צו ביטוח בריאות ממלכתי (עדכון התוספת השנייה- טיפולי שיניים מגיל 72)
הרחבת תכולות סל טיפולי שיניים לקשישים והרחבת גיל הזכאות לצורך מיצוי התקציב הייעודי שהוקצה לנושא והגדלת מימוש הזכאות.
טיוטת צו מטעם משרד הבריאות:
|
|
|
בתוקף סמכותי לפי סעיף 8(א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן- החוק העיקרי), אני מצווה לאמור: |
||||||
|
הוספת פרט 31 לחלק הראשון של התוספת השנייה |
1. |
בחלק הראשון לתוספת השנייה לחוק העיקרי, אחרי פרט 30 יבוא- |
||||||
|
|
|
" טיפולי שיניים למבוטחים שמלאו להם 72 שנים |
31. |
(א) טיפולי שיניים משמרים ומונעים למבוטחים שמלאו להם 72 שנים. הזכאות כוללת- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
(1) עזרה ראשונה- טיפול דחוף שאינו סובל דיחוי, כגון: שיכוך כאב, מתן מרשם תרופתי או טיפול כירורגי במצבים חריפים של דלקת, סילוק עששת, שחזור זמני; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(2) בדיקה תקופתית בידי רופא, כולל ייעוץ והכנת טיפול- פעם בשנה; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(3) בדיקות שגרה ומעקב כחלק מטיפול רפואי; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(4) צילומי רנטגן- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(א) זוג צילומי נשך במסגרת בדיקה תקופתית;
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ב) צילום סטטוס, לרבות צילום פריאפיקאלי וסטטוס מקביליות- פעם בשנתיים; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ג) צילום פנורמי- פעם בשנתיים. |
|
|
|
|
|
|
|
|
(5) הסרת אבנית- פעם בחצי שנה; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(6) הקצעת שורשים- טיפול לרבע פה, עד ארבעה טיפולים בשנתיים, בהפניית מומחה לפריודונטולוגיה |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(7) טיפול מניעה באפליקציה מקומית של פלואוריד או לקה פלואוריד- פעם בשנה; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(8) עקירה, לרבות עקירה כירורגית, המיסקציה וכריתת נגע סב-חודי; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(9) טיפול שורש וחידוש טיפול שורש, לרבות כריתת נגע סב-חודי; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(10) אפיסקטומי, לרבות כריתת נגע סב-חודי; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(11) שחזור- שרף מורכב ואמלגם; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(12) מבנה מיידי. |
|
|
|
|
|
|
|
|
(ב) טיפולי שיניים משקמים (פרותטיקה) למטופלים שמלאו להם 72 שנים. הזכאות כוללת- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
(1) הכנת תותבות מיידיות שלמות וחלקיות, עליונה ותחתונה, כולל מדידה והתאמה; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(2) התייעצות עם מומחים לצורך התאמת תכנית הטיפול. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(3) הכנת תותבות שלמות, עליונה ותחתונה, כולל מדידה, התאמה, ייצור במעבדה ורשת לתותבת תחתונה במידת הצורך- לא יותר מפעם בשבע שנים לכל לסת, במסגרת זו יינתנו בשבע השנים שלאחר קבלת התותבת גם- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(א) ביקור אצל רופא לצורך התאמת תותבות והסרת נקודות לחץ- עד תשעה מפגשים; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ב) ריפוד רך במעבדה או ריפוד קשה במרפאה או במעבדה- עד פעמיים; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ג) ריפוד רך או זמני במרפאה- עד שלוש פעמים; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ד) חידוש בסיס תותבת- עד פעם אחת; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ה) תיקון שברים והוספת שיניים לתותבת- עד פעם אחת; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ו) התקנת עד ארבעה שתלים לצורך תמיכה בתותבת תחתונה, לרבות צילום CT לשתלים, מחברים, מצמדים וגומיות לתותבת, והוצאה והחלפה של השתלים במקרה של כישלון. |
|
|
|
|
|
|
|
|
(4) הכנת תותבת חלקית, כולל מדידה, התאמה, ייצור במעבדה ורשת במידת הצורך- לא יותר מפעם בארבע שנים לכל לסת, למעט במחסור של שן טוחנת אחת בלבד בלסת, במסגרת זו יינתנו בארבע השנים שלאחר קבלת התותבת גם- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(א) עד שלושה כתרים מחרסינה או מבושלים, לצורך אחיזה בכל תותבת, לרבות כתר זמני לפני כל כתר קבוע ותיקון והחלפה במידת הצורך; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ב) ביקור אצל רופא לצורך התאמת תותבות והסרת נקודות לחץ- עד תשעה מפגשים; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ג) תיקון שברים והוספת שיניים לתותבת- עד פעם אחת. |
|
|
|
|
|
|
|
|
(5) פליפר; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(6) כיפת שורש; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(7) העמקת הוסטיבולום לצורך התותבות; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(8) אלבאולופלסטיקה; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(9) החלפת מחברים כדוריים או לוקייטורים- אחת לשנתיים; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(10) החלפת גומיות של מחברים כדוריים או לוקייטורים- אחת לחצי שנה. |
|
|
|
|
|
|
|
|
(ג) מרפאות ניידות למתן כלל טיפולי השיניים הכלולים בסל שירותי הבריאות, עבור מבוטחים השוהים במרכזים בהם שוהים 150 קשישים או יותר, ועבור מרותקי בית." |
||
|
הוספת פרט 17 לחלק השני של התוספת השנייה |
2. |
בחלק השני לתוספת השנייה לחוק העיקרי, תחת הכותרת "שירותים בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח", אחרי פרט 16 יבוא- |
||||||
|
|
|
" טיפולי שיניים למבוטחים שמלאו להם 72 שנים |
17. |
ההשתתפות העצמית בעד טיפול שיניים המנויים בסעיף 31 לחלק הראשון תהיה- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
(א) עזרה ראשונה, עקירה כירורגית, פליפר, חידוש בסיס תותבת, ריפוד רך או קשה לתותבת- 68 שקלים חדשים; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ב) פלואוריד- 17 שקלים חדשים; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ג) טיפול שורש, חידוש טיפול שורש, אפיסקטומי- 136 שקלים חדשים; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ד) כיפת שורש, כתר זמני מבושל, כל שתל (כולל החדרה), הקצעת שורשים, טיפול לרבע פה - 102 שקלים חדשים; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ה) תותבת שלמה או חלקית- 306 שקלים חדשים לכל לסת; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ו) תותבת מיידית, כתר קבוע מחרסינה (כולל כתר זמני במרפאה)- 204 שקלים חדשים; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ז) בדיקה תקופתית, זוג צילומי נשך במסגרת בדיקה, הסרת אבנית, ארבעה מפגשים ראשונים להתאמת תותבות והסרת נקודות לחץ- ללא השתתפות עצמית; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ח) צילום סטטוס, צילום פנורמי וצילום CT- 34 שקלים חדשים לצילום, גם אם הם נעשים כחלק מטיפול אחר; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ט) כל טיפול אחר- 34 שקלים חדשים לטיפול." |
|
___ ב________ התשפ"ב (___ ב________ 2022)
(חמ _____-3)
__________________
ניצן הורוביץ
שר הבריאות
דברי הסבר
בשנת 2019 הוכללו בסל הבריאות טיפולי שיניים לקשישים. הטיפולים שהוכללו הינם טיפולים משמרים מגיל 75 וטיפולים משקמים מגיל 80. השירותים הוכללו בסל שירותי הבריאות בעלות של 300 מיליון ₪, כאשר עלות זו חושבה בהתאם להערכות שימושים ועלויות טיפולים ראשוניות.
בעקבות חוסר הוודאות אודות כמות השימושים בפועל והערכות שונות בנוגע לעלות השירותים, ובהתאם לבקשת קופות החולים ליצירת מנגנון שיגדר את הסיכון מכך שהעלות בפועל תהיה שונה משמעותית מהעלות שתוקצבה, סוכם באופן ייחודי ומפורש, כחלק מהכללת השירותים בסל, שייושם מנגנון גידור סיכונים הקובע כי במידה וימצא שהתקצוב אינו מכסה את עלות השימושים בפועל, תממן המדינה את התקצוב הנדרש, וכלל שיתברר כי השימושים בפועל היו נמוכים מהעלות שחושבה ותוקצבה, יתווספו תכולות ושירותים נוספים אל סל השירותים שמחויבות קופות החולים לספק למבוטחיהן.
בהתאם להסכם בוצעה בחינה של השימושים בפועל ונמצא כי קיים שימוש נמוך משמעותית מהצפי המחושב. בשנת 2019 היו שימושים בהיקף נמוך של כ-21.9 מלש"ח מתוך תקצוב של 260 מלש"ח (בהתחשב ביחסיות שנה), ובשנת 2020 דווחו שימושים בהיקף של 50.3 מלש"ח מתוך תקצוב ממודד של כ-313 מלש"ח. בבחינה של הנתונים החלקיים של שנת 2021, נראה כי קיים פער משמעותי ביותר בין התקציב הייעודי שהוקצה לבין השימושים בפועל גם בשנה זו.
בתוקף סמכותו של שר הבריאות לפי סעיף 8(א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 ובהתייחס לסיכום הייעודי האמור, נערכו תחשיבים להוספת שירותים והרחבת הגילאים הזכאיים, תוך שימוש בנתונים העדכניים של הקופות ותוך קיום דיונים עם נציגי הקופות והמשרדים רלבנטיים לגבי התחשיבים וההנחות הרלבנטיות. נוכח טענות שעלו בדבר היקף שימושים נמוך בתקופת המדידה שנבעו מחבלי לידה בתחילת יישום הרחבת השירותים וכן ממגפת הקורונה שהשפיעה על שירותי השיניים ועל נכונות הזכאים לצאת מבתיהם ולממש את השירות, בתחשיבים האמורים נלקח גידול בשימושים של מעל 60% בהתייחס לנתונים הידועים האחרונים (משנת 2021). כמו כן, נוכח הצורך לקחת בחשבון גידולים נוספים בשימושים עקב הבשלת תהליך הכנסת השירותים לסל, הרי שסך עלות השירותים אשר מתווספים מתוקף צו זה נאמד בפחות ממחצית ההפרש בין התקצוב להוצאה הצפויה בפועל.
נוכח האמור לעיל ובהתאם לסיכום הייעודי לעניין גידור סיכונים, תתבצע בחינה נוספת בעוד כשנתיים עבור השנים 2022-2023, ובהתאם לממצאים לגבי הפער בין התקציב הייעודי וההוצאה בפועל, יתקבלו החלטות בדבר הוספת תקציב או הרחבת זכאויות נוספות התואמות את הסיכום.
יצוין כי האומדן שבוצע לגבי תוספת השירותים, בהינתן ההנחות לגבי גידול בשימושים שצוינו לעיל, הניח גידול של 43.5 מלש"ח בשימושים עבור האוכלוסייה שכבר זכאית לקבל שירותים במסגרת הסל, והחישוב נעשה במסגרת הנחה זו.
להלן פירוט רכיבי האומדן שבוצע לגבי תוספת השירותים והזכאויות הנוספות המוצעות בצו, בהינתן ההנחות שפורטו לעיל, בסך 92.5 מלש"ח:
- תוספת של 66.7 בגין הרחבת הזכאות לגילאי 72 (בחישוב של גידול שימושים של 5% נוספים עבור כל ירידה בשנתון)
- תוספת של 7.5 מלש"ח בגין שירות בניידות למוסדות בהם שוהים זכאים
- תוספת של 6 מלש"ח בגין הקצעת שורשים
- תוספת של 2.3 מלש"ח בגין תותבות לשיניים תחתונות על עד ארבעה שתלים
במקביל בכוונת השרים לפעול לתיקון חוק ביטוח בריאות ממלכתי באופן שיאפשר מתן פטור מהשתתפות עצמית לנכי רדיפת הנאצים ולניצולי שואה מקבלי קצבה בהיקף של עד 10 מלש"ח.