כללי הבחירות לכנסת (נוסח וצורה של כתב הסכמה של מועמד לכנסת), התשע"ח-20181

1. שם משפחתי הוא: ____________________ ____________________

2. שם המשפחה הקודם היה: ____________________ ____________

3. שמי/ותיי הפרטי/ים הוא/הם: ____________________ ________

4. נולדתי בתאריך: _________________________

5. ארץ לידה: _______________________________

6. שנת עלייה: ______________________________

7. משלח ידי הוא: _______ ____________________

(יש לציין האם עובד/ת מדינה או עובד/ת תאגיד שהוקם בחוק או חייל/ת בצה"ל או שוטר/ת או סוהר/ת, והאם בשירות קבע או חובה)

מקום עבודתי הוא: ____________________ ____________________

הדירוג והדרגה שלי הם: ____________________ ______________

התפטרתי ממקום עבודתי בתאריך: _______________________

8. כתובתי למשלוח הודעות מטעם ועדת הבחירות היא ____________________ _________________

דוא"ל: ______________________@________________________

9. מספר הזהות הוא: ____________________ _________________

10. מספר הטלפון שלי הוא: ____________________________ (נייח) _________________________ (נייד) _________________________

11. אני בעל/בעלת אזרחות נוספת של (שם המדינה) _________________________ ידוע לי כי אם אני מחזיק אזרחות נוספת, בהתאם לסעיף 16א לחוק–יסוד: הכנסת, אם אבחר לכנסת ודיני המדינה שאני אזרח שלה מאפשרים שחרורי מאזרחות זו - לא אוכל להצהיר אמונים אלא לאחר שאעשה את כל הדרוש מצדי לשם שחרורי מהאזרחות האמורה, ולא אהנה מזכויותיו של חבר הכנסת כל עוד לא אצהיר אמונים כאמור.

(1) קראתי והבנתי את הוראות סעיפים 6, 7, 7א, 42 ו–42 א לחוק–יסוד: הכנסת, וכן את הוראת סעיפים 56, 57(ט) ו–(ט1) לחוק הבחירות לכנסת [נוסח משולב], התשכ"ט-1969, וכן את הוראות סעיף 11(א) לחוק בנק ישראל, התש"ע-2010 (נוסח הסעיפים מצורף כנספח לטופס זה).

(2) לעניין עונש המאסר האמור בסעיף 6 לחוק–יסוד: הכנסת, הובהר לי כי:

(א) מאסר בפועל - לרבות עבודת שירות;

(ב) מאסר - בין בארץ ובין בחוץ לארץ;

(ג) מאסר שלושה חודשים - סך כל תקופות המאסר בפועל לריצוי ברצף אחד, אף אם הוטלו המאסרים בגזרי דין שונים וכל אחד מהם כשלעצמו הוא לתקופה של פחות משלושה חודשים ולרבות מאסר על–תנאי שהופעל.

(3) אני מצהיר שלפי מיטב הבנתי וידיעתי לא נמנע ממני להתמודד לכנסת לפי הסעיפים המפורטים בפסקה (1) לעיל.

(4) ידוע לי, ואני נותן בזה את הסכמתי לכך שמשטרת ישראל תמסור מידע עליי מהמרשם הפלילי, וכן מידע על תיקים תלויים ועומדים, בהתאם להוראות סעיף 12 לחוק המידע הפלילי ותקנת השבים, התשע"ט-2019 (להלן - החוק), ליושב ראש ועדת הבחירות המרכזית, לשם בחינת מועמדותי בבחירות לכנסת ה–__, לפי סעיף 6 לחוק–יסוד: הכנסת.

הובא לידיעתי כי אני זכאי לפי החוק לעיין בתחנת משטרה ברישומים המנוהלים על שמי במרשם הפלילי ובמרשם המשטרתי.

הובהר לי בזה כי ככל שיש לחובתי רישום כאמור, אין בכך בהכרח כדי לקבוע שאיני כשיר להתמודד לכנסת, ואני רשאי בהתאם להוראות חוק היסוד האמור, וחוק הבחירות לכנסת [נוסח משולב], התשכ"ט-1969, לבקש מיושב ראש ועדת הבחירות המרכזית לקבוע כי אין בהרשעתי, בנסיבותיה, משום קלון.

ידוע לי כי בהסכמתי זו, אני מוותר על קבלת הודעה על מסירת המידע, וכל זאת בכפוף להוראות החוק.

אני מתחייב לשמור אמונים למדינת ישראל ולהימנע מלפעול בניגוד לעקרונות סעיף 7א לחוק–יסוד: הכנסת, ומצהיר כי לא שהיתי במדינת אויב, כאמור בסעיף 7א(א1) לחוק–היסוד האמור.

אני מביע בזה את הסכמתי להיות מועמד לחברות בכנסת ה __________ ברשימת המועמדים שהוצע בשבילה הכינוי: _________________________