בתוקף סמכותי לפי סעיף 108 לחוק בתי המשפט [נוסח משולב], התשמ"ד-1984[1], אני מתקין תקנות אלה:

הגדרות

1.  

בתקנות אלה-

"בית משפט" – כהגדרתו בסעיף 3 לחוק מניעת הטרדה מאיימת, התשס"ב-2001[2] (להלן – החוק);

"בקשה" - בקשה למתן צו מניעת הטרדה מאיימת;

"מבקש" - מי שרשאי לבקש צו מניעת הטרדה מאיימת לפי סעיף 4(ד) לחוק;

"נפגע" – כהגדרתו בסעיף 3 לחוק;

"משיב" – "פוגע" כהגדרתו בסעיף 3 לחוק שמפניו מבוקש צו;

"ערעור" – כהגדרתו בתקנות סדר הדין האזרחי;

"תקנות סדר הדין האזרחי" – תקנות סדר הדין האזרחי, התשע"ט-2018[3].

הגשת הבקשה

2.  

(א)  בקשה לפי תקנות אלה תוגש לבית המשפט בכתב, בצירוף הנימוקים להן והמסמכים התומכים בבקשה, וכן תצהיר לשם אימות העובדות שביסודן. הבקשה תהיה ערוכה לפי טופס 1 שבתוספת, ותצהיר יהיה ערוך לפי טופס 2 שבתוספת.

(ב) הבקשה תוגש לבית המשפט שבאזור שיפוטו מצוי מקום המגורים של המבקש או הנפגע.

(ג)   על אף האמור בתקנות משנה (ב), רשאי בית המשפט לדון בבקשה, אם ראה לנכון לעשות כן, אף אם מקום המגורים של המבקש לא נמצא באזור השיפוט.

(ד)  ניתן צו מניעת הטרדה מאיימת בבית משפט שמקום המגורים של המבקש או הנפגע לא נמצא באזור שיפוטו, רשאי בית המשפט להורות על העברת הענין לבית המשפט שבאזור שיפוטו נמצא מקום המגורים של המבקש או הנפגע, אלא אם כן ראה שלא להורות כן מטעמים שיירשמו; הורה בית המשפט על העברת הענין – כל בקשה שלפי תקנות אלה יש להגיש לבית המשפט שנתן את צו מניעת הטרדה מאיימת, תוגש לבית המשפט שהועבר אליו הענין.

הודעה למשיב

3.  

(א)  הוגשה בקשה ונקבע מועד לדיון במעמד שני הצדדים או ניתן צו במעמד צד אחד בהתאם לסעיף 7(א) לחוק, יורה בית המשפט למזכירות בית המשפט או לגורם אחר, להמציא למשיב הודעה ערוכה לפי טופס 3 שבתוספת בצירוף הבקשה ונספחיה, ועם העתק הצו, אם ניתן במעמד צד אחד.

(ב) המשיב רשאי להגיש תגובה לבקשה בצירוף תצהיר, עד למועד הדיון.

התייצבות לדיון

4.  

(א)  נקבע דיון, יתייצבו הצדדים עצמם במועד שנקבע לדיון.

(ב) לא התייצב המבקש, רשאי בית המשפט למחוק את הבקשה או לדחות את הדיון למועד אחר.

(ג)  לא התייצב המשיב, רשאי בית המשפט ליתן צו כאמור בסעיף 7(א) לחוק או לתת החלטה אחרת בעניין.

הדיון בבקשה

5.  

בית המשפט יקבע את סדר הבאת הראיות וטענות הצדדים, ויברר את המחלוקת בין הצדדים בדרך שנראית לו הטובה ביותר לעשיית משפט צדק   ובאופן שנדרש בנסיבות העניין.   

צו מניעת הטרדה מאיימת

6.  

ניתן צו מניעת הטרדה מאיימת שכולל איסור לשאת או להחזיק נשק, תימסר הודעה לפי סעיף 5(ב)(2) לחוק, ערוכה לפי טופס 4 שבתוספת.

בקשה להארכת הצו והדיון בה

7.  

(א)  נתן בית המשפט צו מניעת הטרדה מאיימת לתקופה קצרה מהתקופה המרבית הכוללת הקבועה בסעיף 6 לחוק, רשאי המבקש להגיש לבית המשפט שנתן את הצו בקשה להארכת תקפו (להלן - בקשת הארכה) ערוכה לפי טופס 5 שבתוספת, ויצורף לה תצהיר מטעם המבקש או מאת יודע הפרטים הקשורים לבקשת ההארכה, ערוך לפי טופס 2.

(ב) הוגשה בקשת ההארכה עד ארבעה-עשר ימים לפני מועד פקיעת צו מניעת הטרדה מאיימת, ידון בית המשפט בבקשת ההארכה ויחליט בה לפני מועד פקיעתו של הצו.

(ג)  בית המשפט יורה להמציא למשיב הודעה ערוכה לפי טופס 3 שבתוספת.

בקשה לביטול איסור החזקה או שימוש בנשק

8.  

בקשת הממונה לפי סעיף 5(ב)(3) לחוק, לבטל את איסור החזקה או שימוש בנשק של המחויב בצו, תוגש לבית המשפט שנתן את הצו ערוכה לפי טופס 6 שבתוספת.

ערעור

9.  

(א)  המועד להגשת ערעור או ערעור שכנגד על החלטת בית המשפט בבקשה לפי חוק זה הוא שלושים ימים מיום שהומצאה.

(ב) הורה בית המשפט שלערעור על הגשת תשובה בכתב לערעור, התשובה תוגש בתוך שלושים ימים מהיום שבו הומצאה ההחלטה או מועד אחר שיורה בית המשפט.

(ג)  הוראות פרק י"ז לתקנות סדר הדין האזרחי בעניין ערעור יחולו בשינויים המחויבים.

סמכות בית המשפט

10.  

לבית המשפט יהיו הסמכויות הנתונות לו בעניינים שבסדר דין בכל עניין שאינו מוסדר בתקנות אלה; אולם רשאי בית המשפט שלא להשתמש בסמכות מסמכויות אלה אם נראה לו הדבר מועיל יותר להכרעה צודקת ומהירה.

סייג לתחולה

11.  

תקנות אלה לא יחולו לעניין צו מניעת הטרדה מאיימת לפי סעיף 3א לחוק הנוער (טיפול והשגחה), התש"ך-1960.[4]

תחילה/הוראת מעבר

12.  

(א)  תחילתן של תקנות אלה היא בתוך 60 ימים מיום פרסומן (להלן – יום התחילה) והן יחולו על הליך שנפתח ביום התחילה או לאחריו.

(ב)  על הליכים שנפתחו ערב יום התחילה יחולו תקנות 4 עד 8 לתקנות אלה, וכן תקנה 9 למעט אם ההחלטה שעליה מבקשים לערער ניתנה לפני יום התחילה.

התוספת הראשונה

(לפי תקנות 2, 3, 6, 7 , 8)

טופס 1

(תקנה 2)

                     בקשה לצו מניעת הטרדה מאיימת

(סעיף 4 לחוק מניעת הטרדה מאיימת, התשס"ב-2001)

בבית משפט _______                                                                                   תיק מס'  

ב 

              המבקש ת.ז  

            נגד

              המשיב ת.ז  

אני הח"מ מגיש בזה בקשה למתן צו מניעת הטרדה מאיימת לפיו יורה בית המשפט כמפורט להלן^**:

א. לאסור על המשיב** –

    (1)    להטריד את (פרטי הזיהוי של הנפגע),

בכל דרך לרבות (פרט את דרכי ההטרדה),

ובכל מקום לרבות (מקום עבודה, חינוך או מקום אחר);

    (2)    לאיים על הנפגע;

    (3)  לפגוע בפרטיותו של הנפגע בכל דרך לרבות (לבלוש אחריו, לארוב לו, להתחקות אחר תנועותיו או מעשיו);

  (4) ליצור קשר עם הנפגע בכל דרך לרבות (בעל פה, בכתב או באמצעי אחר);

ב.  ככל שההטרדה נעשתה בנסיבות שבהן יש חשש לפגיעה ממשית בשלוות חייו של אדם, או להמשך פגיעה כאמור, או כי סביר להניח שהמשיב מהווה סכנה גופנית ממשית לאדם או כי הוא עלול לבצע בו עבירת מין, או שסמוך להגשת הבקשה המשיב פגע בגוף, ביצע עבירות מין, או כלא שלא כדין, מבלי לגרוע מהבקשה המסומנת למעלה (אם סומנה), מבוקש לאסור על המשיב -

 (5) להימצא בתחום של   מדירת מגוריו/מרכבו/ממקום עבודתו/ממקום לימודיו של הנפגע/ ממקום אחר שהנפגע נוהג להימצא בו בקביעות  *;

    (6)    לשאת או להחזיק נשק, לרבות נשק שניתן לו מטעם רשות ביטחון או רשות אחרת.

ג. נימוקי הבקשה מפורטים בתצהיר של פרטי המצהיר המהווה חלק בלתי נפרד מבקשה זו;

ד.  האם ההטרדה על רקע ביצוע עבירת מין?  כן   לא

ה. האם מבוקש שבית המשפט ייתן החלטה במעמד צד אחד?   כן   לא

אם כן – פרט את הנסיבות לכך:  ___________________________________

ו. האם התנהל או מתנהל הליך נוסף שהוא בקשה לצו מניעת הטרדה מאיימת בבית משפט או הליך אחר בין הצדדים אחר?  כן   לא

אם כן, פרט מספר הליך וערכאה:  

ז. אם הנפגע והמשיב הם בני משפחה –

מהות הקרבה: __________________________

האם הוגשה בעבר בקשה לצו למניעת אלימות במשפחה לפי חוק למניעת אלימות במשפחה, התשנ"א-1991?  כן   לא

אם כן, פרט מתי, באיזו ערכאה, ומה נקבע בהחלטה: _________________________

ח. האם הוגשו הליכים משפטיים נוספים בין הנפגע לבין המשיב לרבות בקשה ליישוב סכסוך?      כן   לא

אם כן – היכן:   (בית משפט שלום, בית משפט לעניני משפחה, בית דין דתי, בית המשפט המחוזי)

מהות ההליך: ______

ההליכים נסתיימו בפסק דין/הופסקו בהסכמה:   ההליכים נסתיימו בתאריך:  

האם ישנם הליכים תלויים ועומדים: _____________________________

ט. אם המשיב קטין – תאריך לידה:  

כמו כן יתבקש כבוד בית המשפט לחייב את המשיב בהוצאות בבקשה זו.

                        תאריך                             _________________

                                                                             חתימה

------------------------

* מחק את המיותר

** פרט את האיסור/ים המבוקש/ים ומלא לפי הענין.

טופס 2

(תקנה 2 ו-7(א))

תצהיר

אני הח"מ   מצהיר כי הפרטים שאמסור להלן הם נכונים/ נכונים למיטב ידיעתי ואמונתי (סמן):

1.     פרטים על המבקש^*

  א.  שם משפחה   שם פרטי  

  ב.  מס' ת.ז.  

ג.  מען קבוע   מס' טלפון   טלפון נייד  

  ד.  מען וטלפון למסירת כתבי בי-דין או הודעות  

  ה.  תאריך לידה  

ו. המעמד האישי: רווק, נשוי, גרוש, אלמן (סמן)

  ז. עיסוק ומקום עבודה  ; מס' טלפון  

  ח.  קירבת משפחה למשיב (אם יש)  

2.     פרטים על נפגע ^* (ככל שאינו המבקש)

  א.  שם משפחה   שם פרטי  

  ב.  מס' ת.ז.  

ג.  מען קבוע   מס' טלפון  

  ד.  תאריך ליד ה  

  ה.  הנפגע: קטין, בגיר, אדם שמונה לו אפוטרופוס (סמן)

ו. המעמד האישי: רווק, נשוי, גרוש, אלמן (סמן)

  ז. עיסוק ומקום עבודה   מס' טלפון  

  ח.  קירבת משפחה למשיב (אם יש)  

3.     פרטים על המשיב^*:

  א.  שם משפחה   שם פרטי  

  ב.  מס' ת.ז.  

ג.  מען קבוע   מס' טלפון  

  ד.  מען זמני   מס' טלפון  

  ה.  תאריך לידה  

ו. המעמד האישי:  רווק, נשוי, גרוש, אלמן (סמן)

  ז. עיסוק ומקום עבודה   מס' טלפון  

  ח.  למיטב ידיעתי נמצא המשיב רוב שעות היום בכתובת   מס' טלפון  

  ט.  ידוע למצהיר כי למשיב יש/אין (סמן) רשיון לנשיאת נשק; יש/אין (סמן) נשק בהחזקתו;

י. המשיב מחזיק בנשק בשל עבודתו ב ^*

יא. המשיב הינו/איננו איש רשות בטחון;

יב. אם כן, פרט: (משטרה, צה"ל, שירות בתי הסוהר, שירות הביטחון – סמן)

    מקום השירות  

    תפקיד  

    נושא נשק בשל מילוי תפקידו  כן   לא

    לא חייב לשאת נשק

  יג.    המשיב הורשע בעבר בעבירה שיש בה אלימות או איום במעשה אלימות  כן   לא; אם כן פרט  

יד. המשיב נמצא בקשר עם גורם טיפולי בשל אירוע נושא הבקשה  כן   לא;

אם כן, פרט הגורם הטיפולי:

4.     נסיבות הבקשה לפיהן המשיב הטריד את ה^*:

    המשיב נהג באלימות נגד או איים בפגיעה  

בנסיבות המתוארות להלן:  

    המשיב ביצע עבירת מין נגד   או כלא את   שלא כדין

בנסיבות המתוארות להלן:  

    המשיב עלול לפגוע , לרבות פגיעה גופנית ממשית בנסיבות המתוארות להלן:  

    המשיב עלול לבצע   עבירת מין כמתואר להלן:  

    המשיב עלול לשוב ולפגוע בשלוות חייו, פרטיותו או בחירותו של המבקש/הנפגע   כמתואר להלן:  

    המשיב בילש, ארב, התחקה אחר תנועות או מעשיו של   או פגע בפרטיותו בכל דרך אחרת, בנסיבות המתוארות להלן:  

    המשיב פגע ברכוש, שמו הטוב או בחופש התנועה של   

בנסיבות המתוארות להלן:  

    המשיב פעל כלפי   בניגוד להוראות חוק שירותי שמירה בבתים משותפים, התשע"ט-2008

בנסיבות המתוארות להלן:  

פירוט נוסף מעבר למסומן: _________________________________________

5.     תלונה במשטרה^*:

    הוגשה תלונה במשטרה בשל האירוע נושא הבקשה ביום  

מס' רישום   (מצ"ב אישור על הגשת תלונה).

    לא הוגשה תלונה במשטרה בשל הנסיבות שלהלן:  

6.     מימצאים רפואיים^*:

    המבקש/הנפגע אושפז/ נזקק לטיפול רפואי בשל האירוע נושא הבקשה.

    יש מימצאים רפואיים בקשר לאירוע הנ"ל. פרט: __________

    , אושפז/ נזקק לטיפול רפואי בשל אירוע קודם מיום   בנסיבות שלהלן:  

7.     צו מניעת הטרדה מאיימת קודם^*:

    הוגשה בעבר ביום   בקשה למתן צו מניעת הטרדה מאיימת כנגד המשיב

(מצ"ב העתק הבקשה).

    ניתן בעבר ביום   (מצ"ב העתק הצו) / לא ניתן בעבר צו מניעת הטרדה מאיימת כנגד המשיב.

    האם נדונה בקשה דומה לבקשה זו בהליך אחר?   כן   לא

    אם כן, פרט באיזה הליך ומה הוחלטה בבקשה  

(מצ"ב העתק ההחלטה).

8.     הפרת צו מניעת הטרדה מאיימת קודם^*:

    המשיב הפר/לא הפר (סמן) בעבר צו מניעת הטרדה מאיימת

    המשיב נעצר לימים בשל הפרת צו הטרדה מאיימת (מצ"ב העתק ההחלטה)

    המשיב נקנס בשל הפרת צו מניעת הטרדה מאיימת (מצ"ב העתק ההחלטה)

10.   קשר עם שירותי הרווחה בשל האירוע נושא הבקשה^*:   כן  לא

    שם העובד הסוציאלי שתפקידו   משלכת  

11.   קשר עם גורם טיפולי אחר בשל האירוע נושא הבקשה^*:

         כן (פרט את הגורם:____)  לא

12.   נסיבות נוספות המצדיקות מתן הצו במעמד צד אחד^*: __________

                                                                                        ________________

                                                                                             חתימת המצהיר

אני הח"מ   מאשר כי ביום   הופיע בפני _______  ת.ז /דרכון מספר _________ שזיהיתיו /המוכר לי אישית, ולאחר שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת בלבד ואת האמת כולה וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר נכונות הצהרתו לעיל וחתם עליה בפני.

                                                                                      __________________

                                                                                        חתימת מקבל התצהיר

טופס 3

(תקנה 3 ותקנה 7(ג))

הודעה על דיון בבקשה לצו מניעת הטרדה מאיימת

בבית משפט ^*                                                                                     תיק מס'  

ב 

              המבקש

            נגד

              המשיב

אל: (פרטי הזיהוי של המשיב)

דע כי (פרטי הזיהוי של המבקש)

    הגיש נגדך בקשה לצו מניעת הטרדה מאיימת בהתאם לחוק מניעת הטרדה מאיימת, תשס"ב-2001, כמפורט בבקשה על נספחיה המצורפת בזה;

    בבקשה התבקש שבית המשפט יתן החלטה בדבר צו מניעת הטרדה מאיימת נגדך, במעמד צד אחד ובית המשפט נתן צו בעניין, המצורף בזה;

    הוגשה נגדך בקשה להארכת תקפו של צו מניעת הטרדה מאיימת כמפורט בבקשת ההארכה על נספחיה המצורפת בזה.

    הבקשה נקבעה לדיון במעמד שני הצדדים ביום   בשעה  

הנך רשאי להגיש תשובה לבקשה בצירוף תצהיר נגדי עד למועד הדיון בבקשה.

אם לא תופיע לדיון במועד הנ"ל, ידון בית המשפט בבקשה בהעדרך.

                        תאריך                              ________________

                                                              חתימת מזכיר בית המשפט

טופס 4

(תקנה 6)

הודעה על צו מניעת הטרדה מאיימת

בבית משפט                 תיק מס'  

ב 

              המבקש

            נגד

              המשיב

הודעה על צו הטרדה מאיימת

(לפי סעיף 5(ב)(2) לחוק מניעת הטרדה מאיימת, תשס"ב-2001)

אל:  1.     משטרת ישראל - בתחנה הקרובה לבית המגורים של המשיב.

        2.     פקיד הרישוי לכלי יריה במשרד לביטחון הפנים.

3.     צבא הגנה לישראל, מפקדת המשטרה הצבאית החוקרת, מדור פיקוח חקירות, חוליית אלימות במשפחה, צבא ההגנה לישראל (אם המחויב בצו נמנה עם כוחות המילואים של צבא הגנה לישראל או אם נמסר לו נשק מטעם צבא הגנה לישראל או בהסכמתו כדי להחזיקו, לרבות נשק שנמסר לו לפי תעודת הרשאה כאמור בסעיף 5ב(ג) לחוק כלי היריה).

4.       (רשות ביטחון שעמה נמנה המחויב בצו).

דע לך שביום   נתן בית משפט זה צו מניעת הטרדה מאיימת שהעתק ממנו מצ"ב, לפיו נאסר על המשיב (פרטי הזיהוי של המשיב) כדלקמן:

    להטריד את (פרטי הזיהוי של הנפגע),

בכל דרך לרבות (פרט את דרכי ההטרדה),

ובכל מקום לרבות (מקום עבודה, חינוך או מקום אחר);

    לאיים על הנפגע;

    לפגוע בפרטיותו של הנפגע בכל דרך לרבות (לבלוש אחריו, לארוב לו, להתחקות אחר תנועותיו או מעשיו);

  ליצור קשר עם הנפגע בכל דרך לרבות (בעל פה, בכתב או באמצעי אחר);

 להימצא בתחום של   מדירת מגוריו/מרכבו/ממקום עבודתו/ממקום לימודיו של הנפגע/ ממקום אחר שהנפגע נוהג להימצא בו בקביעות  *;

     אסר על המשיב לשאת או להחזיק נשק ומורה על המשטרה על תפיסת הנשק לאלתר.

 להתיר למשיב להמשיך לשאת או להחזיק בנשק בתנאים אלה:  

             בעל מפעל ראוי/בעל רישיון מיוחד/רשות ביטחון (מחק/י את המיותר) יפעלו כמפורט להלן להבטחת קיום התנאים להיתר נשיאת הנשק (הוראות אלו יינתנו כאשר ההיתר לנשיאת הנשק ניתן על פי בקשה לפי סעיף 5(ב)(3) לחוק):  

תוקף הצו עד יום  .

                           __________________                                       תאריך

        חתימת מזכיר בית המשפט

טופס 5

(תקנה 7(א))

בקשה להארכת תוקפו של צו מניעת הטרדה מאיימת

(סעיף 6 לחוק מניעת הטרדמה מאיימת, תשס"ב-2001)

בבית משפט ^*                                                                              תיק מס'  

ב 

                                                                                     המבקש

                                                           נגד

                                                                                     המשיב

אני הח"מ מבקש בזה מבית המשפט להאריך תוקפו של צו מניעת הטרדה מאיימת שניתן ביום כמפורט להלן^**:

א. לאסור על המשיב** –

    (1)    להטריד את (פרטי הזיהוי של הנפגע),

בכל דרך לרבות (פרט את דרכי ההטרדה),

ובכל מקום לרבות (מקום עבודה, חינוך או מקום אחר);

    (2)    לאיים על הנפגע;

    (3)  לפגוע בפרטיותו של הנפגע בכל דרך לרבות (לבלוש אחריו, לארוב לו, להתחקות אחר תנועותיו או מעשיו);

  (4) ליצור קשר עם הנפגע בכל דרך לרבות (בעל פה, בכתב או באמצעי אחר);

ב.  ככל שההטרדה נעשתה בנסיבות שבהן יש חשש לפגיעה ממשית בשלוות חייו של אדם, או להמשך פגיעה כאמור, או כי סביר להניח שהמשיב מהווה סכנה גופנית ממשית לאדם או כי הוא עלול לבצע בו עבירת מין, או שסמוך להגשת הבקשה המשיב פגע בגוף, ביצע עבירות מין, או כלא שלא כדין, מבלי לגרוע מהבקשה המסומנת למעלה (אם סומנה), מבוקש לאסור על המשיב -

 (5) להימצא בתחום של   מדירת מגוריו/מרכבו/ממקום עבודתו/ממקום לימודיו של הנפגע/ ממקום אחר שהנפגע נוהג להימצא בו בקביעות  *;

    (6)    לשאת או להחזיק נשק.

ג. נימוקי הבקשה מפורטים בתצהיר של פרטי המצהיר המהווה חלק בלתי נפרד מבקשה זו;

כמו כן יתבקש כב' בית המשפט לחייב את המשיב בהוצאות בבקשה זו.

                        תאריך                                ______________

                                                                             חתימה

-----------------------

* מחק את המיותר

** פרט את האיסור/האיסורים המבוקש/ים.

טופס 6

(תקנה 8)

בקשת ממונה על מחויב בצו לביטול איסור החזקה או נשיאה של נשק

[מחק את המיותר, סמן ומלא את הפרטים לפי הענין]

בבית משפט  ב 

תיק מס'  

המבקש   

בעניינו של

המחויב בצו      נגד    המשיב

אני הח"מ מבקש בזה מבית המשפט לבטל את ההוראה האוסרת על (פרטי המחויב בצו)  להחזיק או לשאת נשק, שניתנה במסגרת צו הטרדה מאיימת שהוציא בית משפט זה בתאריך  .

נימוקי הבקשה מפורטים בתצהיר חתום בידי, המהווה חלק בלתי נפרד מבקשה זו.

                           __________________                                       תאריך

                               שם וחתימת המבקש

תצהיר

אני   הח"מ מצהיר כי הפרטים שאמסור להלן הם :

1.     פרטים על המחויב בצו:

א.     שם משפחה   שם פרטי  

ב.     מס' זהות  

ג.      מען קבוע   מס' טלפון  

ד.     תאריך לידה  

ח.     קרבת משפחה לנפגע  

ט.     מקום עבודה/שירות   מס' טלפון   תפקיד  

י.     אם המחויב על פי צו נמנה עם כוחות צבא הגנה לישראל:

1. מס' אישי בצה"ל  

2. דרגה  

3. בשירות סדיר / נמנה על כוחות מילואים (מחק את המיותר)

2.    פרטים על המבקש (הממונה):

א.     שם משפחה   שם פרטי  

ב.     מס' זהות  

ג.      מקום עבודה / השירות   ; מס' טלפון  

ד.   אם המבקש הוא מפקד יחידה בצבא הגנה לישראל, נא פרט מס' אישי בצה"ל  , דרגה  

ה. פירוט יחסי עבודה בין המבקש לבין המחויב בצו:  

3. נסיבות הגשת הבקשה:

    ביום   ניתן כנגד המחויב בבית המשפט   ב  צו מניעת הטרדה מאיימת שהעתקו מצ"ב, שאסר על המחויב להחזיק או לשאת נשק  בנסיבות:  

    תוקפו של צו מניעת הטרדה מאיימת  בתאריך  .

    מועד סיום תוקפו של צו הטרדה מאיימת נקבע בעת מתן הצו / הוארך   פעמים [מחק את המיותר והשלם לפי הענין].

4.     נימוקי הבקשה:  

                                                                                        ________________

                                                                                             חתימת המצהיר

אני הח"מ   מאשר כי ביום   הופיע בפני _______  ת.ז /דרכון מספר _________ שזיהיתיו /המוכר לי אישית, ולאחר שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת בלבד ואת האמת כולה וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר נכונות הצהרתו לעיל וחתם עליה בפני.

                                                                                      __________________

                                                                                        חתימת מקבל התצהיר