תקנות העונשין (הפסקת הריון), תשל"ח-1978
הקליקו על כותרת הסעיף
1. הגדרות
פרק ב': מוסד רפואי מוכר
2. תנאים לאישור בית חולים כמוסד רפואי מוכר
3. תנאים לאישור מרפאה כמוסד רפואי מוכר
4. ציוד חדר ניתוח גיניקולוגי
5. סייג לאישור מרפאה
5א. אישור מרפאה לגבי הפסקות היריון תרופתיות בלבד
6. נוהל למתן אישור מרפאה
7. תקפו של אישור למרפאה
8. בקשה לחידוש אישור
9. דיווח על שינויים
10. ביטול האישור
פרק ג': אישור להפסקת הריון
11. מזכירה לועדה
12. יושב-ראש הועדה
13. אישור להפסקת הריון
13א. מסמכים מקוונים ושמירה דיגיטלית
פרק ד': שונות
14. מקום מושב הועדה
15. השם
חלק א'
פרטי הפנייה, הפונה והבקשה
הצהרת הפונה
חלק ב'
למילוי על ידי הרופא/ה בוועדה
חלק ג'
החלטת הוועדה להפסקת היריון לפי סעיף 315 לחוק
למילוי על ידי יושב/ת ראש הוועדה

תקנות העונשין (הפסקת הריון), התשל"ח-1978 1

בתוקף סמכותי לפי סעיף 321 לחוק העונשין, התשל"ז-1977, ולאחר התייעצות עם שר המשפטים ועם ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, אני מתקין תקנות אלה:
פרק א': הגדרות
 
1.   
הגדרות

(תיקון התשפ"ב)
בתקנות אלה -
"בית חולים" - בית חולים רשום כאמור בסעיף 25 לפקודה, לרבות בית חולים ממשלתי;
"הועדה" - ועדה לפי סעיף 315 לחוק;
"הממונה" - ראש שירותי אשפוז במשרד הבריאות;
"הפקודה" - פקודת בריאות העם, 1940;
"השר" - שר הבריאות;
"עובד סוציאלי" - מי שרשום כעובד סוציאלי לפי חוק שירותי הסעד, התשי"ח-1958;
"קופת חולים" - כהגדרתה בסעיף 2 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994;
"רופא מחוזי" - כמשמעותו בפקודה;
"תואר מומחה" - תואר מומחה שאושר לפי תקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות) התשל"ג-1973.
פרק ב': מוסד רפואי מוכר

(תיקון התשפ"ב)
2.   
תנאים לאישור בית חולים כמוסד רפואי מוכר
תנאי לאישורו של בית חולים כמוסד רפואי מוכר שיהיו בו מחלקה לגניקולוגיה ולמיילדות או חדר ניתוח.
3.   
תנאים לאישור מרפאה כמוסד רפואי מוכר

(תיקון התשפ"ב)
תנאים לאישור מרפאה כמוסד רפואי מוכר הם אלה:
(א) לצורך ביצוע הפסקות היריון תרופתיות בלבד - מתקיימים בה כל אלה:
(1) המרפאה פועלת במסגרת קופת חולים או צבא הגנה לישראל;
(2) בעת פעולתה יהיה בה רופא מוסמך אחד לפחות בעל תואר מומחה ביילוד וגינקולוגיה.
(ב) לצורך ביצוע הפסקות היריון תרופתיות וכירורגיות עד סוף השבוע ה–12 מתאריך תחילת הווסת האחרונה מתקיימים בה כל אלה:
(1) יש בה -
(א) חדר הכנה לחולה, ובו מיתקן לרחיצה ולנטילת ידים;
(ב) חדר ניתוח גיניקולוגי מצוייד כמפורט בתקנה 4;
(ג) חדר התאוששות ששטחו 15 מ"ר לפחות;
(ד) שני חדרי שירותים ומקלחת;
(ה) משרד;
(ו) מחסן לציוד רפואי.
(2) בעת פעולתה יהיו בה לפחות רופא מוסמך אחד בעל תואר מומחה ביילוד ובגיניקולוגיה, רופא מוסמך אחד בעל תואר מומחה בהרדמה ואח או אחות מוסמכים שהכיר בהם משרד הבריאות;
(3) מנהלה הוא רופא מוסמך;
(4) ינוהל בה תיק רפואי של מי שהופסק הריונה בה ויישמר יחד עם אישור הועדה, תקופה של שבע שנים לאחר הטיפול האחרון בה במרפאה.
4.   
ציוד חדר ניתוח גיניקולוגי
בחדר ניתוח גיניקולוגי יהיו -
(1) ארבע מערכות שלימות של גרידה;
(2) מכשיר שאיבה לביצוע הפסקת הריון;
(3) קנולות רחמיות (Uterine Canulas ) לביצוע גרידה ושאיבה;
(4) שולחן גיניקולוגי;
(5) מכשיר תאורה נאות להנחת דעתו של הממונה;
(6) מכשירי הרדמה, מערכות גזים, אביזרי הרדמה;
(7) מכשיר שואב (Suction );
(8) עגלת החיאה;
(9) ציוד לעירוי נוזלים;
(10) סירום Anti D ;
(11) עירויים לטיפול בהלם, לפחות הרטמן ודקפטרן.
5.   
סייג לאישור מרפאה

(תיקון התשפ"ב)
אישורה של מרפאה כמוסד רפואי מוכר הוא להפסקת הריון שאינו עולה על 12 שבועות מתאריך תחילת הווסת האחרונה.
5א.   
אישור מרפאה לגבי הפסקות היריון תרופתיות בלבד

(תיקון התשפ"ב)
מרפאה שמתקיימים בה כל התנאים שבתקנה 3(א), יראו אותה כמרפאה שקיבלה אישור שר הבריאות כמוסד רפואי מוכר לגבי הפסקות היריון תרופתיות בלבד, לעניין פרק י' סימן ב' לחוק, בלא הגשת בקשה לפי תקנה 6.
6.   
נוהל למתן אישור מרפאה

(תיקון התשפ"ב)
(א) בקשה לאישור מרפאה כמוסד רפואי מוכר לביצוע הפסקות היריון תרופתיות וכירורגיות תוגש בכתב, בטופס 1 שבתוספת, לממונה, באמצעות הרופא המחוזי, ואליה יצורפו -
(1) תכנית המרפאה;
(2) שמותיהם, מענם ותאריהם של חברי סגל המרפאה והמועסקים בה;
(3) רשימת הציוד שבמרפאה.
(ב) הממונה רשאי לבקש פרטים נוספים הדרושים לביצועו של החוק ותקנות אלה מבעל המרפאה או מנהלה.
(ג) הממונה יבדוק את הבקשה ואת המרפאה ויעביר את המלצותיו בכתב לשר.
7.   
תקפו של אישור למרפאה

(תיקון התשפ"ב)
תקפו של אישור למרפאה כמוסד רפואי מוכר לביצוע הפסקות היריון תרופתיות וכירורגיות הוא לשלוש שנים עם אפשרות לחדשו לתקופות שלא יעלו על שלוש שנים מדי פעם.
8.   
בקשה לחידוש אישור

(תיקון התשפ"ב)
בקשה לחידושו של אישור מרפאה כמוסד רפואי מוכר לביצוע הפסקות היריון תרופתיות וכירורגיות תוגש בכתב לממונה, באמצעות הרופא המחוזי, בציון הפרטים, הן הקיימים והן אלה ששונו מעת הגשת הבקשה לאישור המרפאה כמוסד רפואי מוכר או לחידוש האישור, לא יאוחר מחדשיים לפני תום תקפו של האישור.
9.   
דיווח על שינויים
שונו תנאים כמפורט בתקנות 3 ו-4 לאחר הגשת הבקשה כאמור בתקנה 6, תוך תקופת האישור, יודיע עליהם בעל המרפאה לממונה סמוך לשינויים; לא הודיע בעל המרפאה כאמור, יהיה רשאי השר שלא לחדש את אישור המרפאה.
10.   
ביטול האישור

(תיקון התשפ"ב)
(א) התחלפה הבעלות על המרפאה המוכרת לביצוע הפסקות היריון תרופתיות וכירורגיות, ובמקרה שהבעלות היא בידי תאגיד - עם חילופם של למעלה ממחצית בעלי זכות ההצבעה בו, או התחלף מנהל המרפאה, בטל אישורה כמוסד רפואי מוכר בתום שלושים יום מעת החילופים; היו חילופים בבעלות - רשאי הרופא המחוזי לדחות את מועד ביטול האישור בשלושים יום נוספים.
(ב) השר רשאי לבטל אישורה של מרפאה כמוסד רפואי מוכר אם נתקיים אחד מאלה:
(1) בוצעו בה פעולות בניגוד לחוק, לתקנות אלה או לתנאי האישור;
(2) לפי דין וחשבון שהגיש לו הממונה פסק להתקיים אחד התנאים המפורטים בתקנות 3 ו-4;
(3) לא נמסר לממונה דיווח כנדרש בתקנה 9;
(4) לא ניתן לממונה או למי שהסמיך בכתב לערוך בקורת במרפאה;
(5) הוברר לו כי היתה רשלנות גסה בטיפול במרפאה.
(ג) השר רשאי לבטל אישורו של בית חולים כמוסד רפואי מוכר אם נתקיים אחד מאלה:
(1) בוצעו בו פעולות בניגוד לחוק או לתקנות אלה;
(2) לפי דין וחשבון שהגיש לו הממונה פסק להתקיים התנאי שבתקנה 2;
(3) לא ניתן לממונה או למי שהסמיך בכתב לערוך בקורת בבית החולים;
(4) הוברר לו כי היתה רשלנות גסה בטיפול הכרוך בהפסקת הריון בבית החולים.
פרק ג': אישור להפסקת הריון

(תיקון התשפ"ב)
11.   
מזכירה לועדה
לכל ועדה תמונה מזכירה על ידי מי שקבע את חבריה.
12.   
יושב-ראש הועדה
חברי הועדה יבחרו אחד מביניהם להיות יושב ראש הועדה.
13.   
אישור להפסקת הריון

(תיקון התשפ"ב)
(א) לפנייה לוועדה תצרף הפונה את המסמכים האלה:
(1) פרטי זהות של הפונה ופרטי הבקשה, לפי הנוסח שבחלק א' לטופס 2 שבתוספת;
(2) אישור רופא או בדיקת על-קול (אולטרסאונד) המעידים על גיל ומיקום ההיריון ועל מספר העוברים;
(3) טופס הסכמה מדעת בנוסח שבטופס 3 שבתוספת חתום ביד האישה, לאחר שרופא מוסמך כאמור בסעיף 315(1) לחוק, הסביר לה מהם הסיכונים הכרוכים בהפסקת ההיריון ותוצאותיה האפשריות;
(4) כל מסמך רפואי או אחר התומך בבקשה, לרבות בדיקות המעידות על קיומה של הצדקה לאישור הפסקת ההיריון בהתאם לאמור בסעיף 316(א) לחוק.
(ב) מוסד רפואי המפעיל ועדה, יציע לכל פונה לוועדה שירות עובדת סוציאלית מטעמו, לייעוץ, תמיכה וליווי לפני הפסקת ההיריון ולאחריה.
(ג) - (ד) (נמחקו).
(ה) פנתה הפונה לעובד סוציאלי, יגיש דוח פסיכו-סוציאלי בכתב לועדה.
(ו) חברי הוועדה יחתמו על החלטת הוועדה לפי הנוסח שבחלק ג' לטופס 2 שבתוספת; מזכירות הוועדה תמסור לפונה את ההחלטה האמורה.
(ז) היה בדעת חברי הועדה שלא להיענות לפונה, תציע מזכירות הוועדה לפונה להופיע לפני הועדה כדי שתביא את נימוקיה לבקשתה להפסקת ההריון.
(ח) סירבה הועדה לאשר הפסקת הריון, תקבע זאת בכתב בצירוף נימוקים.
(ט) נוכחה מזכירת הועדה, שלא יהיה באפשרותה של הועדה לדון בבקשה פלונית תוך פרק זמן סביר שלא יהיה בו כדי לפגוע באפשרויות של הפסקת ההריון, תקבל אישור לכך מאחד הרופאים חברי הועדה, ותפנה את הפונה בכתב לועדה אחרת.
(י) דיוני הועדה, וכל מידע המגיע אליה עקב בקשותיהן של פונות, הם סודיים וחסויים, ואין לגלותם אלא במידה שיש בכך צורך לשם ביצוע החוק ותקנות אלה.
(יא) מזכירות הוועדה תמסור לפונה, בהקדם האפשרי, עותק של טופס 2 שבתוספת הכולל את החלטת הוועדה החתומה.
13א.   
מסמכים מקוונים ושמירה דיגיטלית

(תיקון התשפ"ב)
טפסים ומסמכים לפי תקנות אלה יכול שימולאו ויוגשו באופן מקוון וכן ייחתמו ויישמרו בדרך דיגיטלית, ובלבד שתינתן לפונות אפשרות להגיש טפסים ומסמכים גם באופן שאינו מקוון, וכן שהמידע הדיגיטלי יישמר באופן אמין, ברור וקריא, ותוך נקיטת אמצעי אבטחת מידע לפי דין, ובכלל זה לפי חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א-1981.
פרק ד': שונות

(תיקון התשפ"ב)
14.   
מקום מושב הועדה
מקום מושבה של הועדה ייקבע בידי מי שמוסמך לקבוע את חבריה.
15.   
השם
לתקנות אלה ייקרא "תקנות העונשין (הפסקת הריון), התשל"ח-1978".
טופס 1
(תקנה 6)
יוגש בשני עתקים
בקשה לאישור מרפאה כמוסד רפואי מוכר


אל: ראש שירותי אישפוז במשרד הבריאות
באמצעות הרופא המחוזי/הנפתי*__________________________________

מוגשת בזה הבקשה לאישור מרפאה כמוסד רפואי מוכר לענין סעיף 312 לחוק העונשין, התשל"ז-1977, בהתאם לתקנות העונשין (הפסקת הריון), התשל"ח-1978.

1. מען המרפאה:

 
עיר/ישוב*
רחוב
מס' בית

2. שמו, מספר זהותו ומענו של בעל המרפאה:

 
שם משפחה
שם פרטי
מס' ת"ז


 
עיר/ישוב*
רחוב
מס' בית
(במקרה של תאגיד - שם התאגיד, מספר רישומו ומען משרדו הרשום).

3. שמו, מספר זהותו, מענו, מספר רשיונו ומספר תעודת תואר מומחה של מנהל המרפאה:

 
שם משפחה
שם פרטי
מס' ת"ז


 
עיר/ישוב*
רחוב
מס' בית


 
מס' רשיון רופא
 
מס' תעודת תואר מומחה
 
 
 
 
 
 
 
חתימת בעל המרפאה

מצורפים:

תכנית המרפאה

שמותיהם, מעניהם ותאריהם של חברי סגל המרפאה

רשימת הציוד במרפאה

_________________

* מחק את הבלתי מתאים.
טופס 2
(תקנה 13(א)(1), (ו) ו–(יא))
טופס בקשה להפסקת היריון

שם המוסד הרפואי __________________ וסמל המוסד (למילוי על ידי המוסד) __________________
תאריך הפנייה ____________/________/________
חלק א'
פרטי הפנייה, הפונה והבקשה

הערה: הטופס כולל פרטים שחובה למלא וכן פרטים לצרכים סטטיסטיים שלא חובה למלא (מסומנים)
שם המוסד הרפואי __________________ וסמל המוסד (למילוי על ידי המוסד) __________________
תאריך הפנייה ____________/________/________
שם משפחה: __________________
שם פרטי: __________________
האם תושבת ישראל? 1. כן 2. לא
סוג זיהוי: 1. מספר זהות 2. מספר דרכון 3. מספר זמני (בעבור אחר)
מספר זהות: __________________
מספר דרכון/אחר (רק אם אין תעודת זהות ישראלית):
יישוב מגורים:
קוד יישוב - לא למילוי ידני! _______________ - למילוי על ידי המוסד
רחוב: _________________________________
מספר בית: __________________
טלפון קווי (אם יש): __________________
טלפון נייד (אם יש): __________________
מעדיפה שהוועדה תיצור איתך קשר באמצעות: 1. טלפון קווי 2. טלפון נייד 3. דואר אלקטרוני: __________________ 4. אמצעי תקשורת אחר (לפרט): __________________
קופת חולים/גורם מבטח: 1. כללית 2. מכבי 3. מאוחדת 4. לאומית 5. צה"ל
6. אחר, נא לפרט: __________________ 7. אין
תאריך לידה: ____________/________/________
מצב משפחתי נוכחי: 1. רווקה 2. נשואה 3. גרושה 4. אלמנה 5. בזוגיות בלא נישואין
לא חובה למלא : שם רופא/ה מטפל/ת קבוע/ה: __________________
כתובת/טלפון המרפאה: __________________
האם את מעוניינת להופיע לפני הוועדה? 1. לא 2. כן

הערה: אם הוועדה תשקול שלא לאשר את הבקשה, מזכירות הוועדה תפנה אליך כדי להציע לך להופיע לפני הוועדה כדי להביא את נימוקייך, גם אם סימנת "לא" בסעיף זה.
האם ליידע את קופת החולים שלך? 1. כן 2. לא

לא חובה למלא: פרטים לצרכים סטטיסטיים בלבד:
לא חובה למלא: פרטים לצרכים סטטיסטיים בלבד:
ארץ לידה:
 
תאריך עלייה:
 
ארץ לידת אב:
 
תאריך עליית אב:
 
ארץ לידת אם:
 
תאריך עליית אם:
 
שיוך דתי: האם את -
1. יהודייה 2. מוסלמית 3. נוצרייה ערבייה 4. נוצרייה לא ערבייה 5. דרוזית 6. בלא סיווג דת 7. אחר
השכלה: מהי התעודה הגבוהה ביותר שקיבלת?
1. פחות מסיום תיכון 2. סיום תיכון או בגרות 3. תעודה על-תיכונית לא אקדמית 4. תואר אקדמי
האם היו לך הפסקות היריון (יזומות) בעבר?
1. לא 2. כן, לציין כמה _____________

הצהרת הפונה

אני מצהירה בזה כי תשובותיי על כל השאלות שבטופס זה הן נכונות ומלאות וכי הפרטים שמסרתי הם לשם קבלת אישור להפסקת הריוני.

חתימת הפונה: _______________

תאריך: _______________
חלק ב'
למילוי על ידי הרופא/ה בוועדה


תאריך לחישוב גיל ההיריון ____________/________/________

גיל היריון מחושב (בשבועות): _______________

החישוב התבסס על: 1. טיפולי פוריות; 2. תחילת וסת אחרונה + בדיקת על-קול (אולטרסאונד) מוקדם, שבה הודגם לפחות שק חלמון; 3. בדיקת על-קול (אולטרסאונד) בלבד, שבה הודגם לפחות שק חלמון [יש לסמן את המתאים]

מס' עוברים ____________

האם יש התקן תוך-רחמי? 1. כן 2. לא

המלצות והערות: ______________________________

שם הרופא/ה: _______________

חתימת הרופא/ה: _______________
חלק ג'
החלטת הוועדה להפסקת היריון לפי סעיף 315 לחוק
למילוי על ידי יושב/ת ראש הוועדה

תאריך הוועדה: ____________/________/________

האישה הופיעה לפני הוועדה: 1. כן 2. לא

החלטת הוועדה: 1. הבקשה אושרה 2. הבקשה נדחתה 3. טרם התקבלה החלטה במקרה של דחיית הבקשה - סיבת הדחייה:

(1) אינה תואמת את סעיפי החוק;

(2) פירוט בפרוטוקול המצורף;

(3) אחר (לפרט) ____________

נימוקי דחייה או אי-קבלת החלטה: ______________________________

במקרה של אישור הבקשה - עילת האישור, לפי סעיף 316(א) לחוק (יש לסמן בעיגול):

(1) פסקה (1) -
(א) האישה למטה מגיל הנישואין (פחות מ–18 שנים);
(ב) לאישה מלאו 40 שנה;

(2) פסקה (2) - ההיריון נובע מיחסים אסורים לפי החוק הפלילי או מיחסי עריות, או שהוא שלא מנישואין;

(3) פסקה (3) [יש לפרט] - הוולד עלול להיות בעל מום גופני או נפשי:
(1) הפרעה כרומוזומלית (לפרט קוד): ____________
(2) מחלה גנטית (לפרט קוד): ____________
(3) מום מבני (מורפולוגי) - כולל סבירות גבוהה למום (לפרט קוד): ____________
(4) מצב אחר בעובר (לפרט): _____________________________________________________
(5) מחלות או מצבים באישה היכולים לגרום למום בעובר:
(א) מחלה (לפרט קוד): ____________
(ב) אחר (לפרט): ____________

(4) פסקה (4) - המשך ההיריון עלול לסכן את חיי האישה או לגרום לאישה נזק גופני או נפשי.

במקרה של בקשה להפחתת עוברים: נא לציין: ממספר ____________ למספר ___________________

הערות: __________________________

הפניה לביצוע הפסקת היריון: 1. במוסד רפואי זה 2. במוסד רפואי מוכר אחר

אישור זה בתוקף לארבעה שבועות בלבד, מתאריך ____________/________/________, או עד שבוע 24 ואפס ימים להיריון, לפי המוקדם שבהם; אישור להפסקת היריון לאחר שבוע 24, שניתן על ידי ועדה להפסקת היריון בשלב החיות תקף לשבועיים בלבד.
מסמכים שצורפו לבקשה:

לסמן X
פרטי המסמך
 
פרוטוקול (חובה בוועדה להפסקת היריון בשלב החיות)
 
אישור רופא/ת נשים מיום _________________
 
אישור רופא/ת משפחה מיום _________________
 
מסמך ייעוץ גנטי מיום _________________
 
בדיקת על-קול (אולטרסאונד) מיום _________________
 
אחר _________________
 
אחר _________________
פרטים וחתימות של חברי הוועדה
יש לציין את מגדר כל חברי הוועדה, ומי יושב/ת הראש לפי תקנה 12:

 
רופא/ה בעל/ת תואר מומחה ביילוד וגינקולוגיה
רופא/ה בעל/ת תואר מומחה ביילוד וגינקולוגיה/רפואה פנימית/פסיכיאטריה/ רפואת משפחה/בריאות הציבור
עובד/ת סוציאלי/ת
שם משפחה
 
 
 
שם פרטי
 
 
 
מספר רישיון
 
 
 
מומחיות
 
 
 
מספר מומחה
 
 
 
תאריך החתימה
 
 
 
גבר/אישה (לציין)
 
 
 
יושב/ת ראש לסמן (X)
 
 
 
חתימה
 
 
 
טופס 3
(תקנה 13(א)(3))
טופס הסכמה מדעת להפסקת היריון
פרטי האישה: ___________________
שם משפחה: ___________________
שם פרטי: ___________________
מספר זהות: ___________________
מספר דרכון/אחר (רק אם אין תעודת זהות): ___________________
תאריך לידה: ___________________

לאחר שד"ר ___________________ הסביר/ה לי בתאריך ___________________

את הסיכונים הכרוכים בהפסקת ההיריון ותוצאותיה האפשריות של הפסקת ההיריון, ולאחר שהבנתי סיכונים ותוצאות אלה, אני מסכימה להפסקת הריוני ומבקשת לבצעה.

חתימה: ___________________ תאריך: ___________________
אישור הרופא/ה המסביר/ה:

אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה ל ________________ (בסיוע תרגום/גישור של _________________ ) את הסיכונים הכרוכים בהפסקת ההיריון ותוצאותיה האפשריות של הפסקת ההיריון שהיא מבקשת לבצע, בפירוט הדרוש לצורך קבלת אישור ועדה להפסקות היריון, וכי היא חתמה על ההסכמה בפניי לאחר ששוכנעתי כי הבינה את הסבריי במלואם.

שם פרטי: ___________________ שם משפחה: ___________________

תאריך: ___________________ שעה: ___________________

חתימה וחותמת: ___________________
טופס 4
(תקנה 13(ו))

 
ייעשה בשני עתקים
 
1 - יימסר לפונה
 
2 - יישאר בתיק הוועדה
אישור להפסקת הריון

שם המוסד הרפואי המוכר:

מענו:

לאחר דיון בבקשה להפסקת ההריון של הפונה

גב'

 
שם משפחה
שם פרטי
מס' ת"ז

שמענה:

 
עיר או ישוב
רחוב
מס' בית
ולאחר שנתקבלה הסכמתה המודעת של הפונה הנ"ל בכתב,
מחליטה הועדה שהוקמה לפי סעיף 315 לחוק העונשין, התשל"ז-1977, לאשר את הפסקת ההריון מאחר שראתה שיש הצדקה לכך מהסיבה הבאה:*
הערות:**


חברי הועדה:

1.
 
 
 
 
שם משפחה
שם פרטי
חתימה

__________________________________________________
מספר רשיון הרופא

(רופא בעל תואר מומחה ביילוד ובגניקולוגיה)

_________________

* יש לציין אחת הסיבות המנויות בסעיף 316(א) לחוק.
** יש לציין את משך ההריון וכן אם ניתן לבצע את הפסקתו במרפאה ועד לאיזה תאריך, או בבית חולים.

2.
 
 
 
 
שם משפחה
שם פרטי
חתימה

__________________________________________________
מספר רשיון הרופא

(רופא מוסמך ביילוד וגיניקולוגיה/רפואה פנימית/פסיכיאטריה/רפואת משפחה/בריאות הציבור)*

3.
 
 
 
 
שם משפחה
שם פרטי
חתימה

________________________________________
מס' ת"ז

(עובד סוציאלי)

תאריך________________________________

כ"ג בניסן התשל"ח (30 באפריל 1978)
אליעזר שוסטק
שר הבריאות

_________________

* מחק את הבלתי מתאים.
[1.] ק"ת 3856, התשל"ח (4.6.1978), עמ' 1432.
תיקון:ק"ת 10240, התשפ"ב (4.7.2022), עמ' 3370 (ת"ט בק"ת 10248, התשפ"ב, עמ' 3416).