מבחנים לחלוקת כספי תמיכה של משרד הבריאות לתמיכה בקופות חולים המשפרות את שירותי הרפואה הניתנים לתושבי אילת וחבל אילות בין השנים 2020-2023

לפי חוק יסודות התקציב, התשמ"ה - 1985

 

בהתאם לסעיף 3א לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה [1]1985 - ובהתייעצות עם היועץ המשפטי לממשלה, מתפרסמים בזה מבחנים לתמיכה של משרד הבריאות )להלן-  המשרד(,  בקופות חולים  המשפרות את שירותי הרפואה הניתנים לתושבי אילת בין השנים 2020-2023 , כמפורט להלן:

 

תקנה תקציבית מספר: 24200320

 

1. כללי

‏א. ועדת התמיכות של המשרד  (להלן- הוועדה) תדון בעניין תמיכה מתקציב המשרד בהתאם לנוהל להגשת בקשות לתמיכה מתקציב המדינה במוסדות ציבור ולדיון בהן לפי חוק יסודות התקציב התשמ"ה – 1985 (להלן- הנוהל) [2].

 

‏ב.  התמיכה עצמה צריך שתינתן, אם אכן נכון וראוי לתתה, על-פי עקרונות של סבירות ושוויון בין מקבלי התמיכה השונים.

 

‏ג.  בבואה לדון ולהחליט בכל בקשה לתמיכה, תשקול הוועדה את כל נסיבותיו של העניין, תוך יישום שוויוני, אחיד וענייני של המבחנים שנקבעו.

 

‏ד.  כל שיקוליה של הוועדה יהיו ענייניים, תוך הפעלת אמות מידה מקצועיות, ככל שיידרש לפי נסיבות העניין;  הוועדה תנמק החלטותיה.

 

‏ה. חלוקת הסכום המיועד לתמיכות בתקציב השנתי של המשרד תיעשה לפי תחומי הפעילות, בכפוף לאמור במבחן זה או בחוק התקציב לשנת הכספים השוטפת.

 

 

 

 

 

 

 

2. הגדרות

"אוכלוסיית היעד" – אוכלוסיית מבוטחי קופות החולים, שמקום מגוריהם הינו באילת או ביישובי המועצה האזורית חבל אילות ^[3]

"הוצאות הטסה" – אחד מאלה:

(1)  החזר כספי שנתנה קופת חולים בכפוף להצגת קבלות על ידי המטופל בעד הטסת המטופל ומלוויו. 

(2)  הוצאות כספיות שהוציאה קופת חולים בעבור הסדר מול חברת תעופה להטסת מטופלים ומלוויהם.

"הוצאות הלנה" – אחד מאלה:

(1)  החזר כספי שנתנה קופת חולים בכפוף להצגת קבלות על ידי המטופל בעד הלנת מטופל ומלוויו.

(2)  הוצאות כספיות שהוציאה קופת חולים בעבור הסדר למול ספק שירות להלנת מטופלים ומלוויהם.

"הוצאות נסיעה" – אחד מאלה:

(1)  החזר כספי שנתנה קופת חולים בכפוף להצגת קבלות על ידי המטופל בעד הסעת המטופל למקום קבלת השירות הרפואי;

(2)  הוצאות כספיות שהוציאה קופת חולים בעבור הסדר לאספקת שירותים מול ספק שירות להסעת מטופלים למקום קבלת השירות הרפואי;

"הטסת מלווה" – אחד מאלה:

(1)  הטסת מלווה של מטופל בוגר משדה התעופה הסמוך למקום מגוריו לנתב"ג ובחזרה.

(2)  הטסת מלווה שני של מטופל קטין משדה התעופה הסמוך למקום מגוריו לנתב"ג ובחזרה.

"הלנת מטופל" – הלנת מטופל באזור הסמוך למקום קבלת השירות הרפואי

 

"הסעת מטופל" – אחד מאלה:

(1)  הסעת מטופל ומלוויו ממקום מגוריהם לשדה התעופה ממנו המריא לנתב"ג או משדה התעופה בו נחתה טיסתו מנתב"ג בחזרה למקום מגוריהם.

(2)  הסעת מטופל ומלוויו מנתב"ג למקום בו ניתן השירות הרפואי או ממקום בו ניתן השירות הרפואי בחזרה לנתב"ג.

(3)  הסעת מטופל ומלוויו מהמקום בו ניתן השירות הרפואי למקום הלנתם ובחזרה.

"מחירון משרד הבריאות" – המחיר לפי תעריף ב' של מחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים ולשירותי אשפוז אשר נקבע בהתאם לנאמר בסעיף 12 לחוק פיקוח מחירי

מצרכים ושירותים, התשנ"ו-1996[4], בשנת התמיכה הרלוונטית;

 

"מטופל" – מבוטח מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד – 1994^[5] (להלן – החוק), שטס לנתב"ג לצורך קבלת שירות רפואי;

 

"מלווה" – בגיר שנבחר על ידי המטופל, ואם היה המטופל קטין- על ידי הורהו או אפוטרופסו, על מנת לשמש לו לעזר בדרכו לשירות הרפואי , במהלכו ובחזרתו.

 

"מספר המבוטחים המשוקלל" – כמשמעותו בסעיף 17(א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי [6] (להלן – החוק), ובהתאם לדרך החישוב הקבועה בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה לקופות החולים), התשנ"ה-1995[7]; אולם לעניין מבחנים אלו יילקחו בחשבון רק מבוטחים באוכלוסיית היעד, בהתאם לערך המתקיים ביום 1 ביולי בשנה שבעדה מבוקשת התמיכה;

 

"מפגש טיפולי בנוכחות" – מפגש טיפולי בין רופא מומחה מתחומי הרפואה המקצועית לבין מטופל, המתועד ברשומה הרפואית של המטופל, ומתבצע בנוכחות פיזית של המטופל והמטפל בבית חולים, במרפאה או במכון, הממוקמים במרחב.

 

"מפגש טיפולי מרחוק"- מפגש טיפולי סינכרוני בין רופא מומחה מתחומי הרפואה המקצועית, לבין מטופל, המתועד ברשומה הרפואית של המטופל, ומתבצע ללא נוכחות פיזית של המטופל או של המטפל במרפאות או במכוני הקופה, תוך שימוש באמצעי תקשורת המאפשרים צפייה ושיח בין המטפל למטופל; המפגשים הרפואיים מרחוק יתבצעו מעמדות תקשורת ייעודיות בבית חולים במרפאות או במכונים הממוקמים במרחב או מאמצעי תקשורת אישיים, העומדים לרשות המטופל, לדוגמא מחשב ביתי.

 

"מרחב" – מרחב העיר אילת ויישובי המועצה האזורית אילות.

 

"נתב"ג" – נמל התעופה על שם דוד בן-גוריון;

 

"צוות טיפולי הבית" -  רופאים,  אחיות, פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק, קלינאי תקשורת, תזונאים, עובדים סוציאליים, פסיכולוגים, רוקחים.

 

"קופת חולים" – כהגדרתה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד – 1994;

 

"רפואה מקצועית" – כהגדרתה בתוספת השנייה לחוק.

          

"שב"ן" – שירותי בריאות נוספים כהגדרתם בסעיף 10 לחוק.

 

"שירות טיפולי בית" -  מפגשים טיפוליים המתקיימים במרחב , בבית המטופל ובנוכחותו על ידי רופאים, אחיות או מטפלי מקצועות הבריאות.

 

"שירות רפואי" –  טיפול הניתן במימון קופת החולים בבית חולים, במרפאה או במכון, הממוקמים במרחב או בבית המטופל.

 

"שירות רפואי הכרוך בהטסה" – בדיקה או טיפול רפואי, הניתנים במימון קופת החולים בבית חולים מרפאה או במכון, שלצורך ההגעה אליהם נזקק המטופל להסעה מנתב"ג.

 

"שירותי רפואה מרחוק" -  כהגדרתם בחוזר המנהל הכללי 6/2019 : "אמות מידה להפעלת שירות בריאות מרחוק (טלה בריאות / טלה רפואה / Telemedicine (להלן – "החוזר"))

 

"שנת הבסיס" – שנת 2019

 

 

3. הגופים הנתמכים

הגופים הנתמכים לפי מבחן זה הן קופות החולים.

 

4. מטרת התמיכה

שיפור השירות הרפואי לאוכלוסיית היעד.

 

5. תחומי הפעילות הנתמכים

 

א.  הרחבת השירות הרפואי לאוכלוסיית היעד באמצעות הגדלת מספר המפגשים הטיפוליים בנוכחות.

  ב.  הרחבת שירותי הרפואה מרחוק לאוכלוסיית היעד באמצעות הגדלת מספר המפגשים הטיפוליים מרחוק.

  ג.  הרחבת שירות טיפולי הבית לאוכלוסיית היעד.

ד. סיוע לאוכלוסיית היעד, הנזקקת לשירות רפואי הכרוך בהטסתה.

 

 

6. תנאי סף למתן התמיכה

   קופת החולים הפעילה בשנה שבעדה מבוקשת התמיכה, תכנית להרחבת שירותי הרפואה הניתנים לאוכלוסיית היעד. התוכנית הוצגה לראש חטיבת הרפואה ולראש חטיבת הרגולציה במשרד הבריאות טרם תחילתה; הסתייגויות המשרד יועברו לקופת החולים ויוטמעו בתכנית.

 

7. אמות המידה לפעילות הנתמכת

  א. הפעילות הנתמכת בכל אחד מתחומי הפעילות הינה פעילות תוספתית, מעבר להיקף

 הפעילות שהתקיימה באותו התחום בשנת הבסיס.

  ב.  לא תיתמך פעילות לפי סעיפים קטנים 5א' ו- 5ב' לעיל, באם סך המפגשים הטיפוליים לפי שני סעיפים אלו בשנת התמיכה, קטן ממספרם הכולל בשנת הבסיס.

  ג.  שירותי הרפואה מרחוק ניתנו בהתאם לאמות המידה המפורטות בחוזר.

  ד.  בעד שירותים רפואיים, הנתמכים במבחנים אלו, שספקה קופת חולים אחת לאוכלוסיית היעד בקופת חולים אחרת, תיצבר הזכאות לתמיכה לקופת החולים שספקה את השירותים, ובלבד שלא גבתה מקופת החולים אליה משויכים המבוטחים, סכום העולה על הסכום הנקוב במחירון משרד הבריאות.

ה. בעד שירותים רפואיים, הנתמכים במבחנים אלו, שסיפקה קופת חולים אחת לאוכלוסיית היעד בקופת חולים אחרת, תיצבר הזכאות לתמיכה לקופת החולים שסיפקה את השירותים, גם אם קופת החולים לה שייכים המבוטחים אינה זכאית לתמיכה לפי מבחנים אלו, בעבור אותה פעילות . במקרה כזה רשאי המשרד לקזז מזכאותה הצבורה של הקופה לה משויכים המבוטחים. היקף הקיזוז לא יעלה על מחצית מסכום הזכאות שצברה הקופה שסיפקה את השירותים בגין מבוטחי הקופה לה בוצע הקיזוז.  

  ו.  התמיכה בעד הוצאות הטסה תינתן רק בעד גידול בהוצאות ההטסה ביחס להוצאות אלו בשנת הבסיס, שלא במסגרת השב"ן.

 

8. אמות המידה לחלוקת כספי התמיכה

  א. פעילות לפי סעיף 5א': הרחבת השירות הרפואי לאוכלוסיית היעד באמצעות הגדלת מספר המפגשים הטיפוליים בנוכחות:  

1. בעד הגידול במספר המפגשים הטיפוליים בנוכחות, שהתבצעו על ידי רופאים מומחים מתחומי הרפואה המקצועית, תצבור קופת החולים זכאות לתמיכה בסך היקף הגידול במספר המפגשים במכפלת 300 ש"ח.  

2. בהינתן קיטון במספר המפגשים הטיפוליים בנוכחות, שהתבצעו על ידי רופאים מומחים מתחומי הרפואה המקצועית תקטן זכאותה של קופת החולים לתמיכה לפי מבחנים אלו בסך היקף הקיטון במספר המפגשים במכפלת 150 ש"ח. 

 

  ב. פעילות לפי סעיף 5ב': הרחבת שירותי הרפואה מרחוק לאוכלוסיית היעד באמצעות הגדלת מספר המפגשים הטיפוליים מרחוק:

בעד הגידול במספר המפגשים הטיפוליים מרחוק, שהתבצעו על ידי רופאים מומחים מתחומי הרפואה המקצועית, תצבור קופת החולים זכאות לתמיכה בסך היקף הגידול במספר המפגשים במכפלת 200 ש"ח. 

 

ג.  פעילות לפי סעיף 5ג': הרחבת שירות טיפולי הבית לאוכלוסיית היעד:

1.   בעד גידול במספר המפגשים הטיפוליים בנוכחות , שהתבצעו על ידי רופאים מומחים מתחומי הרפואה המקצועית ושהתקיימו בבית המטופל  תצבור קופת החולים זכאות לתמיכה בסך היקף הגידול במספר המפגשים במכפלת 400 ש"ח.

2. בעד גידול במספר המפגשים הטיפוליים בנוכחות , שהתבצעו על ידי צוות טיפולי הבית בבית המטופל, תצבור קופת החולים זכאות לתמיכה בסך היקף הגידול במספר המפגשים במכפלת 200 ש"ח. 

 

ד.  בעד סיוע לאוכלוסיית היעד הנזקקת לשירות רפואי הכרוך בהטסה:

1. לכל קופת חולים תחושב זכאות לתמיכה בהתאם לעלות פעילותה למימון הוצאות נסיעה.

2. סכום הזכאות בעד הוצאות נסיעה לא יעלה על 85 ₪ לכל כיוון נסיעה לאדם, ממקום מגורי מטופל או מלווה לשדה התעופה ממנו המריא לנתב"ג ומשדה התעופה בו נחתה טיסתו מנתב"ג בחזרה לביתו,

3. סכום הזכאות בעד הוצאות נסיעה לא יעלה על 120 ₪ לכל כיוון נסיעה לאדם, מטופל או מלווה, מנתב"ג למקום קבלת השירות הרפואי או ממקום קבלת השירות הרפואי בחזרה לנתב"ג.

4. סכום הזכאות בעד הוצאות נסיעה לא יעלה על 50 ₪ ליום לאדם, מטופל או מלווה, מהמקום בו ניתן השירות הרפואי למקום הלנת המטופל ובחזרה.

5.  סכום הזכאות בעד הטסת כל מלווה לא יעלה על 250 ₪ לכיוון.

6. סכום הזכאות בעד הלנה לא יעלה על 450 ₪ ללילה לאדם, מטופל או מלווה.

 

 

9. אופן חלוקת התמיכה

  א. לכל קופת חולים תחושב זכאות שנתית כוללת כסך זכאויותיה המחושבות, כמפורט באמות המידה לעיל.

  ב.  למרות האמור בסעיף קטן א', בשנה הראשונה לפרסומם של מבחנים אלו יוכפל סך זכאויותיה המחושבות של קופת החולים בסעיפים קטנים 7א' – 7ג' לעיל במקדם 1.2 ..

ג.  בשלב החלוקה הראשון, תיתמך כל קופת חולים במכפלת חלקה היחסי במספר המבוטחים המשוקלל בסכום התמיכה לחלוקה לפי מבחנים אלו,  אך לא מעבר לסכום הזכאות, שחושב לה לפי סעיף קטן א'.

  ד.  בשלב החלוקה השני, במידה ויוותרו כספי תמיכה, יחולקו הכספים בין הקופות שלא נתמכו בשלב החלוקה הקודם במלוא סכום הזכאות, בהתאם לחלקן היחסי בהפרש לזכאות במכפלת 1.25; לעניין זה, "ההפרש לזכאות" - ההפרש שבין סכום הזכאות של קופת החולים לבין התמיכה שקיבלה הקופה בשלב החלוקה הראשון.

  ה. כל קופת חולים תהיה זכאית לתמיכה בשנה הראשונה לפעילותה לפי מבחנים אלה, בעד עלויות ההיערכות והקמת התשתית הארגונית הנדרשת; הסכום שיחולק לקופת חולים כאמור, שעמדה בתנאי הסף שבסעיף 6, לא יעלה על 500 אלף שקלים חדשים או על סך כל ההוצאות הישירות של הקופה בגין ההיערכות והקמת התשתית הארגונית לפעילות הנתמכת, לפי הנמוך מבינם; יובהר כי לעניין סעיף קטן זה, ככל שקופת החולים מקיימת את הפעילות לפי מבחנים אלה באמצעות ספק מטעמה, לא יובאו בחשבון הוצאות הספק בגין ההיערכות והקמת התשתית.

 

10. נהלים

  א. תמיכת המדינה לא תעלה על 90% מעלות הפעילות הנתמכת.

  ב.  לא תינתן תמיכה לארגוני בריאות שאינם משתפים פעולה עם ביקורת מטעם משרד הבריאות בשנת ההגשה, לרבות הצגת אסמכתאות בפועל על ההוצאות בפועל לפי דרישה.

ג.  תשלום התמיכה בעד פעילותה של קופת חולים, שאושרה לה בידי הוועדה כדין, יועבר לפי דו"חות ביצוע שהמוסד יגיש למשרד הבריאות לתקופת התשלום, ולפי נהלים הקבועים לתשלום בקשות תמיכה.

  ד.  במסגרת הבקשה לתמיכה בעד הפעילות הנתמכת לפי מבחנים אלה, לא תינתן לקופת חולים תמיכה בעד הוצאות, שהוצאו במסגרת תחום פעילות אחר וקופת חולים לא תבקש תמיכה בעד פעילות, שלא פורטה בבקשת התמיכה.  

  ה.  לא תינתן תמיכה לפעילות, הנתמכת בידי משרד ממשלתי אחר ולא תינתן תמיכה בעד פעילות, שהמשרד משתתף בה בדרך אחרת. בלי לגרוע מן האמור בנוהל, קופת חולים, אשר עשתה שימוש בלתי נאות בכספי התמיכה, השתמשה בהם שלא בעד הפעילות שלשמה ניתנו, שימשה כעמותת צינור לשם העברת הכספים לגוף אחר או הגישה דיווחים כוזבים לגבי כספי התמיכה שאושרו לה, תישלל אפשרותה לקבל תמיכה מן המשרד בשנתיים שלאחר מכן.

 

11. ביטול מבחנים קודמים

          מבחנים אלה מבטלים ומחליפים את המבחנים לחלוקת כספי תמיכה של משרד הבריאות לתמיכה בקופות חולים המרחיבות את שירותי הרפואה הניתנים לתושבי אילת וחבל אילות בין השנים 2020-2023.

 

12. תחילה ותוקף

 

תחילתם של מבחנים אלה ביום  ד' בטבת התש"פ (1 בינואר 2020)

                            

 

      יולי (יואל) אדלשטיין

שר הבריאות

_______________התשע"פ

(_______________2020)