תקנות הכשרות המשפטית והאפוטרופסות (ייפוי כוח מתמשך, הנחיות מקדימות לאפוטרופוס ומסמך הבעת רצון), התשע"ז-2017 1בתוקף סמכותי לפי סעיפים 32יג(א), 32יד(א), 32טו(א), 32יז(ה), 32יח(ד), 35א, 64(ד), 64א(ד) ו-83 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב-1962 (להלן - החוק), ובהסכמת שר הבריאות לעניין טפסים ב' ו–ד' שבתוספת, אני מתקינה תקנות אלה: |
| 1. (תיקון התש"ף) בתקנות אלה - (תיקון התש"ף) |
| 3. (תיקון התש"ף) על אף האמור בתקנה 2, ייפוי כוח רפואי שנחתם בפני בעל מקצוע, יכול שייערך לפי טופס ד' שבתוספת. |
| 3א. (תיקון התש"ף) (א) עורך דין שבפניו נערך ייפוי כוח מתמשך ישמור את המסמך כמפורט להלן: (1) העותק המקורי המקוון החתום בידי עורך הדין בחתימה אלקטרונית - לתקופה של שבע שנים לפחות לאחר מועד פקיעתו או ביטולו של המסמך; (2) מסמך הנייר שנחתם בחתימתם של הממנה, מיופה הכוח ועורך הדין - לתקופה של שבע שנים לפחות לאחר מועד כניסתו של ייפוי הכוח המתמשך לתוקף או מועד פקיעתו או ביטולו, לפי המוקדם מבין המועדים. (ב) עורך דין שבפניו נערך מסמך הנחיות מקדימות לאפוטרופוס או מסמך הבעת רצון ישמור את העותק המקורי המקוון החתום בידי עורך הדין בחתימה אלקטרונית ואת מסמך הנייר שנחתם בחתימתם של עורך המסמך ועורך הדין שבע שנים לפחות לאחר מועד פקיעתו או ביטולו. (ג) בעל מקצוע כהגדרתו בסעיף 32טו(א) לחוק, שערך ייפוי כוח רפואי לפי תקנה 3, ישמור העתק של ייפוי הכוח ברשומה הרפואית או הסוציאלית של הממנה, לפי העניין. (תיקון התש"ף) |
| 4. (תיקון התש"ף) (א) האפוטרופוס הכללי ינהל מרשם ממוחשב של ייפויי כוח מתמשכים שהופקדו לפי סעיף 32יז(א) לחוק, של הנחיות מקדימות לאפוטרופוס שהופקדו לפי סעיף 35א(ג) לחוק ושל מסמכי הבעת רצון שהופקדו לפי תקנה 6(ג), לרבות צרופותיהם. (ב) במרשם יצוינו - (1) פרטי הזהות של הממנה או של עורך המסמך; (2) פרטי הזהות של עורך הדין שבפניו נחתם ייפוי הכוח המתמשך, ההנחיות המקדימות לאפוטרופוס או מסמך הבעת הרצון ומספר רישיון עורך הדין שלו, או פרטי זהות של בעל מקצוע שבפניו נחתם ייפוי הכוח הרפואי; (3) פרטי זהות של הפסיכיאטר שנתן את ההסבר לממנה לפי סעיף 32ו(ג)(2) לחוק אם כלל ייפוי הכוח המתמשך סמכות לתת הסכמה לבדיקה פסיכיאטרית, לטיפול פסיכיאטרי לאשפוז או לשחרור מאשפוז למרות התנגדות הממנה במועד שבו התבקשה ההסכמה; (4) פרטי זהות של מיופה הכוח לפי ייפוי הכוח המתמשך או של האפוטרופוס שמינויו מתבקש לפי ההנחיות המקדימות לאפוטרופוס או למסמך הבעת רצון; (5) פרטי זהות של כל אדם מיודע כפי שנקבע בייפוי הכוח המתמשך; (7) מועד חתימת הממנה או עורך המסמך על ייפוי הכוח המתמשך, ההנחיות המקדימות לאפוטרופוס או מסמך הבעת הרצון, וכן מועד ההפקדה; (8) תנאי לכניסה לתוקף של ייפוי הכוח המתמשך לפי קביעת הממנה; (9) פירוט העניינים שבהם יוסמך מיופה הכוח לפעול על פי ייפוי הכוח המתמשך, או העניינים שבהם מתבקש לפעול אפוטרופוס לפי ההנחיות המקדימות לאפוטרופוס או לפי מסמך הבעת הרצון; |
| 6. (תיקון התש"ף) (א) הפקדת ייפוי כוח מתמשך או הנחיות מקדימות לאפוטרופוס תיעשה באחת הדרכים האלה: (1) על ידי עורך הדין שבפניו נחתמו ייפוי הכוח המתמשך או ההנחיות המקדימות לאפוטרופוס, לפי העניין, באופן מקוון, בהפקדת העותק המקורי המקוון של המסמך החתום בידי עורך הדין בחתימה אלקטרונית; (2) על ידי הממנה או עורך ההנחיות המקדימות לאפוטרופוס, לפי העניין, בהפקדת העותק המקורי המקוון של המסמך החתום בידי עורך הדין בחתימה אלקטרונית, באחת הדרכים האלה: (א) באופן מקוון לאחר שהזדהה; (ב) בהתייצבות במשרדי האפוטרופוס הכללי לאחר שהזדהה. (ב) האפוטרופוס הכללי ימציא למפקיד אישור בדבר ההפקדה, לפי סעיף 32יז(ד) לחוק וירשום במרשם את הפרטים המנויים בתקנה 4(ב), והכול זולת אם מצא שיש מניעה לכך לפי החוק. (ג) ביקש עורך מסמך הבעת רצון או עורך הדין שבפניו נערך המסמך להפקידו אצל האפוטרופוס הכללי יחול על ההפקדה פרק זה, בשינויים המחויבים. |
| 8. (תיקון התש"ף) (בוטלה). |
| 9. |
| 10. (תיקון התש"ף) (א) התמלאו התנאים לכניסת ייפוי כוח מתמשך לתוקף, ימסור מיופה הכוח לאפוטרופוס הכללי הצהרה בכתב אשר תכלול את הפרטים האלה: (1) פרטי זהות של הממנה ושל מיופה הכוח; (2) הצהרת מיופה הכוח כי התקיימו התנאים לכניסת ייפוי הכוח לתוקף, כולו או חלקו, ואם נכנס חלקו לתוקף - יצוין מהו החלק; (3) הצהרת מיופה הכוח כי התקיימו חובות היידוע, אם נקבעו בייפוי הכוח המתמשך. (ב) להצהרה יצורף כל מסמך שקבע הממנה כתנאי לכניסת ייפוי הכוח המתמשך לתוקף, לרבות חוות דעת מומחה, אם נדרשת, ערוכה לפי סעיף 83(ב) לחוק. (ג) מסירת ההצהרה לאפוטרופוס הכללי תיעשה באחת הדרכים האלה: (1) באופן מקוון לאחר שהזדהה; (2) בהתייצבות מיופה הכוח במשרדי האפוטרופוס הכללי, לאחר שהזדהה. (ד) לאחר קבלת ההצהרה ימסור האפוטרופוס הכללי למיופה הכוח אישור כי ייפוי הכוח נכנס לתוקף; אישור כאמור לא יהווה ראיה לנכונות האמור בהצהרה. |
| 2. |
| 16. (תיקון התש"ף) |
| 17. (תיקון התש"ף) (א) התקיימה עילה לפקיעתו של ייפוי כוח מתמשך לפי סעיף 32כב לחוק, לפני כניסתו לתוקף, או עילה לפקיעתם של הנחיות מקדימות לאפוטרופוס או מסמך הבעת רצון, לפני הגשת בקשה למינוי אפוטרופוס, ימסרו הממנה או עורך המסמך, לפי העניין, הודעה על כך לאפוטרופוס הכללי. (ב) התקיימה עילה לפקיעתו של ייפוי כוח מתמשך לפי סעיף 32כב לחוק לאחר כניסתו לתוקף, ימסור מיופה הכוח או מי מטעמו הודעה על כך לאפוטרופוס הכללי. (ג) הודעות לפי תקנת משנה (א) יימסרו באופן מקוון או בהתייצבות במשרדי האפוטרופוס הכללי; מסירת הודעה כאמור תהיה לאחר שמוסר ההודעה הזדהה. |
| 18. (תיקון התש"ף) (א) ביטל הממנה או עורך המסמך את ייפוי הכוח המתמשך, ההנחיות המקדימות לאפוטרופוס או מסמך הבעת הרצון שערך, לפי העניין, ימסור על כך הודעה בכתב לאפוטרופוס הכללי לפי סעיף 32כג(ב) לחוק. (ב) הודעה כאמור בתקנת משנה (א) תימסר באופן מקוון או בהתייצבות במשרדי האפוטרופוס הכללי; מסירת הודעה כאמור תהיה לאחר שמוסר ההודעה הזדהה, והיא תכלול את הפרטים האלה: (1) פרטי הזהות של הממנה או עורך המסמך ובייפוי כוח מתמשך גם של מיופה הכוח לפי העניין; (2) מועד מסירת הודעה למיופה הכוח או לאפוטרופוס שמינויו מתבקש, לפי העניין, על ביטול ייפוי הכוח המתמשך, ההנחיות המקדימות לאפוטרופוס או מסמך הבעת הרצון, בהתאמה. (ג) התקבלה הודעה כאמור בתקנת משנה (א) - יירשם במרשם כי ייפוי הכוח המתמשך, ההנחיות המקדימות לאפוטרופוס או מסמך הבעת הרצון, לפי העניין, בוטלו במועד שבו נמסרה הודעה כאמור בתקנת משנה (ב)(2). |
| 19. (תיקון התש"ף) (א) האפוטרופוס הכללי יערוך הכשרה לעורכי דין אשר יהיו רשאים לערוך ייפוי כוח מתמשך, הנחיות מקדימות לאפוטרופוס ומסמך הבעת רצון לפי סעיפים 32יד(א), 35א(ה), 64(ד) ו-64א(ד) לחוק. (ב) היקף ההכשרה יהיה שתים עשרה שעות אקדמאיות לכל הפחות, והיא תכלול תחומים אלה: (1) עניינים מהותיים הנובעים מיישום פרק שני 1 לחוק והתקנות על פי החוק ובכלל זה המשמעויות המשפטיות של ייפוי הכוח המתמשך, הנחיות מקדימות לאפוטרופוס ומסמך הבעת רצון; עניינים שניתן לכלול במסמכים אלה; תנאים לכניסה לתוקף, פקיעה וביטול; עניינים שבהם תידרש הסמכה מפורשת ועניינים שבהם נדרש אישור בית המשפט; (2) עניינים מינהליים הנובעים מיישום פרק שני 1 לחוק והתקנות על פי החוק ובכלל זה אופן עריכת ייפוי כוח מתמשך, הנחיות מקדימות לאפוטרופוס ומסמך הבעת רצון; דרך הפקדתם; קבלת ומסירת מידע בעניינם ומנגנון בירור תלונות; (3) הנגשה והתאמות הנדרשות במתן שירות לאנשים עם מוגבלויות וזקנים; (4) החלופות הקיימות בדין לייפוי כוח מתמשך, לרבות הנחיות מקדימות לאפוטרופוס ותומך בקבלת החלטות. (ג) עורך דין שנכח בכל שעות ההכשרה יקבל תעודה חתומה ביד האפוטרופוס הכללי המעידה על סמכותו לעריכת מסמכים לפי החוק. (ד) האפוטרופוס הכללי ירשום וינהל מאגר עורכי דין שעברו הכשרה לעריכת מסמכים כאמור, אשר יהיה פתוח לעיון הציבור. |
| 20. טופס א (תקנה 2(א)) טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לנשים ולגברים כאחד פרטים מזהים של הממנה אני החתום מטה (יש להזין את השם כפי שמופיע בתעודת הזהות), שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ [ ] מס' תעודת זהות ישראלית ____________________________ [ ] דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית): מס' דרכון זר ________________________ ארץ הנפקת דרכון ___________________________ מקום מגורים קבוע: ארץ ____________________________ יישוב ____________________________ פרטי התקשרות של הממנה אני מבקש לקבל הודעות מהאפוטרופוס הכללי באחת מהדרכים האלה: * יש למלא את כל הפרטים ולסמן דרך אחת לצורך קבלת הודעות [ ] כתובת דואר: ארץ _____________________ יישוב ______________________ רחוב ___________________ מספר __________ כניסה ___________ מיקוד ___________ מס' ת"ד ________ מיקוד ת"ד ____________ [ ] דואר אלקטרוני: ____________________________ [ ] טלפון נייד (סימון סעיף זה מהווה הסכמה לקבלת מסרונים): ____________________________ לצורך כניסה לאתר האינטרנט, לצפייה במסמך ולביצוע פעולות, תישלח סיסמה: [ ] לכתובת הדואר האלקטרוני הזו: __________________________ [ ] במסרון לטלפון נייד שמספרו: ____________________________ פרטי מיופה הכוח אני ממנה ומייפה את כוחו של (יש להזין את השם כפי שמופיע בתעודת הזהות) שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ [ ] מס' תעודת זהות ישראלית ____________________________ [ ] דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית): מס' דרכון ____________________________ ארץ הנפקת דרכון ____________________________ אני מצהיר/ה כי בין מיופה הכוח לביני יש קרבה משפחתית: כן סוג קרבה ______________ / לא אני מצהיר/ה כי בין מיופה הכוח לביני יש זיקה אחרת כדלקמן: [ ] איש מקצוע (פרט את המקצוע _________________________ מס' רישיון _________________________ (יש לסמן רק אם מיופה הכוח נבחר בשל היותו איש מקצוע) [ ] קרבה אחרת (חבר, מכר): ____________________________ אני מייפה את מיופה כוחי לקבל החלטות, לבצע פעולות ולייצג אותי בעניינים האלה: [ ] בכל העניינים הרכושיים [ ] בעניינים הרכושיים האלה: __________________ __________________ __________________ ______________ _________________ ________________________________ _____________________________ __________________ [ ] בכל העניינים הרכושיים פרט לעניינים אלה: ______________________ _________________________ __________________ ______________ _________________ ________________________________ _______________ [ ] בכל העניינים האישיים (לא כולל עניינים רפואיים) [ ] בעניינים האישיים (לא כולל עניינים רפואיים) האלה: ______________________ __________________ _____________________________ __________________ ______________ _________________ __________________ [ ] בכל העניינים האישיים (לא כולל עניינים אישיים) פרט לעניינים אלה: ______________________ ___________________________ __________________ ______________ _________________ ____________________ [ ] בכל העניינים הרפואיים [ ] בעניינים הרפואיים האלה: ____________________________ ________________________________________________________ ____________________________ ____________________________ _________________________ [ ] בכל העניינים הרפואיים פרט לעניינים אלה: ____________________________ ________________________________________________________ ____________________________ ____________________________ _____ במקרה של יותר ממיופה כוח אחד יש למלא את הפרטים לגבי כל אחד מהם בנפרד וכן לציין אם הוא מיופה כוח בנוסף/במשותף/חלופי למיופה הכוח. הנחיות מקדימות מועד הכניסה לתוקף של ייפוי הכוח יהיה במועד שבו אחדל להבין בעניינים שבהם ניתן ייפוי הכוח. [ ] ידוע לי כי בהעדר הוראה מיוחדת הקביעה כי איני מסוגל להבין בדבר תהיה על פי חוות דעת מומחה לפי חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב-1962 (להלן - החוק). אני מבקש לקבוע הוראה מיוחדת לעניין הדרך שבה ייקבע כי אינני מסוגל להבין בעניינים אלה (כולם או חלקם) כדלקמן (סעיף רשות): ____________________________________________________ __________________________________ ___________________________________ ______________________________ מועד הכניסה לתוקף בעניינים הרכושיים כולם/ חלקם (לפי הפירוט) יהיה (סעיף רשות): בתאריך ____________________________ [ ] ברצוני לקבוע כי יהיה על מיופה הכוח ליידע אדם אחד או יותר (כמפורט למטה) טרם מסירת הודעה לאפוטרופוס הכללי על כניסת ייפוי הכוח לתוקף. פרטי האדם שיש ליידע בדבר כניסת ייפוי הכוח לתוקף: שם פרטי _____________________ שם משפחה ______________________ תחום מומחיות: ______________________ [ ] מס' תעודת זהות ישראלית ____________________________ [ ] דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית): מס' דרכון ____________________________ ארץ הנפקת דרכון ____________________________ טלפון ____________________________ כתובת דואר אלקטרוני ____________________________ יישוב ____________________________ רחוב ____________________________ מספר ____________ הנחיות מקדימות למיופה הכוח ברצוני לתת הנחיות מקדימות למיופה הכוח כדלקמן (סעיף רשות): ____________________________ ____________________________ ____________________________ _____________________________ _____________________ [ ] ברצוני להסמיך את מיופה הכוח גם בעניינים האלה שבהם נדרשת הסמכה מפורשת (סעיף רשות): ____________________________ ________________________________ _____________________________ ____________________________ ____________________________ _______________________ _________________ [ ] ברצוני להסמיך את מיופה הכוח לתת הסכמה לבדיקה, לטיפול, לאשפוז פסיכיאטרי או לשחרור מאשפוז כאמור, בבית חולים פסיכיאטרי או במחלקה פסיכיאטרית בבית חולים כללי. [ ] אני מבקש להורות כי מיופה הכוח לא יהיה מוסמך לקבל החלטות בעניינים הנוגעים לבדיקה או לטיפול פסיכיאטרי בקהילה ולקבלת מידע בנוגע לבדיקה, טיפול או אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי או במחלקה פסיכיאטרית בבית חולים כללי. [ ] ברצוני להסמיך את מיופה הכוח לתת הסכמה לבדיקה, לטיפול, לאשפוז פסיכיאטרי או לשחרור מאשפוז כאמור, גם אם במועד שבו תתבקש הסכמתו של מיופה הכוח אתנגד לכך, וזאת לאחר שקיבלתי הסבר על כך מפסיכיאטר וחתמתי בפניו. הנחיות לעניין פקיעת תוקפו של ייפוי הכוח [ ] ידוע לי כי ייפוי הכוח יפקע אם יחדלו להתקיים במיופה הכוח תנאי הכשירות שבחוק או אם מיופה הכוח יודיע לי או לקרוביי בכתב כי אינו מעוניין לשמש כמיופה כוח או בהתקיים התנאים הקבועים בסעיף 32כב לחוק. [ ] נסיבות אחרות לפקיעת ייפוי הכוח (סעיף רשות): ______________________ ______________________ __________________ ____________________________ ______________________________ ____________________ [ ] ברצוני לקבוע כי ייפוי הכוח יעמוד בתוקפו גם אם אודיע על רצוני לבטלו כשלא אהיה בעל כשירות לחתום על ייפוי הכוח. מיודעים ומסירת מידע [ ] ברצוני לקבוע אדם אחד או יותר שיהיה על מיופה הכוח לדווח לו על החלטות או פעולות בנושאים ובמועדים כפי שיפורט: פרטי האדם המיודע שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ [ ] מס' תעודת זהות ישראלית ____________________________ [ ] דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית): מס' דרכון _____________________ ארץ הנפקת דרכון ____________________________ ארץ ____________________________ יישוב ____________________________ רחוב __________________________ מספר _____________ מס' ת"ד _______________ מיקוד ______________________ כתובת דואר אלקטרוני _________________________ טלפון נייד_________________________ הדיווח ייעשה בנושאים האלה: ________________________________________ __________________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ _____________________ הדיווח ייעשה במועדים האלה: _________________________________ ______________________________________ __________________________________________ ____________________________ _______________________________________ [ ] ברצוני כי לאדם המיודע יועבר העתק מייפוי הכוח. [ ] ברצוני כי מיופה הכוח ידווח על פעולותיו לאפוטרופוס הכללי ויהיה כפוף לפיקוח של האפוטרופוס הכללי (סעיף רשות). אני מסכים למסור עותק מייפוי כוח זה או לאפשר עיון בו, לכל מטפל כהגדרתו בחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, לשם טיפול בי - כן _____________ לא _____________ [ ] אני מצהיר/ה כי ביום _______________________ חתמתי על ייפוי כוח למתן הנחיות לטיפול רפואי. [ ] אני מצהיר/ה כי ביום ______________________ הפקדתי את ייפוי הכוח למתן הנחיות לטיפול רפואי במשרד הבריאות. מסירת מידע לקרובי משפחה [ ] ברצוני כי קרובי משפחתי יהיו זכאים למידע לפי החוק. [ ] ברצוני להגביל את מסירת המידע לקרובי משפחתי לפי הפירוט שלהלן: הגבלות על מסירת מידע לקרובי משפחה סוג הקרבה ______________________ שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________ [ ] מספר תעודת זהות ישראלית (ככל שידוע) ____________________________ [ ] דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית): מספר דרכון ____________________ ארץ הנפקת דרכון ________________________ המידע לא יימסר בנושאים האלה: ____________________________ ____________________________ ________________________________________________________ ____________________________ _____________________________________ חתימות חתימת הממנה אני החתום/ה מטה מאשר/ת כי אני מבין/ה את משמעות מתן ייפוי הכוח, מטרותיו ותוצאותיו וכי ייפוי הכוח ניתן בהסכמה חופשית ומרצון, בלי שהופעלו עלי לחץ או השפעה בלתי הוגנת ובלא ניצול מצוקתי או חולשתי. יום __________________ חודש _______________ שנה _____________ שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ חתימת הממנה ____________________________ הסכמה והצהרה של מיופה הכוח אני החתום/ה מטה מצהיר/ה בזה כדלקמן: אני מסכים/ה לשמש מיופה/ת כוח של: שם פרטי ________________________ שם משפחה _______________________ מספר מזהה _____________________ לאחר שהוסברה לי משמעות ייפוי הכוח ולאחר שקראתי והבנתי את משמעותו, את האחריות והסמכויות לפיו, ולאחר שהוסבר לי מהם העניינים שאינם בסמכותי ומהם העניינים המחייבים אישור בית משפט. אני מבקש/ת לקבל הודעות מהאפוטרופוס הכללי באחת מהדרכים האלה: * יש למלא את כל הפרטים ולסמן דרך אחת לצורך קבלת הודעות [ ] בכתובת דואר: ארץ ____________________ יישוב ____________________ רחוב ____________________ מספר ____________________ ת"ד ___________ מיקוד ת"ד _______________________ [ ] בכתובת דואר אלקטרוני: ____________________________ [ ] טלפון נייד (סימון סעיף זה מהווה הסכמה לקבלת מסרונים): ____________________________ לצורך כניסה לאתר האינטרנט, לצפייה במסמך ולביצוע פעולות, תישלח סיסמה: [ ] לכתובת הדואר האלקטרוני הזו: ____________________________ [ ] במסרון לטלפון נייד שמספרו: ______________________________ יום _______________ לחודש ____________________ בשנת ________________ שם פרטי _____________________ שם משפחה __________________________ חתימת מיופה הכוח ____________________________ חתימת עו"ד/בעל המקצוע שבפניו חתם מיופה הכוח אני מצהיר/ה כי ביום _____________________ חתם בפניי מיופה הכוח ____________________________ מספר מזהה ____________________________ לאחר שקרא את ייפוי הכוח המתמשך, הבין את משמעותו, אחריותו וסמכויותיו לפיו. באתי על החתום שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ [ ] מס' תעודת זהות ישראלית ____________________________ [ ] דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית): מס' דרכון זר __________________________ ארץ הנפקת דרכון _______________________ תפקיד: עו"ד/רופא מורשה/עובד סוציאלי/ פסיכולוג/אח/ אחות מספר רישיון: ____________________________ חתימת עו"ד/ בעל מקצוע ____________________________ חותמת ____________________________ חתימת עורך הדין שבפניו נחתם ייפוי הכוח אני מצהיר/ה כי ביום ____________________________ חתם בפניי הממנה ____________________________ מספר מזהה ____________________________ 1. זיהיתי את הממנה לפי תעודת הזהות או הדרכון הזר הנ"ל ולפי תאריך הלידה במסמך המזהה נוכחתי כי הוא בגיר. 2. מצאתי כי הממנה: [ ] אינו אדם עם מוגבלות הזקוק להתאמה [ ] אדם עם מוגבלות ואלה דרכי ההתאמה שנקטתי בעת החתימה על ייפוי הכוח: ______________ ______________ ____________________ _____________________ _______________________________ ___ 3. הסברתי לממנה כי באפשרותו לקבוע אדם שתימסר לו הודעה על כניסת ייפוי הכוח לתוקף, אדם מיודע שיקבל דיווח כמפורט לעיל, ואת היקף המידע שיימסר לו ולקרובי משפחתו של הממנה. 4. הסברתי לממנה כי האדם המיודע אינו יכול להיות קרוב משפחה של מיופה הכוח (אלא אם כן מיופה הכוח הוא קרוב משפחה של הממנה). 5. הסברתי בנפרד לממנה בנוגע לפרטים שבחוק המפורטים להלן, והוא הבין את הסבריי: [ ] המשמעויות המשפטיות של ייפוי כוח מתמשך; [ ] החלופות הקיימות בדין לייפוי כוח מתמשך, לרבות הנחיות מקדימות לצורך מינוי אפוטרופוס, החלטות עתידיות שיתקבלו בשמו או פעולות שיינקטו בשמו על ידי האפוטרופוס, תומך בקבלת החלטות; [ ] עניינים שניתן לכלול בייפוי כוח מתמשך ובכלל זה הוראות לעניין מועד כניסתו לתוקף, הנחיות מקדימות, הגבלה לסוגי עניינים והוראות בעניין יידוע ומסירת מידע; [ ] כי מיופה הכוח לפי ייפוי כוח מתמשך, גם אם הוא לעניינים בריאותיים - אינו מוסמך לקבל החלטות, לתת הוראות או לבצע פעולות הקשורות לטיפול רפואי בסוף החיים, לפי חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005; [ ] האפשרויות לבטל את ייפויי הכוח או לקבוע שהוא יעמוד בתוקפו גם אם הממנה יבקש לבטלו כשלא יהיה בעל כשירות. 6. נוכחתי לדעת כי הממנה מבין את משמעות ייפוי הכוח, מטרותיו ותוצאותיו והתרשמתי כי הממנה הוא בעל כשירות וכי ייפוי הכוח ניתן על ידו בהסכמה חופשית ומרצון בלא שהופעלו על הממנה לחץ או השפעה בלתי הוגנת ובלא ניצול מצוקתו או חולשתו של הממנה. 7. התרשמתי כי מתקיימים בממנה תנאי הכשירות הקבועים בחוק. 9. אני מצהיר שאין לי עניין אישי בייפוי הכוח. באתי על החתום יום ______________________ חודש ______________________ שנה ____________________ שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ מספר רישיון ____________________________ מספר תעודת זהות ישראלית ____________________________ חותמת עורך הדין ____________________________ לאחר שקיבלתי הסברים מפסיכיאטר, והבנתי את משמעות ההוראה הבאה ותוצאותיה - אני מבקש להורות שמיופה הכוח יהיה מוסמך לתת הסכמה בשמי לעניינים המפורטים כאן, גם אם במועד שבו תתבקש הסכמתו אתנגד לבדיקה, לטיפול, לאשפוז או לשחרור - [ ] בדיקה פסיכיאטרית [ ] טיפול פסיכיאטרי [ ] אשפוז פסיכיאטרי או לשחרור מאשפוז כאמור אישור רופא מומחה בפסיכיאטרייה אני מצהיר/ה כי ביום ______________ חתם בפניי הממנה ______________________ מספר מזהה ________________ 1. זיהיתי את הממנה לפי תעודת הזהות או הדרכון הזר הנ"ל ולפי תאריך הלידה במסמך המזהה נוכחתי כי הוא בגיר. 2. מצאתי כי הממנה - [ ] אינו אדם עם מוגבלות הזקוק להתאמה [ ] הוא אדם עם מוגבלות ואלו דרכי ההתאמה שנקטתי בעת החתימה על ייפוי הכוח: _____________________________________ ______________________________________ _____________________ 12. הסברתי לממנה את משמעות הסמכתו של מיופה הכוח לתת הסכמה לבדיקה, טיפול, אשפוז או שחרור מאשפוז חרף התנגדותו, ואת תוצאותיה האפשריות, והתרשמתי כי הוראה זו ניתנה בידו בהסכמה חופשית ומרצון, בלא שהופעלו עליו לחץ או השפעה בלתי הוגנת ובלא ניצול מצוקתו או חולשתו של הממנה. באתי על החתום יום ______________________ חודש ____________________ שנה __________________ שם פרטי _____________________ שם משפחה _____________________ מס' רישיון ____________________________ מס' מומחה ________________________ [ ] מס' תעודת זהות ישראלית ____________________________ [ ] דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית): מס' דרכון זר ____________________________ ארץ הנפקת דרכון ____________________________ חתימה ____________________________ חותמת ____________________________ טופס ב (תקנה 2(א)) טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לנשים ולגברים כאחד פרטים מזהים של עורך ההנחיות המקדימות אני החתום מטה (יש להזין את השם כפי שמופיע בתעודת הזהות), שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ [ ] מספר תעודת זהות ישראלית ____________________________. [ ] דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית): מספר דרכון זר _______________________ ארץ הנפקת דרכון ____________________________ מקום מגורים קבוע: ארץ ____________________________ יישוב ____________________________ פרטי התקשרות של עורך ההנחיות המקדימות מבקש/ת לקבל הודעות מהאפוטרופוס הכללי באחת מהדרכים האלה: * יש למלא את כל הפרטים ולסמן דרך אחת לצורך קבלת הודעות [ ] כתובת דואר: ארץ __________________ יישוב ____________________ רחוב _______________________ מספר _______________________ כניסה __________________ מיקוד _____________________ מס' ת"ד _______________________ מיקוד ת"ד ____________________________ [ ] דואר אלקטרוני: ____________________________ [ ] טלפון נייד (סימון סעיף זה מהווה הסכמה לקבלת מסרונים ____________________________ לצורך כניסה לאתר האינטרנט, לצפייה במסמך ולביצוע פעולות, תישלח סיסמה: [ ] לכתובת הדואר האלקטרוני הזו: ____________________________ [ ] במסרון לטלפון נייד שמספרו: ____________________________ פרטי האפוטרופוס שמינויו מתבקש אני מבקש כי אם יתקיימו התנאים בהם אזדקק למינוי אפוטרופוס, כמפורט בסעיף 33א לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב-1962 (להלן - החוק), יקוימו ההנחיות בעניינים האלה: המצויינים מטה ימונו עלי כאפוטרופוס/ים (יש להזין את השם כפי שמופיע בתעודת הזהות): [ ] אפוטרופוס שאינו תאגיד: שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ • מספר תעודת זהות ישראלית ____________________________ • דרכון זר (במידה ואין תעודת זהות ישראלית): מספר דרכון ____________________________ ארץ הנפקת דרכון ____________________________ [ ] תאגיד אפוטרופסות: ח"פ/ע"ר/מס' הקדש: ____________________________ שם: ____________________________ אני מבקש שהאפוטרופוס שימונה לי יוסמך לקבל החלטות, לבצע פעולות ולייצג אותי בעניינים האלה: [ ] בכל העניינים הרכושיים [ ] בעניינים הרכושיים האלה: ___________________________ ____________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ [ ] בכל העניינים הרכושיים [ ] בעניינים הרכושיים האלה: _________________________ ____________________________ _______________ [ ] בכל העניינים הרכושיים פרט לעניינים אלה: ____________________________ _____________________ [ ] בכל העניינים האישיים (לא כולל עניינים רפואיים) [ ] בעניינים האישיים (לא כולל עניינים רפואיים) האלה: _____________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ________ _______________________ ________________________ _____________________ ____________________________ [ ] בכל העניינים האישיים (לא כולל עניינים אישיים) פרט לעניינים אלה: ______________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______________________ ____________________________ ____________________________ ____________ [ ] בכל העניינים הרפואיים [ ] בעניינים הרפואיים האלה: ____________________________ ___________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________ [ ] בכל העניינים הרפואיים פרט לעניינים אלה: ____________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ______ ____________________________ ____________________________ ____________________________ _________ ___ הנחיות מקדימות לאפוטרופוס [ ] ברצוני לתת הנחיות מקדימות לאפוטרופוס כדלקמן (סעיף רשות): ____________________________ ____________________________ ____________________________ ______________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ חתימות חתימת עורך ההנחיות המקדימות אני הח"מ מאשר/ת כי אני מבין/ה את משמעות מתן הנחיות מקדימות, מטרותיהן ותוצאותיהן וכי ההנחיות המקדימות ניתנו בהסכמה חופשית ומרצון, בלי שהופעלו עלי לחץ או השפעה בלתי הוגנת ובלא ניצול מצוקתי או חולשתי. יום __________________ חודש _______________________ שנה ___________________ שם פרטי _________________________ שם משפחה ____________________________ הסכמה והצהרה של האפוטרופוס שמינויו מתבקש אני החתום/ה מטה מצהיר בזאת כדלקמן: אני מסכים/ה לשמש אפוטרופוס של: שם פרטי ____________________ שם משפחה ______________________ מספר מזהה ____________________________ לאחר שהוסברה לי משמעותן של ההנחיות המקדימות לצורך מינוי אפוטרופוס, לאחר שקראתי והבנתי את משמעותן, האחריות והסמכויות לפיהן, ולאחר שהוסבר לי מהם העניינים שאינם בסמכותי ומהם העניינים המחייבים אישור של בית משפט. אני מבקש לקבל הודעות מהאפוטרופוס הכללי באחת מהדרכים האלה: * יש למלא את כל הפרטים ולסמן דרך אחת לצורך קבלת הודעות [ ] בכתובת דואר: ארץ _____________________ יישוב _____________________ רחוב ______________________ מספר _____________ ת"ד _______________ מיקוד ת"ד ____________________ [ ] בכתובת דואר אלקטרוני: ____________________________ [ ] טלפון נייד (סימון סעיף זה מהווה הסכמה לקבלת מסרונים): ____________________________ לצורך כניסה לאתר האינטרנט, לצפייה במסמך ולביצוע פעולות, תישלח סיסמה: [ ] לכתובת הדואר האלקטרוני הזו: ____________________________ [ ] במסרון לטלפון נייד שמספרו: ______________________________ יום _________________ לחודש _____________________ בשנת _____________ שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ חתימת האפוטרופוס שמינויו מתבקש ____________________________ חתימת עו"ד שבפניו חתם מי שמתבקש מינויו כאפוטרופוס אני מצהיר/ה כי ביום ____________________ חתם בפניי ______________________ שם מלא _____________________ מס' מזהה ____________________________ באתי על החתום: שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ [ ] מס' תעודת זהות ישראלית ____________________________. [ ] דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית): מס' דרכון זר ___________________________ ארץ הנפקת הדרכון _______________________ מס' רישיון: ___________________ חתימת עו"ד __________________ חותמת ____________________________ אימות והצהרה של עו"ד שבפניו נחתמו ההנחיות המקדימות אני מצהיר בזה כי ביום ____________________________ חתם בפני ____________________________מס' זהות/דרכון ____________________________ על הנחיות מקדימות אלה וזאת לאחר ש - 1. זיהיתיו לפי תעודת הזהות או הדרכון ולפי תאריך הלידה במסמך המזהה נוכחתי כי הוא בגיר. 2. מצאתי כי הוא - [ ] אינו אדם עם מוגבלויות הזקוק להתאמה. [ ] אדם עם מוגבלויות ואלה דרכי ההתאמה שנקטתי בעת החתימה על ההנחיות המקדימות: 1. ____________________________ ____________________________ 2. ____________________________ ____________________________ 3. הסברתי לעורך ההנחיות המקדימות בנוגע לפרטים שבחוק המפורטים להלן, והוא הבין את הסבריי: [ ] המשמעויות המשפטיות של ההנחיות המקדימות; [ ] החלופות הקיימות בדין למינוי אפוטרופוס, לרבות ייפוי כוח מתמשך ותומך בקבלת החלטות; [ ] עניינים שניתן לכלול בהנחיות המקדימות ובכלל זה הגבלה לסוגי עניינים והוראות בעניין מסירת מידע; [ ] האפשרויות לבטל את ההנחיות המקדימות והעילות לפקיעתן; [ ] פעולות שהאפוטרופוס שמינויו מתבקש לא יהיה רשאי לבצע ללא הסמכה מפורשת בהנחיות המקדימות כאמור בסעיף 47 לחוק. 4. נוכחתי לדעת כי עורך ההנחיות המקדימות מבין את משמעותן, מטרותיהן ותוצאותיהן והתרשמתי כי הוא בעל כשירות וכי ההנחיות המקדימות ניתנו בידו בהסכמה חופשית ומרצון בלא שהופעלו עליו לחץ או השפעה בלתי הוגנת ובלא ניצול מצוקתו או חולשתו. 5. התרשמתי כי מתקיימים בעורך ההנחיות המקדימות תנאי הכשירות הקבועים בחוק. 7. אני מצהיר שאין לי עניין אישי במינוי המבוקש או בהנחיות המקדימות. באתי על החתום: שם פרטי ________________________ שם משפחה _______________________ מס' זהות _______________________ מס' רישיון ______________________ תאריך החתימה: יום ____________________ לחודש ____________________ בשנת: _______________________ טופס ג' (תקנה 2(א)) טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לנשים ולגברים כאחד פרטים מזהים של עורך המסמך אני החתום מטה (יש להזין את השם כפי שמופיע בתעודת הזהות), שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ [ ] מס' תעודת זהות ישראלית ____________________________ [ ] דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית): מס' דרכון זר ____________________________ ארץ הנפקת הדרכון ____________________________ מקום מגורים קבוע: ארץ ____________________________ יישוב ____________________________ פרטי התקשרות של עורך המסמך אני מבקש לקבל הודעות מהאפוטרופוס הכללי באחת מהדרכים האלה: * יש למלא את כל הפרטים ולסמן דרך אחת לצורך קבלת הודעות [ ] כתובת דואר: ארץ __________________ יישוב _______________________ רחוב _____________________ מספר ____________ כניסה ______________ מיקוד _____________________ מס' ת"ד ___________________ מיקוד ת"ד _____________________ [ ] דואר אלקטרוני: ____________________________ [ ] טלפון נייד (סימון סעיף זה מהווה הסכמה לקבלת מסרונים): ____________________________ לצורך כניסה לאתר האינטרנט, לצפייה במסמך ולביצוע פעולות, תישלח סיסמה: [ ] לכתובת הדואר האלקטרוני הזו: ____________________________ [ ] במסרון לטלפון נייד שמספרו: _____________________________ פרטי האדם שעורך המסמך משמש לו אפוטרופוס אני משמש כאפוטרופוס/אפוטרופוס למעשה של (יש להזין את השם כפי שמופיע בתעודת הזהות): שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ [ ] מס' תעודת זהות ישראלית ____________________________ [ ] דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית): מס' דרכון זר ____________________________ ארץ הנפקת הדרכון ____________________________ תאריך לידה ____________________________ הקרבה המשפחתית ביני לבין האדם שאני משמש לו אפוטרופוס היא כדלקמן: ____________________________ פרטי האפוטרופוס המחליף אני מבקש כי במועד שבו אחדל להיות מסוגל לדאוג או לקבל החלטות בענייניו של: שם פרטי ________________________ שם משפחה _____________________ ימונה לו האפוטרופוס המצוין להלן: [ ] אפוטרופוס שאינו תאגיד (יש להזין את השם כפי שמופיע בתעודת הזהות) שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ מס' תעודת זהות ישראלית ____________________________ דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית): מס' דרכון זר _____________ ארץ הנפקת הדרכון _______________ [ ] תאגיד אפוטרופסות ח"פ/ ע"ר/ מס' הקדש ____________________________ שם התאגיד ____________________________ * ניתן לבקש מינוי של תאגיד אפוטרופסות רק לאדם בגיר חתימות חתימת עורך המסמך אני החתום מטה מאשר/ת כי אני מבין/ה את משמעות מסמך הבעת הרצון, מטרותיו ותוצאותיו, וכי מסמך זה ניתן בהסכמה חופשית ומרצון, בלי שהופעלו עלי לחץ או השפעה בלתי הוגנת ובלא ניצול מצוקתי או חולשתי. יום _______________________ חודש __________________ שנה ______________________ שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ חתימת עורך המסמך ____________________________ הסכמה והצהרה של האפוטרופוס המחליף אני החתום/ה מטה מצהיר בזה כדלקמן: אני מסכים/ה לשמש אפוטרופוס של: שם פרטי ________________________ שם משפחה _____________________ מספר מזהה ____________________________ לאחר שהוסברה לי משמעות מסמך הבעת הרצון, לאחר שקראתי והבנתי את משמעותו, האחריות והסמכויות לפיו, ולאחר שהוסבר לי מהם העניינים שאינם בסמכותי ומהם העניינים המחייבים אישור של בית משפט. חתימת עו"ד שבפניו חתם האפוטרופוס המחליף אני מצהיר/ה כי ביום ______________ חתם בפניי שם מלא _______________________ מספר מזהה _____________ באתי על החתום שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ [ ] מס' תעודת זהות ישראלית ____________________________ [ ] דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית): מס' דרכון זר ____________________________ ארץ הנפקת הדרכון ____________________________ מספר רישיון ____________________________ חתימת עו"ד ____________________________ חותמת ____________________________ חתימת עורך הדין שבפניו נחתם מסמך הבעת רצון אני מצהיר/ה כי ביום _______________ חתם בפניי עורך המסמך _________________ מספר מזהה ______________ 1. זיהיתי את עורך המסמך לפי תעודת הזהות או הדרכון הזר הנ"ל ולפי תאריך הלידה במסמך המזהה נוכחתי כי הוא בגיר. 2. מצאתי כי עורך המסמך - [ ] אינו אדם עם מוגבלות הזקוק להתאמה [ ] אדם עם מוגבלות ואלה דרכי ההתאמה שנקטתי בעת החתימה על מסמך הבעת הרצון: __________________ ________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ _______________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ______ [ ] הסברתי לעורך המסמך בנוגע לפרטים שבחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב-1962 (להלן - החוק), המפורטים להלן, והוא הבין את הסבריי: [ ] המשמעויות המשפטיות של מסמך הבעת הרצון; [ ] החלופות הקיימות בדין למינוי אפוטרופוס, לרבות תומך בקבלת החלטות; [ ] עניינים שניתן לכלול במסמך הבעת הרצון ובכלל זה הנחיות מקדימות, הוראות בעניין מסירת מידע והגבלה לסוגי עניינים; [ ] האפשרויות לבטל את מסמך הבעת הרצון והעילות לפקיעתו. 3. נוכחתי לדעת כי עורך המסמך מבין את משמעותו, מטרותיו ותוצאותיו של המסמך והתרשמתי כי הוא בעל כשירות וכי מסמך הבעת הרצון ניתן בידו בהסכמה חופשית ומרצון בלא שהופעלו עליו לחץ או השפעה בלתי הוגנת ובלא ניצול מצוקתו או חולשתו. 4. התרשמתי כי מתקיימים בעורך המסמך תנאי הכשירות הקבועים בחוק. 6. אני מצהיר שאין לי עניין אישי במסמך הבעת הרצון. באתי על החתום יום ______________________חודש ____________________ שנה _____________________ שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ מס' רישיון ____________________________ מס' תעודת זהות ישראלית ____________________________ חותמת עורך הדין ____________________________ טופס ד' (תקנה 3(א)) טופס זה מנוסח בלשון זכר אך הוא מיועד לנשים ולגברים כאחד פרטים מזהים של הממנה אני החתום מטה (יש להזין את השם כפי שמופיע בתעודת הזהות), שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ [ ] מס' תעודת זהות ישראלית ____________________________ [ ] דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית): מס' דרכון זר ____________________________ ארץ הנפקת דרכון ____________________________ מקום מגורים קבוע: ארץ ____________________________ יישוב ____________________________ פרטי התקשרות של הממנה אני מבקש לקבל הודעות מהאפוטרופוס הכללי באחת מהדרכים האלה: *יש למלא את כל הפרטים ולסמן דרך אחת לצורך קבלת הודעות [ ] כתובת דואר: ארץ _______________________________ יישוב _______________________________ רחוב ____________________________ מספר _____________ כניסה _____________ מיקוד __________________ מספר ת"ד ______________ מיקוד ת"ד _____________________ [ ] דואר אלקטרוני: ____________________________ [ ] טלפון נייד (סימון סעיף זה מהווה הסכמה לקבלת מסרונים ____________________________ לצורך כניסה לאתר האינטרנט, לצפייה במסמך ולביצוע פעולות, תישלח סיסמה: [ ] אל כתובת הדואר האלקטרוני הזו: ________________________ [ ] במסרון לטלפון נייד שמספרו: ____________________________ פרטי מיופה הכוח אני ממנה ומייפה את כוחו של (יש להזין את השם כפי שמופיע בתעודת הזהות) שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ [ ] מספר תעודת זהות ישראלית ____________________________ [ ] דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית): מספר דרכון ____________________________ ארץ הנפקת דרכון ____________________________ אני מצהיר/ה כי בין מיופה הכוח לביני יש קרבה משפחתית: כן סוג קרבה: ________________ / לא אני מצהיר/ה כי בין מיופה הכוח לביני יש זיקה אחרת כדלקמן: [ ] איש מקצוע (פרט את המקצוע) ____________________________, מספר רישיון _______________ (יש לסמן רק אם מיופה הכוח נבחר בשל היותו איש מקצוע) [ ] קרבה אחרת (חבר, מכר, אחר): ____________________________ אני מייפה את מיופה כוחי לקבל החלטות, לבצע פעולות ולייצג אותי בעניינים האלה (נא לסמן את אחת האפשרויות): [ ] בכל העניינים הרפואיים [ ] בעניינים הרפואיים האלה: ____________________________ ____________________________ _____________ ____________________ ____________________________ _________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ [ ] בכל העניינים הרפואיים פרט לעניינים אלה: ____________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _________________ ____________________________ ____________________________ __________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ במקרה של יותר ממיופה כוח אחד יש למלא את הפרטים לגבי כל אחד מהם בנפרד וכן לציין אם הוא מיופה כוח בנוסף/במשותף/חלופי למיופה הכוח. הנחיות מקדימות הנחיות בעניין כניסת ייפוי הכוח לתוקף מועד הכניסה לתוקף של ייפוי הכוח יהיה במועד שבו אחדל להבין בעניינים הרפואיים שבהם ניתן ייפוי הכוח. [ ] ידוע לי כי בהעדר הוראה מיוחדת הקביעה כי איני מסוגל להבין בדבר תהיה על פי חוות דעת מומחה לפי חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב-1962 (להלן - החוק). [ ] אני מבקש לקבוע הוראה מיוחדת לעניין הדרך שבה ייקבע כי אינני מסוגל להבין בעניינים אלה (כולם או חלקם) כדלקמן (סעיף רשות): ____________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ________ ____________________________ ____________________________ __________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ (הערה: לא ניתן לקבוע כי ייפוי הכוח ייכנס לתוקף על פי החלטתו של מיופה הכוח בלבד). [ ] ברצוני לקבוע כי יהיה על מיופה הכוח ליידע אדם אחד או יותר (כמפורט למטה) טרם מסירת הודעה לאפוטרופוס הכללי על כניסת ייפוי הכוח לתוקף. פרטי האדם שיש ליידע בדבר כניסה לתוקף: שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ תפקיד/עיסוק (אם נוגע לעניין): ____________________________ [ ] מספר תעודת זהות ישראלית ____________________________ [ ] דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית): מספר דרכון ______________________ ארץ הנפקת דרכון __________________ טלפון ____________________________ טלפון נייד: ____________________________ כתובת דואר אלקטרוני ____________________________ יישוב ______________________ רחוב ____________________________ מספר _________________ הצהרות [ ] ידוע לי כי מיופה הכוח לא יוכל לקבל החלטות, לתת הוראות או לבצע פעולות הקשורות לטיפול רפואי בסוף החיים, ולעניין זה עלי למנות גם מיופה כוח או לתת הנחיות רפואיות מקדימות לפי חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005. [ ] ידוע לי כי ייפוי כוח זה הוא ייפוי כוח רפואי בלבד ואינו מתייחס לעניינים רכושיים, כגון ניהול חשבונות בנק או קבלת קצבאות או לעניינים אישיים שאינם רפואיים, כגון החלטה על מקום המגורים. הנחיות מקדימות למיופה הכוח ברצוני לתת הנחיות מקדימות למיופה הכוח כדלקמן: ______________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ________ ____________________________ ____________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _________ (א) ידוע לי כי בהעדר הוראה אחרת ייפוי הכוח הרפואי יסמיך את מיופה הכוח גם בעניינים הנוגעים לבדיקה או לטיפול פסיכיאטרי בקהילה וכן לקבלת מידע בנוגע לבדיקה, טיפול או אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי לפי חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991. (ב) אני מבקש להורות כי מיופה הכוח לא יהיה מוסמך לקבל החלטות בעניינים הנוגעים לבדיקה או לטיפול פסיכיאטרי בקהילה ולקבלת מידע בנוגע לבדיקה, טיפול או אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי או במחלקה פסיכיאטרית בבית חולים כללי. עניינים המחייבים הסמכה מפורשת [ ] ברצוני להסמיך את מיופה הכוח גם בעניינים האלה שבהם נדרשת הסמכה מפורשת (סעיף רשות): _________________________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______ ____________________________ ____________________________ ____________________________ _____________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ________ [ ] ברצוני להסמיך את מיופה הכוח לתת הסכמה לבדיקה, לטיפול, לאשפוז פסיכיאטרי או לשחרור מאשפוז כאמור, בבית חולים פסיכיאטרי או במחלקה פסיכיאטרית בבית חולים כללי. פקיעת תוקפו של ייפוי הכוח [ ] ידוע לי כי ייפוי הכוח יפקע אם יחדלו להתקיים במיופה הכוח תנאי הכשירות שבחוק או אם מיופה הכוח יודיע לי או לקרוביי בכתב כי אינו מעוניין לשמש כמיופה כוח או בהתקיים התנאים הקבועים בסעיף 32כב לחוק. [ ] נוסף על כך, אני קובע כי ייפוי הכוח יפקע אם יתקיימו תנאים אלה (סעיף רשות): ____________________________ ____________________________ ___________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ______________ ____________________________ ____________________________ ______________________ ______ [ ] ברצוני לקבוע כי ייפוי הכוח יעמוד בתוקפו גם אם אודיע על רצוני לבטלו - אם באותה עת לא אהיה בעל כשירות לחתום על ייפוי הכוח. [ ] ידוע לי כי אם לא אפקיד את ייפוי הכוח אצל האפוטרופוס הכללי, הוא יעמוד בתוקפו למשך שנה אחת בלבד. מיודעים ומסירת מידע [ ] ברצוני לקבוע אדם אחד או יותר שיהיה על מיופה הכוח לדווח לו על החלטות או פעולות בנושאים ובמועדים כפי שיפורט: פרטי האדם המיודע שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ [ ] מספר תעודת זהות ישראלית ____________________________ [ ] דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית): מספר דרכון ____________________________ ארץ הנפקת דרכון ____________________________ ארץ ____________________________ יישוב ____________________________ רחוב ____________________________ מספר _____________ מספר ת"ד ___________________ מיקוד ______________________ כתובת דואר אלקטרוני ____________________________ טלפון נייד ____________________________ הדיווח ייעשה בנושאים האלה: ____________________________ ____________________________ ________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _____ ____________________________ ____________________________ __________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ הדיווח ייעשה במועדים האלה: ____________________________ ____________________________ ________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _____ ____________________________ ____________________________ __________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ [ ] ברצוני כי לאדם המיודע יועבר העתק מייפוי הכוח. [ ] ברצוני כי מיופה הכוח ידווח על פעולותיו לאפוטרופוס הכללי ויהיה כפוף לפיקוח של האפוטרופוס הכללי (סעיף רשות). אני מסכים למסור עותק מייפוי כוח זה או לאפשר עיון בו, לכל מטפל כהגדרתו בחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 לשם טיפול בי - כן ____________________________ לא ____________________________ מסירת מידע לקרובי משפחה [ ] ברצוני להגביל את מסירת המידע לקרובי משפחתי בהתאם לפירוט שלהלן: הגבלות על מסירת מידע לקרובי משפחה סוג הקרבה _______________________ שם פרטי _____________________ שם משפחה ____________________________ [ ] מספר תעודת זהות ישראלית (ככל שידוע ____________________________ [ ] דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית): מספר דרכון ____________________________ ארץ הנפקת דרכון ____________________________ המידע לא יימסר בנושאים האלה: ____________________________ _________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ ___________________ ____________________________ ______________________________ ____________________________ חתימות חתימת הממנה אני החתום/ה מטה מאשר/ת כי אני מבין/ה את משמעות מתן ייפוי הכוח, מטרותיו ותוצאותיו וכי ייפוי הכוח ניתן בהסכמה חופשית ומרצון, בלי שהופעלו עלי לחץ או השפעה בלתי הוגנת ובלא ניצול מצוקתי או חולשתי. יום _____________________ חודש _____________________ שנה ____________________ שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ חתימת הממנה ____________________________ הסכמת והצהרת מיופה הכוח אני החתום/ה מטה מצהיר/ה בזאת כדלקמן: אני מסכים/ה לשמש מיופה/ת כוח של: שם פרטי ___________________ שם משפחה ___________________ מספר זהות/דרכון ____________________________ אני מבין/ה את משמעות ייפוי הכוח, האחריות והסמכויות לפיו. ידוע לי שכדי שייפוי הכוח ייכנס לתוקפו עלי למסור הצהרה לאפוטרופוס הכללי. אני מבקש/ת לקבל הודעות מהאפוטרופוס הכללי באחת מהדרכים האלה: * יש למלא את כל הפרטים ולסמן דרך אחת לצורך קבלת הודעות [ ] בכתובת דואר: ארץ ____________________________יישוב ____________________________ רחוב ____________________________ מספר _____________ ת"ד ______________ מיקוד ת"ד __________________ [ ] בכתובת דואר אלקטרוני: ____________________________ [ ] טלפון נייד (סימון סעיף זה מהווה הסכמה לקבלת מסרונים): ____________________________ לצורך כניסה לאתר האינטרנט, לצפייה במסמך ולביצוע פעולות, תישלח סיסמה: [ ] אל כתובת הדואר האלקטרוני הזו: ____________________________ [ ] במסרון לטלפון נייד שמספרו: ____________________________ יום _________________ לחודש __________________ בשנת ________________________ שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ חתימת מיופה הכוח ____________________________ חתימת עו"ד/ בעל מקצוע שבפניו חתם מיופה הכוח אני מצהיר/ה כי ביום ____________________________ חתם בפניי מיופה הכוח ____________________________ מספר מזהה ____________________________ באתי על החתום שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ [ ] מספר תעודת זהות ישראלית ____________________________ [ ] דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית): מספר דרכון זר ____________________________ ארץ הנפקת דרכון ____________________________ תפקיד: עו"ד/רופא מורשה/עובד סוציאלי/פסיכולוג/אח/אחות מס' רישיון: ____________________________ חתימת עו"ד/בעל מקצוע ____________________________חותמת ____________________________ חתימת בעל המקצוע שבפניו חתם הממנה אני מצהיר/ה כי ביום ____________________________ חתם בפניי הממנה ____________________________ מספר מזהה ____________________________ 1. זיהיתי את הממנה לפי תעודת הזהות או הדרכון הזר הנ"ל ולפי תאריך הלידה במסמך המזהה נוכחתי כי הוא בגיר. 2. מצאתי כי הממנה - [ ] אינו אדם עם מוגבלות הזקוק להתאמה [ ] אדם עם מוגבלות ואלו דרכי ההתאמה שנקטתי בעת החתימה על ייפוי הכוח: ___________________________________________ ____________________________ ______________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3. נוכחתי לדעת כי הממנה מבין את משמעות ייפוי הכוח, מטרותיו ואת האפשרות לכלול בו הנחיות מקדימות, והתרשמתי כי ייפוי הכוח ניתן בידו בהסכמה חופשית ומרצון בלא שהופעלו על הממנה לחץ או השפעה בלתי הוגנת ובלא ניצול מצוקתו או חולשתו של הממנה. 4. אני מצהיר/ה שאין לי עניין אישי בייפוי הכוח. באתי על החתום יום ____________________ חודש _______________________ שנה ___________________ שם פרטי ____________________________ שם משפחה ____________________________ [ ] מספר תעודת זהות ישראלית ____________________________ [ ] דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית): מספר דרכון זר ____________________________ ארץ הנפקת דרכון ____________________________ תפקיד: רופא מורשה/ עובד סוציאלי/ פסיכולוג/ אח/ אחות מספר רישיון: ____________________________ חתימת בעל מקצוע ____________________________חותמת ____________________________ לאחר שקיבלתי הסברים מפסיכיאטר, והבנתי את משמעות ההוראה שלבהלן ואת תוצאותיה - אני מבקש להורות שמיופה הכוח יהיה מוסמך לתת הסכמה בשמי לעניינים המפורטים כאן, גם אם במועד שבו תתבקש הסכמתו אתנגד לבדיקה, לטיפול, לאשפוז או לשחרור - [ ] בדיקה פסיכיאטרית [ ] טיפול פסיכיאטרי [ ] אשפוז פסיכיאטרי או לשחרור מאשפוז כאמור אישור רופא מומחה בפסיכיאטרייה אני מצהיר/ה כי ביום ______________ חתם בפניי הממנה _______________________ מספר מזהה _______________ 1. זיהיתי את הממנה לפי תעודת הזהות או הדרכון הזר הנ"ל ולפי תאריך הלידה במסמך המזהה נוכחתי כי הוא בגיר. 2. מצאתי כי הממנה - [ ] אינו אדם עם מוגבלות הזקוק להתאמה [ ] הוא אדם עם מוגבלות ואלה דרכי ההתאמה שנקטתי בעת החתימה על ייפוי הכוח: ____________________________ ___________________________________ ____________________________ 3. הסברתי לממנה את משמעות הסמכתו של מיופה הכוח לתת הסכמה לבדיקה, טיפול, אשפוז או שחרור מאשפוז חרף התנגדותו, ואת תוצאותיה האפשריות, והתרשמתי כי הוראה זו ניתנה בידו בהסכמה חופשית ומרצון, בלא שהופעלו עליו לחץ או השפעה בלתי הוגנת ובלא ניצול מצוקתו או חולשתו של הממנה. באתי על החתום יום _______________ חודש ___________________ שנה __________________ שם פרטי _____________________ שם משפחה ____________________________ מס' רישיון: ____________________ מס' מומחה: ____________________________ [ ] מס' תעודת זהות ישראלית ____________________________ [ ] דרכון זר (אם אין תעודת זהות ישראלית): מס' דרכון זר ____________________________ ארץ הנפקת דרכון ____________________________ חתימה ____________________________ חותמת ____________________________ י"ג בניסן התשע"ז (9 באפריל 2017) איילת שקד שרת המשפטים |