בתוקף סמכותי לפי סעיף 13(ב) לחוק למניעת אלימות במשפחה, התשנ"א- 1991[1] (להלן –החוק), אני מתקין תקנות אלה:

פרק א': פרשנות

הגדרות

1.  

בתקנות אלה -

"בית דין" - בית דין שרעי;

"בקשה" - בקשה למתן צו הגנה;

"מוגן" - מי שלטובתו מבוקש צו הגנה;

"משיב" - האדם שמפניו מתבקש צו הגנה;

"פרטי זיהוי" -

(1)  

שם פרטי, שם האב ושם משפחה;

(2)  

מספר זיהוי וסוג התעודה שממנה נרשם המספר, אם הדבר ידוע;

(3)  

המען הקבוע.

פרק ב: פתיחת הליך

 הגשת בקשה

2.  

(א)  בקשה לפי פרק זה וכל בקשה אחרת לפי תקנות אלה יוגשו בכתב, בעותק אחד, לבית הדין שבאזור שיפוטו מצוי מקום המגורים הקבוע של המוגן, לפי טופס 1 שבתוספת.  

(ב) בית הדין רשאי, בנסיבות מיוחדות ולפי שיקול דעתו, לדון בבקשה שהוגשה, אף שלא באזור השיפוט שבו מקום המגורים של המוגן.

(ג) ניתן צו הגנה בבית הדין שמקום המגורים של המוגן לא נמצא באזור שיפוטו, יורה בית הדין על העברת הענין לבית הדין שבאזור שיפוטו נמצא מקום המגורים של המוגן, אלא אם כן ראה שלא להורות כן מטעמים שיירשמו; הורה בית הדין על העברת הענין – כל בקשה שלפי תקנות אלה יש להגיש לבית הדין שנתן את צו ההגנה, תוגש לבית הדין שהועבר אליו הענין.

ערובה

3.  

הוגשה הבקשה בידי בן משפחה, יצורף כתב ערובה חתום בידו, לפי טופס 2 שבתוספת לשם פיצוי המשיב על כל נזק שייגרם לו מהוצאת צו ההגנה, כפי שיראה בית הדין לנכון, אם יקבע בית הדין כי הבקשה קנטרנית.

מועד לדיון

4.  

בסמוך להגשת הבקשה היא תובא בפני קאדי אשר יקבע את המועד לדיון בה, מוקדם ככל האפשר ולא יאוחר משבעה ימים מיום הגשת הבקשה, ואם ניתן צו הגנה במעמד צד אחד כאמור בסעיף 4(א) לחוק – לא יאוחר משבעה ימים מיום מתן הצו.

הודעה למשיב

5.  

(א)  הוגשה בקשה ונקבע מועד לדיון כאמור בתקנה 4, תומצא למשיב הודעה ערוכה לפי טופס 3 שבתוספת ובה יפורט המועד הקבוע לדיון.

(ב) ניתן צו במעמד צד אחד בהתאם לסעיף 4(א) לחוק, יומצא העתק הצו יחד עם הבקשה ונספחיה, בצירוף הודעה כאמור בתקנת משנה (א).

פרק ג': מהלך הדיון ומתן הצו

התייצבות

6.  

(א)  לא התייצב המבקש לאחר שנמסרה לו הודעה על מועד הדיון, רשאי בית הדין למחוק את הבקשה או לדחותה ולחייב את המבקש בהוצאות כפי שיראה לנכון, אלא אם כן נמנע מן המבקש להופיע מסיבות שאינן תלויות בו.

(ב) לא התייצב איש מבעלי הדין, רשאי בית הדין לדחות את הדיון למועד אחר או למחוק את הבקשה או לדחותה, ולפסוק הוצאות לטובת המדינה כאמור בסעיף 11 לחוק.

(ג)  לא התייצב המשיב, רשאי בית הדין להאריך את תקפו של הצו, לבטלו או להכניס בו שינויים, בהתאם לאמור בסעיף 4(ב) לחוק.

הצגת מסמכים

7.  

במועד הדיון, רשאי בית הדין להורות למבקש להציג מסמכים אשר תומכים בבקשתו.

צו הגנה

8.  

(א)  צו הגנה יהא ערוך לפי טופס 4 שבתוספת.

(ב) הודעה לפי סעיף 2ו לחוק, תימסר לפי טופס 5 שבתוספת.

בקשה להארכת צו והדיון בה

9.  

(א)  נתן בית הדין צו הגנה לתקופה קצרה מהתקופה המרבית הכוללת הקבועה בסעיף 5 לחוק, רשאי המבקש להגיש לבית הדין שנתן את הצו, בקשה להארכת תוקפו (להלן - בקשת הארכה) לפי טופס 6 שבתוספת.

(ב) ניתן צו הגנה במעמד שני הצדדים, שלא במקום המגורים הקבוע של המוגן, יחליט בית הדין באותו מעמד על העברת הדיון לעניין בקשות הארכת הצו, לבית הדין במקום המגורים הקבוע של המוגן, אלא אם כן מצא טעמים מיוחדים שלא לעשות כן.

(ג)  הוגשה בקשת ההארכה עד שבעה ימים לפני מועד פקיעת צו ההגנה, ידון בית הדין בבקשת ההארכה ויחליט בה לפני מועד פקיעתו של הצו.

(ד) הודעה על דיון בבקשת ההארכה תישלח למשיב לפי טופס 3 שבתוספת.  

(ה)  הוראות תקנה 6 יחולו, בשינויים המחויבים, לענין התייצבות בעלי הדין לדיון בבקשת ההארכה.

פרק ד': בקשות בקשר להחזקה או נשיאה של נשק

הגדרות

10.  

בפרק זה –

"בית הדין" – בית הדין שדן בבקשה למתן צו הגנה או שנתן את צו ההגנה, לפי הענין;

"מבקש" – המחויב בצו הגנה, למעט לענין תקנה 11(ג) ותקנה 12(ב);

"משיב" – מי שלטובתו ניתן צו הגנה.

בקשה להיתר נשיאת נשק

11.  

(א)  מחויב בצו הגנה, המבקש להתיר לו המשך החזקה או נשיאה של נשק לפי סעיף 2ג(א) לחוק, יגיש לבית הדין בקשה בטופס 7א שבתוספת.

(ב) טען המבקש כי התקיימו בענינו הוראות סעיף 2ג(א)(2)(ב) או (3) לחוק, יצרף לבקשתו גם בקשה מנומקת בכתב מאת הממונה עליו, כמשמעותו באותן פסקאות, לפי הענין (להלן – הממונה); בקשת הממונה תוגש לפי טופס 7ב שבתוספת.

(ג)  בקשת מפקד יחידה כאמור בסעיף 2ג(ב) לחוק, תוגש לבית הדין לפי טופס 7ג שבתוספת.

בקשה לביטול איסור נשיאת נשק

12.  

(א)  בקשת המחויב בצו הגנה לביטול איסור נשיאה או החזקה של נשק, לפי סעיף 5(ב) לחוק, תוגש לבית הדין לפי טופס 7ד שבתוספת.

(ב) בקשה לביטול איסור נשיאה או החזקה של נשק לפי סעיף 5(ב) לחוק, שמגיש מפקד יחידה כמשמעותו באותו סעיף תוגש לבית הדין לפי טופס 7ה שבתוספת.

בקשה לביטול תנאים והסדרים לנשיאת נשק

13.  

(א)  בקשת המחויב בצו לביטול תנאים והסדרים שבהם הותרו נשיאה או החזקה של נשק לפי סעיף 5(ג) לחוק, תוגש לבית הדין לפי טופס 7ו שבתוספת.

(ב) בקשה כאמור, שמגיש מפקד יחידה כמשמעותו באותו סעיף תוגש לבית הדין לפי טופס 7ז שבתוספת.

הודעה על דיון

14.  

הודעה על דיון בבקשה לפי פרק זה תהיה ערוכה לפי טופס 7ח שבתוספת, ותומצא למבקש ולמשיב, וכן –

(1) בבקשה לפי סעיף 2ג(א)(2) או (3) לחוק – גם לממונה על המבקש, לפי הענין, כמשמעותו בסעיף האמור;

(2) בבקשה לפי סעיפים 2ג(ב) ו-5(ב) או (ג) לחוק, שמגיש מפקד היחידה, כמשמעותו באותם סעיפים – גם למפקד היחידה.

התייצבות לדיון

15.  

(א)  הוראות תקנה 6(א) ו-(ב) יחולו, בשינויים המחויבים, גם על התייצבות בעלי הדין והמצהירים לדיון לפי פרק זה.

(ב) זומן המשיב לדיון כדין ולא הופיע, רשאי בית הדין לדחות את הדיון למועד אחר או לדון בבקשה; לצורך החלטתו ישקול בית הדין את דחיפות הבקשה והחשיבות שבנוכחות המשיב בנסיבות הענין.

פרק ה': הפרת צו הגנה

הפרת צו הגנה

16.  

(א) בקשה בשל הפרת צו הגנה (בפרק זה – בקשה) תוגש לפי טופס 8 שבתוספת. הבקשה תוגש לבית הדין שנתן את הצו, אלא אם כן הועבר התיק, בהתאם לתקנה 9(ב).

(ב)  הוראות תקנה 4 בעניין מועד הדיון יחולו, בשינויים המחויבים; והודעה על דיון בבקשה תומצא למשיב לפי טופס 9.

(ג) הוראות תקנה 6 יחולו, בשינויים המחויבים, לענין התייצבות בעלי הדין לדיון בבקשה בשל הפרת צו הגנה.

מועד להגשת בקשה בשל הפרת צו

17.  

(א)  בקשה כאמור בתקנה 9(א) תוגש בתוך שבעה ימים מיום הפרת צו ההגנה.

(ב) הוגשה תלונה למשטרה בשל הפרת צו הגנה הכולל איסור לפי סעיף 2(א)(1) לחוק, תוגש הבקשה בתוך ארבעים ושמונה שעות מזמן הגשת התלונה, אלא אם כן נמנע מהמבקש להגישה בשל סיבות שאינן תלויות בו; במניין השעות לא יבואו בחשבון שבתות וחגים.

פרק ו': הוראות שונות

החלת סדרי הדין של בתי הדין השרעיים

18.  

(א)  בכל עניין של סדר דין הנוגע לצו הגנה, שאין עליו הוראה אחרת בתקנות אלה, יחולו סדרי הדין הנהוגים בבית הדין, בשינוים המחויבים לפי עניין.

(ב) תקנת משנה (א) תחול גם על הליך ערעור שהוגש על החלטה של בית הדין.

תחילה

19.  

תקנות אלה יחולו 60 ימים מיום פרסומן.

תוספת ראשונה

(לפי תקנה 2, 3, 5, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 16)

טופס 1

(תקנה 2(א))

בקשה לצו הגנה

(סעיף 3 לחוק למניעת אלימות במשפחה, תשנ"א-1991)

בבית דין שרעי               תיק מס'  

ב 

                        המבקש

                 נגד

                        המשיב

כב' בית הדין מתבקש בזה לתת צו הגנה, לפיו יורה בית הדין כמפורט להלן**:

א.        לאסור על המשיב –

      (1)  להיכנס לבית מס'  דירה מס'   ברחוב   עיר  ;

      (2)  להימצא בתחום של   (מהבית, מהדירה, מהעיר);

      (3)  להטריד את (פרטי הזיהוי של המוגן),

בכל דרך לרבות (פרט את דרכי ההטרדה),

ובכל מקום לרבות (מקום עבודה, חינוך או מקום אחר)

      (4)  למנוע שימוש ב(דירה, רכב, מיטלטלין)

      (5)  למכור הנכסים (דירה, רכב, מיטלטלין)

      (6)  לשאת או להחזיק נשק.

מצ"ב רשימת נכסים לענין פסקאות (4) ו-(5) שבסעיף א.

ב.        לצוות על המשיב לקיים קשר עם גורם טיפולי או לתת כל הוראה אחרת להבטחת שלומו ובטחונו של המוגן.

ג. פרטי הצדדים:

1. פרטים על המבקש: שם מלא, ת.ז, מען קבוע ומס' טלפון, תאריך לידה, מעמד אישי - רווק/נשוי/אלמן/גרוש, תאריך נישואין, שם בן הזוג, עיסוק ומקום עבודה, קרבת משפחה למשיב

2. פרטים על המוגן (אם לא המבקש) - שם מלא, ת.ז, מען קבוע ומס' טלפון, תאריך לידה, מעמד אישי - רווק/נשוי/אלמן/גרוש, תאריך נישואין, שם בן הזוג, עיסוק ומקום עבודה, קרבת משפחה למשיב

3. פרטים על המשיב - שם מלא, ת.ז, מען קבוע ומס' טלפון, תאריך לידה, מעמד אישי - רווק/נשוי/אלמן/גרוש, תאריך נישואין, שם בן הזוג, עיסוק ומקום עבודה, קרבת משפחה למשיב, למיטב ידיעתי המשיב נמצא רוב שעות היום בכתובת שלהלן: ____, למשיב יש/אין רישיון לנשיאת נשק/ יש/אין כלי נשק בחזקתו – אם כן, האם בשל עבודתו או לצורך מילוי תפקידו – פרט:

המשיב הורשע בעבר בעבירה שיש בה אלימות או איום במעשה אלימות – כן/לא פרט:

המשיב נמצא בקשר עם גורם טיפולי – כן/לא – פרט:

ד. נסיבות הבקשה:

המשיב נהג באלימות נגד המבקש/המוגן או כלא אותו שלא כדין ביום/בתקופה בנסיבות המתוארות להלן:

      המשיב ביצע במבקש/במוגן עבירת מין ביום/בתקופה בנסיבות _____________________________

      המשיב מהווה סכנה גופנית ממשית למבקש/למוגן כמתואר להלן:

      המשיב עלול לבצע עבירת מין במבקש/במוגן כמתואר להלן:

      המשיב התעלל במבקש/במוגן התעללות נפשית מתמשכת או התנהג באופן שאינו מאפשר למבקש/למוגן ניהול סביר ותקין של חייו.

ה. נימוקי הבקשה:

______________________________________________________________________________________________________________________________________

ו. האם מבוקש שבית הדין ייתן החלטה במעמד צד אחד עד לקביעת דיון במעמד שני הצדדים?

  כן   לא

אם כן – פרט את הנימוקים לכך:  ________________________________________

א.        חשש לאלימות בשל הגשת בקשה זו

ב.        חשש לאלימות חוזרת

ז. האם הבקשה מוגשת שלא במקום המגורים הקבוע של המוגן כאמור בתקנה 2(ב)?  כן   לא

אם כן – פרט את הנסיבות המצדיקות כי הדיון יהיה בבית דין זה: ______________________

ח. האם הוגשו הליכים משפטיים נוספים בין המוגן לבין המשיב        כן   לא

אם כן – היכן:   (בית משפט שלום, בית משפט לעניני משפחה, בית דין דתי, בית המשפט המחוזי)

מהות ההליך: ______

ההליכים נסתיימו בפסק דין/הופסקו בהסכמה:   ההליכים נסתיימו בתאריך:

האם ישנם הליכים תלויים ועומדים:

ט. האם הוגשה תלונה במשטרה בשל האירוע נושא הבקשה?

אם כן – הוגש ביום _____ מס' רישום: _____ (מצ"ב אישור על הגשת תלונה)

י. מימצאים רפואיים

המבקש/המוגן, אושפז/נזקק לטיפול רפואי בשל האירוע נושא הבקשה.

יש מימצאים רפואיים בקשר לאירוע הנ"ל (מצ"ב צילום תעודה רפואית מבית חולים/מרפאה/קופ"ח/רופא).

המבקש/המוגן, אושפז/נזקק לטיפול רפואי בשל אירוע קודם מיום  בנסיבות   (מצ"ב תעודה רפואית)

יא. צו הגנה קודם –

הוגשה בעבר ביום  _____ בקשה למתן צו הגנה כנגד המשיב (מצ"ב העתק הבקשה)

  ניתן בעבר ביום / לא ניתן בעבר צו הגנה כנגד המשיב (מצ"ב העתק הצו).

 האם נדונה בקשה דומה לבקשה זו בהליך אחר או בערכאה אחרת? כן/לא

 אם כן, פרט באיזה הליך ומה הוחלט בבקשה  (מצ"ב העתק ההחלטה).

יב. הפרת צו הגנה קודם –

 המשיב הפר/לא הפר בעבר צו הגנה.

 המשיב נעצר ל  ימים בשל הפרת צו הגנה (מצ"ב העתק ההחלטה).

 המשיב נקנס בשל הפרת צו הגנה (מצ"ב העתק ההחלטה).

יג. קשר עם שירותי הרווחה:

למבקש יש קשר עם שירותי הרווחה -  כן   לא

שם העובד הסוציאלי  תפקידו        מלשכת          

פרט את נסיבות יצירת הקשר

יד. קשר עם גורם טיפולי אחר:

למבקש יש קשר עם גורם טיפולי אחר - -  כן   לא

פרט את נסיבות יצירת הקשר

כמו כן יתבקש כבוד בית הדין לחייב את המשיב בהוצאות בבקשה זו.

          תאריך      _________________

                 חתימה

------------------------

** פרט את האיסור/ים המבוקש/ים ומלא לפי הענין.

טופס 2

(תקנה 3)

כתב ערובה

אני הח"מ   ת"ז  , מרח'  , בעיר  , מתחייב בזה לפצות את המשיב על כל נזק שייגרם לו מהוצאת צו ההגנה, כפי שיראה בית הדין לנכון, באם יקבע בית הדין כי בקשתי קנטרנית.

                                                           ולראיה באתי על החתום

                        תאריך

                                                                _______________

                          חתימת המבקש

טופס 3

(תקנה 5 ותקנה 9(ד))

הודעה על דיון בבקשה לצו הגנה/ להארכת תוקפו של צו הגנה

בבית דין שרעי            תיק מס'  

ב 

                       המבקש

                 נגד

                       המשיב

אל: (פרטי הזיהוי של המשיב)

דע כי (פרטי הזיהוי של המבקש)*

  הגיש נגדך בקשה לצו הגנה בהתאם לחוק למניעת אלימות במשפחה, תשנ"א-1991, כמפורט בבקשה על נספחיה המצורפת בזה;

  בבקשתו ביקש כי תינתן החלטה בבקשה לצו הגנה במעמד צד אחד;

  הגיש בקשה להארכת תקפו של צו הגנה כמפורט בבקשת ההארכה על נספחיה המצורפת בזה;

  הבקשה נקבעה לדיון במעמד שני הצדדים ביום   בשעה  

אם לא תופיע לדיון במועד הנ"ל, ידון בית הדין בבקשה בהעדרך.

                   תאריך                      ________________

                                                   חתימת מזכיר בית הדין

-----------------------

* סמן את החלופה המתאימה

טופס 4

(תקנה 8(א))

צו הגנה

בבית דין שרעי            תיק מס'  

ב 

                       המבקש

                 נגד

                       המשיב

  לאחר דיון במעמד שני הצדדים אני מצווה כלהלן:  

  לאחר עיון בבקשה ולאחר שהומצאה ערובה להנחת דעתי אני מצווה במעמד צד אחד, כלהלן:

1.     אני אוסר על המשיב (פרטי זיהוי של המשיב)

  להיכנס לבית מס'   דירה מס'   ברחוב   בעיר  ;

  להימצא בתחום של   מהבית/מהדירה/מהעיר*;

  להטריד את (פרטי המוגן)

בכל דרך לרבות (פירוט דרכי ההטרדה)

ובכל מקום לרבות (מקום העבודה, חינוך או מקום אחר);

  למנוע שימוש ב(דירה, רכב, מיטלטלין אחרים);

  למכור את הנכסים (דירה, רכב, מיטלטלין אחרים);

2. כן אני מצווה על המשיב:

קשר עם גורם טיפולי / הוראה אחרת להבטחת שלומו ובטחונו של המוגן;

3.    המשיב יתן ערובה/ערובה בנקאית/ערובה* צד ג' בסך  , לקיום הצו ולהתנהגות טובה.

4.    הערובה תחולט  (פירוט החלק) עם החלטת בית הדין כי –

  הופר הצו

  הופר איסור (פרט _____) של הצו.

5.    הערובה תפקע עם פקיעת הצו.

6.    כן אני מחייב את המשיב בהוצאות בסך   ש"ח לטובת המבקש.

7.    צו זה יעמוד בתקפו עד  .

8.    על אף האיסור להיכנס ולהתקרב לבית רשאי המשיב להיכנס לבית נושא הצו ביום   בשעה   בליווי/בלי ליווי* משטרה/אדם אחר* (פרטי הזיהוי של המלווה האחר) כדי לקחת (פירוט המיטלטלין)

9.    הוראות בדבר נשיאת נשק

  אני אוסר על המשיב לשאת או להחזיק בנשק ומורה למשטרה על תפיסת הנשק לאלתר.

איסור נשיאת הנשק ימשיך לעמוד בתוקפו גם לאחר פקיעת צו ההגנה, כל עוד לא ביטל אותו בית הדין.

  אני מתיר למשיב להמשיך לשאת או להחזיק בנשק בתנאים אלה:  

התנאים האמורים ימשיכו לעמוד בתוקפם גם לאחר פקיעת צו ההגנה, כל עוד לא ביטל אותם בית הדין.

   (מחק/י את המיותר) יפעלו כמפורט להלן להבטחת קיום התנאים להיתר נשיאת הנשק (הוראות אלו יינתנו כאשר ההיתר לנשיאת הנשק ניתן על פי בקשה לפי סעיף 2ג(א)(2) או (3) או 2ג(ב) לחוק):  

הוראה זו תמשיך לעמוד בתוקפה גם לאחר פקיעת צו ההגנה, כל עוד לא ביטל אותה בית הדין.

10.  שונות

ניתן היום

                                                  ________________

                                                               קאדי

אל: מזכירות בית הדין

נא להודיע על הצו ל-

  פקיד הרישוי לכלי יריה במשרד הפנים במחוז  ;

  שירות בתי הסוהר/שירות הביטחון הכללי/צה"ל*;

                                                  ________________

                                                               קאדי

                   תאריך

* מחק את המיותר

טופס 5

(תקנה 8(ב))

הודעה על צו הגנה

[מחק את המיותר, סמן ומלא את הפרטים לפי הענין]

בבית דין שרעי            תיק מס'  

ב 

                       המבקש

                 נגד

                       המשיב

הודעה על צו הגנה הכולל איסור / היתר נשיאת נשק והחזקתו / הודעה על צו הגנה הכולל תנאים להמשך נשיאת נשק והחזקתו (מחק/י את המיותר)

לפי סעיף 2ו לחוק למניעת אלימות במשפחה, התשנ"א-1991

אל:  1.    פקיד הרישוי לכלי יריה במשרד הפנים.

2.    הגורם במשטרת ישראל המטפל בהפקדות נשק במרחב או בתחנה הקרובים לבית הדין.

3.    צבא הגנה לישראל, מפקדת המשטרה הצבאית החוקרת, מדור פיקוח חקירות, חוליית אלימות במשפחה, צבא ההגנה לישראל (אם המחויב בצו נמנה עם כוחות המילואים של צבא הגנה לישראל או אם נמסר לו נשק מטעם צבא הגנה לישראל או בהסכמתו כדי להחזיקו, לרבות נשק שנמסר לו לפי תעודת הרשאה כאמור בסעיף 5ב(ג) לחוק כלי היריה).

4.      (רשות ביטחון שעמה נמנה המחויב בצו).

דע לך שביום   נתן בית דין זה צו הגנה שהעתק ממנו מצ"ב, ולפיו –

  אסר על המשיב להחזיק או לשאת נשק.

  התיר למשיב להמשיך להחזיק או לשאת נשק בתנאים אלה:  

  הורה ל  (בעל רישיון מיוחד, בעל מעפל ראוי, רשות ביטחון [מחק/י את המיותר]) לנקוט צעדים אלה להבטחת קיומם של התנאים להמשך החזקת או נשיאת הנשק:  

תוקף הצו עד יום  .

איסור החזקת או נשיאת הנשק / ההוראות בקשר להמשך החזקת או נשיאת הנשק ימשיכו לעמוד בתוקפם גם לאחר פקיעת תוקפו של צו ההגנה, כל עוד לא יבוטלו על ידי בית הדין.

                    __________________                             תאריך

      חתימת מזכיר בית הדין

טופס 6

(תקנה 9(א))

בקשה להארכת תוקפו של צו הגנה

(סעיף 5 לחוק למניעת אלימות במשפחה, תשנ"א-1991)

בבית דין שרעי            תיק מס'  

ב 

                       המבקש

                 נגד

                       המשיב

כב' בית הדין מתבקש בזה להאריך תוקפו של צו הגנה שניתן ביום    כמפורט להלן**:

א.    לאסור על המשיב –

   (1)    להיכנס לבית מס'   דירה מס'   ברחוב   עיר  ;

   (2)    להימצא בתחום של   מהבית/מהדירה/מהעיר*;

   (3)    להטריד את (פרטי הזיהוי של המוגן),

בכל דרך לרבות (פירוט דרכי ההטרדה),

ובכל מקום לרבות (מקום עבודה, חינוך או מקום אחר);

   (4)    למנוע שימוש ב(דירה, רכב, מיטלטלין);

   (5)    למכור הנכסים (דירה, מיטלטלין, רכב);

   (6)    לשאת או להחזיק נשק.

ב.     לצוות על המשיב לקיים קשר עם גורם טיפולי או לתת כל הוראה אחרת להבטחת שלומו ובטחונו של המוגן.

מצ"ב רשימת נכסים לענין פסקאות (4) ו-(5) שבסעיף א.

ג. נסיבות הבקשה:

המשיב נהג באלימות נגד המבקש/המוגן או כלא אותו שלא כדין ביום/בתקופה בנסיבות המתוארות להלן:

      המשיב ביצע במבקש/במוגן עבירת מין ביום/בתקופה בנסיבות _____________________________

      המשיב מהווה סכנה גופנית ממשית למבקש/למוגן כמתואר להלן:

      המשיב עלול לבצע עבירת מין במבקש/במוגן כמתואר להלן:

      המשיב התעלל במבקש/במוגן התעללות נפשית מתמשכת או התנהג באופן שאינו מאפשר למבקש/למוגן ניהול סביר ותקין של חייו.

ד. נימוקי הבקשה:

________________________________________________________________________________________________________________________________

ה. האם הבקשה מוגשת שלא במקום המגורים הקבוע של המוגן כאמור בתקנה 2(ב)?  כן   לא

אם כן – פרט את הנסיבות המצדיקות כי הדיון יהיה בבית דין זה: ______________________

ו. האם הוגשו הליכים משפטיים נוספים בין המוגן לבין המשיב         כן   לא

אם כן – היכן:  (בית משפט שלום, בית משפט לעניני משפחה, בית דין דתי, בית המשפט המחוזי)

מהות ההליך: ______

ההליכים נסתיימו בפסק דין/הופסקו בהסכמה:   ההליכים נסתיימו בתאריך:

האם ישנם הליכים תלויים ועומדים:

ז. האם הוגשה תלונה במשטרה בשל האירוע נושא הבקשה?

אם כן – הוגש ביום _____ מס' רישום: _____ (מצ"ב אישור על הגשת תלונה)

ח. מימצאים רפואיים

המבקש/המוגן, אושפז/נזקק לטיפול רפואי בשל האירוע נושא הבקשה.

יש מימצאים רפואיים בקשר לאירוע הנ"ל (מצ"ב צילום תעודה רפואית מבית חולים/מרפאה/קופ"ח/רופא).

המבקש/המוגן, אושפז/נזקק לטיפול רפואי בשל אירוע קודם מיום  בנסיבות   (מצ"ב תעודה רפואית)

ט. צו הגנה הקודם שניתן בענייני בתוקף עד יום  ______ .

י. הפרת צו הגנה קודם –

 המשיב הפר/לא הפר בעבר צו הגנה.

 המשיב נעצר ל  ימים בשל הפרת צו הגנה (מצ"ב העתק ההחלטה).

 המשיב נקנס בשל הפרת צו הגנה (מצ"ב העתק ההחלטה).

יא. קשר עם שירותי הרווחה:

למבקש יש קשר עם שירותי הרווחה -  כן   לא

שם העובד הסוציאלי  שתפקידו  מלשכת  שכתובתה

פרט את נסיבות יצירת הקשר

יב. קשר עם גורם טיפולי אחר:

למבקש יש קשר עם גורם טיפולי אחר - -  כן   לא

פרט את נסיבות יצירת הקשר

כמו כן יתבקש כב' בית הדין לחייב את המשיב בהוצאות בבקשה זו.

                        תאריך                              ______________

                                                                            חתימה

-----------------------

* מחק את המיותר

** פרט את האיסור/האיסורים המבוקש/ים.

טופס 7א

(תקנה 11(א))

בקשה להתיר המשך החזקה או נשיאת נשק למחויב בצו הגנה

[מחק את המיותר, סמן ומלא את הפרטים לפי הענין]

בבית הדין השרעי ב 

מס' תיק  

                   המבקש (המחויב בצו הגנה)           נגד     המשיב (המוגן)

אני הח"מ מבקש בזה מבית הדין להתיר לי להמשיך להחזיק או לשאת נשק כיוון ש:

  הנשק דרוש לי לשם הגנה עצמית מפני סכנה ממשית.

  הנשק משמש אותי במסגרת עבודתי  ואיסור ההחזקה או הנשיאה עלול להביא להפסקת עבודתי או לפגוע באופן ממשי בהמשך עבודתי; מצורפת בקשה מנומקת בכתב מאת הממונה עלי .

  אני איש רשות ביטחון ומצורפת בקשה מנומקת בכתב מאת הממונה עלי ברשות הביטחון.

פרטי המבקש (המחויב בצו):

א.    שם משפחה   שם פרטי  

ב.    מס' זהות  

ג.    מען קבוע   מס' טלפון  

ד.    מען וטלפון למסירת כתבי בי-דין או הודעות  

ה.    תאריך לידה  

ו.    המעמד האישי:

ז.    תאריך נישואין  

ח.    שם בן/ת הזוג  

ט.    עיסוק ומקום עבודה  ; מס' טלפון  

י.     קרבת משפחה למשיב  

2.    פרטי המוגן:

א.    שם משפחה   שם פרטי  

ב.    מס' ת"ז  

ג.    מען קבוע   מס' טלפון  

ד.    תאריך לידה  

ה.    המוגן:

ו.    המעמד האישי:

ז.    תאריך נישואין  

ח.    שם בן הזוג  

ט.    עיסוק ומקום עבודה   מס' טלפון  

י.     קרבת משפחה למבקש  

3.    ברשותי נשק מסוג   לפי רישיון מס'   שהעתקו מצ"ב / אני בעל רישיון או אישור אחר שהעתקם מצ"ב לשאת נשק מסוג   לצורך   [מחק את המיותר ומלא לפי הענין]

                 _____________________                          תאריך

                         שם וחתימת המבקש

טופס 7ב

(תקנה 11(ב))

בקשת ממונה להתיר החזקה או נשיאה של נשק על ידי מחויב בצו הגנה

[מחק את המיותר, סמן ומלא את הפרטים לפי הענין]

במצורף לבקשת (פרטי המחויב בצו הגנה) (בטופס זה – המבקש) שהוגשה לבית דין שרעי  ב  תיק מס'  

אני   הח"מ:

  בעל תפקיד   , שאצלו מועסק גם המבקש, מבקש מבית הדין שיתיר למבקש להמשיך לשאת או להחזיק נשק לצורך  כ  , בכפוף לתנאים שיפורטו בהמשך.

איסור החזקה או נשיאה של נשק עלול להביא להפסקת עבודתו של המבקש או לפגוע ממשית בהמשך עבודתו מסיבות אלה:  

  מפקדו של המבקש ברשות הביטחון  , מבקש מבית הדין שיתיר למבקש להמשיך לשאת או להחזיק נשק לצורך תפקידו ברשות הביטחון, בכפוף לתנאים שיפורטו בהמשך, מהנימוקים האלה:  

                    __________________                             תאריך

                         שם וחתימת הממונה

תצהיר

אני   הח"מ מצהיר כי הפרטים שאמסור להלן הם :

1.    פרטים על המבקש (המחויב בצו):

א.    שם משפחה   שם פרטי  

ב.    מס' זהות  

ג.    מס' אישי בצה"ל  

ד.    עיסוק ומקום עבודה  ; מס' טלפון  ; תפקיד  

2.    פרטים על הממונה (המצהיר):

א.    שם משפחה   שם פרטי  

ב.    מס' זהות  

ג.    מקום עבודה   מס' טלפון בעבודה  

ד.    היותי ממונה על המבקש מתבטאת ב: (נא לפרט את דרגת הפיקוח והכפיפות ככל האפשר)

                                                                      _______________

                                                                           חתימת המצהיר

אני הח"מ   מאשר כי ביום   הופיע לפני (פרטי הזיהוי של המצהיר)  מס'   ולאחר שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת בלבד ואת האמת כולה וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר נכונות הצהרתו לעיל וחתם עליה בפני.

                                                                    _________________

                                                                  חתימת מקבל התצהיר

טופס 7ג

(תקנה 11(ג))

בקשת מפקד יחידה בצה"ל להתיר למחויב בצו להחזיק או לשאת נשק

לפי סעיף 2ג(ב) לחוק למניעת אלימות במשפחה, התשנ"א-1991

[מחק את המיותר, סמן ומלא את הפרטים לפי הענין]

בבית דין שרעי ב 

תיק מס'  

המבקש (מפקד היחידה)  

בענינו של

                   המחויב הצו                                נגד     המשיב (המוגן)

אני הח"מ מבקש בזה מבית הדין להתיר ל(פרטי המחויב בצו הגנה) להמשיך להחזיק או לשאת נשק שניתן לו מתוקף תפקידו בשירות  בצבא ההגנה לישראל, וזאת עד יום  .

נימוקי הבקשה מפורטים בתצהיר של  , המהווה חלק בלתי נפרד מבקשה זו.

                    __________________                             תאריך

                     שם וחתימת מפקד היחידה

תצהיר

אני   הח"מ מצהיר כי הפרטים שאמסור להלן הם :

1.    פרטים על המחויב בצו:

א.    שם משפחה   שם פרטי  

ב.    מס' זהות  

ג.    מס' אישי בצה"ל  

ד.    מען קבוע   מס' טלפון  

ה.    מקום שירות   מס' טלפון   תפקיד   דרגה    של צה"ל.

2.    פרטים על מפקד היחידה (המצהיר):

א.    שם משפחה   שם פרטי  

ב.    מס' זהות  

ג.    מס' אישי בצה"ל  

ד.    מקום השירות   מס' טלפון  

ה.    דרגה  

ו.    פירוט יחסי  בין המצהיר לבין המחויב בצו:  

3.    נימוקי הבקשה:  

                                                                    _________________

                                                                           חתימת המצהיר

אני הח"מ   מאשר כי ביום   הופיע לפני (פרטי הזיהוי של המצהיר)  מס'   ולאחר שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת בלבד ואת האמת כולה וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר נכונות הצהרתו לעיל וחתם עליה בפני.

                                                                     ________________

                                                                חתימת מקבל התצהיר

טופס 7ד

(תקנה 12(א))

בקשת מחויב בצו לביטול איסור החזקה או נשיאה של נשק

[מחק את המיותר, סמן ומלא את הפרטים לפי הענין]

בבית דין שרעי ב 

תיק מס'  

                   המחויב בצו                                נגד     המשיב (המוגן)

אני הח"מ מבקש בזה מבית הדין לבטל את ההוראה האוסרת עלי להחזיק או לשאת נשק, שניתנה במסגרת צו הגנה שהוציא בית דין זה בתאריך  .

1.    פרטים על המבקש (המחויב בצו):

א.    שם משפחה   שם פרטי  

ב.    מס' זהות  

ג.    מען קבוע   מס' טלפון  

ד.    תאריך לידה  

ה.    המעמד האישי:

ו.    תאריך נישואין  

ז.    שם בן/ת הזוג  

ח.    קרבת משפחה למוגן  

ט.    מקום עבודה/שירות   מס' טלפון   תפקיד  

2.    פרטים על המוגן/ת:

א.    שם משפחה   שם פרטי  

ב.    מס' זהות  

ג.    מען קבוע   מס' טלפון  

ה.    תאריך לידה  

ו.    מקום עבודה   מס' טלפון  

3.    נסיבות הגשת הבקשה:

  ביום   ניתן כנגדי בבית הדין השרעי ב  צו הגנה שהעתקו מצ"ב, שאסר עלי להחזיק או לשאת נשק  בנסיבות:  

  ביום   הגשתי לבית הדין בקשה, שהעתקה מצ"ב, להתיר לי להמשיך לשאת או להחזיק מסיבות אלה:  

  ביום   צורפה לבקשתי להתיר לי החזקה או נשיאה של נשק גם בקשת הממונה עלי , שהעתקה מצ"ב.

  ביום   הגיש מפקד יחידה בקשה להתיר לי החזקה או נשיאה של נשק, שהעתקה מצ"ב.

  ביום   ניתנה על ידי בית הדין החלטה שהעתקה מצ"ב בבקשתי להתיר לי החזקה או נשיאה של נשק.

  תוקפו של צו ההגנה  בתאריך  .

  מועד סיום תוקפו של צו ההגנה נקבע בעת מתן הצו / הוארך   פעמים [מחק את המיותר והשלם לפי הענין].

4.    נימוקי הבקשה:  

                                                                     ________________

                                                                           חתימת המבקש

טופס 7ה

(תקנה 12(ב))

בקשת מפקד יחידה בצה"ל לביטול איסור החזקה או נשיאה של נשק

[מחק את המיותר, סמן ומלא את הפרטים לפי הענין]

בבית דין שרעי ב 

תיק מס'  

המבקש (מפקד היחידה)  

                   המחויב בצו                                נגד     המשיב (המוגן)

אני הח"מ מבקש בזה מבית הדין לבטל את ההוראה האוסרת על (פרטי המחויב בצו) להחזיק או לשאת נשק, שניתנה במסגרת צו הגנה שהוציא בית הדין זה בתאריך  .

נימוקי הבקשה מפורטים בתצהיר חתום בידי, המהווה חלק בלתי נפרד מבקשה זו.

                    __________________                             תאריך

                         שם וחתימת המבקש

תצהיר

אני   הח"מ מצהיר כי הפרטים שאמסור להלן הם :

1.    פרטים על המחויב בצו:

א.    שם משפחה   שם פרטי  

ב.    מס' זהות  

ג.    מס' אישי בצה"ל  

ד.    מען קבוע   מס' טלפון  

ה.    מקום שירות   מס' טלפון   תפקיד   דרגה    של צה"ל.

2.    פרטים על המבקש (מפקד היחידה המצהיר):

א.    שם משפחה   שם פרטי  

ב.    מס' זהות  

ג.    מס' אישי בצה"ל  

ד.    מקום השירות  ; מס' טלפון  

ה.    דרגה  

ו. פירוט יחסי  בין המצהיר לבין המחויב בצו:  

3.    נסיבות הגשת הבקשה:

  ביום   ניתן כנגד (פרטי המחויב בצו) בבית הדין   ב  צו הגנה שהעתקו מצ"ב, שאסר עליו להחזיק או לשאת נשק  בנסיבות אלה:  

  ביום   הגשתי לבית הדין בקשה, שהעתקה מצ"ב, בתמיכה לבקשתו של (פרטי המחויב בצו) להתיר לו להמשיך לשאת או להחזיק מהסיבות המפורטות להלן:  

  ביום   נתן בית הדין החלטה, שהעתקה מצ"ב, להתיר ל(פרטי המחויב בצו) החזקה או נשיאה של נשק.

 תוקפו של צו ההגנה  בתאריך  .

  מועד סיום תוקפו של צו ההגנה נקבע בעת מתן הצו / הוארך   פעמים [מחק את המיותר והשלם לפי הענין].

4.    נימוקי הבקשה:  

                                                                       ______________

                                                                           חתימת המצהיר

אני הח"מ   מאשר כי ביום   הופיע לפני (פרטי הזיהוי של המצהיר)  מס'   ולאחר שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת בלבד ואת האמת כולה וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר נכונות הצהרתו לעיל וחתם עליה בפני.

                                                                      _______________

                                                                  חתימת מקבל התצהיר

טופס 7ו

(תקנה 13(א))

בקשת מחויב בצו לביטול תנאים / הסדרים להחזקה או נשיאת נשק לפי סעיף 5(ג) לחוק

[מחק את המיותר, סמן ומלא את הפרטים לפי הענין]

בבית דין שרעי ב 

מס' תיק  

                   במחויב בצו                                נגד     המשיב (המוגן)

אני הח"מ מבקש בזה מבית הדין לבטל את התנאים / ההסדרים הבאים שבכפוף להם הותר המשך ההחזקה או הנשיאה של נשק על ידי, למרות צו ההגנה שניתן בתאריך  :

1.     

2.     

3.     

4.     

1.    פרטים על המבקש (המחויב בצו):

א.    שם משפחה   שם פרטי  

ב.    מס' זהות  

ג.    מען קבוע   מס' טלפון  

ה.    תאריך לידה  

ו.    המעמד האישי:

ז.    תאריך נישואין  

ח.    שם בן/ת הזוג  

ט.    קרבת משפחה למוגן  

י.     מקום עבודה/שירות  , מס' טלפון  , תפקיד  

2.    פרטים על המוגן/ת:

א.    שם משפחה   שם פרטי  

ב.    מס' זהות  

ג.    מען קבוע   מס' טלפון  

ד.    תאריך לידה  

ה.    מקום עבודה  ; מס' טלפון  

3.    נסיבות הגשת הבקשה:

  ביום   ניתן צו הגנה שהעתקו מצ"ב בבית הדין   ב .

  ביום   התיר בית הדין, בהחלטה שהעתקה מצ"ב, המשך החזקה או נשיאה של נשק בידי   כפוף לתנאים / להסדרים אלה:  

  בהחלטה המתירה המשך  נשק נקבע גם כי  , הממונה על המחויב בצו, יהיה אחראי על עמידה בתנאים / בהסדרים האמורים.

  ביום   הוגשה בקשה, שהעתקה מצ"ב, לביטול התנאים / ההסדרים האמורים .

  תוקפו של צו ההגנה  ביום  .

  מועד סיום תוקפו של צו ההגנה נקבע בעת מתן הצו / הוארך   פעמים [מחק את המיותר והשלם לפי הענין].

4.    נימוקי הבקשה:  

הצעות לתנאים / הסדרים חלופיים:  

                                                                    _________________

                                                                           חתימת המבקש

טופס 7ז

(תקנה 13(ב))

בקשת מפקד יחידה לביטול תנאים / הסדרים להחזקה או נשיאת נשק לפי סעיף 5(ג) לחוק

[מחק את המיותר, סמן ומלא את הפרטים לפי הענין]

בבית הדין השרעי ב 

מס' תיק  

המבקש (מפקד היחידה)  

                   המחויב בצו                                נגד     המשיב (המוגן)

אני הח"מ מבקש בזה מבית הדין לבטל את התנאים / ההסדרים הבאים שבכפוף להם הותר המשך ההחזקה או הנשיאה של נשק בידי (פרטי המחויב בצו), למרות צו ההגנה שניתן בתאריך  :

1.     

2.     

3.     

4.     

נימוקי הבקשה מפורטים בתצהיר חתום בידי, המהווה חלק בלתי נפרד מבקשה זו.

                      ________________                               תאריך

                         שם וחתימת המבקש

תצהיר

אני   הח"מ מצהיר כי הפרטים שאמסור להלן הם :

1.    פרטים על המחויב בצו:

א.    שם משפחה   שם פרטי  

ב.    מס' זהות  

ג.    מס' אישי בצה"ל  

ד.    מען קבוע   מס' טלפון  

ה.    מקום שירות  , מס' טלפון  , תפקיד  ; דרגה    של צה"ל.

2.    פרטים על מפקד היחידה (המצהיר):

א.    שם משפחה   שם פרטי  

ב.    מס' זהות  

ג.    מס' אישי בצה"ל  

ד.    מקום השירות  , מס' טלפון  

ה.    תפקיד במקום השירות  

ו.    דרגה  

ז.    פירוט יחסי  בין המצהיר לבין המחויב בצו:  

3.    נסיבות הגשת הבקשה:

  ביום   ניתן צו הגנה שהעתקו מצ"ב בבית הדין השרעי ב .

  ביום   התיר בית הדין, בהחלטה שהעתקה מצ"ב, המשך החזקה או נשיאה של נשק בידי   בכפוף לתנאים / להסדרים אלה:  

  בהחלטה המתירה המשך  נשק נקבע גם כי  , הממונה על המחויב בצו, יהיה אחראי על עמידה בתנאים / בהסדרים האמורים.

  ביום   הוגשה בקשה, שהעתקה מצ"ב, לביטול התנאים / ההסדרים האמורים .

  תוקפו של צו ההגנה  בתאריך  .

  מועד סיום תוקפו של צו ההגנה נקבע בעת מתן הצו / הוארך   פעמים [מחק את המיותר והשלם לפי הענין].

4.    נימוקי הבקשה:  

הצעות לתנאים / הסדרים חלופיים:  

                                                                      _______________

                                                                           חתימת המצהיר

אני הח"מ   מאשר כי ביום   הופיע לפני (פרטי הזיהוי של המצהיר)  מס'   ולאחר שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת בלבד ואת האמת כולה וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר נכונות הצהרתו לעיל וחתם עליה בפני.

                                                                    _________________

      חתימת מקבל התצהיר

טופס 7ח

(תקנה 14(א))

הודעה על דיון בבקשה בקשר להחזקה או נשיאה של נשק

[מחק את המיותר ומלא לפי הענין]

בבית דין שרעי ב 

מס' תיק  

                   המחויב בצו                                נגד     המשיב (המוגן)

אל:  (פרטי הזיהוי של המבקש)

       (פרטי הזיהוי של המשיב)

       (הממונה על המבקש)

       (מפקד היחידה)

       (קצין המבצעים של מוקד מפקדת המשטרה הצבאית)

בתיק זה הוגשה –

  בקשה להיתר נשיאת נשק

  בקשה לביטול איסור נשיאת נשק

  בקשה לביטול תנאים והסדרים לנשיאת נשק

העתק הבקשה ונספחיה מצורף בזה.

הבקשה נקבעה לדיון במעמד שני הצדדים ביום   בשעה  

הנך רשאי להגיש תצהיר נגדי עד למועד הדיון בבקשה.

אם לא תופיע לדיון במועד הנ"ל בית הדין יהיה רשאי [מחק את המיותר]:

  לדחות את הדיון למועד אחר.

  למחוק את הבקשה או לדחותה.

  לפסוק הוצאות לחובתך.

                   תאריך                                      ___________________

                  חתימת מזכיר בית הדין

טופס 8

(תקנה 16(א))

בקשה בשל הפרת צו הגנה

בבית דין שרעי            תיק מס'  

ב 

                       המבקש

                 נגד

                       המשיב

כב' בית הדין מתבקש בזה בידי המבקש (פרטי זיהוי של המבקש) לכוף את המשיב (פרטי הזיהוי של המשיב) בקנס או במאסר לציית לצו ההגנה שניתן ביום  .

כמו כן אני מבקש מבית הדין לחלט את הערובה/חלק מהערובה^* כפי שנקבע בצו ההגנה שהופר.

כמו כן אני מבקש מכב' בית הדין לחייב את המשיב בהוצאות בקשה זו.

                        תאריך                              ______________

                                                                            חתימה

-------------------------

* מחק את המיותר ומלא את הפרטים לפי הענין.

טופס 9

(תקנה 16(ב))

הודעה על דיון בבקשה בשל הפרת צו הגנה

בבית דין שרעי            תיק מס'  

ב 

                       המבקש

                 נגד

                       המשיב

אל: (פרטי הזיהוי של המשיב)

דע כי (פרטי הזיהוי של המבקש)

1.     הגיש נגדך בקשה בשל הפרת צו הגנה בהתאם לחוק למניעת אלימות במשפחה, תשנ"א-1991, כמפורט בבקשה, על נספחיה, המצורפת בזה.

2.     הבקשה נקבעה לדיון במעמד שני הצדדים ב  בשעה   אם לא תופיע לדיון יורה בית הדין על הבאתך בפניו לצורך קיום הדיון.

                   תאריך                                         ________________

                                                                      חתימת מזכיר בית הדין

-------------------

* מחק את המיותר