים עצמאיים, בנוסח המפורט בתוספת הרביעית למבחנים אלה;
(5) הקופה שילמה בשנת התמיכה לפחות 95% מהודעות החיוב שנשלחו לה עבור אשפוז בבתי החולים הפסיכיאטריים;
(6) הקופה חתמה על הסכם בו התחייבה לפעול באיזון תקציבי בשנים 2024 ו-2025.
5. תחומי התמיכה ואופן חלוקתה
התמיכה לפי מבחנים אלה תחולק לקופות החולים שעמדו בתנאי סעיף 4 בעבור תחומי התמיכה שלהלן, בהתאם לאמות המידה הבאות:
(1) תחום תמיכה א' – פיתוח בתחומי הדיגיטל, מערכות מידע ובינוי
(א) סכום של 626 מיליון ₪ בשנת 2023 וסכום של 512 מיליון ₪ בשנת 2024 וסכום של 441 מיליון ₪ בשנת 2025 או יותר, יחולק בעבור פעילויות של הקופה בתחומי הדיגיטל, מערכות מידע ובינוי: הקמה ושדרוג מערכות מידע, הקמה ושדרוג מערכות תפעוליות, הקמה ושדרוג של נכסים, לרבות התאמה והציוד לפעילות רפואית או פעילות עזר משקית של הקופה, פיתוח ורכישת ציוד למערכות מידע ותפעול וכל תחום פעילות שאושר על ידי המשרד.
(ב) הסכום לחלוקה לפי תחום תמיכה זה יחולק בהתאם לחלוקה הבאה:
|
|
% בחלוקה שווה בין קופות החולים |
% לפי חלקה הקפיטציוני של כל קופה.
|
|
2023 |
26.7% |
73.3% |
|
2024 |
30.7% |
69.3% |
|
2025 |
29.7% |
70.3% |
(2) תחום תמיכה ב' – הקמת מרכז רפואי גריאטרי על ידי קופת חולים
(א) סכום של 82 מיליון ₪, בשנת 2023 וסכום של 82 מיליון ₪ בשנת 2024 וסכום של 70 מיליון ₪ בשנת 2025 או יותר, בהתאם להחלטת המשרד, יחולק לקופת חולים שתקבל אישור להקמת מר"ג, בתנאי שהמר"ג יוקם על ידי קופת החולים ולא באמצעות ישות משפטית אחרת.
(ב) הסכום לפי תחום תמיכה זה יחולק בין קופות החולים הזכאיות לתמיכה לפי תחום זה, בהתאם ליחס המיטות במר"גים שאושרו לקופה מבין כלל המיטות במר"גים שאושרו לכלל קופות החולים לפי תחום תמיכה זה.
(3) תחום תמיכה ג' – התעצמות קופות חולים קטנות
(א) סכום של 323 מיליון ₪ בשנת 2023 וסכום 323 מיליון ₪ בשנת 2024 וסכום של 323 מיליון ₪ בשנת 2025, או יותר, בכפוף להחלטת המשרד, יחולק לקופות החולים שחלקה הקפיטציוני במספר המבוטחים המשוקלל קטן מ-15% (להלן – קופה זכאית);
(ב) הכספים יחולקו בעד התעצמות קופת החולים, לשם שיפור יכולת התחרות בשוק הבריאות;
(ג) התמיכה בגין תחום תמיכה זה תחולק לכל קופה זכאית לפי ההפרש שבין 15% לבין שיעור המבוטחים שלה (להלן – ההפרש); חלקה של כל קופה ייקבע על פי היחס שבין ההפרש שלה לבין סכום ההפרשים של כל הקופות הזכאיות לתמיכה לפי תחום תמיכה זה.
(4) תחום תמיכה ד' – פיתוח בתי חולים
(א) סכום של 100 מיליון ₪ בשנת 2023 וסכום 100 מיליון ₪ בשנת 2024 וסכום של 100 מיליון ש"ח 2025, או יותר, בכפוף להחלטת המשרד, יחולקו בעבור פיתוח תשתיות בתי החולים שבבעלות קופת חולים.
(ב) התמיכה בגין תחום תמיכה זה תחולק בין קופות החולים הזכאיות לתמיכה לפי תחום זה באופן יחסי, בהתאם לחלקה בסך כל מיטות האשפוז בכלל בתי החולים שבבעלות הקופות הזכאיות לתמיכה לפי תחום תמיכה זה, ביום 1 ביולי בשנת התמיכה.
(5) תחום תמיכה ה' – החזקת בתי חולים מרוחקים
(ג) סכום של 125.1 מיליון ₪ בשנת 2023, סכום של 164.5 מיליון ₪ בשנת 2024 וסכום של 176 מיליון ₪ בשנת 2025, או יותר, בכפוף להחלטת המשרד, יחולקו לקופות החולים המחזיקות בבתי חולים הממוקמים במרחק של 250 קילומטר לפחות מכל בית חולים אחר (להלן – בתי חולים מרוחקים).
(ד) התמיכה בגין תחום תמיכה זה תחולק בין קופות החולים הזכאיות לתמיכה לפי תחום זה באופן יחסי, בהתאם לחלקה של כל קופה בסך כל מיטות האשפוז בכלל בתי החולים המרוחקים אשר בבעלות קופות החולים, ביום 1 ביולי בשנת התמיכה.
(6) תחום תמיכה ו' – תמיכה בעד הוצאות בשל מלחמת חרבות ברזל
(א) לשנת 2023 סכום של XXX מיליוני ₪, או יותר, בכפוף להחלטת המשרד, יחולקו לקופות החולים בגין תמיכה בהוצאות קופות החולים עבור מתן שירותי בריאות בשל מלחמת חרבות ברזל ולשנת 2024 סכום שיפורסם על ידי משרדי הבריאות והאוצר.
(ב) התמיכה תוכל להינתן בעבור פעילויות בתחום הבריאות שביצעה הקופה או עלויות ישירות שנגרמו לקופה בשל ההתמודדות עם מלחמת חרבות ברזל, שאושרו על ידי משרד הבריאות. בכלל זה, תינתן תמיכה בעבור מתן שירותים שאינם שירותי סל שניתנו על ידי הקופה בשל המלחמה או הרחבה של מתן השירותים הניתנים על ידי הקופה בשל המלחמה או עלויות שנבעו מהקושי באספקת השירותים על ידן, וכל זאת עקב מצב החירום בשל מלחמת "חרבות ברזל".
(ג) התמיכה תחולק בין קופות החולים באופן הבא:
(א) 20% מסכום התמיכה לפי תחום תמיכה זה יחולק באופן שווה בין קופות החולים.
(ב) 80% מסכום התמיכה לפי תחום תמיכה זה יחולק בהתאם לחלקה של כל קופה בשנת התמיכה במספר המבוטחים הרשומים ביישובים שפונו בהוראת הממשלה בשל מלחמת חרבות ברזל.
(ג) לא הייתה זכאית קופת חולים לחלקה או לחלק ממנו בתחום תמיכה זה, יחולקו הכספים הנותרים לפי תחום זה לקופות החולים האחרות שהיו זכאיות לפי תחום זה, בהתאם לחלקן היחסי בתחום פעילות זה בהתאם לאמור בסעיפים א ו- ב לעיל.
(7) תחום תמיכה ז' – מענק מיוחד על עמידה ביעדי איזון
(א) סכום של 340 מיליון ₪ יחולק בין קופות החולים שעמדו בכלל התנאים להלן:
(1) הקופה הייתה באיזון שנתי בכל אחת משנות התמיכה 2025-2024 בהתאם לדוח ההשוואתי;
(2) הקופה הציגה תקציב מאוזן לשנת 2026 שאושר על ידי הדירקטוריון של הקופה בהתאם לתקנות פיקוח ובקרה פיננסית. הנחות התקציב בנוגע להכנסות הקופה יהיו לפי ההוצאה לנפש של הקופה בשנת 2025 שמקודמת בתחזית מחירי יוקר הבריאות, הקידום הטכנולוגי והקידום להזדקנות האוכלוסייה בסך 0.209% שינחו המשרדים לצורך כך;
(3) הקופה הגישה את כלל הדיווחים הנדרשים לפי התחייבותה בהתאם לסעיף 4(3).
(4) משרדי הבריאות והאוצר אישרו כי הקופה עמדה בתנאי מבחנים אלה.
(ב) הסכום לפי תחום תמיכה זה יחולק בהתאם לחלקה הקפיטציוני של כל קופת חולים.
(ג) לא עמדה קופת חולים בהוראות סעיף קטן (א) יחולק חלקה בין קופות החולים האחרות בהתאם לחלק היחסי של הנפשות המתוקננות בין קופות החולים הזכאיות למענק זה.
יובהר, כי לעניין תחום תמיכה זה, "הוצאה שנתית" – כל הוצאות הקופה שנכללו בדו"ח ההשוואתי.
6. אבני דרך להעברת כספי התמיכה
(א) בשנת 2023:
(1) 90% מכספי התמיכה להם זכאית קופת החולים בשנת התמיכה יועברו לקופה לאחר קבלת נתוני הרבעון השלישי לשנת 2023;
(2) 10% מכספי התמיכה להם זכאית קופת החולים בשנת התמיכה יועברו לקופה לאחר פרסום הדו"ח ההשוואתי לשנת 2023.
(3) על אף האמור, סך התמיכה בגין תחום פעילות ו' תועבר לאחר אישור האגף לפיקוח על קופ"ח ושב"ן.
(ב) בשנים 2024 ו-2025:
(1) 50% מכספי התמיכה להם זכאית קופת החולים בשנת התמיכה יועברו לקופה לאחר הגשת תקציב מאוזן לשנת התמיכה;
(2) 40% מכספי התמיכה להם זכאית קופת החולים בשנת התמיכה יועברו לקופה לאחר הגשת דו"ח חציוני ואישור הדיווח לדירקטוריון כאמור בסעיף 1 שבתוספת השלישית;
(3) 10% מכספי התמיכה להם זכאית קופת החולים בשנת התמיכה יועברו לקופה לאחר קביעת האגף לפיקוח על קופות חולים ושב"ן שבמשרד לעניין עמידתה של הקופה באיזון שנתי לאותה שנת תמיכה;
(4) על אף האמור, סך התמיכה בגין תחום פעילות ו' תועבר לאחר אישור האגף לפיקוח על קופ"ח ושב"ן.
7. קיזוז והפחתה מכספי התמיכה
(א) ועדת התמיכות תהיה תקזז את כספי התמיכה שהיו אמורים להיות מוקצים לקופה לפי התחומים א,ב,ד,ה למבחנים אלה, בשנת התמיכה או בשנה שאחריה, וזאת בגין אי-עמידתה של הקופה בהוראות מבחנים אלה, על הדו"ח ההשוואתי, על דיווח הקופה או על אינדיקציה אחרת, והכל לאחר שימוע ומתן הזדמנות נאותה לשטוח את טענותיה לעניין עמידתה של הקופה בהוראות מבחנים אלה, כי קופת החולים לא עמדה בהוראות הרלוונטיות הקבועות במבחנים אלה, כמפורט להלן:
(1) עמידה באיזון שנתי
הקופה תעמוד באיזון שנתי או בעודף בכל אחת מהשנים 2024 עד 2025 (להלן – השנים); על אף האמור:
(א) סיימה הקופה את אחת משנות התמיכה בעודף, יראו את העודף בשנה זו כהכנסה שנתית של הקופה בשנה העוקבת, ובלבד שסך העודף לא יעלה על 1% מההכנסה השנתית בשנה זו, ובתנאי שהקופה ביקשה זאת.
(ב) סיימה הקופה את אחת משנות התמיכה בגירעון שנתי, תופחת התמיכה בשיעורים המפורטים להלן, בהתאם לאחוז הגירעון מתוך ההכנסה השנתית של הקופה:
|
אחוז הגירעון מתוך ההכנסה השנתית (%) |
אחוז הפחתת התמיכה (%) |
|
0.1-0.25 |
20 |
|
0.5-0.26 |
30 |
|
0.75-0.51 |
40 |
|
1-0.76 |
50 |
|
2-1.01 |
100 |
|
מעל 2 |
הפחתת מלוא התמיכות להן זכאית הקופה |
(2) עמידה בהתחייבות הקופה לעניין דיווחים
לא העבירה קופת החולים למשרד דיווחים במועדם בהתאם להתחייבותה לפי סעיף 4(3) – תופחת התמיכה לקופה בגין אותה שנה, בסך של 150 אלש"ח בגין כל שבועיים איחור ביחס למועדים האמורים, אלא אם קיבלה קופת החולים אישור מיוחד מראש ובכתב מהמשרד לאיחור בהעברת הדיווח.
(3) עמידה בהתחייבות הקופה לעניין קליטת תקנים
(א) הפרה הקופה את התחייבותה בהתאם לסעיף 4(2) לעניין קליטת תקנים בשיעור שעולה על 1% – תופחת התמיכה בגין אותה שנה בסך של 5 מיליוני ₪ על כל 1% שמעל להפרה, ובלבד שהתאפשר לקופה להשמיע את טענותיה בפני ועדת התמיכות טרם ההחלטה על ההפחתה;
(ב) הפרה הקופה את התחייבותה בהתאם לסעיף 4(2) לעניין סך ההוצאה על רופאים עצמאיים ויועצים בשיעור שעולה על 1% מהמותר לה לפי ההגבלה – תופחת התמיכה בגין אותה שנה בסך של 5 מיליון ₪ על כל 1% מעל ההגבלה מתוך סך ההוצאה המותרת לגידול.
(4) עמידה בהוראות תקנות פיקוח ובקרה פיננסית: על כל חריגה של קופת חולים מהוראות תקנות פיקוח ובקרה פיננסית, יופחת ויקוזז לאותה קופת חולים סכום של 2% מסכום התמיכה, ובלבד שהתאפשר לקופה להשמיע את טענותיה בפני ועדת התמיכות טרם ההחלטה על ההפחתה והקיזוז.
(5) עמידה בהתחייבות הקופה לעניין רופאים עצמאיים
(א) הפרה הקופה את התחייבותה לפי סעיף 4(4) לעניין מגבלות על ההוצאה, בהתאם לגובה ההגבלה שפרסמו המשרדים, בגין התקשרות עם רופאים עצמאיים בשיעור העולה על 1% מהמותר לה לפי ההגבלה – תופחת התמיכה בסך של 5 מיליוני ₪ בגין כל 1% של חריגה מההגבלה.
(ב) הפרה הקופה את התחייבותה לפי סעיף 4(4) לעניין גידור ההוצאה בגין רופאים עם הבטחות הכנסה ושעתיים בשיעור העולה על 1% מהמותר לה לפי ההגבלה שפרסמו המשרדים – תופחת התמיכה בסך של 5 מיליוני ₪ בגין כל 1% של חריגה מההגבלה.
(6) קיזוזים עקב שינויים: ועדת התמיכות תהיה זכאית לקזז סכומים נוספים מכלל כספי התמיכה לפי מבחנים אלה למעט פרק ז', בהתאם למפורט להלן:
(א) החליטה הממשלה להגדיל את עלות סל הבריאות, מבלי להגדיל את הזכאויות או להכניס שירותים חדשים לסל הבריאות, באחת משנות התמיכה מעבר להגדלות הידועות במועד פרסום המבחנים, תפחית ועדת התמיכות את סכומי התמיכות לפי מבחנים אלה את חלקה של הקופה מהגידול בעלות סל הבריאות כאמור. למען הסר ספק, סמכות זו לא תחול במקרה בו ההגדלה האמורה נועדה לפצות את הקופות בגין הוצאה שלא הייתה צפויה בעת פרסום מבחנים אלה.
(ב) שונו הסדרי ההתחשבנות הקבועים היום בחוק ההתחשבנות, באופן המביא במישרין ובפועל להפחתת הוצאות הקופה על רכש שירותים הניתנים במערך האשפוז באופן מהותי, , ולאחר שנשמעה ונבחנה עמדת הקופה לעניין הפחתת ההוצאה, תפחית ועדת התמיכות את סכומי התמיכות לפי מבחנים אלה בסכום אשר אינו עולה על הסכום אשר הופחת מהוצאות הקופה על רכש שירותים כאמור.
(ג) הוגדלו סכומי הכספים המחולקים לבתי חולים מכוח תקנות התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2021 עד 2025 (התחשבנות בעד שירותי בריאות בבתי חולים ציבוריים כלליים) (תשלום חודשי קבוע לבתי חולים ציבוריים כלליים), התשפ"ב-2022[6], מעבר להגדלות הידועות במועד פרסום מבחנים אלה, תפחית ועדת התמיכות את סכומי התמיכות לפי מבחנים אלה בסכום אשר אינו עולה על הסכום אשר יוקצה במסגרת ההקצאה המחודשת לבתי החולים של הקופה. למען הסר ספק, סעיף זה לא יחול במקרה בו ההגדלה האמורה נועדה לפצות את בתי החולים של הקופה בגין הוצאה שלא הייתה צפויה בעת פרסום מבחנים אלה.
(ד) שונו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה לקופות חולים), התשנ"ה-1995,[7] באחת משנות התמיכה, רשאית ועדת התמיכות להפחית או להגדיל את סכומי התמיכות לפי מבחנים אלה, והכל בהתאם לשינוי בהכנסותיה של הקופה שנבע במישרין ובפועל משינוי התקנות כאמור, למעט שינויים שנבעו מהכנסת שירותים חדשים לסל שירותי הבריאות.
(ה) הכנסות מתמיכות ממשלה שלא מכוח מבחני תמיכה אלה, לרבות תמיכה בעבור הוצאות בגין מלחמת חרבות ברזל ככל ויהיו כאלו, לא יקוזזו מהתמיכה בקופה לפי מבחנים אלה. ואולם, ככל שיתברר למשרדים כי בשנת 2023 חלה ירידה ניכרת בהוצאות קופות החולים על רכש שירותי אשפוז בבתי החולים לאור המלחמה, תפחית ועדת התמיכות להפחית את סכומי התמיכות לפי מבחנים אלה.
(ב) על אף האמור בסעיף (א), הציגה הקופה נימוקים בצרוף אסמכתאות לכך שעמדה בתנאי המבחן, בכל הנוגע לאופן ביצוע התחשיבים על ידי ועדת התמיכות או אופן העברת הדיווחים בפני ועדת התמיכות – ועדת התמיכות לא תפחית את התמיכה לקופה.
(ג) כספי התמיכה שיקוזזו כאמור בסעיף (א) לעיל יחולקו בין כל הקופות שלא הופחתו וקוזזו להן כספים בהתאם לחלקה היחסי של כל קופה בסך הנפשות המתוקננות לסך הנפשות המתוקננות של הקופות שלא קוזזו להן כספים בגין אותו תחום תמיכה באותה שנה.
8. ביטול
המבחנים לחלוקת כספים לצורך תמיכה של משרד הבריאות בקופות החולים בעבור שנת 2022[8] – בטלים.
9. תחילה
תחילתם של מבחנים אלה ביום ח' בטבת התשפ"ג (1 בינואר 2023).
____________ התשפ"ד
(_____________ 2023)
_______________________
אוריאל בוסו
שר הבריאות
(803-35-2023-0001402023)
תוספת ראשונה (סעיף 4(1))
התחייבות הקופה לעניין מיצוי תביעות
1. התמיכה בקופת החולים לפי מבחנים אלה ניתנת לשם סיוע לקופה בקידום המטרות והיעדים האמורים בהם, וזאת בלא שקיימת לממשלה חובה בדין להעביר תמיכה כאמור לקופה. לפיכך, הקופה או מי מטעמה או כל גוף אחר המייצג את הקופה את כלל קופות החולים מוותרים על כל דרישה, טענה או תביעה כלפי הממשלה, על משרדיה השונים, כספית או אחרת, בעילות מכל מין וסוג שהוא, ובלבד שהעילה הייתה קיימת והתגבשה במלואה במועד החתימה על התחייבות זו והייתה ידועה ומוכרת לקופה בעת חתימת התחייבות זו; מבלי לגרוע מכלליות האמור, יחול הוויתור גם על כל אלה:
1.1. עילות לפי סעיף 22 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי או החוק לתיקון דיני הנזיקין האזרחיים (הטבת נזקי גוף), התשכ"ד-1964[9];
1.2. עילות הנוגעות למעשה או מחדל של רשות מרשויות המדינה, בין אם אלה נוגעים לתפקידיה השלטוניים, ובין אם לאחרים, לרבות כאלו הנוגעות לחוזרים ונהלים קיימים ותקפים המכוונים לקופת חולים או למוסד ממוסדותיה (ולהבדיל מכל שינוי, עדכון, תוספת או גריעה של חוזרים ונהלים כאמור);
1.3. דרישות, טענות או תביעות תקציביות צופות פני עבר, מכל מין וסוג שהוא;
1.4. תביעות בנושא הקצאות לפי סעיף 9 לחוק ההתחשבנות, וזאת ככל וחלקה של הקופה לא יפחת מן האמור בתקנות התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2021 עד 2025 (התחשבנו בעד שירותי בריאות בבתי חולים ציבוריים כלליים)(תשלום חודשי קבוע לבתי חולים ציבוריים כללים)(תיקון), התשפ"ד-2023, ביום 1 בינואר 2024.
2. הוויתור כאמור בסעיף 1 לא יחול על דרישות, טענות או תביעות של הקופה כמפורט להלן:
2.1 כלפי מוסדות אלה: בתי חולים ממשלתיים ותאגידים הקשורים להם, חטיבת בתי החולים הממשלתיים, המוסד לביטוח לאומי, תאגידים ממשלתיים וסטטוטוריים אחרים, רשות המיסים, רשות האכיפה והגביה, רשות המים והרשות הממשלתית למים ולביוב, רשות החשמל, רשות התחרות הכלכלית ורשויות מקומיות;
2.2 כלפי כל משרדי הממשלה – בעניינים הנוגעים לקשרי ספק-לקוח בין המשרד הממשלתי לבין הקופה (ובמקרים של משרד הביטחון, לרבות יחסי ספק-לקוח בין צה"ל לבין הקופה וכן לעניין תשלומים עבור הנפקת תיקים רפואיים למשרד הביטחון ושירותים רפואיים הניתנים לנכי צה"ל); בגין הפעלת טיפות חלב; בגין אמות מידה לאישור חוקי עזר בעניין אגרת פינוי פסולת עודפת ושצ"פ; חיוב על היום ה-11 לזכאים לסל שיקום בבתי החולים של הקופה; טענות בנוגע לאופן ולמתכונת ההכרה במרכזי על ולזהותם;
3. מובהר ומוסכם כי האמור בסעיף 1 לא יחול על כל הליך משפטי תלוי ועומד אחר מכל מין וסוג שמי מהצדדים (לרבות כל מי מטעמם) הוא צד לו, במישרין או בעקיפין, והקופה והמדינה שומרות את כל טענותיהן וזכויותיהן ואינן מוותרות על כל דרישה, טענה או תביעה בקשר להליכים משפטיים אלו שימשיכו להתנהל כסדרם, מבלי שיהיה בהתחייבות זו על מנת להשפיע או להגביל או להשליך עליהם.
4. כל סעד כספי או אחר (לרבות בשווה כסף) שתקבל הקופה לרבות כל מי מטעמה כתוצאה ו/או בקשר עם הליך משפטי בו נקטה הקופה כלפי הממשלה על משרדיה השונים לא יופחת מהסכומים כמפורט לעיל ולא יקוזז בכל דרך שהיא.
תוספת שנייה (סעיף 4(2))
התחייבות הקופה לעניין קליטת כוח אדם
1. הקופה מתחייבת כי בשנת 2024 הגידול בממוצע התקנים השנתי של כ"א שכיר בקופה לא יעלה על היקף של 75% משיעור הגידול בנפשות המתוקננות ביחס לשנה הקודמת לפי פרסום הביטוח הלאומי (להלן – הגידול הדמוגרפי), כשהוא מוכפל בכמות התקנים המלאים של שכירים בקופה הגבוהה מבין החלופות הבאות:
1.1 ממוצע חודש נובמבר 2023;
1.2 ממוצע 2022 בתוספת הגידול הדמוגרפי המלא משנת 2022 לשנת 2023.
בשנת 2025 יעמוד הגידול בממוצע התקנים השנתי כאמור על היקף של 75% מהגידול הדמוגרפי במכפלת המגבלה המותרת בשנת 2024 לפי הסעיף לעיל. לדוגמה, אם בשנת 2022 לקופת חולים היו בממוצע 100 תקנים מלאים (כשבנובמבר 2023 היו לקופה 98 תקנים), והגידול הדמוגרפי המלא הוא 2% בכל שנה, אזי לקופת חולים מותר לעמוד בשנת 2024 על 103.5 תקנים (גידול מצטבר של 2%*2%*75%), ובשנת 2025 על 105.1 תקנים (גידול מצטבר של 2%*2%*75%*2%*75%).
2.1 סך ההוצאה על הרכיבים האמורים בשנת 2023 בתוספת הגידול הדמוגרפי של הקופה במכפלת המדד אליו מצמידה הקופה את ההוצאות הרלוונטיות, בהתאם להצהרת סמנכ"ל הכספים של הקופה;
2.2 ההוצאה בחודש יולי 2023 מוכפלת ב-12 חודשים ובתוספת הגידול הדמוגרפי של הקופה במכפלת המדד אליו מצמידה הקופה את ההתקשרויות הרלוונטיות, בהתאם להצהרת סמנכ"ל הכספים של הקופה.
בשנת 2025 ההוצאה בגין רכיבים אלה לא תעלה על ההוצאה לפי סעיפים 2.1 או 2.2, לפי העניין, בתוספת הגידול הדמוגרפי במכפלת המדד אליו מצמידה הקופה את ההוצאות הרלוונטיות, בהתאם להצהרת סמנכ"ל הכספים של הקופה.
3. הסקטורים המפורטים להלן בסעיף 4 וסקטורים נוספים באישור מראש ובכתב של משרדי הבריאות והאוצר, יוחרגו מהאמור בסעיף 1 ו-2. בין הסקטורים הנוספים כאמור, יאושרו תחומים שהועברו לאחריות קופות החולים, סקטורים לגביהם יש מבחן תמיכה שתומך בגידול בפעילות, פתיחת מיטות בהתאם לתכנית המיטות של משרד הבריאות ככל שתהיה מעבר לגידול הדמוגרפי במיטות, או סקטורים שהמשרדים פועלים להרחיב את תעסוקתם ובמקרים חריגים אחרים.
4. התחומים שיוחרגו ממגבלת הגידול בתקינה:
3.1 בתחום בריאות הנפש – מטפלים בפסיכותרפיה, פסיכיאטריים, מגישי עזרה ראשונה נפשית, מטפלים בתחום ההתמכרויות, מאמני חוסן ועוד;
3.2 מערך שיקום וניידות;
3.3 אחיות מומחיות;
3.4 רופאים מתמחים במודל התמחות בקהילה;
3.5 רוקחים ופרחי רוקחים;
3.6 מטפלים בהתפתחות הילד;
3.7 עובדים עם מוגבלות.
תוספת שלישית (סעיף 4(3))
התחייבות הקופה לעניין דיווחים
1. הקופה מתחייבת לדווח לדירקטוריון הקופה אחת לחציון על עמידתה בהתחייבויותיה לפי פרק ב', ולהעביר למשרדי הבריאות והאוצר את פרוטוקול הדיווח בישיבת הדירקטוריון בה הוצג הדיווח, עד יום 1 בנובמבר לכל שנה.
2. הקופה מתחייבת להעביר למשרדים דיווחים רבעוניים על סטטוס העמידה במגבלות השנתיות לא יאוחר מחודשיים מתום הרבעון בהתאם לפירוט להלן:
2.1 דיווח חתום על ידי מנכ"ל הקופה וסמנכ"ל הכספים של הקופה כי הקופה צפויה לעמוד באיזון תקציבי, וסטטוס ביצוע תקציב עדכני הכולל תחזית ביצוע שנתית בהתאם לסעיפים בתקציב הקופה, ובהתאם לפורמט שייקבעו המשרדים.
2.2 דיווח על עמידת הקופה בהתחייבויות לעניין רופאים עצמאיים לפי סעיף 4(4), שייחתם על ידי סמנכ"ל כספים והסמנכ"ל האמון בקופה על הסכמי העסקת רופאים עצמאיים (רפואה, קהילה או משאבי אנוש).
2.3 דיווח על עמידתה בהתחייבויות לעניין קליטת כ"א והוצאה על רופאים עצמאיים ויועצים לפי סעיף 4(2), שייחתם על ידי סמנכ"ל כספים וסמנכ"ל משאבי אנוש של הקופה. הדיווח יכלול הצהרה של סמנכ"ל הכספים של הקופה על המדד אליו מוצמדות התקשרויות הקופה הרלוונטיות, ככל שהן מוצמדות, וזאת לצורך בחינת העמידה בסעיף.
3 הקופה מתחייבת להעביר למשרדים דיווחים שנתיים על עמידה בהתחייבויותיה בהתאם לפירוט להלן, ולא יאוחר מיום 1 באפריל בשנת הכספים העוקבת:
3.1 דיווח לעניין עמידה במגבלות לעניין הוצאה על התקשרות עם רופאים עצמאיים, שייחתם על ידי סמנכ"ל כספים והסמנכ"ל האמון בקופה על הסכמי העסקת רופאים עצמאיים (רפואה, קהילה או משאבי אנוש). דיווח זה יכלול את הנתונים הבאים:
3.1.1 סך התשלומים שמשלמת הקופה לרופאים שעתיים ורופאים בהבטחת הכנסה, בחלוקה לרופאים חדשים (שהתחילו עבודתם באותה השנה) ורופאים קיימים וכן בחלוקה לתחומי העיסוק הבאים: נשים, ילדים ומשפחה.
3.1.2 סך השעות עבורן שילמה הקופה לרופאים שעתיים ורופאים בהבטחת הכנסה, בחלוקה לרופאים חדשים (שהתחילו עבודתם באותה השנה) ורופאים קיימים וכן בחלוקה לתחומי העיסוק הבאים: נשים, ילדים ומשפחה.
3.1.3 התפלגות התשלומים השעתיים שמשלמת הקופה לרופאים שעתיים חדשים ורופאים חדשים בהבטחת הכנסה, בחלוקה לתחומי העיסוק הבאים: נשים, ילדים ומשפחה (מספר הרופאים וכן התשלום השעתי של הרופאים החדשים באחוזון העליון, באחוזון השני, באחוזון השלישי וכו', ועד 100%).
3.1.4 היקף ההוצאה של הקופה בשנה המדווחת ובשנה הקלנדרית הקודמת בגין רופאים עצמאיים עם הבטחות הכנסה (לרבות באמצעות כרטיסים או נפשות או דרך אחרת) ובגין רופאים שעתיים; היקף ההוצאה של הקופה בשנה המדווחת ובשנה הקלנדרית הקודמת בגין כלל הרופאים עצמאיים בתחומים משפחה, ילדים ונשים.
3.1.5 כמות רופאים עצמאיים בהבטחת הכנסה ומשך הזמן שמשולמת להם הבטחת הכנסה (נתון ממוצע ומקסימלי), ושיעורם מתוך סך הרופאים בקופה בתחום פעילות זו.
3.1.6 כמות רופאים שעתיים איתם מתקשרת הקופה), ושיעורם מתוך סך הרופאים בקופה בתחום פעילות זו.
3.1.7 הצהרה על כך שלא עודכנו הסכמי רופאים להפחתת רף תפוקות נדרש וכן הצהרה על עמידת הקופה בסעיפים 8 ו-9 לתוספת הרביעית. כמו כן, פירוט לגבי פריסת תשלומים שהתבצעה לפי סעיף 5 לתוספת הרביעית, ככל שנעשתה כזו לצורך חישוב הממוצע או דיווח על תעריף מקסימלי.
3.2 עמידה במגבלות לעניין קליטת כוח אדם, שייחתם על ידי סמנכ"ל כספים וסמנכ"ל משאבי אנוש. דיווח זה יכלול את הנתונים הבאים:
3.2.1 מספר התקנים המלאים שהועסקו בקופה בממוצע בשנת 2022, מספר התקנים המלאים בקופה בחודש נובמבר 2023 ומספר התקנים המלאים בממוצע בשנה המדווחת, בחלוקה ליחידה המעסיקה (מחוזות, מטה, בתי חולים וכו') ובחלוקה לסקטורים.
3.2.2 סך הוצאות הקופה בגין רופאים עצמאים ויועצים (לרבות ייעוץ ארגוני, הנדסי, כלכלי, פיננסי ומשאבי אנוש) לשנת 2023 בהתאם לחלופה שנבחרה בסעיף 2 לתוספת השנייה למבחנים אלה ולשנה המדווחת. ובנוסף הצהרה של סמנכ"ל הכספים של הקופה בעניין ההצמדה של ההוצאות האמורות, בהתאם לאותו סעיף.
3.3 דיווחים כאמור בסעיף זה יועברו בהתאם לפורמט אחיד שייקבע על ידי המשרדים.
תוספת רביעית (סעיף 4(4))
התחייבות הקופה לעניין רופאים עצמאיים
2. מגבלות אלה יחולו על סך כל התשלומים (כולל מע"מ) שהועברו בהתקשרות על ידי הקופה, לרבות חברת בת או תאגיד המצוי בזיקה ישירה לקופה, לרופא עצמאי או מי מטעמו, שפועל במודל לעיל, עבור כלל התקשרויות הקופה עם אותו רופא בתחומי הפעילות המנויים בסעיף. תשלומים אלה כוללים בין היתר תגמול באמצעות ססיות או בגין תפוקות ופעולות, החזר הוצאות (לרבות ומבלי למצות: תקורות כגון תשלומי שכירות, דמי ניהול ואחזקה, רכישת מכשור רפואי, העסקת כוח אדם נלווה, מימון חד-פעמי של שיפוץ, תשתיות או רכש ריהוט למרפאה, וכן בגין נסיעות, למעט למלונות מפונים בים המלח) וכל הטבה שוות ערך אחרת, לרבות העמדת משאבים ואספקת שירות (להלן – סך התשלומים).
3. תשלומים שעתיים של רופא יחושבו לפי היקף שעות העבודה החודשיות של הרופא בפועל במרפאה או בעת מתן שירות מרחוק בפועל. ככל שאין בקופה מדידה של זמן העבודה של רופא בפועל, יחולקו סך התשלומים בהיקף השעות לפי חוזה ההתקשרות עם הרופא או בנתון הקרוב ביותר לזמן העבודה בפועל (להלן – תשלומים שעתיים).
4. קופת חולים תגביל את הוצאותיה כך שתעמוד בכל אחת מהמגבלות הבאות:
4.1 סך התשלומים של הקופה בכל אחת מהשנים 2024 ו-2025 לא יעלה על כמות השעות שעבדו הרופאים האמורים באותה השנה במכפלת פקטור המתבסס על התשלומים השעתיים הממוצעים ששילמו כלל קופות החולים בשנת 2023 כפי שדווחו למשרדים, עבור כל אחד מתחומי העיסוק.
4.2 לגבי רופא שעוסק ברפואת משפחה: סך התשלומים של הקופה בכל אחת מהשנים 2024 ו-2025 בגין רופאים חדשים אשר להם משולם האחוזון העליון של סך התשלומים השעתיים בהם מועסקים הרופאים החדשים (1% מתוך סך התשלומים השעתיים הגבוהים ביותר מתוך התשלומים השעתיים עבור שעות העבודה של רופאים עצמאיים חדשים) לא תעלה על סך כמות השעות שעבדו הרופאים האמורים בכל אחת מהשנים במכפלת פקטור הנמוך מממוצע התשלומים השעתיים לאחוזון זה ששילמו כלל קופות החולים בשנת 2023 כפי שדווחו למשרדים.
4.3 לגבי רופא שעוסק ברפואת ילדים: סך התשלומים של הקופה בכל אחת מהשנים 2024 ו-2025 בגין רופאים חדשים אשר להם משולם האחוזון העליון של סך התשלומים השעתיים בהם מועסקים הרופאים החדשים (1% מתוך סך התשלומים השעתיים הגבוהים ביותר מתוך התשלומים השעתיים עבור שעות העבודה של רופאים עצמאיים חדשים) לא תעלה על סך כמות השעות שעבדו הרופאים האמורים בכל אחת מהשנים במכפלת הפקטור פקטור הנמוך מממוצע התשלומים השעתיים לאחוזון זה ששילמו כלל קופות החולים בשנת 2023 כפי שדווחו למשרדים.
4.4 לגבי רופא שעוסק ברפואת נשים: סך התשלומים של הקופה בכל אחת מהשנים 2024 ו-2025 בגין רופאים חדשים אשר להם משולם האחוזון העליון של סך התשלומים השעתיים בהם מועסקים הרופאים החדשים (1% מתוך סך התשלומים השעתיים הגבוהים ביותר מתוך התשלומים השעתיים עבור שעות העבודה של רופאים עצמאיים חדשים) לא תעלה על סך כמות השעות שעבדו הרופאים האמורים בכל אחת מהשנים במכפלת הפקטור הנמוך מממוצע התשלומים השעתיים לאחוזון זה ששילמו כלל קופות החולים בשנת 2023 כפי שדווחו למשרדים.
5. החזרי הוצאות חד-פעמיים ייפרסו לצורך בחינת העמידה במגבלה ויועמסו על תקופת ההתחייבות של הרופא לקופה בגין החזר ההוצאה. לדוגמה, אם הקופה השתתפה בשיפוץ מרפאת רופא בסך 100 אלש"ח כנגד התחייבות של הרופא להמשיך בהתקשרות עם הקופה למשך 10 שנים, אזי לצורך בחינת עמידה במגבלה יועמסו 10 אלש"ח על סך התשלומים ששולמו לרופא בכל שנה, ואלה יחולקו בסך השעות שעבד הרופא בפועל. ככל שאין בקופה מדידה של זמן העבודה של רופא בפועל, יחולקו התשלומים בהיקף השעות לפי חוזה ההתקשרות עם הרופא או בנתון הקרוב ביותר לזמן העבודה בפועל.
6. קופת החולים לא תקבע בהסכם עם רופא עצמאי כאמור בסעיף לעיל רף תפוקות מקסימלי בהינתן התעריף השעתי הנתון. כמו כן, הקופה לא תפחית את רף התפוקות המינימלי הנדרש מרופא מהרף הנהוג אצלה וקבוע בהסכמים, אם קיים כזה, ובכל מקרה לא תקבע בהסכם רף מינימלי היורד מ-4 ביקורים בשעה למעט רופאים המלווים הריון בסיכון.
7. הקופה תשלב בכל הסכם חדש (כמשמעותו מעלה) התחייבות של הרופא לכך שאיננו מקבל כל תשלום נוסף מקופת החולים לרבות מכל מי מטעמה בגין אותם שירותים מושא ההסכם הן במישרין והן בעקיפין דרך צד שלישי שלא דרך אותה התקשרות או הסכם, וזאת בהתאם לנוסח בנספח א'.
8. איסור תשלום הבטחת הכנסה כחלף לבלעדיות: קופת חולים תפעל בעניין הבטחת ההכנסה לרופאים בהתאם להוראות חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות חולים מס' 2/2021 האוסר על מתן הבטחת הכנסה לרופאים במקרים בהם ערב חתימת ההסכם נתן הרופא שירות לקופה, או ביישובים קטנים (פחות מעשרת אלפים תושבים) בהם כבר נותנת הקופה שירות רפואי ראשוני.
9. לצורך שמירה על תפוקתיות וגידור ההוצאה בגין הבטחת הכנסה ורופאים שעתיים, סך ההוצאה של קופת החולים בגין רופאים כאמור בסעיפים לעיל לא יעלה על 15% מההוצאה של הקופה על רופאים עצמאיים באותה שנה באותם התחומים הרלוונטיים (משפחה, נשים וילדים). אולם ככל שחלקה הקפיטציוני של הקופה נמוך מ-15% יתווסף פקטור הכפלה פי 2.4 שישקף את החיסרון לקוטן. בנוסף, ככל שחלקה של הקופה בפריפריה הגאוגרפית גבוה מהממוצע הענפי (16%) יתווסף פקטור של הכפלה פי 1.3 נוספים באופן שישקף את פיזור האוכלוסייה ואת החיסרון לקוטן.
הריני להתחייב כי אינני מקבל כל תשלום נוסף מקופת החולים לרבות מכל מי מטעמה בגין אותם שירותים שהם מושא הסכם התקשרות זה, הן במישרין והן בעקיפין דרך צד שלישי שלא דרך אותה התקשרות או הסכם.