מספר המדד

1

2

3

4

5

שם המדד

שיעור הדיווח על כמעט אירוע

סבבי בטיחות

הכשרות בטיחות

פרויקטים מחלקתיים לקידום בטיחות הטיפול

למידה ארגונית  מאירועים חריגים

משקל

20

20

20

20

20

קטגוריה

מדדי תהליך – פעילות ריאקטיבית

מדד 1

שיעור הדיווח על כמעט אירוע

משקל

20%

הגדרה

כמעט אירוע – תקלה שהתגלתה מבעוד מועד ומנעה תקלה נוספת או התרחשות נוספת שיכלה לגרום לנזק ולא הגיעה בפועל למטופל, למשל תיקון הוראה שגויה, טעות בזיהוי מטופל שנעצרה מבעוד מועד, תיקון מקדים של טיפול תרופתי שגוי וכיוצא באלה;  כמעט אירוע ידווח מסקטורים שונים וממחלקות שונות; לעניין זה, "דיווח מלא על כמעט אירוע" – דיווח על שני אירועי כמעט אירוע ביחס ל-1000 ימי אשפוז;

קריטריונים להכללה: דיווח רצוני על כמעט אירוע שאירע במחלקה קלינית או בתהליך עבודה קליני, שדווח באופן ספונטני עצמאי על ידי הצוות;

קריטריונים לגריעה: כל דיווח על כמעט אירוע שמופק אוטומטית באמצעות מערכת בקרה או מערכת תומכת החלטה ללא מגע יד אדם, כולל פסילות של דגימות מעבדה ופסילות של בדיקות דימות, אירוע שאירע בפועל שהגיע למטופל גם אם לא נגרם נזק;

מונה

כלל הדיווחים הרצוניים על כמעט אירועים שדווחו ליחידה לבטיחות הטיפול במוסד הרפואי על פי ההגדרה;

מכנה

1000 ימי אשפוז במחלקות האשפוז במוסד הרפואי;

שיטת איסוף הנתונים

דיווח למשרד

כללים לדיווח:

(1)  כמעט האירועים ידווחו על פי הגדרתם במדד;

(2)  הדיווח יכלול פירוט של כמעט האירוע;

(3)  כמעט אירועים ידווחו ביחס ל- 1000 ימי אשפוז;

(4)  הדיווח למשרד יכלול כמעט אירועים שאירעו בתקופת המדידה;

יעד - דיווח מלא על כמעט אירוע;

אופן קביעת הניקוד

ניקוד

מלא

חלקי (הניקוד יינתן בהתאם לשיעור העמידה ביעד)

0 (בלא ניקוד)

תקופת מדידה

20

 85% <

50% עד 85%

50% <

קטגוריה

מדדי תהליך – פעילות פרואקטיבית

מדד 2

סבבי בטיחות

משקל

20%

הגדרה

סבב בטיחות הינו תהליך שיטתי לאיתור סיכונים במוסד רפואי, שבמהלכו נבחנים נהלים ותהליכים שונים בתחום בטיחות הטיפול; התהליך מבוצע על ידי הנהלת המרכז הרפואי בשיתוף היחידה לבטיחות הטיפול בארגון;

מונה

מספר הסבבים שעונים לכל אחד מהקריטריונים הרשומים בשיטת איסוף הנתונים;

מכנה

סך כל הסבבים שבוצעו במוסד הרפואי בתקופת המדידה;

שיטת איסוף הנתונים

דיווח למשרד

הקריטריונים לחישוב הציון:

(1)  75% מסבבי הבטיחות יתקיימו ביחידות קליניות;

(2)   25% מסבבי הבטיחות לפחות יתקיימו ביחידות תומכות או תשתית;

(3)  100% מסבבי הבטיחות יבוצעו בראשות מנהל המוסד הרפואי ובנוכחות חובה של כל בעלי התפקידים האלה: מנהל הסיעוד או סגנית מנהל הסיעוד, מנהל אדמיניסטרטיבי או סגן המנהל האדמיניסטרטיבי, צוות יחידה לבטיחות הטיפול, רוקח בכיר, מהנדס או  ממונה בטיחות, צוות ניהולי של היחידה הנבדקת;

(4)  סיום ביצוע לתיקון ליקויים שהתגלו בסבב בתוך 6 חודשים מסיום הסבב; יועבר דיווח בכתב למשרד; הדיווח יכלול את רשימת הליקויים וסטאטוס הביצוע;

יעד - 4 סבבי בטיחות בשנה בהתאם לקריטריונים;

שלבי איסוף הנתונים

תקופת מדידה – דיווח למשרד על ביצוע סבבי הבטיחות על פי כלי הדיווח, לרבות תיקון ליקויים וסטטוס הביצוע;

אופן קביעת הניקוד

ניקוד

מלא*

חלקי

0 (ללא ניקוד)

תקופת מדידה

20

4 סבבים

3 סבבים

2 סבבים ומטה

נקודות בונוס

כל סבב מעל  4 סבבים בשנה, מזכה בבונוס של נקודה;

קטגוריה

מדדי תהליך – פעילות פרואקטיבית

מדד 3

הכשרות בטיחות

משקל

20%

הגדרה

הכשרות בבטיחות הטיפול לעובדי המוסד הרפואי מהוות גורם חשוב לקידום תרבות בטיחות הטיפול במוסד הרפואי; במדד זה יוכשרו העובדים החדשים באמצעות לומדת בטיחות הטיפול של המשרד והעובדים הוותיקים בהכשרות שייבנו על ידי המוסד הרפואי;

מדד 1

שיעור העובדים החדשים ובכללו צוות רפואי, פארא רפואי, אנשי מינהל ומנהלי משק, שעברו את לומדת בטיחות הטיפול בתוך 3 חודשים מקבלתם לעבודה בתקופת המדידה;

מונה

מספר העובדים החדשים שנקלטו ב-6 החודשים האחרונים ושעברו הכשרה בתחום בטיחות הטיפול ואת לומדת המשרד, בתוך 3 חודשים מתחילת העסקתם במוסד הרפואי;

מכנה

מספר העובדים החדשים שנקלטו ב-6 החודשים האחרונים;

מדד 2

שיעור העובדים הוותיקים, העובדים מעל שנתיים במוסד, שעברו רענון הכשרה בבטיחות הטיפול במהלך השנתיים האחרונות;

מונה

מספר העובדים הוותיקים שעברו הכשרה שנבנתה על ידי המוסד הרפואי בתחום בטיחות הטיפול, הרלוונטית לתחום גריאטריה או פסיכיאטריה;

מכנה

מספר העובדים הוותיקים, העובדים מעל שנתיים בתקופת המדידה, במוסד הרפואי;

שיטת איסוף הנתונים

דיווח למשרד

דיווח מובנה ישלח למשרד;

מקצועות שאינם נדרשים לעבור את הלומדה:

(1)  עובדי מערך הכספים;

(2)  עובדי מערך משאבי אנוש;

(3)  עובדי המטבח, למעט אלה העובדים במחלקות;

(4)  עובדי קבלן וספקים שאינם עובדי המוסד הרפואי;

שלבי איסוף הנתונים

תקופת מדידה

עובדים חדשים – דיווח על עובדים חדשים שביצעו את לומדת בטיחות הטיפול של המשרד על פי כלי הדיווח;

עובדים ותיקים – דיווח על עובדים תיקים שעברו הכשרות בבטיחות הטיפול;

אופן קביעת  הניקוד

ניקוד

מלא

חלקי (חלק יחסי)

0 (ללא ניקוד)

תקופת מדידה

15 –  עובדים חדשים

99% <

80% עד 99%

80% <

5 – עובדים ותיקים

קטגוריה

מדדי תהליך – פעילות פרואקטיבית

מדד 4

פרויקטים מחלקתיים לקידום בטיחות הטיפול

משקל

20%

הגדרה

ביצוע מספר פרויקטים לשיפור בטיחות המטופל במתודולוגיה של Plan-Do-Study-Act (להלן- PDSA), על מנת לקדם תהליכים בשיטה מובנית ואחידה לכלל המוסדות הרפואיים, המבוססת על מדידה, ובמטרה לבסס תהליכי שיפור מובנים ויציבים בכלל המוסדות הרפואיים; דיווח במדד זה הוא בעבור כל פרויקט שידווח על פי מתודולוגיית PDSA; אחד מהפרויקטים בכל מוסד יתבצע ביחידות תומכות שירות או תומכות תשתית; התמיכה לפי מבחנים אלה תינתן בעבור דיווח על פרויקט אחד בלבד לכל יחידה או מחלקה; הניקוד במדד זה יינתן אם יתבצעו מספר פרויקטים מזערי בהתאם לגודל המוסד, כמפורט בטבלה שלהלן:

מונה

מספר הפרויקטים שעונים על כל אחד מהתבחינים הרשומים בחוברת הנלוות; 

מכנה

סך כל הפרויקטים שבוצעו במוסד;

שיטת איסוף הנתונים

דיווח למשרד;

שלבים באיסוף הנתונים

תקופת מדידה:

(1)  העברת דיווח על ידי המוסד הרפואי למשרד לגבי שלב ה-DO,  STUDY  ו-ACT במתודולוגית PDSA;

(2)  ע"פ הטבלה מעלה חלק ניתן להגיש עם שלב הPLAN בלבד

(3)  ניתוח הנתונים ובקרת הדיווח על ידי המשרד;

אופן קביעת הניקוד

ניקוד

מלא

חלקי  

(הניקוד יינתן בהתאם לשיעור העמידה ביעד)

(0) ללא ניקוד

תקופת מדידה

20 נקודות

99%<

50% עד 99%

<50%

קטגוריה

מדדי תהליך – פעילות ריאקטיבית

מדד 5

למידה ארגונית מאירועים חריגים  

משקל

20%

הגדרה

תחקיר אירוע הוא שיטה שתכליתה למידה הרואה בטעות או בכמעט טעות הזדמנות לאיתור של נקודות תורפה בטיחותיות, הסקת מסקנות והפקת לקחים במטרה לשפר את התהליך ולמנוע כשלים עתידיים; התחקיר מבוצע באמצעות כלי מובנה המנחה את מבצעי התחקיר בקבלת החלטות;

מונה

מספר התחקירים שבוצעו על פי המתודולוגיה ללמידה ארגונית מאירועים חריגים (תחקיר) שפורסם על ידי המערך לבטיחות הטיפול  שבמשרד בשנת 2013 (להלן – מתודולוגיית התחקיר של המשרד);

מכנה

מספר התחקירים שבוצעו בפועל;

שיטת איסוף הנתונים

שלבי איסוף הנתונים

דיווח ביצוע התחקיר למשרד, לפי כלי התחקיר;

קריטריונים לחישוב המדד:

(1)  התחקירים יבוצעו לפי המתודולוגיה ללמידה ארגונית מאירועים חריגים שפורסמה על ידי המשרד (להלן- המתודולוגיה ללמידה ארגונית)  וידווחו בהתאם לכלי התחקיר;

(2)  התחקירים יבוצעו על אירועים קליניים שאירעו בתקופת המדידה;

(3)  ל- 20% מהתחקירים יצורפו גורמים מתאימים מיחידות תומכות או תשתית ומחלקות אחרות;

(4)  ניתוח הנתונים וביצוע בקרת איכות על ידי המשרד;

יעד – 6 תחקירים בתקופת המדידה בהתאם לקריטריונים (ועד שני תחקירים נוספים – בונוס);

תקופת מדידה – דיווח על ביצוע התחקירים על פי כלי הדיווח;

נקודות בונוס

*ניקוד בעד כל תחקיר שהוגש, עד 6 תחקירים המזכים בניקוד המירבי.

 עד שני תחקירים מעל 6  תחקירים בשנה מזכה בנקודת בונוס.

מדד 1

כלי דיווח לשיעור כמעט אירוע

מדד 2

כלי לדיווח ניהול וביצוע סבבי בטיחות

תפקיד העובד/ת:__________________

1. האם יש פעולות שאת/ה נתקל/ת בקושי לבצע עקב ליקוי או חוסר בציוד, מידע או משאבים אחרים?

כן/לא פרט:

2. האם ישנם נושאים כלשהם הקשורים בסביבה שיכולים להוביל פגיעה במטופל או בצוות?

כן/לא פרט:

3. האם כל הציוד, התרופות וכדומה שאת/ה עובד/ת איתם מסומנים כראוי?

כן/לא פרט:

4. האם קיימים במחלקה אלתורים או קיצורי דרך (בציוד או בתהליכים) שלדעתך הם מסוכנים?

כן/לא פרט:

5. האם נתקלת לאחרונה באירועים של כמעט אירוע אשר יכלו לגרום לפגיעה במטופל?

כן/לא פרט:

6. האם נתקלת ב- 6 החודשים האחרונים באירוע של טעות בזיהוי מטופל או זיהוי ציוד או תרופה?

כן/לא פרט:

7. מה לדעתך צריך לעשות על בסיס קבוע כדי לשפר את הבטיחות?

פרט:

נושאים נוספים שהועלו (תוכן חופשי):

1. _____________________________
2. _____________________________

ממצאים לטיפול

אחראי

לוח זמנים לביצוע

הערות

מדד 3

כלי לדיווח הכשרות עובדים בתחום בטיחות הטיפול 

עובדים חדשים

עובדים ותיקים

תקופת מדידה -

מחלקה/יחידה/שירות

שם הפרויקט

 PLAN .1- תכנון

זיהוי הבעיה והגורמים לה

מטרה

תיאור מצב קיים

הגדרת המדד לשיפור

יעד לשיפור (כמותי)

שיטת איסוף נתונים

כלי איסוף הנתונים

תדירות איסוף הנתונים

תכנון תהליך השיפור

תאריך סיום שלב ה- PLAN

DO .2 – בצע

הצגת תוצאות המדידה באופן כמותי ומובנה (לדוגמה: בצורה גרפית או טבלה)

פירוט הפעולות המשפרות שבוצעו בפועל

תאריך סיום שלב ה- DO

STUDY .3 – למד

בדיקת הממצאים שהתקבלו באיסוף הנתונים והשוואה למתוכנן (האם התוצאות שהושגו תואמות את היעד?)

ניתוח הפערים במידה וקיימים
סיבות לפערים

תאריך סיום שלב ה- STUDY

ACT .4  – פעל

המלצות לשיפור (כדוגמת כתיבת או עדכון נוהל, קיום ישיבות צוות, דיון רב-מקצועי, שינוי מבני, שינוי במערכות מידע)

פירוט תוכנית ההטמעה לשיפור בתהליכי המחלקה

פירוט ההמלצה לגבי מעגל השיפור הבא

תאריך סיום שלב ה- ACT

מדד 5

כלי לדיווח למידה ארגונית מאירועים חריגים  

נושא

מדד

משתתפים בתחקיר (מטעם המחלקה בה קרה האירוע);

תיאור תפקיד (ללא שם);

משתתפים נוספים מיחידות תומכות;

תיאור תפקיד (ללא שם);

תיאור האירוע;

התיאור יעשה באופן ממוקד ומתוחם;

רצף כרונולוגי של האירוע;

 תיאור השתלשלות האירועים;

ממצאים נוספים;

הרחבה והעמקה של סוגיות שעלו בתחקיר;

מסקנות;

גורם ישיר לאירוע – כשל או טעות שגרמו באופן מידי לתוצאות האירוע;

גורמים תורמים – בהתאם לגורמי 5M, כגון: גורם אנושי, ניהול, סביבה, משימה, אמצעים;

גורמי שורש – ביטוי לכשלי המערכת שאפשרו את התפתחות הסיכון;

המלצות;

על ההמלצות להתבסס על מסקנות;

המלצה מנוסחת בצורה ברורה וישימה;

ההמלצה ממוענת לבעל תפקיד קונקרטי;

לקחים אומטלות

פירוט של החלטות ליישום;

הטמעה רוחבית ותוכנית ההתערבות בארגון

תיאור ההטמעה הרוחבית ותוכנית ההתערבות בארגון_____________;

פירוט לוח זמנים לביצוע.".