תקנות העונשין (הפסקת הריון), התשל"ח-1978 1בתוקף סמכותי לפי סעיף 321 לחוק העונשין, התשל"ז-1977, ולאחר התייעצות עם שר המשפטים ועם ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, אני מתקין תקנות אלה: |
| 1. (תיקון התשפ"ב) בתקנות אלה - (תיקון התשפ"ב) |
| 2. תנאי לאישורו של בית חולים כמוסד רפואי מוכר שיהיו בו מחלקה לגניקולוגיה ולמיילדות או חדר ניתוח. |
| 5. (תיקון התשפ"ב) אישורה של מרפאה כמוסד רפואי מוכר הוא להפסקת הריון שאינו עולה על 12 שבועות מתאריך תחילת הווסת האחרונה. |
| 7. (תיקון התשפ"ב) תקפו של אישור למרפאה כמוסד רפואי מוכר לביצוע הפסקות היריון תרופתיות וכירורגיות הוא לשלוש שנים עם אפשרות לחדשו לתקופות שלא יעלו על שלוש שנים מדי פעם. |
| 11. לכל ועדה תמונה מזכירה על ידי מי שקבע את חבריה. |
| 12. חברי הועדה יבחרו אחד מביניהם להיות יושב ראש הועדה. |
| 13א. (תיקון התשפ"ב) טפסים ומסמכים לפי תקנות אלה יכול שימולאו ויוגשו באופן מקוון וכן ייחתמו ויישמרו בדרך דיגיטלית, ובלבד שתינתן לפונות אפשרות להגיש טפסים ומסמכים גם באופן שאינו מקוון, וכן שהמידע הדיגיטלי יישמר באופן אמין, ברור וקריא, ותוך נקיטת אמצעי אבטחת מידע לפי דין, ובכלל זה לפי חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א-1981. (תיקון התשפ"ב) |
| 14. מקום מושבה של הועדה ייקבע בידי מי שמוסמך לקבוע את חבריה. |
| 15. לתקנות אלה ייקרא "תקנות העונשין (הפסקת הריון), התשל"ח-1978". טופס 1 (תקנה 6) יוגש בשני עתקים בקשה לאישור מרפאה כמוסד רפואי מוכר אל: ראש שירותי אישפוז במשרד הבריאות באמצעות הרופא המחוזי/הנפתי*__________________________________ מוגשת בזה הבקשה לאישור מרפאה כמוסד רפואי מוכר לענין סעיף 312 לחוק העונשין, התשל"ז-1977, בהתאם לתקנות העונשין (הפסקת הריון), התשל"ח-1978. 1. מען המרפאה:
2. שמו, מספר זהותו ומענו של בעל המרפאה:
(במקרה של תאגיד - שם התאגיד, מספר רישומו ומען משרדו הרשום). 3. שמו, מספר זהותו, מענו, מספר רשיונו ומספר תעודת תואר מומחה של מנהל המרפאה:
מצורפים: תכנית המרפאה שמותיהם, מעניהם ותאריהם של חברי סגל המרפאה רשימת הציוד במרפאה _________________ * מחק את הבלתי מתאים. טופס 2 (תקנה 13(א)(1), (ו) ו–(יא)) טופס בקשה להפסקת היריון שם המוסד הרפואי __________________ וסמל המוסד (למילוי על ידי המוסד) __________________ תאריך הפנייה ____________/________/________ הערה: הטופס כולל פרטים שחובה למלא וכן פרטים לצרכים סטטיסטיים שלא חובה למלא (מסומנים) שם המוסד הרפואי __________________ וסמל המוסד (למילוי על ידי המוסד) __________________ תאריך הפנייה ____________/________/________ שם משפחה: __________________ שם פרטי: __________________ האם תושבת ישראל? 1. כן 2. לא סוג זיהוי: 1. מספר זהות 2. מספר דרכון 3. מספר זמני (בעבור אחר) מספר זהות: __________________ מספר דרכון/אחר (רק אם אין תעודת זהות ישראלית): יישוב מגורים: קוד יישוב - לא למילוי ידני! _______________ - למילוי על ידי המוסד רחוב: _________________________________ מספר בית: __________________ טלפון קווי (אם יש): __________________ טלפון נייד (אם יש): __________________ מעדיפה שהוועדה תיצור איתך קשר באמצעות: 1. טלפון קווי 2. טלפון נייד 3. דואר אלקטרוני: __________________ 4. אמצעי תקשורת אחר (לפרט): __________________ קופת חולים/גורם מבטח: 1. כללית 2. מכבי 3. מאוחדת 4. לאומית 5. צה"ל 6. אחר, נא לפרט: __________________ 7. אין תאריך לידה: ____________/________/________ מצב משפחתי נוכחי: 1. רווקה 2. נשואה 3. גרושה 4. אלמנה 5. בזוגיות בלא נישואין לא חובה למלא : שם רופא/ה מטפל/ת קבוע/ה: __________________ כתובת/טלפון המרפאה: __________________ האם את מעוניינת להופיע לפני הוועדה? 1. לא 2. כן הערה: אם הוועדה תשקול שלא לאשר את הבקשה, מזכירות הוועדה תפנה אליך כדי להציע לך להופיע לפני הוועדה כדי להביא את נימוקייך, גם אם סימנת "לא" בסעיף זה. האם ליידע את קופת החולים שלך? 1. כן 2. לא
אני מצהירה בזה כי תשובותיי על כל השאלות שבטופס זה הן נכונות ומלאות וכי הפרטים שמסרתי הם לשם קבלת אישור להפסקת הריוני. חתימת הפונה: _______________ תאריך: _______________ תאריך לחישוב גיל ההיריון ____________/________/________ גיל היריון מחושב (בשבועות): _______________ החישוב התבסס על: 1. טיפולי פוריות; 2. תחילת וסת אחרונה + בדיקת על-קול (אולטרסאונד) מוקדם, שבה הודגם לפחות שק חלמון; 3. בדיקת על-קול (אולטרסאונד) בלבד, שבה הודגם לפחות שק חלמון [יש לסמן את המתאים] מס' עוברים ____________ האם יש התקן תוך-רחמי? 1. כן 2. לא המלצות והערות: ______________________________ שם הרופא/ה: _______________ חתימת הרופא/ה: _______________ תאריך הוועדה: ____________/________/________ האישה הופיעה לפני הוועדה: 1. כן 2. לא החלטת הוועדה: 1. הבקשה אושרה 2. הבקשה נדחתה 3. טרם התקבלה החלטה במקרה של דחיית הבקשה - סיבת הדחייה: (1) אינה תואמת את סעיפי החוק; (2) פירוט בפרוטוקול המצורף; (3) אחר (לפרט) ____________ נימוקי דחייה או אי-קבלת החלטה: ______________________________ במקרה של אישור הבקשה - עילת האישור, לפי סעיף 316(א) לחוק (יש לסמן בעיגול): (1) פסקה (1) - (א) האישה למטה מגיל הנישואין (פחות מ–18 שנים); (ב) לאישה מלאו 40 שנה; (2) פסקה (2) - ההיריון נובע מיחסים אסורים לפי החוק הפלילי או מיחסי עריות, או שהוא שלא מנישואין; (3) פסקה (3) [יש לפרט] - הוולד עלול להיות בעל מום גופני או נפשי: (1) הפרעה כרומוזומלית (לפרט קוד): ____________ (2) מחלה גנטית (לפרט קוד): ____________ (3) מום מבני (מורפולוגי) - כולל סבירות גבוהה למום (לפרט קוד): ____________ (4) מצב אחר בעובר (לפרט): _____________________________________________________ (5) מחלות או מצבים באישה היכולים לגרום למום בעובר: (א) מחלה (לפרט קוד): ____________ (ב) אחר (לפרט): ____________ (4) פסקה (4) - המשך ההיריון עלול לסכן את חיי האישה או לגרום לאישה נזק גופני או נפשי. במקרה של בקשה להפחתת עוברים: נא לציין: ממספר ____________ למספר ___________________ הערות: __________________________ הפניה לביצוע הפסקת היריון: 1. במוסד רפואי זה 2. במוסד רפואי מוכר אחר אישור זה בתוקף לארבעה שבועות בלבד, מתאריך ____________/________/________, או עד שבוע 24 ואפס ימים להיריון, לפי המוקדם שבהם; אישור להפסקת היריון לאחר שבוע 24, שניתן על ידי ועדה להפסקת היריון בשלב החיות תקף לשבועיים בלבד. מסמכים שצורפו לבקשה:
פרטים וחתימות של חברי הוועדה יש לציין את מגדר כל חברי הוועדה, ומי יושב/ת הראש לפי תקנה 12:
טופס 3 (תקנה 13(א)(3)) טופס הסכמה מדעת להפסקת היריון פרטי האישה: ___________________ שם משפחה: ___________________ שם פרטי: ___________________ מספר זהות: ___________________ מספר דרכון/אחר (רק אם אין תעודת זהות): ___________________ תאריך לידה: ___________________ לאחר שד"ר ___________________ הסביר/ה לי בתאריך ___________________ את הסיכונים הכרוכים בהפסקת ההיריון ותוצאותיה האפשריות של הפסקת ההיריון, ולאחר שהבנתי סיכונים ותוצאות אלה, אני מסכימה להפסקת הריוני ומבקשת לבצעה. חתימה: ___________________ תאריך: ___________________ אישור הרופא/ה המסביר/ה: אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה ל ________________ (בסיוע תרגום/גישור של _________________ ) את הסיכונים הכרוכים בהפסקת ההיריון ותוצאותיה האפשריות של הפסקת ההיריון שהיא מבקשת לבצע, בפירוט הדרוש לצורך קבלת אישור ועדה להפסקות היריון, וכי היא חתמה על ההסכמה בפניי לאחר ששוכנעתי כי הבינה את הסבריי במלואם. שם פרטי: ___________________ שם משפחה: ___________________ תאריך: ___________________ שעה: ___________________ חתימה וחותמת: ___________________ טופס 4 (תקנה 13(ו))
אישור להפסקת הריון שם המוסד הרפואי המוכר: מענו: לאחר דיון בבקשה להפסקת ההריון של הפונה גב'
שמענה:
ולאחר שנתקבלה הסכמתה המודעת של הפונה הנ"ל בכתב, מחליטה הועדה שהוקמה לפי סעיף 315 לחוק העונשין, התשל"ז-1977, לאשר את הפסקת ההריון מאחר שראתה שיש הצדקה לכך מהסיבה הבאה:* הערות:** חברי הועדה:
__________________________________________________ מספר רשיון הרופא (רופא בעל תואר מומחה ביילוד ובגניקולוגיה) _________________ * יש לציין אחת הסיבות המנויות בסעיף 316(א) לחוק. ** יש לציין את משך ההריון וכן אם ניתן לבצע את הפסקתו במרפאה ועד לאיזה תאריך, או בבית חולים.
__________________________________________________ מספר רשיון הרופא (רופא מוסמך ביילוד וגיניקולוגיה/רפואה פנימית/פסיכיאטריה/רפואת משפחה/בריאות הציבור)*
________________________________________ מס' ת"ז (עובד סוציאלי) תאריך________________________________ כ"ג בניסן התשל"ח (30 באפריל 1978) אליעזר שוסטק שר הבריאות _________________ * מחק את הבלתי מתאים. |