טיוטת מבחנים של משרד הבריאות לתמיכה בהוצאות הניתוחים של קופות החולים המבצעות תוכנית להסטת פעילות ממימון פרטי למימון ציבורי ולקיצור תורים לשנת התקציב 2020

לפי חוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985

לפי סעיף 3א לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985[1] (להלן – החוק), ובהתייעצות עם היועץ המשפטי לממשלה, מתפרסמים בזה מבחנים של משרד הבריאות לתמיכה בהוצאות הניתוחים של קופות החולים המבצעות תוכנית להסטת פעילות ממימון פרטי למימון ציבורי ולקיצור תורים לשנת התקציב 2020 (להלן – שנת התמיכה), כמפורט להלן:

תקנה תקציבית מספר: 24200348.

1. כללי

(א) ועדת התמיכות של משרד הבריאות (להלן – הוועדה) תדון בעניין תמיכה מתקציב משרד הבריאות (להלן – המשרד) לפי הנוהל להגשת בקשות לתמיכה מתקציב המדינה במוסדות ציבור ולדיון בהן[2] (להלן – הנוהל).

(ב)  התמיכה עצמה ראוי שתינתן, אם אכן נכון וראוי לתתה, על פי עקרונות של סבירות ושוויון בין מקבלי התמיכה השונים.

(ג) בבואה לדון ולהחליט בכל בקשה לתמיכה, תשקול הוועדה את כל נסיבותיו של העניין, תוך יישום שוויוני, אחיד וענייני של המבחנים שנקבעו.

(ד)  כל שיקוליה של הוועדה יהיו ענייניים, תוך הפעלת אמות מידה מקצועיות, ככל שיידרש לפי נסיבות העניין; הוועדה תנמק את החלטותיה.

2. הגדרות

במבחנים אלה –  

"אזור פריפריה" – מחוז צפון, מחוז דרום, ומחוז אשקלון;

"אזורים" – האזורים האלה: מחוז ירושלים, מחוז צפון, מחוז חיפה, מחוז תל אביב ומחוז מרכז, למעט מחוז דרום ומחוז אשקלון, שייחשבו לצורך מבחנים אלה כמחוז אחד;

"בית חולים ציבורי-כללי" – כהגדרתו בסעיף 54 לחוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנות התקציב 2017 ו-2018), התשע"ז-2016[3] (להלן – חוק ההתייעלות הכלכלית);

"דיווח מלא" – דיווח לאגף המידע של המשרד, המקיים את כל התנאים שלהלן:

(1) דיווח על כלל הפעולות והאבחנות המתבצעות במוסד וביחידות המסופחות אליו לפי קודי ICD-9;

(2) דיווח על כלל החיובים המתבצעים במוסד וביחידות המסופחות אליו, בהתאם למחירון המשרד;

(3) דיווח על הגורם המממן לכל אחד מהחיובים המדווחים לפי פסקה (2);

"היקף רכש הניתוחים בסל" – סכום כל הניתוחים במסגרת סל שירותי הבריאות בשנת התמיכה, כשהם מוכפלים במחיר התוכנית בעבור כל ניתוח;

"היקף רכש הניתוחים בשב"ן" – סכום כל הניתוחים במסגרת שירותי הבריאות הנוספים בשנת התמיכה, כשהם מוכפלים במחיר התוכנית בעבור כל ניתוח;

"היקף רכש ניתוחים בשב"ן בשנת 2015" – סכום כל הניתוחים  במסגרת שירותי הבריאות הנוספים, בשנת 2015, כשהם מוכפלים במחיר התוכנית בעבור כל ניתוח;

"הסכם נפרד" – הסכם נפרד בין קופת חולים לספק מורשה, שאינו בבעלות קופת החולים, לרכישת ניתוחים, הכולל מנגנון התחשבנות ייעודי נפרד ממנגנון ההתחשבנות הקבוע בסעיף  70(א) לחוק ההתייעלות הכלכלית, ובלבד שההסכם האמור נחתם בתוך שלושה חודשים ממועד פרסומם שלמבחנים אלה;

"חוק ביטוח בריאות" – חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994[4] (להלן – חוק ביטוח בריאות ממלכתי);

"מדד יוקר הבריאות" – כמשמעותו בסעיף 9 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי;

"מחוז" – אזור הנתון תחת סמכותה או פיקוחה של לשכת בריאות מחוזית אחת של המשרד;

"מחיר התוכנית" – מחיר בשווי של 81.5% ממחירון המשרד;

"מחירון המשרד" – המחיר המרבי, לפי תעריף ב' של מחירון שירותי הבריאות של המשרד שהיה בתוקף ביום האחרון של שנת התמיכה;

"מספר המבוטחים המשוקלל" – כמשמעותו בסעיף 17(א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ובהתאם לדרך החישוב הקבועה בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה לקופות החולים), התשנ"ה-1995[5];

"המשרדים" – משרד הבריאות ומשרד האוצר;

"ניתוח במסגרת סל שירותי הבריאות" – ניתוח שרוכשת קופת החולים מספקי שירות חיצוניים לקופת החולים או מבצעת בעצמה, כחלק מסל שירותי הבריאות, ממקורות מימון ציבוריים בלבד, ללא כל מרכיב של מימון פרטי;

"ניתוח במסגרת השב"ן" – ניתוח שמממנת קופת החולים בהתאם לתקנון שירותי הבריאות הנוספים שלה ושקופת החולים דיווחה עליו בקוד מב"ר;

"ניתוחים" – כל פרוצדורה פולשנית שמתקיים בה אחד מהתנאים האלה:

(1)  בוצעה במסגרת אשפוז וחויבה לפי מחירון המשרד בתעריף דיפרנציאלי (DRG);

(2)  פעולה שבוצעה במסגרת אשפוז יום כירורגי וחויבה על פי התעריף המתאים במחירון המשרד;

(3)  פעולה שחויבה לפי קוד יום אשפוזG00H2  או G00H4;

(4)  פעולה שנעשתה במסגרת אמבולטורית, וחויבה לפי אחד מקודי השירות המפורטים להלן:

 

 

 

  

"סל שרותי הבריאות" – כהגדרתו בסעיף 7 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי;

"ספק מורשה" – ספק שירותים רפואיים שמדווח דיווח מלא לאגף המידע במשרד, ושהתחייב להמשיך ולדווח דיווח מלא באופן רציף או שהתחייב להסדיר דיווח מלא לפי תוכנית הסדרת דיווח שסוכמה עמו, ושהתחייב להמשיך ולדווח דיווח מלא באופן רציף לאחר מכן; רשימת הספקים המורשים מתעדכנת מזמן לזמן ומופיעה באתר האינטרנט של המשרד;

"ספק ציבורי מורשה" – ספק מורשה שהוא אחד מאלה:

(1)  בית חולים ציבורי-כללי;

(2)  מרפאות של קופת חולים המתקיימת בהן פעילות במסגרת סל הבריאות;

"פעולות נבחרות" – ניתוחים שהמחיר שלהם במחירון המשרד לא עולה על 6,000 שקלים חדשים, בהתאם למחירי מחירון המשרד בחודש יולי 2017, למעט קודי החיוב,L8970 L8971, L8972, L8979, 58974, G00H2, G00H4, G00H6;

"פעילות ללא הסכם נפרד" – ניתוחים שסיפק ספק מורשה שהוא בבעלות קופת החולים;

"קופת חולים" – כהגדרתה בסעיף 2 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי;

"קיטון בהיקף רכש הניתוחים בשב"ן" –  היקף רכש הניתוחים בשב"ן בשנת התמיכה לעומת היקף רכש הניתוחים בשב"ן בשנת 2015, כשהוא מוכפל בתוספת הריאלית המצטברת;

"קיטון בהיקף רכש בשר"פ" – היקף רכש הניתוחים המבוצעים במסגרת השר"פ בשנת התמיכה לעומת היקף רכש הניתוחים המבוצעים במסגרת השר"פ בשנת 2015, כשהוא מוכפל בתוספת הריאלית המצטברת.

"שיעור רכש ניתוחים אזורי בתוכנית" – היחס שבין היקף השירותים לפי קודי התעריף הדיפרנציאלי (DRG) שקופת חולים רכשה בסל שירותי הבריאות בשנת התמיכה במחוז מסוים במסגרת התוכנית, לבין סך כל היקף השירותים לפי קודי התעריף הדיפרנציאלי (DRG) שקופת החולים רכשה בסל שירותי הבריאות בכלל המחוזות בשנת התמיכה, כפי שנאספו על ידי המשרד לצורך חישוב תקרות הצריכה לפי חוק ההתייעלות הכלכלית;

"שיעור רכש ניתוחים אזורי לשנת 2015" – היחס שבין היקף השירותים לפי קודי התעריף הדיפרנציאלי (DRG) שקופת החולים רכשה בסל שירותי הבריאות בשנת 2015 במחוז מסוים, לבין סך כל היקף השירותים לפי קודי התעריף הדיפרנציאלי (DRG) שקופת החולים רכשה בסל שירותי הבריאות בכלל המחוזות בשנת 2015, כפי שנאספו על ידי המשרד לצורך חישוב תקרות הצריכה לפי חוק ההתייעלות הכלכלית;

"תוספת ריאלית מצטברת" – 33.3% משווי התוספת הריאלית לתקרות הצריכה הפרטניות ברוטו, שניתנה לכל קופת חולים במעבר בין כל שנה החל מתוספת המעבר משנת 2015 לשנת ועד לשנת התמיכה, בהתאם לתוספת הריאלית המפורטת בסעיף 61(א) לחוק התייעלות הכלכלית;

"התכנית" – התכנית להעברת פעילות ממימון פרטי לציבורי שעיקריה פורסמו לקופות החולים ובתי החולים ביום כ"ה בניסן התשע"ו (3 במאי 2016), לפיה כחלק מתהליך היישום של סעיף 24ד לפקודת בריאות העם, 1940[6] (להלן – פקודת בריאות העם), קופות החולים יתחייבו להפחית את היקפי הניתוחים המבוצעים בתוכניות שירותי הבריאות הנוספים (להלן – שב"ן) ולהגדיל את היקף רכש הניתוחים במימון ציבורי, והממשלה תעביר סכומים למימון ניתוחים אלה וניתוחים נוספים במסגרת סל שירותי הבריאות;

"תכנית הסדרת דיווח" – תכנית פרטנית המיועדת לכל ספק שטרם הסדיר דיווח מלא, שמטרתה להשלים את רמת הדיווח של הספק לדיווח מלא בהתאם ללוח הזמנים שקבע המשרד.

3. תנאי סף למתן התמיכה

לתמיכה לפי מבחנים אלה, תהיה זכאית קופת חולים, שמתקיימים לגביה כל התנאים המפורטים להלן:

(1)  קופת החולים הגישה למשרד תוכנית להגדלת היקף הפעילות במימון ציבורי ולהקטנת היקף הניתוחים במימון תוכנית השב"ן; התוכנית תוגש בתוך 14 ימים מיום פרסומם של מבחנים אלה ותכלול את הכללים שלהלן:

(א)  שיעור רכש הניתוחים האזורי בתוכנית הוא 70% לפחות, משיעור רכש הניתוחים האזורי לשנת 2015 ושיעור רכש הניתוחים האזורי באזורי הפריפריה הוא 85% משיעור רכש הניתוחים באזורי הפריפריה לשנת 2015;

(ב) על אף האמור בפסקת משנה (א), היקף רכש הניתוחים שיבוצע אצל ספקים מורשים שאינם בתי חולים ציבוריים-כלליים או שמתבצעת בהם מכירת שירותי רפואה פרטית, יוגדר כעל-אזורי וקופת החולים רשאית לשייכו בדיווחה לכל אחד מהמחוזות, ללא הגבלה;

(ג)  על אף האמור בפסקת משנה (א), קופת חולים רשאית להגיש בתוכנית שיעור נמוך מ-70% ועד ל-60%, באזורים שאינם אזורי פריפריה, ובלבד שההפרש האמור יתווסף במלואו להיקף הרכש האזורי בבתי החולים הציבוריים-כלליים באזורי הפריפריה בהם יש הסכם רכש נפרד;

(ד) סכום התכנית להגדלת היקף הפעילות במימון ציבורי ולהקטנת היקף הניתוחים במימון תוכנית השב"ן לא יעלה על ממוצע סכומי התכניות כפי שהוגש בשנים 2018 ו-2019.

(2)  קופת החולים אפשרה לרופאיה גישה למערכות מידע בכדי שיוכלו לעמוד בדרישות המופיעות בתקנות בריאות העם (כללים לעניין המשך טיפול רפואי שלא במימון ציבורי לאחר טיפול רפואי במסגרת שירות מרפאה ציבורי או שירות מרפאה קהילתי), התשע"ז-2017[7].

4. הקצאת סכום תמיכה לקופות החולים

(א) הקצאת סכום התמיכה לקופות החולים מתוך סכום התמיכה הכולל העומד לחלוקה לפי מבחנים אלה, תחולק לשלושה חלקים, בהתאם למפורט להלן:

(1)  סכום של 736.2 מיליון שקלים חדשים או יותר, בכפוף להחלטת המשרדים, יינתן בעבור גידול בהיקף הניתוחים במימון סל הבריאות, שבגינו הופחת היקף הניתוחים בתוכנית השב"ן, במחיר התוכנית בהיקף זהה, על פי הכללים האלה:

(א) מתוך הסכום שהוקצה לפי פסקה (1), קופת החולים תיתמך בשווי של הנמוך מבין אלה:

(1)  מכפלת הסכום שהוקצה לסעיף זה ביחס שבין היקף רכש הניתוחים בשב"ן של קופת החולים בשנת 2015, לבין היקף רכש הניתוחים בשב"ן של כלל קופות החולים בשנת 2015;

(2)  הסכום שעליו הודיעה קופת החולים במסגרת הצעתה כאמור בסעיף 3(1) בעניין הקיטון הצפוי בפעילות השב"ן במחירי התוכנית;

(ב)  ככל שיוותרו כספים לחלוקה, הם  יועברו לתמיכה בקופות חולים שההקצאה בעבורן לא נקבעה לפי האמור בפסקת משנה (א)(2), בהתאם ליחס שבין היקף רכש הניתוחים בשב"ן של כל קופת חולים שלא נקבעה הקצאתה כאמור, לבין היקף רכש הניתוחים האמור של כלל קופות החולים שהקצאתן לא נקבעה כאמור, בשנת 2015;  

(ג) על אף האמור בפסקה זו, ככל שקופת חולים שנתמכה בשנת התמיכה הקודמת, הפחיתה בפועל את היקף רכש הניתוחים בשב"ן בסכום הנמוך מהסכום שהוקצה לה, ההפרש בין סכום ההקצאה בעבור הקופה לבין היקף ההפחתה בפועל של היקף רכש הניתוחים בשב"ן יוקצה לקופות החולים האחרות בהתאם למפורט בפסקאות משנה (א) ו-(ב);

(2)  סכום של 188.5 מיליון שקלים חדשים או יותר, בכפוף להחלטת המשרדים, יינתן לקופות החולים בעד גידול בהיקף רכש הניתוחים בסל ששיעורו עולה על שיעור התוספת הריאלית המצטברת, בהיקף רכש הניתוחים בסל הבריאות המתבצעים אצל ספקים ציבוריים מורשים, שבגינו לא נדרשת קופת החולים להפחית פעילות בתוכנית השב"ן; מתוך הסכום שהוקצה כאמור, קופת החולים תיתמך בהתאם לכללים שלהלן:

(א) שיעור חלקה של הקופה במספר המבוטחים המשוקלל של כלל קופות החולים בשנת 2015, בתוספת ההפרש שבין שיעור חלקה של הקופה במספר המבוטחים המשוקלל של כלל קופות החולים בשנת 2015 לבין יחס הוצאות הניתוחים בשב"ן, לפי הנוסחה כדלהלן:

X – שיעור חלקה של הקופה במספר המבוטחים המשוקלל של כלל קופות החולים בשנת 2015;

M  - יחס הוצאות הניתוחים בשב"ן – היחס שבין היקף רכש הניתוחים בשב"ן של קופת החולים בשנת 2015, לבין היקף רכש  הניתוחים בשב"ן של כלל קופות החולים בשנת 2015;

(ב)  ההקצאה לכל קופת חולים, מתוך הסכום הכולל העומד לחלוקה לפי פסקה זו, לא תעלה על 150% משיעור חלקה של קופת החולים במספר המבוטחים המשוקלל של כלל קופות החולים;

(ג) ההקצאה לקופת החולים לפי פסקה זו, לא תעלה על שווי הסכום שהוקצה לקופות החולים לפי פסקת משנה (א) במכפלת 0.63;

(3)  סכום של 30 מיליון שקלים חדשים או יותר, בכפוף להחלטת המשרדים, יינתן לקופות חולים שהקיטון בהיקף רכש בשר"פ עלה על 10% מהקיטון בהיקף רכש הניתוחים בשב"ן של הקופה בשנת התמיכה ובלבד שלא חל קיטון בסכום האזורי של היקף רכש הניתוחים בסל והיקף רכש הניתוחים בשב"ן בשנת התמיכה ביחס לשנת 2015;

חלוקת התמיכה האמורה בסעיף קטן זה תתבצע כך שכל קופה שתעמוד בתנאי האמור בסעיף קטן א תהיה זכאית לקבלת חלקה היחסי בסכום קיטון מתוך סכום הקיטון של כלל הקופות שעמדו בסעיף קטן א, כפול סכום התמיכה האמור.

(4)  ככל שיוותרו כספים לחלוקה, הם יועברו לתמיכה בקופות החולים האחרות בהתאם לחלקן היחסי במספר המבוטחים המשוקלל של אותן קופות חולים ובכפוף להוראות סעיף זה.

 

(ב)  במסגרת הסכום שיוקצה לכל קופת חולים, יקבע שיעור סף לרכש אזורי, לפי הכללים האלה:

(1)  שיעור רכש הניתוחים האזורי באזורים שאינם אזורי פריפריה יהיה 70% לפחות, משיעור רכש הניתוחים האזורי לשנת 2015;

(2)  שיעור רכש הניתוחים האזורי באזורי הפריפריה יהיה 85% לפחות, משיעור רכש הניתוחים האזורי לשנת 2015;

(3)  על אף האמור בפסקה (1), ההקצאה לרכש אזורי באזורים שאינם אזורי פריפריה יכולה להיות נמוכה מ-70% ועד ל-60%, ובלבד שההפרש האמור יתווסף במלואו לרכש האזורי בבתי החולים הציבוריים-כלליים באזורי הפריפריה בהם יש הסכם רכש נפרד.

(ג) סכומי ההקצאה לפי סעיף זה הינם במחירי התוכנית לשנת 2019;סכומי ההקצאה יקודמו בשנת 2020 לפי מדד יוקר הבריאות והמקדם הדמוגרפי שבהם יקודם סל שירותי הבריאות לשנת 2020.

(ד)  ראתה הוועדה על פי דיווחים שהתקבלו, בהתאם למפורט בסעיף 6, שקופת חולים לא מבצעת את חלקה היחסי לתקופת הדיווח מתוך הסכום הכולל שהוקצה לה בשיעור העולה על 20% (להלן – פער הביצוע), רשאית הוועדה, בהמלצת משרד האוצר ובהסכמתו, להחליט כי יופחת הסכום שהוקצה לקופת החולים לפי סעיף קטן (א) בסכום שלפיו פער הביצוע לא יעלה על 20%, וכי סכום זה יוקצה מחדש לקופות חולים אחרות על פי תנאי מבחנים אלה, ובלבד שטרם קבלת ההחלטה, תינתן לקופת החולים אפשרות להשמיע עמדתה, הן ביחס לעצם ההפחתה והן ביחס להיקפה; לעניין זה, ביצוע חלקה היחסי של כל קופת חולים בכל תקופת דיווח יחושב על בסיס צפי לביצוע בהיקף של 1/12 מהסכום שהוקצה, בכל חודש.

5. אופן חלוקת כספי התמיכה

(א) התמיכה לכל קופת חולים לא תעלה על הנמוך מבין אלה ובכפוף לקיום חובת הדיווח לפי סעיף 6:

(1)  הסכום שהוקצה לקופת החולים בסעיף 4;

(2)  הקיטון בהיקף רכש הניתוחים בשב"ן, כשהוא מוכפל  בתוספת הריאלית המצטברת, ומחולק ביחס ההמרה של כל קופה; לעניין מבחנים אלה, "יחס ההמרה" – שיעור היחס בשנת 2020 שבין ההקצאה שבגינה נדרשת הפחתת פעילות בשב"ן בסעיף (4)(א)(1), לבין סך כל הקצאת התמיכה לקופה לפי סעיף 4, לכל קופה;

(3)  הגידול בהיקף רכש הניתוחים בסל של קופת החולים בשנת התמיכה, לעומת היקף רכש הניתוחים בסל בשנת 2015, כשהוא מוכפל בתוספת הריאלית המצטברת;

(4)   גידול בהיקף רכש הניתוחים בסל מעבר לגידול הריאלי המצטבר, שבוצעו אצל ספקים מורשים שקופת החולים הציגה הסכם נפרד עימם, או  גידול בפעילות ללא הסכם נפרד; לענין זה לא יובא בחשבון גידול בהיקף רכש הניתוחים בסל אשר בגינם לא נדרשת הקופה להפחית את היקף הפעילות בתוכנית השב"ן, אם בוצע שלא אצל ספק ציבורי מורשה.

(ב)  קופת חולים תהיה זכאית למלוא סכום התמיכה שחושב לה לפי סעיף קטן (א), בתנאי שהקיטון בהיקף רכש הניתוחים בשב"ן נבע מהפחתת פעולות המנויות בתוספת למבחנים אלה בשיעור שלא יפחת מ-20% (להלן – שיעור ההפחתה הנדרש בפעולות נבחרות); היה הקיטון האמור נמוך משיעור זה, תופחת התמיכה בקופת החולים בסכום השווה לסכום התמיכה שחושב לה לפי סעיף 5(א) כשהוא מוכפל בהפרש שבין שיעור ההפחתה הנדרש בפעולות נבחרות לבין שיעור ההפחתה בפועל של פעולות המנויות בתוספת למבחנים אלה.

(ג) קופת חולים תהיה זכאית למלוא סכום התמיכה שחושב לה לפי סעיף קטן (א) בתנאי שהקיטון בהיקף רכש הניתוחים בשב"ן בפעולות נבחרות עלה על 20% מהיקף רכש הניתוחים בשב"ן של אותן פעולות נבחרות של הקופה בשנת התמיכה, כשהוא מוכפל בתוספת הריאלית המצטברת; היה הקיטון האמור נמוך מהיקף זה, תופחת התמיכה בקופת החולים בסכום השווה להפרש שבין היקף ההפחתה הנדרש לבין ההפחתה בפועל בפעולות אלה.

(ד)  בין קופות החולים שיגדילו בשנת התמיכה את היקף רכש הניתוחים בסל של הפעולות הנבחרות ביחס להיקף רכש הניתוחים בסל של הפעולות הנבחרות בשנת 2015, כשהוא מוכפל בתוספת הריאלית המצטברת, יחולק סכום נוסף של כ- 15 מיליון שקלים חדשים, לפי הכללים האלה:

(1)  5.6 מיליון שקלים חדשים יחולקו בין קופות החולים שסך כל הגידול שלהן בפעולות נבחרות כאמור, עלה על 30% מהיקף רכש הניתוחים בשב"ן של הפעולות הנבחרות בשנת 2015, לפי חלקה של כל קופה בפעולות הנבחרות בשב"ן בשנת 2015, ביחס לכלל קופות החולים הזכאיות לתמיכה לפי פסקה זו;

(2)  9.7 מיליון שקלים חדשים יחולקו לפי חלקה היחסי של הקופה בסך כל הגידול שלה בפעולות נבחרות, בשיעור העולה על 30%, ביחס לסך כל הגידול העולה על 30% של כלל קופות החולים הזכאיות לתמיכה לפי פסקה זו; קופה שהיקף הגידול ברכש הניתוחים בסל מפעולות אלה עלה על 65% מהיקף רכש הניתוחים בשב"ן של הפעולות הנבחרות בשנת 2015, ינתן משקל של 150% להיקף רכש הניתוחים העולה על 65% כאמור;

(3)  סכומי ההקצאה בסעיף זה הינם במחירי התוכנית לשנת 2019; סכומי ההקצאה יקודמו בשנת 2020 לפי מדד יוקר הבריאות והמקדם הדמוגרפי שבהם יקודם סל שירותי הבריאות לשנת 2020.

(ה) על אף האמור בסעיף קטן (א), התמיכה בקופת חולים שלא עמדה בשיעור הסף לרכש אזורי כאמור בסעיף 4(ב) באזור מסוים, תופחת בהיקף השווה להפרש השלילי שבין היקף רכש הניתוחים בסל הנדרש באותו אזור לפי סעיף 4(ב) לבין היקף רכש הניתוחים בסל בפועל באותו אזור.

(ו) לא חולקו כל הכספים לפי סעיף זה, יחולקו הכספים העודפים לפי הכללים שבסעיף קטן (א), למעט המגבלה שבסעיף קטן (א)(1) בעניין היקף הסכום שהוקצה לקופה; הסכום העודף יחולק בהתאם לחלקן היחסי של הקופות החולים הזכאיות לו.

(ז) מעבר לסכומים שיחולקו לפי סעיף קטן (א), לקופות שלגביהן בשנת 2020 הקיטון בהיקף רכש הניתוחים בשב"ן עמד על שיעור העולה על 40%, יוקצה סכום תמיכה נוסף עליו יחליטו המשרדים, שיחולק לפי יחס של אחד לאחד בעבור כל קיטון בהיקף רכש הניתוחים בשב"ן מעל 40%, ובלבד שהקופה לא קיבלה תמיכה בעד הפחתה זו לפי הכללים שבסעיף קטן (א); אם סכום התמיכה הנוסף לו היו זכאיות קופות החולים כאמור, גדול מהסכום שהוקצה להן לפי סעיף קטן זה, יחולק סכום התמיכה הנוסף לפי חלקה היחסי של כל קופת חולים בסך כל הסכום העודף.

6. דיווח בדבר היקפי רכש  

קופת חולים תדווח למשרד, בתוך 60 יום מסיום כל חודש, בדבר היקף רכש הניתוחים שלה בסל ובשב"ן ביחס לאותו חודש; הדיווח יועבר באופן ובצורה שיקבע המשרד.

7. תשלומים, השבה וקיזוז

(א)  המשרד יעביר תשלומים לכל קופה לפי ההקצאה הכוללת לשנת 2020 שחושבה לה לפי סעיף 4, באופן שלהלן:

(1) 60% מהיקף ההקצאה לשנת 2020 יועברו לאחר הגשת תוכנית למשרד כאמור בסעיף 3(1);

(2) 30% ממסגרת ההקצאה לשנת 2020יועברו בתוספת קיזוז, ככל שיידרש, לפי בדיקה של תוצאות החציון הראשון של 2020;

(3) יתרת התשלום וקיזוזים נדרשים ככל שיהיו, תועבר לאחר הוכחת ביצוע מלאה.

(ב)  ראה המשרד, על פי דיווחים שהתקבלו בהתאם למפורט בסעיף 6, שקופת החולים אינה מבצעת פעילות בהיקף ובקצב שמזכה אותה בכל כספי התמיכה שהוקצו לה כאמור בסעיף 4, רשאי המשרד להפחית את היקף המקדמות הנוספות שייתן לפי היקף התואם את היקף הפעילות הצפוי לאור הנתונים שהתקבלו, ולפי הכללים המפורטים במבחנים אלה.

(ג)  קופת חולים, תשיב כל סכום שאיננה זכאית לו מתוקף מבחנים אלה.

8. פרסום למבוטחים

על קופת החולים לפרסם למבוטחיה את רשימת הספקים המורשים עמם היא חתמה על הסכם נפרד, וכן את סוגי הניתוחים המזכים בתמיכה לפי מבחנים אלה, הכלולים בכל הסכם נפרד.

9.  תחילה ותוקף

תחילתם של מבחנים אלה ביום ד' בטבת התש"ף (1 בינואר 2020) והם יעמדו בתוקפם עד יום ט"ז' בטבת התשפ"א (31 בדצמבר 2020).

 

________ התש"ף

(________ 2020)

(803-35-2019-000109)                                                             

_______________________

ח"כ יולי (יואל) אדלשטיין

שר הבריאות

 

 

 

 

 

תוספת

(סעיף 5(ב))

הפעולות הנבחרות לעניין סעיף 5(ב) יהיו בהתאם לקודים המפורטים להלן: