הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח אובדן כושר עבודה קבוצתי), התשס"ז-2006 1

(1) מעביד - לגבי עובדיו;

(2) אדם אחר שאישר הממונה - לגבי מי שאישר הממונה ובתנאים שיתנה (להלן - קבוצת המבוטחים המאושרת), ובלבד שביטוח אובדן כושר עבודה קבוצתי אינו הקשר העיקרי בין חברי קבוצת המבוטחים המאושרת.

(ב) מוטלת על מבוטח, לפי תנאי פוליסה לביטוח אובדן כושר עבודה קבוצתי או לפי דין, חובה אחת מאלה:

(1) לשלם, במועד תחילת תקופת הביטוח, דמי ביטוח או חלק מהם, לרבות אם גבייתם חלה לאחר אותו מועד;

(2) לשלם מס או תשלום אחר בשל הפוליסה לביטוח קבוצתי;

(ב1) רכש מעסיק למבוטח ביטוח מועדף בשיעור הדרוש להבטחת 75% משכרו או בשיעור של 2.5% משכרו כאמור, לפי הנמוך, לא יצרף המבטח לאותו ביטוח, אלא לפי הסכמתו המפורשת מראש של המבוטח, כמפורט בסעיף קטן (ב); לעניין זה, "ביטוח מועדף" - כהגדרתו בסעיף 32(14) לפקודת מס הכנסה.

(ב2) סעיפים קטנים (ב) ו–(ב1) לא יחולו על פוליסה לביטוח אובדן כושר עבודה קבוצתי שתחודש לתקופה נוספת אצל אותו מבטח או אצל מבטח אחר, אם התקיימו כל תנאים אלה:

(1) הפוליסה הקבוצתית הייתה בתוקף לגבי קבוצת המבוטחים שלוש שנים לפחות לפני מועד חידושה;

(2) חידוש הפוליסה הקבוצתית נעשה באותם תנאים תוך שמירה על רצף ביטוחי לגבי כיסוי ביטוחי שהיה בתוקף עד מועד החידוש ושנכלל בפוליסה הקבוצתית לאחר אותו מועד; לעניין זה, "שמירה על רצף ביטוחי" - שמירת הרצף בלא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם ובלא תקופת אכשרה.

(ג) פחת מספר המבוטחים בקבוצה מ–50, לא תחודש הפוליסה במועד פקיעתה או בתום תקופת הביטוח, לפי המוקדם.

(ב) על אף האמור בסעיף קטן (א), יכול שדמי הביטוח או חלקם ישולמו בידי המבוטחים, ובלבד שהם חושבו לפי עיסוק, שכר, גיל, מין או לפי תבחין אובייקטיבי אחר, או שילוב שלהם, באשר אחד לפחות מהתבחינים שלפיו יחושבו דמי הביטוח יהיה עיסוק, שכר או גיל והוא יחושב לגבי כל מבוטח בקבוצת המבוטחים.

(ג) בעל הפוליסה יעביר למבטח את מלוא דמי הביטוח בעד קבוצת המבוטחים; בהתקיים התנאים האמורים בסעיף קטן (ב), רשאי בעל הפוליסה לגבות, מן המבוטחים בקבוצה, את דמי הביטוח או חלקם.

(ד) מבטח לא יבצע במהלך תקופת הביטוח או במועד חידוש הביטוח הקבוצתי, העלאה של דמי הביטוח בשיעור העולה על 15% משיעורם, אלא לפי הסכמתו המפורשת של המבוטח בטרם מועד העלאת דמי הביטוח, אשר תועדה. לעניין זה, "העלאה של דמי ביטוח" -

(1) לרבות הפחתה בהיקף הכיסוי הביטוחי שנעשתה כתחליף להעלאה של דמי הביטוח והעלאה בחלק היחסי מדמי הביטוח שנושא בהם המבוטח;

(2) לרבות העברת חובת תשלום דמי הביטוח מבעל הפוליסה למבוטח, במלואה או בחלקה או הרחבתה;

(3) למעט העלאה בדמי הביטוח הנובעת מהצמדה לשכר שנקבע בפוליסה או העלאה בדמי הביטוח הנובעת ממעבר בין קבוצות גיל שפורטו בטבלת דמי הביטוח שנכללה בפוליסה;

(4) במהלך תקופת הביטוח - בנוגע לדמי הביטוח שמשלם המבוטח מתחילת תקופת הביטוח עד מועד העלאת דמי הביטוח;

(5) במועד חידוש הביטוח הקבוצתי - בנוגע לדמי הביטוח ששילם המבוטח ערב מועד חידוש הביטוח, ולמעט אם לא נדרשה הסכמתו המפורשת של המבוטח כאמור בסעיפים 3(ב) עד (ב2).

(1) בעל הפוליסה ימסור למבטח, לפני תחילת תקופת הביטוח, הצהרה והתחייבות כי לעניין היותו בעל פוליסה הוא פועל באמונה ובשקידה לטובת המבוטחים בלבד וכי אין לו ולא תהיה לו כל טובת הנאה מהיותו בעל פוליסה;

(2) בעל הפוליסה ימסור למבטח מידע לגבי קבוצת המבוטחים, בהיקף הדרוש למבטח לשם קיום חובותיו על פי דין ולפי הפוליסה לביטוח אובדן כושר עבודה קבוצתי.

(ב) על אף האמור בסעיף קטן (א), חודש הביטוח הקבוצתי לתקופה נוספת אצל אותו מבטח או הוארך הביטוח לתקופה שאינה עולה על שלושה חודשים, שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל הפוליסה ובין המבטח על חידוש הביטוח לתקופה נוספת, בלא שינוי בדמי הביטוח ובשאר תנאי הכיסוי הביטוחי, ימסור המבטח לכל יחיד מקבוצת המבוטחים הודעה על חידוש הביטוח בלבד ויציין -

(1) כי הוארכה תקופת הביטוח ולא חלו שינויים בתנאי הכיסוי הביטוחי;

(2) את שיעור ההעלאה בדמי הביטוח, במקרה שבו הייתה העלאה של דמי ביטוח במועד החידוש כאמור בסעיף 5(ד);

(3) את האפשרות של המבוטח לקבל העתק ממסמכי הפוליסה;

(ג) דף פרטי הביטוח יכלול את הפרטים כמפורט להלן לפחות, אם לא נכללו בטופס הגילוי הנאות או במסמך נלווה לפוליסה שיימסר למבוטח:

(1) שם המבטח, שם בעל הפוליסה, שם סוכן הביטוח, אם קיים, ושם פוליסת הביטוח הקבוצתי החלה לגבי המבוטח;

(2) הגדרת הכיסוי הביטוחי ופירוט מקרה הביטוח;

(3) הגבלות על היקף הכיסוי הביטוחי של מבוטח מסוים, לרבות תקופת המתנה, אם יש, ולרבות סייג בשל מצב רפואי מסוים של אותו מבוטח וכן הנסיבות שבהן יפקעו זכויותיו על פי הפוליסה, אם יש, וזכויותיו בעת הפקיעה;

(4) שיעור דמי הביטוח לכל כיסוי, סכום הביטוח בעד כל כיסוי ומועדי תשלומם;

(5) סכום תגמולי הביטוח או דרך חישובם;

(6) תוספת חיתומית לגבי מבוטח מסוים וכן פירוט המצב הרפואי או סיבה אחרת שבשלהם נקבעה התוספת האמורה;

(7) אופן הגשת תביעה לתשלום תגמולי ביטוח ולבירור זכויות וחובות לפי הפוליסה;

(8) פרטים נוספים שיורה עליהם הממונה, בהתאם לסמכותו לפי סעיף 2(ב) לחוק.

(ד) המבטח ישלח למבוטח, לפי דרישתו, העתק מהפוליסה, בתוך 3 ימים מן המועד שהתקבלה בו בקשת המבוטח.

(ב) חודשה פוליסה לקבוצת מבוטחים אצל מבטח אחר אשר לא ביטח את הקבוצה ערב החידוש - ימסור המבטח האחר לכל יחיד בקבוצת המבוטחים הודעה בכתב בדבר חידוש כאמור, לא יאוחר מ–30 ימים ממועד חידוש הביטוח.

(ג) הסתיימה הפוליסה ולא חודשה, בין אצל אותו מבטח ובין אצל מבטח אחר, לכלל או לחלק מהמבוטחים, ימסור המבטח לכל יחיד בקבוצת המבוטחים שהסתיימה או לא חודשה הפוליסה כאמור, לא יאוחר מ-30 ימים ממועד סיום תקופת הביטוח, הודעה בכתב בדבר סיום הביטוח, ויציין בה את זכות ההמשכיות של היחיד לפוליסת פרט לביטוח אובדן כושר עבודה ואת זכות היחיד להנחה בדמי ביטוח, ככל שכל אחת מזכויות אלה נוגעות בדבר, וכן יפרט בהודעה כאמור כל זכות נוספת של היחיד הנובעת מסיום הפוליסה.

(ד) פסקה הזיקה בין המבוטח לבין בעל הפוליסה כאמור בסעיף 7ב(ג) ימסור המבטח לכל יחיד בקבוצת המבוטחים, בתוך 30 ימים מיום שנודע לו על הפסקת הזיקה כאמור או לכל המאוחר בתוך 90 ימים מיום הפסקת הזיקה כאמור, הודעה בכתב בדבר סיום הביטוח, הכוללת פירוט של זכויות המבוטח לפי הפוליסה הקבוצתית.

(ה) חלה על מבוטח במועד ההצטרפות לביטוח אובדן כושר עבודה הקבוצתי החובה לשלם דמי ביטוח, אשר לפי תנאי הפוליסה תחל גבייתם לאחר המועד האמור, ימסור המבטח למי שמשלם את דמי הביטוח שאינו בעל הפוליסה, הודעה בכתב בדבר המועד שבו תחל הגבייה של דמי הביטוח; הודעה כאמור תימסר למי שמשלם את דמי הביטוח במהלך שלושת החודשים שקדמו למועד הגבייה האמור.

(ו) הודעות בכתב בהתאם לסעיף זה יישלחו למבוטח על ידי המבטח באמצעות הדואר או באמצעי דיגיטלי, בהתאם לבחירת המבוטח; לעניין זה, "אמצעי דיגיטלי" - מסרון (SMS ), יישומון, דואר אלקטרוני, חשבון אישי מקוון או אתר אינטרנט ייעודי.

(ב) חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח ונדרשה הסכמה מפורשת של המבוטח כאמור בסעיף 3 או בסעיף 5(ד), ולא התקבלה הסכמה כאמור עד 90 ימים ממועד חידוש הביטוח, יבוטל הביטוח לגביו החל ממועד חידוש הביטוח או במועד השינוי, לפי העניין, ובלבד שלא הוגשה תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שאירע בתקופת 90 הימים כאמור; בוטל הביטוח כאמור בסעיף קטן זה ופנה מבוטח אל מבטח בבקשה להצטרף חזרה לביטוח אובדן כושר עבודה הקבוצתי בתוך 90 ימים ממועד מסירת ההודעה השנייה ונתן את הסכמתו המפורשת לחידוש הביטוח או לשינוי, לפי העניין, יצורף המבוטח לביטוח הקבוצתי תוך שמירה על רצף ביטוחי כאמור בסעיף 3(ב2)(2); לעניין סעיף קטן זה, "לא התקבלה הסכמה" - למעט סירוב המבוטח במפורש לחידוש הביטוח או שינוי תנאיו ולרבות מבוטח שההודעה השנייה נמסרה לו באמצעות שיחה טלפונית ובמהלכה המבוטח לא הביע את הסכמתו המפורשת.

(ג) על אף האמור בסעיף 8, פסקה הזיקה בין המבוטח לבין בעל הפוליסה כאמור בסעיף 2, שבשלה הוא התקשר בחוזה לביטוח אובדן כושר עבודה קבוצתי, יבוטל הביטוח לגבי אותו מבוטח, לכל היותר בתוך 90 ימים ממועד ביטול הזיקה.

(1) תקופת ביטוח תהיה לפחות עד הגיע המבוטח לגיל הקבוע לעניין זה בפוליסה הקבוצתית או לגיל הפרישה המוקדמת כמשמעותו בסעיף 5 לחוק גיל פרישה, התשס"ד-2004, לפי המאוחר;

(2) סכום הביטוח, הגדרת מקרה הביטוח של אובדן כושר עבודה ותקופת תשלום תגמולי הביטוח בפוליסת ההמשך לא יפחתו מאלה שהיו קבועים למבוטח בפוליסה לביטוח אובדן כושר עבודה קבוצתי;

(3) במועד המעבר לפוליסת ההמשך (להלן - מועד מימוש זכות ההמשכיות) יינתן רצף ביטוחי בלא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם;

(4) דמי הביטוח שישולמו בעבור מבוטח במועד מימוש זכות ההמשכיות, יהיו לפי הוראות אלה:

(א) הפרמיה בפוליסת ההמשך תיקבע כך שהמבוטח זכאי להנחה מהפרמיה המאושרת לאותו מבטח במועד המעבר באותה קבוצת גיל, ובלבד שהפרמיה בפוליסת ההמשך לא תהיה גבוהה בשיעור העולה על

50% מהפרמיה שנדרש אותו מבוטח לשלם בפוליסה לביטוח אובדן כושר עבודה קבוצתי טרם המעבר לפוליסת ההמשך; ההנחה כאמור בתוקף למשך כל תקופת הביטוח;

לעניין פסקה זו, ה"הנחה" תחושב בהתאם לנוסחה המפורטת להלן:

7

D - ההנחה;

Pa - הפרמיה הממוצעת הנהוגה במועד המעבר לכלל המבוטחים אצל אותו מבטח פוליסה דומה ובאותה קבוצת גיל;

Pm - הפרמיה המאושרת לאותו מבטח במועד המעבר באותה קבוצת גיל;

(ב) שילם מבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה קבוצתי פרמיה מוגדלת בשל תוספת חיתומית, תיקבע הפרמיה בפוליסת ההמשך בכפוף לשיעור התוספת החיתומית שנקבעה למבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה קבוצתי;

(ג) השתתף בעל פוליסה בתשלום הפרמיה וחדל מכך, רשאית חברת הביטוח לגבות מהמבוטח את חלקו של בעל הפוליסה.

(ב) המעבר לפוליסת המשך, כאמור בסעיף קטן (א), יינתן למי שהיה מבוטח בפוליסה לביטוח אובדן כושר עבודה קבוצתי של אותה קבוצת מבוטחים, וזאת בהתקיים אחד מאלה וכל עוד לא קרה מקרה הביטוח לפי הפוליסה הקבוצתית הקיימת במועד מימוש זכות ההמשכיות:

(1) הסתיימה תקופת הביטוח או פסקה הזיקה בין המבוטח לבין בעל הפוליסה, שבשלהם מאבד המבוטח את זכאותו להיכלל בפוליסה לביטוח אובדן כושר עבודה קבוצתי - המבטח יפנה בכתב לכל מבוטח ויציע למבוטח את אפשרות המעבר לפוליסת המשך בתוך 60 ימים ממועד הודעת המבטח; תחילת תקופת הביטוח בפוליסת ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח;

(2) הפוליסה לביטוח אובדן כושר עבודה קבוצתי אינה מתחדשת אצל חברת ביטוח כלשהי, לגבי כלל המבוטחים או לגבי קבוצה מסוימת מהמבוטחים - המבטח יפנה בכתב לכל מבוטח או לחלק של המבוטחים אשר הפוליסה אינה מתחדשת לגביהם, לפי העניין, ויציע למבוטח את אפשרות המעבר לפוליסת המשך בתוך 60 ימים ממועד הודעת המבטח; תחילת תקופת הביטוח בפוליסת ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח, והמעבר לפוליסת ההמשך יתבצע בכפוף לכך שבמועד הצטרפות המבוטח לפוליסת ההמשך לא חודש למבוטח הביטוח הקבוצתי אצל מבטח אחר;

(3) פוליסת הביטוח הקבוצתית מתחדשת אצל המבטח או אצל מבטח אחר, בסכום תגמולי ביטוח נמוך יותר - המבטח יפנה בכתב לכל מבוטח ויציע למבוטח את אפשרות המעבר לפוליסת המשך לגבי ההפרש בסכום התגמולים בתוך 60 ימים ממועד הודעת המבטח; תחילת תקופת הביטוח בפוליסות ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח.

(ב) שיעור העמלה שישלם מבטח לסוכן ביטוח בשל פוליסה לביטוח אובדן כושר עבודה קבוצתי לא יעלה על 5% מדמי הביטוח ברוטו.

(ג) בתקנה זו, "עמלה" - לרבות שכר, השתתפות בהוצאות, השתתפות ברווחים או כל הטבה אחרת, הכל במישרין או בעקיפין.

(1) הנתונים ששימשו לעשיית הביטוח ולקביעת דמי הביטוח;

(2) השינויים בדמי הביטוח עקב הגדלת קבוצת המבוטחים או הקטנתה;

(3) נתונים לעניין התאמת דמי הביטוח לפי ניסיון התביעות;

(4) נתונים לעניין חישוב ההשתתפות ברווחים;

(5) ניסיון תביעות שהצטבר במהלך תקופת הביטוח;

(6) רשימת המבוטחים, זולת אם הממונה אישר אחרת לגבי פוליסה מסוימת;

(7) נתונים אחרים שעליהם יורה הממונה, לפי סמכותו לפי סעיף 2(ב) לחוק.

(ב) תחילתה של תקנה 11 ביום י"ט בתשרי התשס"ז (1 באוקטובר 2007).

(ב) על אף האמור בסעיף קטן (א), מבטח שבמהלך שנת 2007 מחדש למעלה מ–300 חוזים לביטוח אובדן כושר עבודה קבוצתי, יהיה רשאי להתאים להוראות הוראות אלה את החוזים שחידש אחרי מועד התחילה עד יום ט"ו בטבת התש"ע (1 בינואר 2010), ובלבד שבכל אחת מהשנים 2007 ו–2008 יתאים להוראות הוראות אלה לפחות רבע מהחוזים שחידש כאמור.