טיוטת תקנות

 

א. שם התקנות המוצעות

תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים) (תיקון) (דרישות מינימום לעניין מתן שירותים, פרסום הסדרי הבחירה ויידוע מבוטחי הקופה), התשפ"ג-2023.

 

 

ב. מטרת התקנות המוצעות והצורך בהן:

מטרת התקנות המוצעות היא לעדכן את ההוראות הקבועות בתקנו בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים), התשס"ה-2005 (להלן – התקנות העיקריות), כך שייקבעו דרישות מינימום לעניין מתן השירותים על ידי הקופה במקרים של שירותי ניתוח ואשפוז, תוך הותרת האפשרות להעדיף את שירותי הקהילה במקרים מסוימים; החרגת תחומים מסוימים מהסדרי הבחירה; התחייבות הקופה ("טופס 17") תפרט את נותני השירותים הנוספים מהם המבוטח זכאי לקבל את השירות הרפואי; ויחודדו ויעודכנו ההוראות לעניין הפרסום והיידוע של מבוטחים, בין השאר לעניין יידוע מבוטחים בדבר הסדרי הבחירה ושינויים על ידי אמצעים דיגיטליים.

 

 

ג. להלן נוסח טיוטת התקנות המוצעות:

 

טיוטת תקנות מטעם משרד הבריאות:

טיוטת תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים) (תיקון) (דרישות מינימום לעניין מתן שירותים, פרסום הסדרי הבחירה ויידוע מבוטחי הקופה), התשפ"ג-2023

 

 

___ ב________ התש_______ (___ ב________ ____20)

[תאריך עברי] ([תאריך לועזי])

(חמ _____-3)

 

                                                                                                             ________________

יואב בן צור

 

ממלא מקום שר הבריאות

 

 

 

 

דברי הסבר

בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, מבוטח זכאי לבחור נותן שירותים מבין נותני השירותים איתם התקשרה הקופה בה הוא חבר, כאשר אם הקופה התקשרה עם יותר מנותן שירותים אחד במסגרת הסכמי הרכש – היא תוכל לקבוע "הסדרי בחירה", קרי, את הכללים המסדירים את אפשרויות הבחירה של המבוטח בין הספקים השונים. למעשה, משמעות המונח "הסדרי בחירה" היא בפועל "הגבלות על בחירה" של המבוטח כאשר הוא מעוניין לממש את זכאותו לשירותי הסל תוך בחירה בין נותני שירותים רפואיים שאינם הקופה עצמה. עם זאת, על ההסדרים שנקבעים לעמוד בעקרונות החוק, קרי צדק, שוויון ועזרה הדדית, וכן נדרש כי השירותים יסופקו בהתאם לשיקול דעת רפואי באיכות, בזמן ובמרחק סבירים.

בחודשים האחרונים התבצעה במשרד הבריאות עבודת מטה לבחינת רפורמות אפשריות בהסדרי הבחירה של המטופלים בבתי החולים, וזאת במטרה להביא לשיפור השירות למטופל בבתי החולים ועידוד התחרות על איכות ונגישות השירות למטופלים, תוך שמירה על שירותי הקהילה והאיתנות הכלכלית של המערכת. בתוך כך, המשרד פרסם קול קורא להתייחסות הציבור, המבקש מגורמים המעוניינים בכך להעביר את עמדותיהם והתייחסויותיהם בכתב, ובמסגרת זו להציג מחקרים או נתונים רלוונטיים לעבודת המטה. בעקבות הפרסום התקבלו תגובות ונשמעו עמדות מצד קופות החולים, בתי חולים ציבוריים, בתי חולים פרטיים, בתי חולים ממשלתיים ועמותות שונות.

בהמשך להמלצות הצוות, מוצע לתקן את תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרי בחירה בין נותני שירותים), התשס"ה-2005 (להלן – התקנות או תקנות הסדרי בחירה) על מנת לסייע ישירות לשיפור השירות למטופל במערכת הבריאות הציבורית, לצמצם אי-שוויון ופערים בנגישות לשירותים רפואיים, ולעודד תחרות על איכות ונגישות השירות למטופלים באמצעות הנגשת מידע רלוונטי למטופלים והגדלת שקיפות הסדרי הבחירה. זאת, על מנת שתתקיים בחירה אמיתית של המטופל, וכדי להבטיח מתן שירות על ידי הקופה באיכות, בזמן ובמרחק סבירים, תוך שמירה על הדגשים המקצועיים החשובים ליציבות ואיכות המערכת.

בתיקון זה, מוצע לקבוע סטנדרט מינימאלי להסדרי הבחירה של הקופה עבור שירותים שניתנים בבתי חולים, וכן לגבי שירותי ניתוחים ואשפוז המבוצעים בבתי חולים וכן בקהילה המוגדרים ככירורגיה בינונית ומעלה: לכל מטופל יוצעו עבור כל שירות ארבעה בתי חולים לכל הפחות, שמתוכם שניים לפחות הם מרכזי על, ובנוסף שניים לפחות הם בין ארבעת בתי החולים הקרובים ביותר גיאוגרפית למרכז הנפה בה מתגורר המבוטח (מרכז על שעומד בתנאי הקרבה הגיאוגרפית עונה למעשה על שני התנאים). מתוך מרכזי העל שיוצעו למטופל, לפחות אחד מהם יהיה במרחק ונגישות סבירים ממרכז הנפה בה מתגורר המבוטח.

כמו כן, מוצע לקבוע כי במסגרת התחייבות הקופה לנותן השירותים, ייקבע שההתחייבות תינתן באמצעות  טופס 17 "שקוף" עבור כלל השירותים, כך שבכל התחייבות שתונפק למבוטח עבור מוסד ספציפי, יפורטו כלל המוסדות שנמצאים בהסדר הבחירה הרלבנטי לשירות, תוך ציון זכותו לקבל את השירות מכל אחד מהם, וכן שקישור לטופס ופרטי ההתחייבות יישלחו אל המבוטח במסרון ובהודעת דואר אלקטרונית.

במסגרת עבודת המטה נבחנו מספר תחומי פעילות אשר בהם עולה כי אין כיום עמידה בציפיות המטופלים לסבירות השירות. סבירות השירות נבחנה בהתאם לעוצמת שנאת הסיכון של המטופלים; עוצמת העדפת המבוטח לבחירת מטפל באופן עצמאי; התחרות למול הפרטי; יחסי הכוחות בין הקופה לבתי החולים; משכי תורים ועוד.

בהתאם, לעניין שירותי אשפוז בבריאות הנפש, ניתוחי ילדים, נוירוכירורגיה וטיפולי הפריה חוץ-גופית, נקבע כי למבוטחים תהיה אפשרות לפנות לכל בית חולים ציבורי כללי על מנת לקבלם, וזאת לצורך עמידה בדרישות חוק ביטוח בריאות ממלכתי לעניין סבירות מתן השירותים, ובשל המאפיינים הייחודיים של שירותי אלו. קביעה זו התבצעה לאחר בחינת התחומים השונים, ניתוח המשמעויות התקציביות, התייעצות ממושכת שהתבצעה עם גופי רפואה שונים רלוונטיים ובחינה של תחומים בהם אין חשש לגידול בכמויות שנובע ממניעים שאינם רפואיים וכן תחומים שאינם מאופיינים בבעיות תמחור ומצד שני יהיה ערך שירותי ורפואי לפתיחתם לכלל המטופלים האפשריים.  

בתחום שירותי אשפוז בבריאות הנפש, קיימת חשיבות לתעדף בחירה גם לאור אופי האוכלוסייה שהיא לעיתים חלשה והרצון לשפר את השירות בתחום זה; בתחום ניתוחי הילדים קיימת שנאת סיכון מובהקת מצד המטופלים וכן ישנה משמעות רבה למומחיות; בתחום ההפריות קיימת העדפה מובהקת של מטופלים לבחירה עצמאית לאור אופי השירות הרגיש והמתמשך לעיתים; בשירותי נוירוכירורגיה קיימת שנאת סיכון מצד המטופלים והיצע שירותים מצומצם אשר מייצר זמני המתנה, ומצד שני אין חשש לגידול בשימושים נוכח פתיחת ההסדרים.

תחומים אלה באים בנוסף להוראות הקבועות היום בתקנות, המחריגות ומצמצמות את הסדרי הבחירה במקרים של הגעה למיון, שירות רפואי מתמחה במקרה של מחלה או מצב רפואי המצדיקים רמה מיוחדת של ידע וניסיון מקצועי, רצף טיפולי או מצבים רפואיים המחייבים טיפולים אינטנסיביים.

עוד מוצע, כי יעודכנו הדרישות לגבי אופן פרסום הסדרי בחירה למבוטחים ויידועם, לרבות פרסום ויידוע באמצעים דיגיטליים.

תקנה 1

מוצע להוסיף הגדרות ל"אמצעי דיגיטלי", "בית חולים כללי", "בית חולים ציבורי כללי", רמות שונות של שירותים כירורגיים בהתאם לתקנות בריאות העם (רישום מרפאות), התשמ"ז-1987, "מתן שירותים בקהילה", "נפה" ו"שינוי גורע". הגדרות אלו נדרשות בהתאם לתיקונים המוצעים להלן.

תקנה 2

מוצע להוסיף לפרטים המוצגים לגבי רשימת הרופאים של קופת חולים או מטעמה הנכללים בהסדרי הבחירה גם דרישה לציין, לצד שמו, תחום עיסוקו והמומחיות שלו – את מספר רישיון הרופא שלו, על מנת להקל על זיהוי הרופא.

תקנה 3

מוצע כי בשירותי אשפוז בבריאות הנפש, בניתוחי ילדים, בשירותי נוירוכירורגיה ובטיפולי הפריה חוץ-גופית, למבוטחים תהיה אפשרות לפנות לכל בית חולים ציבורי כללי על מנת לקבלם יוחרגו מהסדרי הבחירה של הקופה, כך שלמבוטח תהיה בחירה לקבל את אותו שירות רפואי או כל שירות רפואי שנזקק לו בתחומים אלו בכל בית חולים ציבורי כללי. זאת, לצורך עמידה בדרישות חוק ביטוח בריאות ממלכתי לעניין סבירות מתן השירותים.

תקנה 4

על מנת להגביר את השקיפות ואת יידוע המבוטח בדבר השירותים העומדים לרשותו – מוצע כי בכל התחייבות שנותנת הקופה למבוטח לצורך מתן שירות באמצעות נותן שירותים ("טופס 17"), יפורטו כלל נותני השירותים ופרטי הקשר עמם, הנכללים בהסדר הבחירה החל על המבוטח עבור אותו שירות בזיקה למקום מגוריו, בהתאם למתווה שיקבע המנהל. כמו כן, מוצע כי על גבי טופס ההתחייבות יצוין במפורש כי המבוטח זכאי לבחור בין כל נותן שירותים הנמצא ברשימת השירותים המפורטת בטופס ההתחייבות. כמו כן, מוצע כי קישור לטופס ההתחייבות ופרטיה יישלח אל המבוטח במסרון ובדואר אלקטרוני.

עוד מוצע, כי תיקבע דרישת מינימום לנותני שירותים, בהתאם לסוג השירות הרלוונטי, ותוך מתן אפשרות לקופה לתעדף את שירותי הקהילה, במתווה הבא:

שירותים הניתנים בבתי חולים בלבד: מוצע כי ייקבע רף בסיסי של הסדרי בחירה, כך שלכל מטופל יוצעו עבור כל שירות ארבעה בתי חולים לכל הפחות, שמתוכם שניים לפחות הם מרכזי על, ושניים לפחות הם בין ארבעת בתי החולים הקרובים ביותר גיאוגרפית למרכז הנפה בה מתגורר המבוטח (מרכז על שעומד בתנאי הקרבה הגיאוגרפית עונה למעשה על שני התנאים). מתוך מרכזי העל שיוצעו למטופל, לפחות אחד מהם יהיה במרחק ונגישות סבירים ממרכז הנפה בה מתגורר המטופל. כך, לכל פעולה יוצעו למטופל באופן שקוף לפחות 4 בתי חולים כלליים שיכללו לפחות 2 מרכזי על ו-2 שסמוכים אליו גיאוגרפית.

שירותים הניתנים הן באמצעות בתי חולים והן בקהילה: מוצע לקבוע כי הקופה תוכל למקד ולתעדף שירותים רפואיים בקהילה (ולא בבתי חולים), אולם לעניין שירותי כירורגיה בינונית או גדולה – למטופל יוצעו נותני שירותים במודל המפורט לעיל לעניין שירותים הניתנים רק בבתי חולים.

שירותים הניתנים רק בקהילה: מוצע לקבוע כי הקופה תהיה רשאית לתת שירותים אלה בעצמה או באמצעות נותני שירותים שבבעלותה המלאה בלבד, כאשר בכל מקרה אין מדובר על שירותים הניתנים באמצעות בית חולים, כל עוד מתן השירותים על ידה כאמור עומד בהוראות הסבירות הקבועות בסעיף 3(ד) לחוק לעניין זמן, מרחק ואיכות סבירים. כלומר, במקרה כזה – הקופה תוכל לקבוע עדיפות למתן השירות בקהילה.

תקנה 4

מוצע כי ההוראות הנוגעות לפרסום הסדרי הבחירה יעודכנו, יחודדו ויובהרו, על מנת לאפשר יידוע את המבוטחים בדבר הסדרי הבחירה ושינויים בהם. ראשית, מוצע כי הסדר הבחירה העדכני והמלא, המפורט לפי שירותים ובזיקה למקום מגורים לרבות התנאים, הגריעות וההוראות שבו – יפורסם ויהיה נגיש למבוטחים. שנית, מוצע לקבוע ברירת מחדל של עדכון המבוטחים בדבר שינויים בהסדרי הבחירה באמצעים דיגיטליים ולכל הפחות באמצעות מסרון והודעת דואר אלקטרונית, למעט במקרה בו המבוטח לא מעוניין לקבל את המידע בדרך זו או שדרך זו אינה רלוונטית עבורו, במקביל לאפשרות לקבל הודעה מודפסת כאמור בסניפי הקופה.

לבסוף, מוצע גם כי לעניין שינוי גורע – העדכון של המבוטחים ייעשה בדרך שפורטה כאמור (בנוסף לדרישות הזמן הקבועות כיום בתקנות לעניין יידוע שר הבריאות), כשאם מדובר בשינוי הרלוונטי רק למבוטחים המתגוררים באזור גאוגרפי מסוים או נפה מסוימת – דרישת הפרסום והיידוע תהיה עבור מבוטחים אלה.