תקנות הכשרות המשפטית והאפוטרופסות (ייפוי כוח מתמשך, הנחיות מקדימות לאפוטרופוס ומסמך הבעת רצון) (תיקון), התשע"ח- 2018

· בתוקף סמכותי לפי סעיפים 32טו(א) ו-83 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב-1962^[1] (להלן – החוק), ובהסכמת שר הבריאות, אני מתקינה תקנות אלה:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

"טופס ד

(תקנה 3(א))

ייפוי כוח רפואי

(לפי סעיף 32טו לחוק וסעיף 16 לחוק זכויות החולה)

                                                                           חלק א'

לטופס זה נלווה דף מידע – נא לקרוא אותו בתשומת לב לפני מילוי הטופס

 

1. פרטי הממנה

 (יש למלא את השם והפרטים מתוך תעודת הזהות / מסמכי הזיהוי. מספר זיהוי של  הרשות הפלסטינאית ימולא במשבצת דרכון זר)

 

2. פרטי מיופה הכוח

(יש למלא את השם והפרטים מתוך תעודת הזהות / מסמכי הזיהוי ולקבלם ממיופה הכוח)

אם ברצונך למנות יותר ממיופה כוח אחד יש למלא את הפרטים לגבי כל אחד מהם בנפרד בחלק ב' בטופס, לציין את היחס ביניהם, ולהחתים כל אחד מהם על הסכמה למינוי.

 

3. ייפוי כוח

אני _____________________________ ת"ז: ________________________ החתומ/ה מטה (להלן – הממנה) ממנה ומייפה את כוחו של מיופה הכוח / מיופי הכוח  שפרטיו/הם לעיל (או בחלק ב') לקבל החלטות, לבצע פעולות ולייצג אותי בעניינים האלה (נא לסמן את אחת האפשרויות):

□ בכל העניינים הרפואיים.

□  בעניינים הרפואיים האלה:____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

□  בכל העניינים הרפואיים פרט לעניינים אלה:___________________________________________

_______________________________________________________________________________

□  ברצוני לתת למיופה הכוח הנחיות מקדימות אלה:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(להסבר בעניין הנחיות מקדימות - ראה דף המידע)

□  מיניתי יותר ממיופה כוח אחד – (במקרה כזה יש למלא פרטים בחלק ב' של הטופס)

□  נתתי הוראות גם בחלק ב' בטופס (רשות) 

□  מילאתי את חלק ג' בעניין אשפוז פסיכיאטרי (רשות)

עבור לעמוד הבא

4. הפקדה וכניסה לתוקף (הפעלה)

א. על הממנה להפקיד את ייפוי הכוח בתוך שנה מיום עריכתו אצל האפוטרופוס הכללי. אם לא הופקד – תוקפו יפקע בתוך שנה (אם ייפוי הכוח נכנס לתוקף במהלך השנה – ר' פרטים בדף המידע).

ב. הכניסה לתוקף של ייפוי הכוח תהיה במועד שבו ייקבע כי אינני מסוגל להבין בעניינים הרפואיים לגביהם ניתן ייפוי הכוח.

הקביעה תהיה על ידי:

□  החלטת מיופה כוחי יחד עם רופא המטפל בי באותו זמן.

□  חוות דעת מומחה כאמור בחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות.

□  בדרך אחרת (ר' הוראות בדף המידע):________________________________________________

_________________________________________________________________________________

 ג. על מיופה הכוח להודיע לאפוטרופוס הכללי על כניסת ייפוי הכוח לתוקף (ר' פרטים בדף המידע)

 

אם ברצונך לתת הוראות נוספות שהן רשות - נא למלא את לחלק ב' של הטופס

5. הצהרות וחתימות:

הצהרות וחתימת הממנה

□  אני מצהיר/ה כי אני מעל גיל 18 ולא הוכרזתי כפסול דין, ומיופה כוחי הוא מעל גיל 18.

□  אני מאשר/ת כי קראתי את דף המידע בעניין טופס זה והבנתי את האמור בו.

□  אני מאשר/ת כי אני מבינ/ה את משמעות מתן ייפוי הכוח, מטרותיו ותוצאותיו וכי ייפוי הכוח ניתן בהסכמה חופשית ומרצון, בלי שהופעלו עלי לחץ או השפעה בלתי הוגנת.

 

אני מבקש/ת לקבל הודעות מהאפוטרופוס הכללי לפי החוק (כולל תזכורת אחת לשלוש שנים אם ברצוני לשנות את ייפוי הכח):

[ ]    לטלפון נייד ו/או דואר אלקטרוני שבראש ייפוי הכוח.  * סימון ומילוי סעיף זה מהווה הסכמה לקבלת מסרונים. סיסמא לאתר האינטרנט של האפוט' הכללי תישלח במסרון או לדוא"ל בלבד.

[ ]    לכתובת (דואר) המנויה בראש ייפוי הכוח.

[ ]    לכתובת אחרת: ארץ: _______________ עיר:________________ רחוב: _________________

מס בית /דירה:  ______________ מיקוד: ___________________ ת"ד: _________________

 

יום___ חודש____ שנה______                                    שם פרטי_____________ שם משפחה__________

                                                                                             חתימת הממנה__________________________

 

הסמכה להפקדה למי שמתקשה להפקיד בכוחות עצמו:

□  אני מסמיך את _______________________ מס' מזהה _________________ שמלאו לו 18 שנה, להפקיד באופן אישי בשמי ובמקומי את ייפוי הכוח הזה, במשרדי האפוטרופוס הכללי.

 

יום___ חודש____ שנה______                                    שם פרטי_____________ שם משפחה__________

                                                                                             חתימת הממנה__________________________

חתימת בעל המקצוע*שבפניו חתם הממנה

*רופא/ה/ אח/ות/ פסיכולוג/ית/ עובד/ת סוציאלי/ת/ עורכ/ת דין

1.  אני ____________________________________(שם פרטי ומשפחה), החתום מטה, מצהיר/ה כי ביום _____/_____/____  חתמ/ה בפניי הממנה ____________________________________ לאחר שזיהיתי אותו/אותה באמצעות  תעודת זהות /דרכון מס' ___________________________________  ולפי תאריך הלידה במסמך המזהה נוכחתי כי היא/הוא בגיר/ה (מעל גיל 18).

2. מצאתי כי הממנה –

o אינו/אינה  אדם עם מוגבלות הזקוק/ה להתאמה

o הוא/היא אדם עם מוגבלות - ואלו דרכי ההתאמה שנקטתי בעת החתימה על ייפוי הכוח:

­­­­­­­­____________________________________________________________________________

3. אני מצהיר כי נוכחתי לדעת כי הממנה מבינ/ה את משמעות ייפוי הכוח, מטרותיו ואת האפשרות לכלול בו הנחיות מקדימות, והתרשמתי כי ייפוי הכוח ניתן בידו/בידה בהסכמה חופשית ומרצון בלא שהופעלו על הממנה לחץ או השפעה בלתי הוגנת.

 

  תאריך: _________ חתימה:  ______________________             חותמת: ____________________

עבור לעמוד הבא

הסכמת והצהרת מיופה הכוח

 

אם יש יותר ממיופה כוח אחד יש להחתים את כולם (בחלק ב')  ולשם כך יש לצלם עמוד זה במספר הנחוץ, ולצרף לייפוי הכוח

(מיופה הכוח לא חייב לחתום באותו מעמד עם הממנה, ורשאי לחתום גם בפני בעל מקצוע/עו"ד אחר)

 

אני החתום/ה מטה _______________________________(שם פרטי ומשפחה), מס' תעודת זהות/דרכון __________________________ מצהיר/ה בזאת כי אני מסכימ/ה לשמש מיופה/ת כוח של _______________________________ מס' תעודת זהות/דרכון: ______________________________

□  אני מבינ/ה את משמעות ייפוי הכוח, האחריות והסמכויות לפיו.

□  אינני אחד מהעדים שבפניהם חתם הממנה, ואינני מטפל בממנה בתשלום.

□  למיופה כוח שאינו קרובו של הממנה: אינני מספק לממנה מקום מגורים בתשלום.

□  ידוע לי שלאחר שייפוי הכוח ייכנס לתוקפו יהיה עלי למסור הצהרה על כך לאפוטרופוס הכללי.

אני מבקש/ת לקבל הודעות מהאפוטרופוס הכללי כך:

ההודעות ששולח האפוטרופוס הכללי: אישור על הפקדה, הודעה על כניסה לתוקף, תזכורות אחת לשלוש בשנים וכיו"ב.

[ ]   לטלפון נייד ו/או דואר אלקטרוני שבראש ייפוי הכוח.  * סימון ומילוי סעיף זה מהווה הסכמה לקבלת מסרונים. סיסמא לאתר האינטרנט של האפוטרופוס הכללי תישלח במסרון או לדוא"ל בלבד.

[ ]  לכתובת (דואר) המנויה בראש טופס זה.

[ ]    לכתובת אחרת: ארץ: ____________ עיר:________________ רחוב: _________________

מס בית /דירה:  ______________ מיקוד: ___________________ ת"ד: _________________

 

  יום ____  לחודש ______ בשנת _______        חתימת מיופה/ת הכוח _________________________

 

חתימת בעל המקצוע*שבפניו חתם מיופה הכוח

*רופא/ה/ אח/ות/ פסיכולוג/ית/ עובד/ת סוציאלי/ת/ עורכ/ת דין

אני ____________________________________(שם פרטי ומשפחה), החתום מטה, מצהיר/ה כי ביום _____/_____/______ חתמ/ה בפניי מיופה הכוח ____________________________________ לאחר שזיהיתי אותו/אותה באמצעות  תעודת זהות/דרכון מס' ____________________________________  ואני מאשר/ת כי התרשמתי שמיופה/ת הכוח קרא/ה והבינ/ה את משמעותו, ואת האחריות והסמכויות שלו/ה לפיו.

 

 

  תאריך: _________ חתימה:  ______________________             חותמת: ____________________

 

חלק ב' – הוראות מיוחדות  (רשות)

1.  הנחיות מקדימות מיוחדות למיופה הכוח

(א)  עניינים המחייבים הסמכה מפורשת (לפי סעיף 32ו(ג) לחוק)

(נא לסמן באופן ברור במקומות המתאימים)

□  אני מסמיך את מיופה הכוח גם בעניינים האלה, שבהם נדרשת הסמכה מפורשת:

□  לפעול בהתאם להנחיות המקדימות שנתתי, גם אם אתנגד בשעה שלא אהיה מסוגל להבין בדבר (פרט לטיפול רפואי מהותי).

□  להסכים לבדיקה, לטיפול, ולאשפוז או שחרור מאשפוז פסיכיאטרי בבית חולים פסיכיאטרי או במחלקה פסיכיאטרית בבית חולים כללי.

□  ­אני קובע שמיופה הכוח לא יהיה מוסמך לקבל החלטות בעניינים הנוגעים לבדיקה או לטיפול פסיכיאטרי בקהילה (במרפאה) ולקבלת מידע פסיכיאטרי אודותיי, בקהילה או באשפוז פסיכיאטרי.

□  ברצוני לקבוע כי ייפוי הכוח יעמוד בתוקפו גם אם אודיע על רצוני לבטלו – אם באותה עת לא אהיה בעל כשירות לחתום על ייפוי כוח.

□  הנחיות נוספות:

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

אם ברצונך להסמיך באופן מיוחד את מיופה הכוח להחליט על אשפוז פסיכיאטרי על אף התנגדותך בזמן אמת – יש למלא את חלק ג' לטופס בפני רופא מומחה בפסיכיאטריה

 

(ב)  הנחיות מיוחדות ביחס לכניסה לתוקף ולפקיעת תוקף של ייפוי הכוח

□  ברצוני לקבוע כי ייפוי הכוח יפקע אם יתקיימו תנאים אלה:

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

2.  הגבלות על מסירת מידע מהאפוטרופוס הכללי או משרד הבריאות

 

[ ]   אני מבקש כי האפוטרופוס הכללי ומשרד הבריאות לא ימסרו עותק מייפוי כוח זה, או יאפשרו עיון בו למטפלים כהגדרתם בחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, וידוע לי שהוראה זו עשויה למנוע מהמטפלים לדעת על קיום ייפוי הכוח. 

 

3.  הערות והבהרות אחרות ביחס לייפוי הכוח

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

4.  מינוי יותר ממיופה כוח אחד

על מיופי הכוח שלהלן יחולו אותן הוראות והסמכות החלות על מיופה הכוח הראשון, אלא אם נקבע אחרת במפורש בהערות בסוף עמוד זה.

הסבר לאפשרויות למינוי מספר מיופי כוח:

· מיופה כוח חלופי: מיופה הכוח הנוסף יפעל רק כאשר מיופה הכוח העיקרי לא יוכל למלא את תפקידו, וישמש כממלא מקומו.

· מיופה כוח במשותף: על כל מיופי הכוח לקבל החלטות יחד, ולהסכים ביניהם. - חשוב לתת הנחיות בסעיף "הערות והבהרות נוספות"

 

אם ברצונך למנות יותר משלושה מיופי כוח בסה"כ, יש לצלם דף זה בעותקים נוספים

 

לתשומת לבך: כל מיופי הכוח צריכים לחתום על הסכמה להתמנות

לשם כך יש לצלם מספר עותקים של "הסכמת והצהרת מיופה הכוח" בחלק א' לטופס

 

מיופה כוח מס' ____

 

הוא מיופה כוח - חלופי / במשותף  למיופה הכוח הראשון (נא לסמן את האפשרות המתאימה)

 

נא לבחור ולסמן את האפשרות הנכונה:

□  אני מצהיר/ה כי בין מיופה הכוח לביני יש קרבה משפחתית:   [  ] כן, סוג קרבה: _______/  [  ]  לא

□  אני מצהיר/ה כי בין מיופה הכוח לביני ישנה זיקה אחרת כדלקמן:

o קרבה אחרת שאינה משפחתית (חבר, מכר, אחר - נא לפרט): ________________________

o בחרתי במיופה הכוח בשל היותו איש מקצוע  בתחום (פרט את המקצוע): _________________
מספר רישיון: _____________ (אם יש), וידוע לי כי אם יפקע רשיונו לעסוק במקצוע זה יפקע גם יפוי כוח זה.

 

מיופה כוח מס' ___ 

הוא מיופה כוחי חלופי / במשותף למיופי הכוח הראשון ו/או השני (נא לסמן בעיגול את האפשרות המתאימה)

 

נא לבחור ולסמן את האפשרות הנכונה:

□ אני מצהיר/ה כי בין מיופה הכוח לביני יש קרבה משפחתית:   [  ] כן, סוג קרבה: _______/  [  ]  לא

□ אני מצהיר/ה כי בין מיופה הכוח לביני ישנה זיקה אחרת כדלקמן:

o קרבה אחרת שאינה משפחתית (חבר, מכר, אחר - נא לפרט): ________________________

o בחרתי במיופה הכוח בשל היותו איש מקצוע  בתחום (פרט את המקצוע): _________________
מספר רישיון: _____________ (אם יש), וידוע לי כי אם יפקע רישיונו לעסוק במקצוע זה יפקע גם ייפוי כוח זה.

 

הערות והבהרות למינוי מספר מיופי כוח ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

 

 

5.  מינוי אדם שיקבל הודעה על כניסה לתוקף של ייפוי הכוח

 

□  על מיופה הכוח להודיע לאדם זה על כניסת ייפוי הכוח לתוקף לפני הודעה לאפוטרופוס הכללי:

 

 

 

□  ברצוני לקבוע אדם נוסף שיהיה על מיופה הכוח להודיע לו לפני מסירת הודעה לאפוטרופוס הכללי על כניסת ייפוי הכוח לתוקף:

 

 

 

6.  מינוי אדם שיקבל מידע ממיופה הכוח על פעולותיו והחלטותיו (אדם מיודע)

 

האדם המיודע לא יהיה קרוב משפחה של מיופה הכוח, אלא אם גם מיופה הכוח הוא קרובך.

 

□  ברצוני כי מיופה הכוח ימסור לאדם זה העתק מייפוי הכוח.

□  על מיופה הכוח לדווח לאדם זה על החלטותיו או פעולותיו, בנושאים ובמועדים המפורטים מטה:

 

 

הדיווח ייעשה בנושאים אלה: _____________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________

 

הדיווח ייעשה במועדים האלה ו/או ביחס לאירועים אלה:________________________________

 

_____________________________________________________________________________

 

□  ברצוני לקבוע אדם נוסף שלו יהיה מיופה הכוח חייב לדווח על החלטותיו או פעולותיו, בנושאים ובמועדים המפורטים מטה:

 

 

הדיווח ייעשה בנושאים אלה: _____________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________

 

הדיווח ייעשה במועדים האלה ו/או ביחס לאירועים אלה:_______________________________

 

_____________________________________________________________________________

 

7.  הגבלות על מסירת מידע לבני משפחה (לאחר כניסת ייפוי הכוח לתוקף)

□  ברצוני שקרובי משפחתי המנויים בחוק* לא יהיו זכאים למידע לפי החוק - על הפקדת ייפוי הכוח, על זהות מיופה הכוח, זהות האדם המיודע ועל העניין לגביו ניתן ייפוי הכוח.

* קרובי משפחה המנויים בחוק הם: בן/בת זוג, אב, אם, בן, בת, אח, אחות, סב, סבה, נכד, נכדה.

 

□  אין למסור מידע על הפקדת ייפוי הכוח, על זהות מיופה הכוח, זהות האדם המיודע ועל העניין לגביו ניתן ייפוי הכוח לקרובי משפחתי או לאנשים המפורטים להלן, בהתאם לפירוט שלהלן:

 

(יש למלא פרטים מלאים ומדויקים כדי לאפשר ביצוע ואכיפה של ההוראה)

 

 

 

 

 

 

 

 

חלק ג'

 

הסכמה מיוחדת לבדיקה, טיפול, אשפוז או שחרור מאשפוז פסיכיאטרי - למרות התנגדותי

לפי ס' 32ו(ג)(2) לחוק הכשרות המשפטית

 

אם בחרת למלא סעיף זה, יש למלאו ולחתום עליו רק

בפני רופא מומחה בפסיכיאטריה לאחר שקיבלת ממנו הסבר על משמעותו

 

נא לסמן באופן ברור במקומות המתאימים:

□  לאחר שקיבלתי הסברים מפסיכיאטר, והבנתי את משמעות ההוראה הבאה ותוצאותיה – אני מבקש/ת להורות שמיופה הכוח יהיה מוסמך לתת הסכמה בשמי לעניינים המפורטים כאן, גם אם במועד שבו תתבקש הסכמת מיופה הכוח - אתנגד לבדיקה, לטיפול, לאשפוז או לשחרור -

    בדיקה פסיכיאטרית                                                               טיפול פסיכיאטרי

    אשפוז פסיכיאטרי (עד 48 שעות)                            שחרור מאשפוז פסיכיאטרי

 

תאריך:  ______/______/______             שם פרטי _____________ שם משפחה _______________

                                                                              חתימת הממנה ___________________________

אישור רופא מומחה בפסיכיאטריה (חובה)

 

אני מצהיר/ה כי ביום ____/____/____ חתמ/ה בפניי הממנה:

 

 

□  זיהיתי את הממנה לפי תעודת הזהות או הדרכון הזר הנ"ל

□  לפי תאריך הלידה במסמך המזהה - נוכחתי כי הממנה בגיר/ה (מעל גיל 18)

□  מצאתי כי הממנה –

o אינו/אינה  אדם עם מוגבלות הזקוק/ה להתאמה לשם קבלת הסברים והבנת משמעות הפעולה

o הוא/היא אדם עם מוגבלות, ואלה דרכי ההתאמה שנקטתי בעת החתימה על חלק זה בייפוי  הכוח:

_______________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________

□  הסברתי לממנה את משמעות הסמכתו של מיופה הכוח לתת הסכמה לבדיקה, טיפול, אשפוז או שחרור מאשפוז חרף התנגדותו/ה, ואת תוצאותיה האפשריות, והתרשמתי כי הוראה זו ניתנה בידו/בידה בהסכמה חופשית ומרצון, בלא שהופעלו עליו/עליה לחץ או השפעה בלתי הוגנת ובלא ניצול מצוקתו/ה או חולשתו/ה של הממנה.

 

באתי על החתום

 

 

תאריך: ______/_____/_____ חתימה:   _______________    חותמת ____________________

 

סוף המסמך"

 

 

 

 

"טופס ה

 

ייפוי כוח רפואי משולב

(לפי סעיף 32טו לחוק הכשרות המשפטית, סעיף 16 לחוק זכויות החולה וסעיפים 37 ו-42 לחוק הנוטה למות)

 

חלק א'

לטופס זה נלווה דף מידע – נא לקרוא אותו בתשומת לב לפני מילוי הטופס

 

1. פרטי הממנה

 (יש למלא את השם והפרטים מתוך תעודת הזהות / מסמכי הזיהוי. מספר זיהוי של  הרשות הפלסטינאית ימולא במשבצת דרכון זר)

 

2. פרטי מיופה הכוח

(יש למלא את השם והפרטים מתוך תעודת הזהות / מסמכי הזיהוי ולקבלם ממיופה הכוח)

אם ברצונך למנות יותר ממיופה כוח אחד יש למלא את הפרטים לגבי כל אחד מהם בנפרד בחלק ב' בטופס, לציין את היחס ביניהם, ולהחתים כל אחד מהם על הסכמה למינוי.

3.ייפוי כוח

אני _____________________________ ת"ז: ________________________ החתומ/ה מטה (להלן – הממנה) ממנה ומייפה את כוחו של מיופה הכוח / מיופי הכוח  שפרטיו/הם לעיל (או בחלק ב') לפעול בשמי לקבלת מידע רפואי ולמתן הסכמה או סירוב לטיפול רפואי לרבות טיפול סיעודי, ולקבלת החלטות הקשורות גם לסוף החיים (לפי הוראות חוק החולה הנוטה למות), ולייצוגי מול כל גורם שידון בטיפול הרפואי בי, והוא יהיה רשאי להסכים למסור מידע אודותיי לכל גורם נחוץ, למטרה זו.

מיופה הכוח יהיה מוסמך לקבל מידע רפואי ולתת הסכמה או סירוב לטיפול, גם בעניינים הנוגעים לבדיקה או לטיפול פסיכיאטרי בקהילה (מרפאה), ולא יהיה מוסמך להסכים לאשפוז בבית חולים פסיכיאטרי או במחלקה פסיכיאטרית בית חולים כללי, לפי חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991 - אלא אם אקבע אחרת בחלק ב' של הטופס.

ייפוי כוח זה ניתן למקרה שאהיה זקוק לטיפול רפואי אך לא אהיה מסוגל להבין בדבר, ולא אוכל לתת הנחיות והסכמות לטיפולים רפואיים או להימנעות מטיפולים רפואיים - בגלל היעדר יכולת שכלית, נפשית או גופנית לעשות זאת, או אם ייקבע שאיני בעל כשרות לפי הוראות חוק החולה הנוטה למות.  מיופה הכוח יהיה מוסמך להסכים בשמי גם לביצוע כל בדיקה הדרושה כדי לקבוע אם התמלאו התנאים לכניסת ייפוי הכוח לתוקף.

מיופה כוחי יוכל לקבל כל החלטה הנוגעת לטיפול הרפואי בי, כולל ביחס לטיפול מאריך חיים, בין אם מדובר בהסכמה או בסירוב ובהימנעות מהטיפול המוצע, והכל במגבלות חוק הכשרות המשפטית, חוק זכויות החולה, וחוק החולה הנוטה למות.

 

 

 

□  ברצוני לתת למיופה הכוח הנחיות מקדימות אלה:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

□  מיניתי יותר ממיופה כוח אחד (במקרה כזה יש למלא פרטים בחלק ב' של הטופס)

□  נתתי הוראות גם בחלק ב' בטופס (רשות)

□  מילאתי את חלק ג' בעניין אשפוז פסיכיאטרי (רשות)

 

4.הפקדה וכניסה לתוקף (הפעלה)

א. על הממנה להפקיד את ייפוי הכוח בתוך שנה מיום עריכתו אצל האפוטרופוס הכללי. אם לא הופקד תוקפו יפקע בתוך שנה (אם ייפוי הכוח נכנס לתוקף במהלך השנה – ר' פרטים בדף המידע).

הסמכויות בייפוי הכוח המתייחסות לחוק החולה הנוטה למות יעמדו בתוקף לחמש שנים מיום החתימה או עד לתאריך ____________ (המוקדם שבהם), ולאחר מכן ניתן לחדשו.

 

ב.  הכניסה לתוקף של ייפוי הכוח יהיה במועד שבו ייקבע כי איני מסוגל להבין בעניינים הרפואיים לגביהם ניתן ייפוי הכוח.

הקביעה תהיה על-ידי:

□  החלטת מיופה כוחי לפי ייפוי כוח זה, יחד עם רופא המטפל בי באותו זמן.

□  חוות דעת מומחה כאמור בחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות.

□  בדרך אחרת (ר' הוראות בדף המידע)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ג. על מיופה הכוח להודיע לאפוטרופוס הכללי על כניסת ייפוי הכוח לתוקף (ר' פרטים בדף המידע).

 

4. הצהרות וחתימות:

הצהרות וחתימת הממנה

(יש לחתום בפני שני עדים - באותו מעמד – בעל המקצוע שבפניו חותמים יהיה אחד העדים)

□  אני מצהיר/ה כי אני מעל גיל 18 ולא הוכרזתי כפסול דין, ומיופה כוחי הוא מעל גיל 18.

□  אני מאשר/ת כי קראתי את דף המידע בעניין טופס זה והבנתי את האמור בו.

□  אני מאשר/ת כי אני מבינ/ה את משמעות מתן ייפוי הכוח, מטרותיו ותוצאותיו וכי ייפוי הכוח ניתן בהסכמה חופשית ומרצון.

 

אני מבקש/ת לקבל הודעות מהאפוטרופוס הכללי לפי החוק (כולל תזכורת אחת לשלוש שנים אם ברצוני לשנות את ייפוי הכח):

[ ]    לטלפון נייד ו/או דואר אלקטרוני שבראש ייפוי הכוח.  * סימון ומילוי סעיף זה מהווה הסכמה לקבלת מסרונים. סיסמא לאתר האינטרנט של האפוט' הכללי תישלח במסרון או לדוא"ל בלבד.

[ ]    לכתובת (דואר) המנויה בראש ייפוי הכוח.

[ ]    לכתובת אחרת: ארץ: _______________ עיר:________________ רחוב: _________________

מס בית /דירה:  ______________ מיקוד: ___________________ ת"ד: _________________

 

יום___ חודש____ שנה______                                    שם פרטי_____________ שם משפחה__________

                                                                                             חתימת הממנה__________________________

 

 

 

 

הסמכה להפקדה למי שמתקשה להפקיד בכוחות עצמו

□  אני מסמיך את _______________________ מס' מזהה _________________ שמלאו לו 18 שנה כשלוח מטעמי, על מנת להפקיד באופן אישי בשמי ובמקומי את ייפוי הכוח הזה, במשרדי האפוטרופוס הכללי.

לשם הפקדה על השליח להגיע למשרדי האפוטרופוס הכללי עם תעודה מזהה שלו, ועם צילום התעודה המזהה של הממנה.

 

יום ____  חודש ______ שנה _______                     שם פרטי _____________ שם משפחה _____________

חתימת הממנה ___________________________

 

חתימת שני עדים

(על שני העדים לחתום באותו מעמד עם הממנה וזה עם זה – ראו פרטים בדף המידע)

אנו החתומים מטה, מעידים כי ביום  _____/_____/______ חתם בפנינו הממנה ____________________ לאחר שהזדהה בפנינו באמצעות תעודת זהות/ דרכון מס'________________

□   מצאנו כי הממנה נראה בעינינו ערני מדבר לעניין, וללא סימנים להפעלת לחץ עליו או ניצול מצוקה או חולשה שלו

□  נוכחנו לדעת כי הממנה מבין את משמעות ייפוי הכוח, מטרותיו ואת האפשרות לכלול בו הנחיות מקדימות, והתרשמנו כי ייפוי הכוח ניתן בידו בהסכמה חופשית ומרצון בלא שהופעלו על הממנה לחץ או השפעה בלתי הוגנת ובלא ניצול מצוקתו או חולשתו של הממנה.

□  אנו מצהירים שאיננו מיופי כוחו של החתום ואינני מועמד להיות כזה, ואין לנו כל -אינטרסים כלכליים או אחרים מול חותם המסמך.

חתימת עד 1:

 

יום ____  חודש ______ שנה _______                     שם פרטי _____________ שם משפחה _____________

חתימה וחותמת ___________________________

 

חתימת עד 2:

 

יום ____  חודש ______ שנה _______                     שם פרטי _____________ שם משפחה _____________

חתימה וחותמת ___________________________

 

 

 

 

הסכמת והצהרת מיופה הכוח

 

אם יש יותר ממיופה כוח אחד יש להחתים את כולם (בחלק ב')  ולשם כך יש לצלם עמוד זה במספר הנחוץ, ולצרף לייפוי הכוח

(מיופה הכוח לא חייב לחתום באותו מעמד עם הממנה, ורשאי לחתום גם בפני בעל מקצוע/עו"ד אחר)

 

אני החתום/ה מטה _______________________________(שם פרטי ומשפחה), מס' תעודת זהות/דרכון __________________________ מצהיר/ה בזאת כי אני מסכימ/ה לשמש מיופה/ת כוח של _______________________________ מס' תעודת זהות/דרכון: ______________________________

□  אני מבינ/ה את משמעות ייפוי הכוח, האחריות והסמכויות לפיו.

□  אינני אחד מהעדים שבפניהם חתם הממנה, ואינני מטפל בממנה בתשלום.

למיופה כוח שאינו קרובו של הממנה: אינני מספק לממנה מקום מגורים בתשלום.

□  ידוע לי שלאחר שייפוי הכוח ייכנס לתוקפו יהיה עלי למסור הצהרה על כך לאפוטרופוס הכללי.

אני מבקש/ת לקבל הודעות מהאפוטרופוס הכללי כך:

ההודעות ששולח האפוטרופוס הכללי: אישור על הפקדה, הודעה על כניסה לתוקף, תזכורות אחת לשלוש בשנים וכיו"ב.

[ ]   לטלפון נייד ו/או דואר אלקטרוני שבראש ייפוי הכוח.  * סימון ומילוי סעיף זה מהווה הסכמה לקבלת מסרונים. סיסמא לאתר האינטרנט של האפוטרופוס הכללי תישלח במסרון או לדוא"ל בלבד.

[ ]  לכתובת (דואר) המנויה בראש טופס זה.

[ ]    לכתובת אחרת: ארץ: ____________ עיר:________________ רחוב: _________________

מס בית /דירה:  ______________ מיקוד: ___________________ ת"ד: _________________

 

  יום ____  לחודש ______ בשנת _______        חתימת מיופה/ת הכוח _________________________

 

 

חתימת בעל מקצוע / עורך דין שבפניו חתם מיופה הכוח

 

אני ____________________________________(שם פרטי ומשפחה), החתום מטה, מצהיר/ה כי ביום _____/_____/______ חתמ/ה בפניי מיופה הכוח ____________________________________ לאחר שזיהיתי אותו/אותה באמצעות  תעודת זהות/דרכון מס' ____________________________________  ואני מאשר/ת כי התרשמתי שמיופה/ת הכוח קרא/ה והבינ/ה את משמעותו, ואת האחריות והסמכויות שלו/ה לפיו.

 

 

  תאריך: _________ חתימה:  ______________________             חותמת: ____________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

חלק ב' – הוראות מיוחדות  (רשות)

1.  הנחיות מקדימות למיופה הכוח

 

עניינים המחייבים הסמכה מפורשת (לפי סעיף 32ו(ג) לחוק)

(נא לסמן באופן ברור במקומות המתאימים)

□  אני מסמיך את מיופה הכוח גם בעניינים האלה, שבהם נדרשת הסמכה מפורשת:

□  לפעול בהתאם להנחיות המקדימות שנתתי, גם אם אתנגד בשעה שלא אהיה מסוגל להבין בדבר (פרט לטיפול רפואי מהותי).

□  להסכים לבדיקה, לטיפול, ולאשפוז או שחרור מאשפוז פסיכיאטרי בבית חולים פסיכיאטרי או במחלקה פסיכיאטרית בבית חולים כללי.

□  אני קובע שמיופה הכוח לא יהיה מוסמך לקבל החלטות בעניינים הנוגעים לבדיקה או לטיפול פסיכיאטרי בקהילה (במרפאה) ולקבלת מידע פסיכיאטרי אודותיי, בקהילה או באשפוז פסיכיאטרי.

□  ברצוני לקבוע כי ייפוי הכוח יעמוד בתוקפו גם אם אודיע על רצוני לבטלו – אם באותה עת לא אהיה בעל כשירות לחתום על ייפוי כוח.

□  הנחיות נוספות:

__________________________________________________________________________

 

 

אם ברצונך להסמיך באופן מיוחד את מיופה הכוח להחליט על אשפוז פסיכיאטרי על אף התנגדותך בזמן אמת – יש למלא את חלק ג' לטופס בפני רופא מומחה בפסיכיאטריה

 

(ג) הנחיות מיוחדות ביחס לפקיעת תוקף של ייפוי הכוח

 

□  ברצוני לקבוע כי ייפוי הכוח יפקע אם יתקיימו תנאים אלה (תנאים מיוחדים שאינם נמנים בחוק):

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

(ד)  הנחיות במקרה של ריבוי מסמכים

□  בנוסף לייפוי כוח זה, נתתי גם הנחיות רפואיות מקדימות לפי חוק החולה הנוטה למות, ולכן במקרה של ניגוד בין ההנחיה המקדימה לבין החלטת מיופה הכוח, תגבר (נא לסמן):

o   ההנחיה רפואית המקדימה   

o   החלטת מיופה הכוח

 

ידוע לי כי לפי סעיף 42 לחוק החולה הנוטה למות – אם לא נתתי הנחיה בסעיף זה, תהיה עדיפה ההנחיה הרפואית המקדימה שערכתי, אלא אם ייפוי הכוח ניתן תקופה משמעותית לאחר מועד מתן ההנחיה, שאז יובא הנושא להכרעת ועדה מוסדית לפי החוק האמור.

 

2.  הגבלות על מסירת מידע מהאפוטרופוס הכללי או משרד הבריאות

 

[ ]   אני מבקש כי האפוטרופוס הכללי ומשרד הבריאות לא ימסרו עותק מייפוי כוח זה, או יאפשרו עיון בו למטפלים כהגדרתם בחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, וידוע לי שהוראה זו עשויה למנוע מהמטפלים לדעת על קיום ייפוי הכוח. 

 

3.  הערות והבהרות אחרות ביחס לייפוי הכוח

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.  מינוי יותר ממיופה כוח אחד

על מיופי הכוח שלהלן יחולו אותן הוראות והסמכות החלות על מיופה הכוח הראשון,

אלא אם נקבע אחרת במפורש בהערות בסוף עמוד זה

 

הסבר לאפשרויות למינוי מספר מיופי כוח:

· מיופה כוח חלופי: מיופה הכוח הנוסף יפעל רק כאשר מיופה הכוח העיקרי לא יוכל למלא את תפקידו, וישמש כממלא מקומו.

· מיופה כוח במשותף: על כל מיופי הכוח לקבל החלטות יחד, ולהסכים ביניהם. - חשוב לתת הנחיות בסעיף "הערות והבהרות נוספות"

 

אם ברצונך למנות יותר משלושה מיופי כוח בסה"כ, יש לצלם דף זה בעותקים נוספים

 

לתשומת לבך: כל מיופי הכוח צריכים לחתום על הסכמה להתמנות

לשם כך יש לצלם מספר עותקים של "הסכמת והצהרת מיופה הכוח" בחלק א' לטופס

 

מיופה כוח מס' ____

 

הוא מיופה כוח - חלופי / במשותף למיופה הכוח הראשון (נא לסמן את האפשרות המתאימה)

 

נא לבחור ולסמן את האפשרות הנכונה:

□  אני מצהיר/ה כי בין מיופה הכוח לביני יש קרבה משפחתית:   [  ] כן, סוג קרבה: _______/  [  ]  לא

□  אני מצהיר/ה כי בין מיופה הכוח לביני ישנה זיקה אחרת כדלקמן:

o קרבה אחרת שאינה משפחתית (חבר, מכר, אחר - נא לפרט): ________________________

o בחרתי במיופה הכוח בשל היותו איש מקצוע  בתחום (פרט את המקצוע): _________________
מספר רישיון: _____________ (אם יש), וידוע לי כי אם יפקע רשיונו לעסוק במקצוע זה יפקע גם יפוי כוח זה.

 

מיופה כוח מס' ___ 

הוא מיופה כוחי חלופי / במשותף למיופי הכוח הראשון ו/או השני (נא לסמן בעיגול את האפשרות המתאימה)

 

נא לבחור ולסמן את האפשרות הנכונה:

□ אני מצהיר/ה כי בין מיופה הכוח לביני יש קרבה משפחתית:   [  ] כן, סוג קרבה: _______/  [  ]  לא

□ אני מצהיר/ה כי בין מיופה הכוח לביני ישנה זיקה אחרת כדלקמן:

o קרבה אחרת שאינה משפחתית (חבר, מכר, אחר - נא לפרט): ________________________

o בחרתי במיופה הכוח בשל היותו איש מקצוע  בתחום (פרט את המקצוע): _________________
מספר רישיון: _____________ (אם יש), וידוע לי כי אם יפקע רשיונו לעסוק במקצוע זה יפקע גם יפוי כוח זה.

 

הערות והבהרות למינוי מספר מיופי כוח ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

 

5.  מינוי אדם שיקבל הודעה על כניסה לתוקף של ייפוי הכוח

 

□  על מיופה הכוח להודיע לאדם זה על כניסת ייפוי הכוח לתוקף לפני הודעה לאפוטרופוס הכללי:

 

 

 

□  ברצוני לקבוע אדם נוסף שיהיה על מיופה הכוח להודיע לו לפני מסירת הודעה לאפוטרופוס הכללי על כניסת ייפוי הכוח לתוקף:

 

 

 

6.  מינוי אדם שיקבל מידע ממיופה הכוח על פעולותיו והחלטותיו ("אדם מיודע")

 

האדם המיודע לא יהיה קרוב משפחה של מיופה הכוח, אלא אם גם מיופה הכוח הוא קרובך.

 

□  ברצוני כי מיופה הכוח ימסור לאדם זה העתק מייפוי הכוח.

□  על מיופה הכוח לדווח לאדם זה על החלטותיו או פעולותיו, בנושאים ובמועדים המפורטים מטה:

 

 

הדיווח ייעשה בנושאים אלה: _______________________­______________________________

 

_____________________________________________________________________________

 

הדיווח ייעשה במועדים האלה ו/או ביחס לאירועים אלה:_______________________________

 

_____________________________________________________________________________

 

□  ברצוני לקבוע אדם נוסף שלו יהיה מיופה הכוח חייב לדווח על החלטותיו או פעולותיו, בנושאים ובמועדים המפורטים מטה:

 

 

הדיווח ייעשה בנושאים אלה: _______________________­______________________________

 

_____________________________________________________________________________

 

הדיווח ייעשה במועדים האלה ו/או ביחס לאירועים אלה:_______________________________

 

_____________________________________________________________________________

 

7.  הגבלות על מסירת מידע לבני משפחה (אחרי כניסת ייפוי הכוח לתוקף)

□  ברצוני שקרובי משפחתי המנויים בחוק* לא יהיו זכאים למידע לפי החוק - על הפקדת ייפוי הכוח, על זהות מיופה הכוח, זהות האדם המיודע ועל העניין לגביו ניתן ייפוי הכוח.

* קרובי משפחה המנויים בחוק הם: בן/בת זוג, אב, אם, בן, בת, אח, אחות, סב, סבה, נכד, נכדה.

 

□  אין למסור מידע על הפקדת ייפוי הכוח, על זהות מיופה הכוח, זהות האדם המיודע ועל העניין לגביו ניתן ייפוי הכוח לקרובי משפחתי או לאנשים המפורטים להלן, בהתאם לפירוט שלהלן:

 

 

 

 

 

 

 

 

חלק ג'

 

הסכמה מיוחדת לבדיקה, טיפול, אשפוז או שחרור מאשפוז פסיכיאטרי - למרות התנגדותי

לפי ס' 32ו(ג)(2) לחוק הכשרות המשפטית

 

אם בחרת למלא סעיף זה, יש למלאו ולחתום עליו רק

בפני רופא מומחה בפסיכיאטריה לאחר שקיבלת ממנו הסבר על משמעותו

 

נא לסמן באופן ברור במקומות המתאימים:

□  לאחר שקיבלתי הסברים מפסיכיאטר, והבנתי את משמעות ההוראה הבאה ותוצאותיה – אני מבקש/ת להורות שמיופה הכוח יהיה מוסמך לתת הסכמה בשמי לעניינים המפורטים כאן, גם אם במועד שבו תתבקש הסכמת מיופה הכוח - אתנגד לבדיקה, לטיפול, לאשפוז או לשחרור -

    בדיקה פסיכיאטרית                                                               טיפול פסיכיאטרי

    אשפוז פסיכיאטרי (עד 48 שעות)                            שחרור מאשפוז פסיכיאטרי

 

תאריך:  ______/______/______             שם פרטי _____________ שם משפחה _______________

                                                                              חתימת הממנה ___________________________

אישור רופא מומחה בפסיכיאטריה (חובה)

 

אני מצהיר/ה כי ביום ____/____/____ חתמ/ה בפניי הממנה:

 

 

□  זיהיתי את הממנה לפי תעודת הזהות או הדרכון הזר הנ"ל

□  לפי תאריך הלידה במסמך המזהה - נוכחתי כי הממנה בגיר/ה (מעל גיל 18)

□  מצאתי כי הממנה –

o אינו/אינה  אדם עם מוגבלות הזקוק/ה להתאמה לשם קבלת הסברים והבנת משמעות הפעולה

o הוא/היא אדם עם מוגבלות, ואלה דרכי ההתאמה שנקטתי בעת החתימה על חלק זה בייפוי  הכוח:

_______________________________________________________________________

 

_______________________________________________________________________

□  הסברתי לממנה את משמעות הסמכתו של מיופה הכוח לתת הסכמה לבדיקה, טיפול, אשפוז או שחרור מאשפוז חרף התנגדותו/ה, ואת תוצאותיה האפשריות, והתרשמתי כי הוראה זו ניתנה בידו/בידה בהסכמה חופשית ומרצון, בלא שהופעלו עליו/עליה לחץ או השפעה בלתי הוגנת ובלא ניצול מצוקתו/ה או חולשתו/ה של הממנה.

 

באתי על החתום

 

 

תאריך: ______/_____/_____ חתימה:   _______________    חותמת ____________________

 

סוף המסמך"

 

 

 

 

דברי הסבר

ביום 29.3.2016 התקבל בכנסת חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות (תיקון מס' 18), התשע"ו-2016 (להלן – תיקון החוק). בין היתר, הותוותה במסגרת תיקון החוק התשתית המשפטית על פיה יתאפשר לאדם לתכנן את עתידו, בעודו כשיר ומסוגל לקבל החלטות בענייניו באופן עצמאי, וזאת באמצעות ייפוי כוח מתמשך, מסמך הנחיות מקדימות לאפוטרופוס ומסמך הבעת רצון. בין היתר, תיקן החוק האמור את גם הוראות סעיף 16(ב) לחוק זכויות החולה בעניין עריכת ייפוי כוח לטיפול רפואי. ביום 9.4.2017 נכנסו לתוקף תקנות הכשרות המשפטית והאפוטרופסות (ייפוי כוח מתמשך, הנחיות מקדימות לאפוטרופוס ומסמך הבעת רצון), התשע"ז- 2017 (להלן – התקנות) שהותקנו בעקבות התיקון לחוק, והכוללת בתוספת להן טפסים המיועדים לעריכת ייפוי כוח מתמשך, הנחיות מקדימות לאפוטרופוס, מסמך הבעת רצון וייפוי כוח רפואי.

לאחר חקיקת החוק ותיקון התקנות, התגלו קשיים משפטיים ויישומיים בכל הנוגע להפעלת ייפוי הכוח הרפואי, וביניהם שניים עיקריים שהובילו לתיקון המוצע שיפורט להלן:

תיקון הוראת סעיף 16(ב) לחוק זכויות החולה נבעה, בין היתר, מן המחשבה ששררה בעת הכנת התיקון לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות ולפיה אין מקום ליצור שני חוקים מקבילים שיעסקו באותו נושא, שהרי אנשים רבים, כמקובל גם בעולם, מעוניינים לערוך ייפוי כוח מתמשך שיתייחס לכל צרכי חייהם העתידיים – הן האישיים והן הרכושיים. לכן, הוחלט במסגרת התיקון לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות על איחוד ההוראות לעניין ייפוי כוח לפי חוק זכויות החולה עם הוראות החוק החדש. יחד עם זאת, הוחלט להקל על הדרישות ביחס לעריכת ייפוי כוח המתייחס לעניינים רפואיים בלבד, על מנת שהוא יהיה נגיש ושימושי לרבות בתוך מערכת הבריאות. בעקבות זאת בוטלו טפסים שנקבעו על ידי שר הבריאות מכוח סמכותו לפי סעיף 16(ב), ונקבע טופס חדש בתקנות (טופס ד' לתוספת). לאחר תקופת שימוש קצרה עלה כי יש להנגיש בצורה טובה יותר את טופס ד', בשל היותו ארוך ומפורט מידי ולאור העובדה כי טופס זה אינו חייב להיערך בפני עו"ד המצוי בנבכי החוק והתקנות.

הקושי השני הוא שכתוצאה מהשינוי הנ"ל, בוטלה גם האפשרות לחתום על ייפוי כוח המשלב בין ייפוי כוח לפי סעיף 16 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 ובין ייפוי כוח לפי חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005, מסמך שהוכן, נקבע והוחל בהפעלתו בשנת 2015 כמענה לדרישה לאפשר מתן הוראות בעניינים רפואיים בכל טווח קבלת ההחלטות, במסמך אחד.

על כן מוצע

(1) להחליף את טופס ייפוי כוח רפואי שמצוי היום בתוספת בטופס חדש נגיש יותר למשתמש. השינויים המרכזיים בטופס הם: (1) עיצובו ושינוי סדר הפרטים המופיעים בו לסדר אינטואיטיבי יותר (2) חלוקתו לשני חלקים – החלק הראשון הוא חלק חובה למילוי ובו מצויים הפרטים שבלעדיהם לא ניתן יהיה להפקיד את הטופס ולהכניסו לתוקף בשעת הצורך, והחלק השני הוא חלק הרשות שנותן לממנה אפשרות למלא הוראות ופרטים נוספים בהתאם לחוק ובהתאם לרצונו של הממנה.

 

(2) להוסיף לתוספת טופס ה' – טופס ייפוי כוח משולב – שנועד להתאים את הטופס ששילב בין חוק זכויות החולה לבין חוק הנוטה למות שהיה קיים עד לתיקון חוק הכשרות בטופס חדש המותאם להוראות חוק הכשרות לאחר תיקון מס' 18, שיכלול, בין היתר, הוראות בדבר הפקדה של הטופס אצל האפוטרופוס הכללי, העניינים שניתן לכלול בטופס וכיוצא בזה, וכן להוראות בנושא מתן ייפוי כוח לפי חוק החולה הנוטה למות.