אישר יושב ראש המועצה בקשה כאמור בתקנה 4 ישולם החזר הוצאות הנסיעה לא יאוחר מתום החודש שלאחר החודש שבו התקיימה הישיבה.
(תקנה 4)
טופס בקשה להחזר הוצאות נסיעה
1. אני הח"מ _____________________ ת"ז ____________________ מבקש לאשר לי תשלום החזר הוצאות כאמור בתקנה 2.
2. אני מצהיר בזה כי -
(א) ביצעתי את הנסיעות המפורטות בטבלה שלהלן (להלן - הנסיעות);
(ב) הנסיעות היו כרוכות בהוצאות כספיות מצדי;
(ג) הנסיעות בוצעו לשם השתתפותי בישיבות המועצה לזכויות מטפחים;
(ד) לא קיבלתי החזר הוצאות נסיעה בעד כל אחת מהנסיעות המפורטות בטבלה.
(ה) לא דרשתי ולא אדרוש "כפל תשלום" בגין כל אחת מהנסיעות בטבלה.
תאריך _________________ חתימה _________________
כ"ה בניסן התשס"ט (19 באפריל 2009)
שלום שמחון
שר החקלאות ופיתוח הכפר