בהתאם לסעיף 3א לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה- 1985[1] (להלן – חוק יסודות התקציב), ובהתאם להוראות התכ"ם בדבר תמיכה בגופים אחרים[2] (להלן – הוראות התכ"ם), ובהתייעצות עם היועץ המשפטי לממשלה, מתפרסם בזה תיקון למבחנים לחלוקת כספי תמיכות של משרד הבריאות (להלן - המשרד) במוסדות רפואיים גריאטריים ובבתי חולים פסיכיאטריים אשר פעלו לשיפור בטיחות הטיפול, כמפורט להלן:

מספר המדד

1

2

3

4

5

6

7

שם המדד

שיעור הדיווח על כמעט אירוע

זיהוי מטופל

סבבי בטיחות

הכשרות בטיחות

סקר תרבות בטיחות

פרויקטים מחלקתיים לקידום בטיחות הטיפול

למידה ארגונית  מאירועים חריגים

תקופת מדידה ראשונה

5

10

10

2.5

0

5

10

תקופת מדידה שנייה

10

15

10

2.5

5

5

10

סך הכל:100

15

25

20

5

5

10

20

קטגוריה

מדדי תהליך – פעילות ריאקטיבית

מדד1

שיעור הדיווח על כמעט אירוע

משקל

15%

הגדרה

כמעט אירוע - תקלה שהתגלתה מבעוד מועד ומנעה תקלה נוספת או התרחשות נוספת שיכלה לגרום לנזק ולא הגיעה בפועל למטופל למשל, תיקון הוראה שגויה, טעות בזיהוי מטופל שנעצרה מבעוד מועד, תיקון מקדים של טיפול תרופתי שגוי וכיוצא באלה;  כמעט אירוע ידווח מסקטורים שונים וממחלקות שונות; לעניין זה,"דיווח מלא על כמעט אירוע" - דיווח על שלושה אירועי כמעט אירוע ביחס ל-1000 ימי אשפוז

קריטריונים להכללה: דיווח רצוני על כמעט אירוע שאירע במחלקה קלינית או בתהליך עבודה קליני, שדווח באופן ספונטני עצמאי על ידי הצוות

קריטריונים לגריעה: כל דיווח על כמעט אירוע שמופק אוטומטית באמצעות מערכת בקרה או מערכת תומכת החלטה ללא מגע יד אדם, כולל פסילות של דגימות מעבדה ופסילות של בדיקות דימות, אירוע שאירע בפועל שהגיע למטופל גם אם לא נגרם נזק

מונה

כלל הדיווחים הרצוניים על כמעט אירועים שדווחו ליחידה לבטיחות הטיפול במוסד הרפואי על פי ההגדרה שלעיל

מכנה

1000 ימי אשפוז במחלקות האשפוז במוסד הרפואי

שיטת איסוף הנתונים

דיווח למשרד

כללים לדיווח:

(1)  כמעט האירועים ידווחו על פי הגדרתם במדד

(2)  הדיווח יכלול פירוט של כמעט האירוע

(3)  כמעט אירועים ידווחו ביחס ל- 1000 ימי אשפוז

(4)  הדיווח למשרד יכלול כמעט אירועים שאירעו בתקופת המדידה

יעד לשנים 2020 עד 2022  -דיווח מלא על כמעט אירוע בהתאם להגדרות

שלבי איסוף הנתונים

תקופת מדידה ראשונה- דיווח למשרד על פי כלי דיווח

תקופת מדידה שניה- דיווח למשרד על פי כלי דיווח

אופן קביעת הניקוד

ניקוד

מלא

חלקי (הניקוד יינתן בהתאם לשיעור העמידה ביעד)

0 (ללא ניקוד)

תקופת מדידה ראשונה

5

 80%  <

40% עד 80%

40% <

תקופת מדידה שניה

10

 85% <

50% עד 85%

50% <

קטגוריה

מדדי תהליך – פעילות פרואקטיבית

מדד 2

זיהוי מטופל

משקל

25%

הגדרה

זיהוי מטופל הוא פעולה ראשונית ובסיסית שצריכה להתקיים באופן תקין לפני כל התערבות כל שהיא הקשורה למטופל; זיהוי נכון של מטופל מונע טעויות רבות

זיהוי נכון של המטופל –יכלול זיהוי באמצעות שני אמצעי זיהוי על פי הנוהל המוסדי שיקבע על ידי כל מוסד, שם פרטי ושם משפחה, בנוסף לאמצעי זיהוי נוסף כגון מספר תעודת זהות, שם האב, תאריך לידה, צילום פנים, ווידוא של שני אמצעי הזיהוי בהשוואה לתעודה מזהה, בתחנות המפורטות בשיטת איסוף הנתונים, או ידון

מונה

מספר הפעמים של זיהוי מטופל תקין על פי הנוהל המוסדי בתצפיות שייערכו על ידי המשרד

מכנה

סך כל ההזדמנויות לזיהוי מטופל בתצפיות שיוגדרו על ידי המשרד

שיטת איסוף הנתונים

תצפית

(א) התצפית תתבצע בשלוש תחנות ברצף הטיפול הכוללות הזדמנות לזיהוי מטופל:

(1)  קבלה אדמיניסטרטיבית- מפגש עם פקידת קבלה (במעמד הנפקת מדבקות)

(2)  קבלה רפואית - מפגש ראשון עם רופא במחלקות הפעילות

(3)  מתן תרופות- מפגש עם אחות במחלקות הפעילות

(ב)  התצפיות יתבצעו בנקודות זמן שונות במהלך היממה ועל אנשי צוות שונים

(ג) לא תתבצע תצפית על קבלת מטופלים עריריים שהם מחוסרי הכרה או שאינם מתקשרים

(ד)  מספר תצפיות לפי גודל המוסד הרפואי:

שלבי איסוף הנתונים

תקופת מדידה ראשונה- ביצוע תצפיות על ידי המשרד

תקופת מדידה שניה- ביצוע תצפיות על ידי המשרד

אופן קביעת הניקוד

ניקוד

מלא

חלקי - הניקוד יינתן בהתאם לשיעור העמידה ביעד

0 – ללא ניקוד

תקופת מדידה ראשונה

10

90%  <

60% עד 90%

60% <

תקופת מדידה שניה

15

90%  <

60% עד 90%

60% <

קטגוריה

מדדי תהליך – פעילות פרואקטיבית

מדד 3

סבבי בטיחות

משקל

20%

הגדרה

סבב בטיחות הינו תהליך שיטתי לאיתור סיכונים במוסד רפואי במהלכו נבחנים נהלים ותהליכים שונים בתחום בטיחות הטיפול; תהליך המבוצע על ידי הנהלת המרכז הרפואי בשיתוף היחידה לבטיחות הטיפול בארגון

מונה

מספר הסבבים שעונים לכל אחד מהקריטריונים הרשומים בשיטת איסוף הנתונים

מכנה

סך כל הסבבים שבוצעו במוסד הרפואי בתקופת המדידה המתאימה

שיטת איסוף הנתונים

דיווח למשרד

הקריטריונים לחישוב הציון:

(1)  75% מסבבי הבטיחות יתקיימו ביחידות קליניות

(2)   25% מסבבי הבטיחות לפחות יתקיימו ביחידות תומכות או תשתית

(3)  100% מסבבי הבטיחות יבוצעו בראשות מנהל המוסד הרפואי ובנוכחות חובה של כל בעלי התפקידים האלה: מנהל הסיעוד או סגנית מנהל הסיעוד, מנהל אדמיניסטרטיבי או סגן המנהל האדמיניסטרטיבי, צוות יחידה לבטיחות הטיפול, רוקח בכיר, מהנדס או  ממונה בטיחות , צוות ניהולי של היחידה הנבדקת

(4)  סיום ביצוע לתיקון ליקויים שהתגלו בסבב בתוך 6 חודשים מסיום הסבב; יועבר דיווח בכתב למשרד; הדיווח יכלול את רשימת הליקויים וסטאטוס ביצוע

יעד לשנים2020 עד 2022  - 8 סבבי בטיחות בשנה בהתאם לקריטריונים

שלבי איסוף הנתונים

תקופת מדידה ראשונה- דיווח למשרד על ביצוע סבבי הבטיחות על פי כלי הדיווח לרבות תיקון ליקויים וסטטוס הביצוע

תקופת מדידה שניה- דיווח למשרד על ביצוע סבבי הבטיחות על פי כלי הדיווח לרבות תיקון ליקויים וסטטוס הביצוע

אופן קביעת הניקוד

ניקוד

מלא*

חלקי

0 (ללא ניקוד)

תקופת מדידה ראשונה

10

90%

90% <

תקופת מדידה שניה

10

90%

90% <

נקודות בונוס

ניקוד מרבי הינו 90%

כל סבב מעל  8 סבבים בשנה, מזכה בבונוס בשיעור 1% לניקוד

קטגוריה

מדדי תהליך – פעילות פרואקטיבית

מדד 4

הכשרות בטיחות

משקל

5%

הגדרה

הכשרות בבטיחות הטיפול לעובדי המוסד הרפואי מהוות גורם חשוב לקידום תרבות בטיחות הטיפול במוסד הרפואי; במדד זה יוכשרו העובדים החדשים באמצעות לומדת בטיחות הטיפול של המשרד והעובדים הוותיקים בהכשרות שייבנו על ידי המוסד הרפואי

מדד 1

שיעור העובדים החדשים ובכללו צוות רפואי, פרה רפואי, אנשי מנהל ומנהלי משק, שעברו את לומדת בטיחות הטיפול בתוך 3 חודשים מקבלתם לעבודה בתקופת המדידה המתאימה

מונה

מספר העובדים החדשים שנקלטו ב-6 החודשים האחרונים ושעברו הכשרה בתחום בטיחות הטיפול, את לומדת המשרד, בתוך 3 חודשים מתחילת העסקתם במוסד הרפואי

מכנה

מספר העובדים החדשים שנקלטו ב-6 החודשים האחרונים

מדד 2

שיעור העובדים הוותיקים, העובדים מעל שנתיים במוסד, שעברו ריענון הכשרה בבטיחות הטיפול במהלך השנתיים האחרונות

מונה

מספר העובדים הוותיקים שעברו הכשרה שנבנתה על ידי המוסד הרפואי בתחום בטיחות הטיפול, הרלונטית לתחום גריאטריה/פסיכיאטריה

מכנה

מספר העובדים הוותיקים, העובדים מעל שנתיים בתקופת המדידה, במוסד הרפואי

שיטת איסוף הנתונים

דיווח למשרד

דיווח מובנה ישלח למשרד

מקצועות שאינם נדרשים לעבור את הלומדה:

(1)  עובדי מערך הכספים

(2)  עובדי מערך משאבי אנוש

(3)  עובדי המטבח, למעט אלה העובדים במחלקות

(4)  עובדי קבלן וספקים שאינם עובדי המוסד הרפואי

שלבי איסוף הנתונים

תקופת מדידה ראשונה:

עובדים חדשים- דיווח על עובדים חדשים שביצועו את לומדת בטיחות הטיפול של המשרד על פי כלי הדיווח;

עובדים ותיקים- דיווח על הכשרות מתוכננות לעובדים הוותיקים.

תקופת מדידה שניה:

עובדים חדשים- דיווח על עובדים חדשים שביצועו את לומדת בטיחות הטיפול של המשרד על פי כלי הדיווח

עובדים ותיקים- דיווח על עובדים ותיקים שעברו הכשרות בבטיחות הטיפול

אופן קביעת  הניקוד

ניקוד

מלא

חלקי

0 (ללא ניקוד)

תקופת מדידה ראשונה

2.0 -עובדים חדשים

 99% <

80% עד 99%

80% <

0.5 – עובדים ותיקים

תקופת מדידה שניה

2.0 -עובדים חדשים

99% <

80% עד 99%

80% <

0.5 – עובדים ותיקים

קטגוריה

מדדי תהליך– פעילות פרואקטיבית

מדד 5

סקר תרבות בטיחות ארגונית

משקל

5%

הגדרה

ישנה חשיבות להטמיע תרבות בטיחות הטיפול בכל ארגוני הבריאות בארץ במטרה לייצר ארגון לומד המונע טעויות ומאפשר למידה ויצירת סביבת טיפול בטוחה; סקר תרבות בטיחות הטיפול בוחן את תרבות בטיחות הטיפול במוסד הרפואי ומהווה כלי ניהולי המבוסס על שאלון של ה- AHRQ לבחינת נקודות חוזקה וחולשה בתרבות בטיחות הטיפול במוסדות הרפואיים; משנת 2017 נערך הסקר בבתי החולים הפסיכיאטריים, והחל משנת 2020 נערך הסקר גם בבתי החולים הגריאטרים .          

מונה

מספר המשיבים לסקר תרבות בטיחות ארגונית במוסד הרפואי

מכנה

סך העובדים בכל מוסד רפואי

שיטת איסוף הנתונים

ייגזר  מנתוני הסקר

הסקר ישלח למוסד הרפואי על ידי המשרד ויופץ על ידי המוסד רפואי; 

יעד לשנים2020 עד 2022   - 50% היענות לסקר על ידי העובדים

שלבי איסוף הנתונים

תקופת מדידה שניה- מילוי הסקר על ידי עובדי המוסד הרפואי  והעברתו למשרד

אופן קביעת הניקוד

ניקוד

מלא

חלקי

0 (ללא ניקוד)

תקופת מדידה ראשונה

תקופת מדידה שניה

5

50%  <

30% עד 50%

30% <

קטגוריה

מדדי תהליך – פעילות פרואקטיבית

מדד 6

פרויקטים מחלקתיים לקידום בטיחות הטיפול

משקל

10%

הגדרה

ביצוע מספר פרויקטים לשיפור בטיחות המטופל במתודולוגיה של  Plan-Do-Study-Act, (להלן- PDSA), על מנת לקדם תהליכים בשיטה מובנית ואחידה לכלל המוסדות הרפואיים המבוססת על מדידה, ועל מנת לבסס תהליכי שיפור מובנים ויציבים בכלל המוסדות הרפואיים; דיווח במדד זה הוא בעבור כל פרויקט שידווח על פי מתודולוגיית PDSA; אחד מהפרויקטים בכל מוסד יתבצע ביחידות תומכות שירות או תומכות תשתית; התמיכה לפי מבחנים אלה תינתן בעבור דיווח על פרויקט אחד בלבד לכל יחידה או מחלקה; הניקוד במדד זה יינתן אם יתבצעו מספר פרויקטים מזערי בהתאם לגודל המוסד, כמפורט בטבלה להלן:

מונה

מספר הפרויקטים שעונים על כל אחד מהתבחינים הרשומים בחוברת הנלוות 

מכנה

סך כל הפרויקטים שבוצעו במוסד

שיטת איסוף הנתונים

דיווח למשרד

שלבים באיסוף הנתונים

תקופת מדידה ראשונה:

(1)  העברת דיווח על ידי המוסד למשרד לגבי הצעות לפרויקט, שלב ה- PLAN במתודולוגיה PDSA

(2)  ניתוח הנתונים ובקרת הדיווח על ידי המשרד

(1)  תקופת מדידה שנייה: העברת דיווח על ידי המוסד הרפואי למשרד לגבי שלב ה-DO,  STUDY  ו-ACT במתודולוגיה PDSA

(2)  ניתוח הנתונים ובקרת הדיווח על ידי המשרד

אופן קביעת הניקוד

ניקוד

מלא

חלקי  

(הניקוד יינתן בהתאם לשיעור העמידה ביעד)

(0) ללא ניקוד

תקופת מדידה ראשונה

5 נקודות

99%<

50% עד 99%

<50%

תקופת מדידה שניה

5 נקודות

99%<

50% עד 99%

<50%

קטגוריה

מדדי תהליך– פעילות ריאקטיבית

מדד 7

למידה ארגונית מאירועים חריגים  

משקל

20%

הגדרה

תחקיר אירוע הנו שיטה שתכליתה למידה הרואה בטעות או בכמעט טעות הזדמנות לאיתור של נקודות תורפה בטיחותיות, הסקת מסקנות והפקת לקחים במטרה לשפר את התהליך ולמנוע כשלים עתידיים; התחקיר מבוצע באמצעות כלי מובנה המנחה את מבצעי התחקיר בקבלת החלטות.

מונה

מספר התחקירים שבוצעו על פי המתודולוגית ללמידה ארגונית (תחקיר) שפורסמה על ידי המשרד בשנת 2013

מכנה

מספר התחקירים שבוצעו בפועל

שיטת איסוף הנתונים

שלבי איסוף הנתונים

אופן קביעת הניקוד

דיווח ביצוע התחקיר למשרד, לפי כלי התחקיר

קריטריונים לחישוב המדד:

(1)  התחקירים יבוצעו לפי המתודולוגיה ללמידה ארגונית מאירועים חריגים שפורסמה על ידי המשרד (להלן- המתודולוגיה ללמידה ארגונית)  וידווחו בהתאם לכלי התחקיר

(2)  התחקירים יבוצעו על אירועים קליניים שאירעו בתקופת המדידה

(3)  ל- 20% מהתחקירים יצורפו גורמים מתאימים מיחידות תומכות או תשתית ומחלקות אחרות

(4)  ניתוח הנתונים וביצוע בקרת איכות על ידי המשרד

יעד לשנים 2020 עד 2022   -  12 תחקירים בכל תקופת מדידה  בהתאם לקריטריונים

תקופת מדידה ראשונה- דיווח על ביצוע התחקירים על פי כלי הדיווח

תקופת מדידה שניה- דיווח על ביצוע התחקירים על פי כלי הדיווח

הניקוד לכל תחקיר שיוגש על פי מתודולוגיית התחקיר של המשרד ייקבע באופן הזה:

20%  יינתן לחלק הממצאים בתחקיר – תיאור האירוע, רצף כרונולוגי, וממצאים נוספים

30% יינתן לניתוח הממצאים וקביעת המסקנות לפי מודל M 5 וחקירת סיבת שורש –גורם ישיר, גורמים תורמים, וסיבת שורש

50%  יינתן לתוכנית ההתערבות כפי שתבוא לידי ביטוי בהמלצות ובלקחים

ניקוד

מלא

0 (ללא ניקוד)

תקופת מדידה ראשונה

10

90%

90% <

תקופת מדידה שניה

10

90%

90% <

נקודות בונוס

*ניקוד מרבי הינו 90%

 כל תחקור מעל 12  תחקירים בשנה מזכה בנקודת בונוס

מדד 1

כלי דיווח לשיעור כמעט אירוע

מדד 2

כלי לתצפית לזיהוי מטופל 

זיהוי מטופל בהכרה (מתקשר):

קבלה אדמיניסטרטיבית לאשפוז*

מפגש ראשון עם רופא – קבלה רפואית

מפגש עם אחות -

מתן תרופה

מבצע זיהוי מטופל באמצעות שאלה פתוחה: שם פרטי ושם משפחה

כן/לא

כן/לא

כן/לא

מבצע זיהוי מטופל באמצעות שאלה פתוחה למספר תעודת הזהות שלו או אינדיקטור אחר לפי נהלי המוסד הרפואי

כן/לא

כן/לא

כן/לא

מוודא שזיהוי המטופל תואם ידון המטופל

מוודא שזיהוי המטופל תואם לתעודה מזהה

כן/לא

כן/לא

כן/לא

מדד 3

כלי לדיווח ניהול וביצוע סבבי בטיחות

תפקיד העובד/ת:__________________

1. האם יש פעולות שאת/ה נתקל/ת בקושי לבצע עקב ליקוי או חוסר בציוד, מידע או משאבים אחרים?

כן/לא פרט:

2. האם ישנם נושאים כלשהם הקשורים בסביבה שיכולים להוביל פגיעה במטופל או בצוות?

כן/לא פרט:

3. האם כל הציוד, התרופות וכו' שאת/ה עובד/ת איתם מסומנים כראוי?

כן/לא פרט:

4. האם קיימים במחלקה אלתורים או קיצורי דרך (בציוד או בתהליכים) שלדעתך הם מסוכנים?

כן/לא פרט:

5. האם נתקלת לאחרונה באירועים של כמעט אירוע אשר יכלו לגרום לפגיעה במטופל?

כן/לא פרט:

6. האם נתקלת ב- 6 החודשים האחרונים באירוע של טעות בזיהוי מטופל/ זיהוי ציוד/ תרופה?

כן/לא פרט:

7. מה לדעתך צריך לעשות על בסיס קבוע בכדי לשפר את הבטיחות?

פרט:

נושאים נוספים שהועלו (תוכן חופשי):

1. _____________________________
2. _____________________________

ממצאים לטיפול

אחראי

לוח זמנים לביצוע

הערות

מדד 4

כלי לדיווח הכשרות עובדים בתחום בטיחות הטיפול 

עובדים חדשים

עובדים ותיקים

תקופת מדידה ראשונה-

תקופת מדידה שניה-

מחלקה/יחידה/

שירות

שם הפרויקט

 PLAN .1 - תכנון

זיהוי הבעיה והגורמים לה

מטרה

תיאור מצב קיים

הגדרת המדד לשיפור

יעד לשיפור (כמותי)

שיטת איסוף נתונים

כלי איסוף הנתונים

תדירות איסוף הנתונים

תכנון תהליך השיפור

תאריך סיום שלב ה- PLAN

DO .2 - בצע

הצגת תוצאות המדידה באופן כמותי ומובנה (לדוגמה: בצורה גרפית או טבלה)

פירוט הפעולות המשפרות שבוצעו בפועל

תאריך סיום שלב ה- DO

STUDY .3- למד

בדיקת הממצאים שהתקבלו באיסוף הנתונים והשוואה למתוכנן (האם התוצאות שהושגו תואמות את היעד?)

ניתוח הפערים במידה וקיימים
סיבות לפערים

תאריך סיום שלב ה- STUDY

ACT .4  – פעל

המלצות לשיפור (כדוגמת כתיבת או עדכון נוהל, קיום ישיבות צוות, דיון רב מקצועי, שינוי מבני, שינוי במערכות מידע)

פירוט תכנית ההטמעה לשיפור בתהליכי המחלקה

פירוט ההמלצה לגבי מעגל השיפור הבא

תאריך סיום שלב ה- ACT

מדד 7

כלי לדיווח למידה ארגונית מאירועים חריגים  

נושא

מדד

משתתפים בתחקיר (מטעם המחלקה בה קרה האירוע)

תיאור תפקיד (ללא שם)

משתתפים נוספים מיחידות תומכות

תיאור תפקיד (ללא שם)

תיאור האירוע

התיאור יעשה באופן ממוקד ומתוחם

רצף כרונולוגי של האירוע

 (תיאור השתלשלות האירועים)

ממצאים נוספים

הרחבה והעמקה של סוגיות שעלו בתחקיר

מסקנות

גורם ישיר לאירוע (כשל/טעות שגרם באופן מידי לתוצאות האירוע)

גורמים תורמים (לפי גורמי 5M- גורם אנושי, ניהול, סביבה, משימה, אמצעים)

גורמי שורש (ביטוי לכשלי המערכת שאפשרו את התפתחות הסיכון)

המלצות

על ההמלצות להתבסס על מסקנות (קשר סיבתי)

המלצה מנוסחת בצורה ברורה וישימה

ההמלצה ממוענת לבעל תפקיד קונקרטי

לקחים/ מטלות

פירוט של החלטות ליישום

הטמעה רוחבית ותוכנית ההתערבות בארגון

תיאור ההטמעה הרוחבית ותוכנית ההתערבות בארגון_____________

פירוט לוח זמנים לביצוע