פרק __': בריאות

סימן א': התחשבנות בעד שירותי בריאות בבתי חולים ציבוריים כללים

הגדרות

1.  י

בסימן זה -

(א) "בסיס ההתחשבנות" – ממוצע של סך עלות השירותים במחיר ברוטו שצרכה קופת החולים בבית חולים ציבורי כללי בשנים 2013-2015, כאשר סכום העלות בכל אחת מהשנים, מקודם למחירי שנת 2017 לפי שעורי העדכון לאותן השנים ובתוספת שיעור הקידום.  

"בית חולים ממשלתי כללי" – לרבות פעילות המתבצעת בו בידי תאגיד בריאות;

"בית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית" - לרבות פעילות המתבצעת בו בידי תאגיד בריאות;

"בית חולים ציבורי כללי" – כל אחד מאלה:   

(1)  בית חולים ממשלתי כללי;

(2)  בית חולים כללי שבבעלות קופת חולים;

(3)  בית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית;

(4)  בית חולים כללי שהוא תאגיד שהוא מוסד ציבורי כהגדרתו בסעיף 9 לפקודת מס הכנסה[1];

(5)  בית חולים כללי שאינו בית חולים כאמור בפסקאות (1) עד (4), שבתעודת רישומו לפי פקודת בריאות העם[2], כלולות עמדות לרפואה דחופה (מיון);

"הוראת מינהל" - הוראת מינהל שקבע המנהל הכללי של משרד הבריאות או מי שהוא הסמיך לעניין זה;

"השרים" - שר הבריאות ושר האוצר;

"חוק ביטוח בריאות ממלכתי" - חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994[3];

"חוק הפיקוח" - חוק פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו-1996[4];

"מחיר מלא" - מחירו המרבי של יום אשפוז ושל שירות אמבולטורי ודיפרנציאלי בבתי חולים ציבוריים כלליים, כפי שנקבע בצו לפי חוק הפיקוח;

"מטופל המיועד להעברה" - מי שנקבע לגביו כי ניתן להעבירו מחוץ לבית חולים ציבורי כללי, בהתאם להוראת מינהל ובהתחשב בצורך בשמירת הרצף הטיפולי, וזאת בלי לגרוע מהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ובכלל זה מהוראות סעיף 3(ד) לחוק האמור, ומתקיים בו אחד מאלה:

(1)  הוא בהנשמה ממושכת ומאושפז בבית חולים ציבורי כללי יותר מ-30 ימים ברציפות;

(2)  הוא מאושפז בבית חולים ציבורי כללי ומוגדר כחולה סיעודי מורכב או כחולה שיקומי גריאטרי, בהתאם להוראת מינהל;

"מכשירים מיוחדים" – כהגדרתם בתקנות פקודת בריאות העם (מכשירים רפואיים מיוחדים), התשנ"ד-1994;

" מספר המבוטחים המשוקלל" – כהגדרתו בסעיף 17 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי;

"צריכה" או "רכישה", של שירותי בריאות בידי קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי – לרבות צריכה או רכישה של שירותים כאמור בידי קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי שהוא תאגיד שבבעלות הקופה, ולמעט צריכה או רכישה כאמור בבית חולים ציבורי כללי הפועל במסגרת אותה הקופה;

"שיעור הקידום" - כמפורט להלן:

(1)  משנת 2013 לשנת 2015- 3.12%;

(2)  משנת 2014 לשנת 2015 – 1.4%;

(3)  משנת 2015 לשנת 2017 – כמפורט להלן:

(א)  

בעד שירותים דיפרנציאליים - תוספת בהתאם לשיעור הגידול באוכלוסייה בפועל בשנים 2015 ו-2016 כפי שמפרסמת הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה;

(ב)  

בעד שירותי אשפוז במחלקה פנימית – 2.82%;

(ג)  

כל יתר השירותים – 3.12%.

"שיעור העדכון" – שיעור העדכון של מחיר יום אשפוז שקבעו השרים בצו לפי חוק הפיקוח;

"שיעור הקפיטציה", של קופת חולים - שיעור חלקה של קופת החולים מתוך הסכום לחלוקה שקובע המוסד לביטוח לאומי לפי הוראות סעיף 18 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי;

"שירות דיפרנציאלי"- שירותים להם נקבע מחיר פרטני;

"תאגיד בריאות" - כהגדרתו בסעיף 21 לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985[5];

"תוספת, קידום או עדכון" - לרבות תוספת, קידום או עדכון בשיעור שלילי;

"תשלום מופחת" – התשלומים המשתלמים עבור צריכה המצטברת שהיא גם מעבר לתקרת הצריכה הכוללת וגם מעבר לתקרות עבור השירותים השונים כמפורט בסעיף 10(3);

תקרת צריכה ברוטו

2.   

תקרת הצריכה ברוטו לכל אחת מקופות החולים בכל בית חולים ציבורי כללי בכל אחת מהשנים הבאות, תהיה כמפורט להלן:

(א) בשנת 2017 – 99% מבסיס ההתחשבנות.

(ב) בשנים 2018 ו- 2019 – תקרת הצריכה ברוטו בשנה הקודמת, ובתוספת שיעור העדכון לאותה שנה והתוספת הריאלית כמפורט בסעיף 8.

(ג) תקרת הצריכה ברוטו לפי סעיפים קטנים (א) ו-(ב) תקבע הן לכלל השירותים (להלן-תקרה כוללת) והן לכל אחד משלושת השירותים המפורטים בסעיף 8 (א)(1-3) להלן-תקרות עבור השירותים השונים).

תקרת צריכה נטו

3.   

תקרת הצריכה נטו, בכל אחת מהשנים 2017-2019, תהיה 82% מתקרת הצריכה ברוטו לאותה שנה.

רצפת צריכה ברוטו

4.   

רצפת הצריכה ברוטו בכל אחת מהשנים הבאות, תהיה כמפורט להלן:

(א) בשנת 2017 – 93.5% מתקרת הצריכה ברוטו לשנת 2017;

(ב) בשנת 2018 – כמפורט להלן:

(1)  במידה ורכש השירותים של קופת חולים מסוימת בבית חולים מסוים בשנת 2017 היה גבוה מ-95% מהתקרה ברוטו שנקבעה לשנת 2017- 95% מתקרת הצריכה ברוטו לשנת 2018;

(2)  במידה ורכש השירותים של קופת חולים מסוימת בבית חולים מסוים בשנת 2017 היה נמוך מ- 95% וגבוה מ- 92% מהתקרה ברוטו שנקבעה לשנת 2017 – שיעור מתקרת הצריכה ברוטו לשנת 2018, שהינו זהה לשיעור הרכש בפועל מתקרת הצריכה ברוטו לשנת 2017;

(3)  במידה ורכש השירותים של קופת חולים מסוימת בבית חולים מסוים בשנת 2017 היה נמוך מ-92% מהתקרה ברוטו שנקבעה לשנת 2017- 92% מתקרת הצריכה ברוטו לשנת 2018.

(ג) בשנת 2019 - כמפורט להלן:

(1)  במידה ורכש השירותים של קופת חולים מסוימת בבית חולים מסוים בשנת 2018 היה גבוה מ- 95% מהתקרה ברוטו שנקבעה לשנת 2018- 95% מתקרת הצריכה ברוטו לשנת 2019;

(2)  במידה ורכש השירותים של קופת חולים מסוימת בבית חולים מסוים בשנת 2018 היה נמוך מ- 95% וגבוה מ- 92% מהתקרה ברוטו שנקבעה לשנת 2018 - שיעור מתקרת הצריכה ברוטו לשנת 2019, שהינו זהה לשיעור הרכש בפועל מתקרת הצריכה ברוטו בשנת 2018;

(3)  במידה ורכש השירותים של קופת חולים מסוימת בבית חולים מסוים בשנת 2018 היה נמוך מ- 92% מהתקרה ברוטו שנקבעה לשנת 2018- 92% מתקרת הצריכה ברוטו לשנת 2019.

רצפת צריכה נטו

5.   

רצפת הצריכה נטו, בכל אחת מהשנים 2017-2019, תהיה 82% מרצפת הצריכה ברוטו לאותה שנה; חלקו היחסי של כל חודש בשנה מרצפת הצריכה נטו לאותה שנה יעמוד על 1 חלקי 12 מרצפת הצריכה נטו.

שינוי תקרות הצריכה

6.   

על אף האמור בסעיפים 2-5, השרים יהיו רשאים לקבוע בצו תקרות צריכה הגבוהות מהקבוע בסעיפים אלו, במידה והתקבלה החלטת ממשלה לעניין הגדלת תקרות הצריכה תוך הגדלת עלות סל שירותי הבריאות כהגדרתו בסעיף 7 לחוק ביטוח בריאות, ובלבד שהגדלת סך תקרות הצריכה נטו בכלל בתי החולים, לא תהיה גבוהה מהסכום בו גדל סל שירותי הבריאות.

תשלום קבוע של קופות החולים לבתי חולים

7.   

השרים יהיו רשאים לקבוע בצו תשלומים קבועים שישלמו קופות החולים לבתי החולים, בהתאם לתנאים ולכללים שיקבעו:

(א) תשלומים כאמור יקבעו רק במידה והחליטה הממשלה על הגדלת עלות סל שירותי הבריאות כהגדרתו בסעיף 7 לחוק ביטוח בריאות כנגד מקור תקציבי שיבוא מהפחתה מקבילה בתקצוב הישיר ובתמיכות הקיימות המועברות לבתי החולים;

(ב) סך התשלום הקבוע בכלל בתי החולים, לא יהיה גבוה מהסכום בו הופחת התקצוב הישיר והתמיכות הקיימות המועברות לבתי החולים ואשר שימש להגדלת סל שירותי הבריאות בהחלטת הממשלה האמורה;

(ג) השרים יהיו רשאים לקבוע בצו את מועדי, תנאי ואופן התשלום האמור.

תוספת ריאלית

8.   

(א) התוספת הריאלית לשנים 2018 ו- 2019, בכל שנה, תהיה כמפורט להלן:

(1)  בעד שירותים דיפרנציאליים – תוספת בהתאם לשיעור הגידול באוכלוסייה בפועל בשנה שקדמה לשנה המקודמת כפי שמפרסמת הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה;

(2)  בעד שירותי אשפוז במחלקה פנימית – 0.8%;

(3)  בעד כל יתר השירותים – 1.2%.

הודעה על תקרות ורצפות צריכה

9.   

(א) השרים יודיעו לכל בית חולים ולכל קופת חולים, עד יום 1 במרס של כל שנה מהשנים 2017 עד 2019, מהן תקרות הצריכה הפרטניות הכוללות, והתקרות עבור השירותים השונים ברוטו ונטו לאותה השנה, וכן מהי ריצפת הצריכה הפרטנית ברוטו ורצפת הצריכה הפרטנית נטו כפי שנגזרה מכל אחת מהתקרות כאמור.

(ב) היה ונקבעה רצפת צריכה ברוטו בהתאם להוראות סעיף 4(ב) ו-(ג) השרים יודיעו, עד יום 1 בספטמבר של כל שנה מהשנים 2018 ו-2019, לכל בית חולים ולכל קופת חולים להם נקבע רצפת צריכה ברוטו כאמור,  מהן רצפות הצריכה ברוטו ונטו שנקבעו לאותה השנה.

(ג) על אף האמור בסעיפים 1 ו-8, השרים רשאים לחשב לגבי קופת חולים ובית חולים מסוימים, שיעור קידום ותוספת ריאלית לתקרות הצריכה ברוטו, השונים משיעור הקידום והתוספת הריאלית, בהתחשב, בין היתר, בשינוי בשיעור הקפיטציה של קופת החולים, במיטות אשפוז נוספות שאושרו לבית החולים על פי כל דין, במכשירים מיוחדים נוספים שאושרו לבית החולים על פי כל דין , בעד תוספת הפעילות שנובעת מפתיחתו של בית החולים שיוקם מכח חוק בית חולים באשדוד (הקמה והפעלה), תשס"ב-2002; ובלבד שהיחס בין סך תקרות הצריכה ברוטו ונטו, בניכוי שיעור העדכון, לבין סך תקרות הצריכה ברוטו ונטו, בשנה הקודמת, לא יעלה על  שיעור הקידום והתוספת הריאלית הכוללת לאותה שנה.

תשלום בעד שירותי בריאות

10.   

(א) בכל אחת מהשנים 2017-2019, תשלם כל קופת חולים בעבור שירותים שרכשה בכל בית חולים ציבורי כללי, סכומים כמפורט להלן:

(1)  אם קופת החולים רכשה שירותים עד לרצפת הצריכה ברוטו – רצפת הצריכה נטו באותה שנה;

(2)  אם קופת החולים רכשה שירותים מעבר לרצפת הצריכה ברוטו ועד לתקרת הצריכה ברוטו – הסכום האמור בפסקה (1) בתוספת לא יותר מ-82% מהמחיר המלא עבור אותם השירותים שנרכשו מעבר לרצפת הצריכה ברוטו;

(3)  אם קופת החולים רכשה שירותים מעבר לתקרת הצריכה הכוללת ברוטו – הסכומים האמור בפסקה (2) בתוספת:

(א) עבור שירותי אשפוז במחלקות פנימיות מעבר לתקרת הצריכה ברוטו– 20% מהמחיר המלא של השירותים;

(ב) עבור שירותים דיפרנציאלים  מעבר לתקרת הצריכה ברוטו –  כמפורט להלן:

(1)  עבור שירותים דיפרנציאלים מעבר לתקרת הצריכה ברוטו ועד ל- 108% מתקרת הצריכה ברוטו– לא יותר מ-55% מהמחיר המלא של השירותים;

(2)  עבור שירותים דיפרנציאלים מעבר ל-108% מתקרת הצריכה ברוטו – לא יותר מ-33% מהמחיר המלא של השירותים. 

(ג) עבור כל יתר השירותים מעבר לתקרת הצריכה ברוטו – לא יותר מ-35% מהמחיר המלא של השירותים.

(4)  התשלום המופחת עבור השירותים השונים כמפורט בסעיף קטן (3) ישולם כמפורט להלן:

(א) במידה וקופת החולים רכשה מתחת לתקרת הצריכה ברוטו בשירות מסוים, ההפרש בין הרכש בפועל של אותו שירות לתקרת הצריכה ברוטו, יתווסף לתקרת הצריכה ברוטו של אחד מהשירותים בהם רכשה קופת החולים מעבר לתקרת הצריכה ברוטו;

(ב) התוספת לתקרת הצריכה ברוטו כאמור בסעיף קטן (א) תהיה לשירות בו צרכה קופת החולים מעבר לתקרת הצריכה ברוטו, אשר בעדו נקבע תשלום מופחת שהינו בשיעור הגבוה ביותר מהמחיר המלא בסעיף קטן (3);

(ג) נקבעה תקרה חדשה בהתאם להוראות סעיף זה יחולו הוראות סעיף קטן (א)(3) בעבור רכישת שירותים שמעבר לתקרה האמורה;

(ד) נקבעה תקרה חדשה בהתאם להוראות סעיף זה, תחול תקרה זו רק באותה השנה בה נקבעה ולא תשפיע על קביעת התקרה בשנה העוקבת.

(ב) משרד הבריאות יפרסם החל ב-1 בפברואר 2018 מדי שנה, מדד הלימת אשפוז שיכלול, בין היתר, מדדים כמשך אשפוז ממוצע; שיעור אשפוזים חוזרים; שיעור אשפוזים מחדר המיון ושיעור אשפוזים בני יום אחד ולפיו יימדדו וידורגו כלל בתי החולים הכלליים לפי נתוני השנה הקודמת.

(ג) על אף האמור בסעיף קטן (א)(3)(א) השרים יהיו רשאים לקבוע בצו עד ליום ה-1 לינואר 2018 כי קופת חולים תשלם עבור שירותי אשפוז במחלקות פנימיות, 25%  ממחיר המלא של השירותים שרכשה מעבר לתקרת הצריכה ברוטו, לבתי החולים שידורגו בשליש הראשון, המשוקלל לגודלם של בתי החולים, של דירוג בתי החולים ואשר יפורסמו בצו האמור, כאמור בסעיף קטן (ב).

(ד) הוראות סעיף קטן (א)(1) יחולו רק אם בית החולים הסכים לספק לקופה, בהתאם לבקשתה, באותה שנה ובהתאם לבקשתה, שירותים בהיקף כספי, בזמינות ובתמהיל דומים לאלה שסיפק בשנה שקדמה לה בשווי הממצה את סכום הרצפה ברוטו, ומתקיימים תנאים נוספים שקבעו השרים לעניין זה, ככל שקבעו.  

(ה) על אף האמור בסעיף קטן (ד) קופת חולים תעביר לבית חולים לא יאוחר מ-60 ימים מתום החודש בו קיבלה הודעת חיוב את חלקו היחסי מרצפת הצריכה נטו של אותו החודש שנקבעה לה באותו בית חולים, אלא אם קיבלה אישור מהשרים או ממי מעובדי משרדם שהוסמך לכך שלא להעביר סכום זה.

(ו) בהסכם בכתב לפי סעיף 16 הקובע הסדר אחר להתחשבנות בעד רכישת שירותים בבית החולים, ייכללו הוראות סעיף קטן (א)(3)(א), וההסכם לא יתנה עליהן.

תשלום בעד שירותי רפואה דחופה (מיון)

11.   

למרות האמור בסעיף 17(א)(7) בעד צריכת שירותי רפואה דחופה, תשלם קופת חולים לבית חולים סכום שלא יעלה על 82% מהמחיר המלא של שירותים אלו.

חלוקה מחדש של סכומים בעד רכש שירותי אשפוז במחלקות הפנימיות מעבר לתקרה

12.   

על אף האמור בסעיפים 16, 17 ו -18 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, היה וקופת חולים רכשה שירותי אשפוז במחלקות פנימיות כאמור בסעיף 10(א)(3)(א) מעבר לתקרת הצריכה ברוטו באופן מצטבר בכלל בתי החולים (להלן – רכישה מצטברת מעבר לתקרת הצריכה ברוטו) יתקיימו ההוראות כמפורט להלן:

(א) בכל אחת מהשנים 2018-2020 יחשבו משרדי הבריאות והאוצר לכל קופת חולים את סכום הרכישה המצטברת מעבר תקרת הצריכה ברוטו בשנה הקודמת (להלן – סכומי הרכישה העודפת) ואת חלקה היחסי של כל קופת חולים בסך תקרות הצריכה של שירותי האשפוז במחלקות הפנימיות, בשנה בה בוצעה הרכישה המצטברת מעבר לתקרת הצריכה ברוטו;

(ב) עד ליום 1 בנובמבר מידי שנה מהשנים האמורות, יודיעו משרדי הבריאות והאוצר למוסד לביטוח לאומי (להלן – המוסד) מה הם סכומי הרכישה העודפת של כל קופת חולים ומהו חלקה היחסי של כל קופת חולים בסך תקרות הצריכה של שירותי האשפוז במחלקות הפנימיות, כפי שחושב על ידם (להלן – הודעת משרדי הבריאות והאוצר); 

(ג) בתוך 30 ימים מהודעת משרדי הבריאות והאוצר יקזז המוסד, מחלקה של כל קופת חולים בסכום לחלוקה בהתאם לסעיפים 17 ו- 18 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, סכום של 40% מסכומי הרכישה העודפת (להלן –סכומי הקיזוז);

(ד) במקביל לביצוע הקיזוז יחולקו מחדש כל סכומי הקיזוז מכל הקופות על ידי המוסד לכלל קופות החולים בהתאם לחלקה היחסי של כל קופת חולים בסך תקרות הצריכה של שירותי האשפוז במחלקות הפנימיות, בהתאם להודעת משרדי הבריאות והאוצר ;

(ה) חלוקה כאמור בסעיף קטן (ד) תיעשה תוך שמירה על כך שבמידה וכלל קופות החולים רכשו באותה שנה שירותים מעבר לתקרת הצריכה ברוטו בשיעור שווה לא יוסטו כספים בין קופות החולים;

(ו) הוראות סעיפים (א) עד (ה) יחולו גם על צריכה של קופות חולים בבתי חולים כלליים שבבעלותם.

(ז)  היה ומאפייני האשפוז במחלקה פנימית של מבוטחי קופת חולים מסוימת בבית חולים שבבעלות קופה אחרת, שונה ממאפייני האשפוז של מבוטחי קופת החולים שבבעלותה בית החולים, לא יחולו הוראות סעיפים (א) עד (ה) על אותה הצריכה שנבעה מהשוני במאפייני האשפוז כאמור;

בסעיף זה, "מאפייני אשפוז" - כפי שיקבעו במדד שיפורסם בהתאם להוראות סעיף 10(ב) אלא אם קבעו השרים אחרת.

תשלום בעד שירותי רפואה פרטית

13.   

השרים יהיו רשאים לקבוע בצו כללים נפרדים עבור שירותים הנצרכים במסגרת שירותי רפואה פרטית לרבות תקרות ורצפות צריכה ברוטו ונטו שונות, קידומים, תוספת ריאלית, תנאי תשלום, ותשלום מופחת בעד צריכה מעבר לתקרות הצריכה.

מטופל המיועד להעברה

14.   

(א) השרים רשאים לקבוע בצו, עד ליום 1 במרס 2017, כי קופת חולים תשלם תשלום מוגדל בגובה המחיר המלא עבור שירותי אשפוז בבית חולים ציבורי כללי של מטופל המיועד להעברה, החל מהמועד שיקבעו השרים לעניין זה ובהתאם לתנאים ולכללים שיקבעו.

(ב) בהסכם בכתב לפי סעיף 16 הקובע הסדר אחר להתחשבנות בעד רכישת שירותים בבית החולים, ייכללו הוראות סעיף זה, וההסכם  לא יתנה עליהן.

התחשבנות בין בית חולים לבין תאגידי בריאות

15.   

בבית חולים כללי ממשלתי או בית חולים שבבעלות רשות מקומית שבו פועל תאגיד בריאות, לא יפחת היקף החשבונות שבעדם משולם סכום מופחת כאמור בסעיף 10(א)(3) שיוחס לתאגיד הבריאות, מסכום השווה ל-48.67% מכלל החשבונות שבעדם משולם סכום מופחת כאמור; השרים רשאים לקבוע, בצו, ביחס לבית חולים ולתאגיד בריאות הפועל בתחומו, לכל אחת מהשנים 2017 עד 2019, שיעור אחר מכלל החשבונות שבעדם משולם סכום מופחת כאמור, לאחר שמיעת עמדת בית החולים והתאגיד.

הסכמים בין קופות חולים לבית חולים בדבר שיטת ההתחשבנות ביניהם

16.   

(א) על אף הוראות סימן זה, רשאים כל בית חולים ציבורי כללי וכל קופת חולים לקבוע בהסכם בכתב ביניהם הסדר אחר להתחשבנות בעד רכישת שירותים בבית החולים, ובלבד שההסדר ימלא אחר התנאים האלה:

(1)  בית החולים וקופת החולים יתחייבו בהסכם כי בבית החולים יינתנו לחברי הקופה שירותים ברמה נאותה ובאיכות וזמינות כמתחייב מהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי;

(2)  ההסכם יקבע כי אם יחול גידול בסך היקף צריכת השירותים של קופת החולים בבית החולים, בכל שנה משנות ההסדר לעומת תקרת הצריכה שנקבעה לאותה השנה, בשיעור העולה על 6%, תהיה שיטת ההתחשבנות ביניהם בשנה שלאחר מכן, לפי הוראות סימן זה;

(3)  ההסכם יכלול מנגנון לבירור חילוקי דעות בין הצדדים לו ביחס להתחשבנות ביניהם;

(4)  תקופת ההסכם לא תעלה על שלוש שנים או עד לתום התקופה שבה יחולו הוראות סימן זה כאמור בסעיף 17(ג), לפי המוקדם מביניהם;

(5)  ההסכם המוצע לא ייצור הפליה מצד בית החולים בין חברים שונים בקופת החולים שעמה נחתם ההסכם או בינם לבין חברים בקופת חולים אחרת.

(6)  ההסכם יועבר לשרים לאחר חתימה בין הצדדים, בתוך שישה חודשים מיום שניתנה לצדדים לו הודעה על תקרות צריכה פרטניות בהתאם להוראות סעיף 9, היה ולא הועבר הסכם במועד תיערך ההתחשבנות בין בית החולים לקופת החולים באותה השנה בהתאם להוראות סימן זה;  

(7)  בית חולים יהיה רשאי לתת לקופת חולים במסגרת ההסכם הנחות על שירותים רפואיים שמהווים לא יותר ממחצית ממחזור ההתחשבנות בין בית החולים לקופת החולים;

(ב) הגיעו בית חולים וקופת חולים להסדר על שיטת ההתחשבנות ביניהם, יעבירו הצדדים העתק מההסכם שנחתם לעניין זה לשרים; סברו השרים כי ההסכם אינו עומד בהוראות סעיף קטן (א) רשאים הם לאחר ששמעו את הצדדים להסכם, לבטל אותו מנימוקים שירשמו, החליטו השרים לבטל את ההסכם כאמור, ימסרו לצדדים את החלטתם בצירוף הנימוקים לה.

אי תחולה על שירותי בריאות

17.   

(א) הוראות סימן זה לא יחולו על -

(1)  שירות הניתן לנפגע, כהגדרתו בחוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה, התש"ל-1970[6];

(2)  שירות הניתן לקטין שאינו תושב, לפי הסכם בין המדינה לבין קופת חולים או לפי כל הסדר משפטי אחר; לעניין זה "תושב" - כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי;

(3)  שירות הניתן לעובד זר, כמשמעותו בחוק עובדים זרים, התשנ"א-1991[7], הכלול במסגרת סל השירותים שקבע שר הבריאות לפי החוק האמור, אך למעט שירות הניתן לעובד זר השוהה בישראל לפי אשרה ורישיון לישיבת ארעי (א-1), כאמור בתקנה 6(א) לתקנות הכניסה לישראל, התשל"ד-1974[8];

(4)  שירות הניתן לחייל לפי הסכם בין קופת חולים לבין צבא הגנה לישראל; לעניין זה, "חייל" – כהגדרתו בחוק השיפוט הצבאי, התשט"ו-1955[9], למעט חייל בשירות חובה בתקופת שירות בלא תשלום, כמשמעותו בסעיף 55 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי;

(5)  שירות הניתן למטופל לפי הסכם בין קופת חולים לבין גוף אחר האחראי למתן השירות למטופל, על-פי חוק, הסכם או חוזה ביטוח;

(6)  שירות בתחום בריאות הנפש שחלות לגביו הוראות סימן ב'; 

(7)  שירותי רפואה דחופה (מיון);

(8)  שירותים הניתנים בבית החולים שיוקם מכח חוק בית חולים באשדוד (הקמה והפעלה), תשס"ב-2002, אלא אם קבעו השרים בצו, אחרת; על אף האמור בסעיף זה, בתוספת הריאלית המפורטת בסעיף 8(א) כלול הגידול הצפוי בפעילות בשל פתיחת בית החולים באשדוד;

(9)  שירות נוסף שקבעו השרים בצו בשנים 2011 עד 2015 לפי הוראות  החוק לשינוי סדרי עדיפויות לאומיים (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנים 2013 ו-2014), תשע"ג-2013;

(10)  שירות נוסף שיקבעו השרים בצו בשנים 2017 עד 2019; צו כאמור ייקבע לא יאוחר מיום 1 במרס בשנה שבה חל יום תחילתו.

(ב) הצריכה של השירותים המפורטים בסעיף קטן (א) לא תחושב לצורך קביעת תקרות ורצפות הצריכה.

(ג) למרות האמור בסעיף קטן (א) השרים יהיו רשאים לקבוע בצו שיעורי תשלום הנמוכים מהמחיר המלא עבור השירותים המפורטים בסעיף קטן (א); 

(ד) הוראות סימן זה יחולו על שירותים שרכשה קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי עד ג' בטבת התש"פ (31 בדצמבר 2019).

סימן ב': התחשבנות בעד שירותי בריאות הנפש

הגדרות

18.  

בסימן זה -

"בסיס ההתחשבנות" – סכום המכפלות של כל שירותי האשפוז הפסיכיאטרי שצרכו קופת חולים בבית חולים פסיכיאטרי במחיר המלא של כל שירות כאמור, אף אם שולם בעבורו סכום מופחת;

"בית חולים פסיכיאטרי" – בית חולים פסיכיאטרי או מחלקה פסיכיאטרית בבית חולים ציבורי כללי, שכל אחד מהם הוא אחד מאלה:

(1)  בית חולים ממשלתי, לרבות תאגיד בריאות הפועל במסגרתו;

(2)  בית חולים בבעלות קופת חולים;

(3)  בית חולים בבעלות רשות מקומית;

(4)  בית חולים שהוא תאגיד שהוא מוסד ציבורי, כמשמעותו בסעיף 9 לפקודת מס הכנסה;

(5)  בית חולים שאינו בית חולים כאמור בפסקאות (1) עד (4), שבתעודת רישומו לפי פקודת בריאות העם[10] כלולות עמדות לרפואה דחופה (מיון);

"השרים", "חוק ביטוח בריאות ממלכתי", "חוק הפיקוח",  ו"תאגיד בריאות" - כהגדרתם בסימן א';

"מחיר מלא" – מחירו המרבי של שירות בתחום בריאות הנפש, כפי שנקבע בצו  לפי חוק הפיקוח;

"מספר המיטות המתוקנן", בבית חולים פסיכיאטרי - הסכום של שני אלה כשהוא מחולק ב-365:  

(1)  מספר מיטות האשפוז או מיטות אשפוז היום הרשומות בתעודת הרישום של בית החולים הפסיכיאטרי בתחילת השנה מוכפל ב-  365 ימים;

(2)  מספר מיטות האשפוז או מיטות אשפוז היום, המתוכננות להתווסף לתעודת הרישום של בית החולים הפסיכיאטרי באותה שנה מוכפל במספר הימים שנותרו באותה השנה מהמועד המתוכנן להוספתן;

"צריכה" או "רכישה", של שירותי אשפוז פסיכיאטרים בידי קופת חולים בבית חולים פסיכיאטרי – לרבות צריכה או רכישה של שירותים כאמור בידי קופת חולים, בבית חולים פסיכיאטרי שהוא תאגיד בבעלות הקופה ולמעט צריכה או רכישה כאמור בבית חולים פסיכיאטרי הפועל במסגרת אותה הקופה;

"תקרת הצריכה הבסיסית לשירותי אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי", בשנה מסוימת – הסכום של שני אלה:

(1)  הסכום הכולל שהתקבל מחישוב המחיר המלא, באותה שנה של יום אשפוז פסיכיאטרי מוכפל ב- 365 וב- 95% ממספר המיטות המתוקנן של מיטות האשפוז;

(2)  הסכום הכולל שהתקבל מחישוב המחיר  המלא, באותה שנה של אשפוז יום פסיכיאטרי, מוכפל ב-252 ובמספר המיטות המתוקנן של מיטות אשפוז היום;

לעניין הגדרה זו, יחושב מחירו המלא של יום אשפוז פסיכיאטרי ושל אשפוז יום פסיכיאטרי, לפי סוג המיטה שלה הוא מיוחס.

תקרת הצריכה הפרטנית לשירותי אשפוז לשנים 2017- 2019

19.  

(א) תקרת הצריכה הפרטנית לשירותי אשפוז של קופת חולים בבית חולים פסיכיאטרי, בכל אחת מהשנים 2017-2019, תהיה הסכום המתקבל מהכפלת תקרת הצריכה הבסיסית לשירותי אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי, בבסיס ההתחשבנות של חברי אותה קופה באותו בית חולים בשנת 2014, מחולק בבסיס ההתחשבנות של כלל חברי קופות החולים באותו בית חולים בשנת 2014 (בסימן זה – תקרת הצריכה הפרטנית לשירותי אשפוז); השרים יפרסמו, בהודעה ברשומות את תקרת הצריכה הפרטנית לשירותי אשפוז של כל קופת חולים בכל בית חולים פסיכיאטרי; הודעה כאמור תפורסם עד יום 1 במרס של כל אחת מהשנים 2017-2019; 

(ב) על אף האמור בסעיף קטן (א) השרים יהיו רשאים לקבוע בצו שתקרת הצריכה הפרטנית לשירותי אשפוז של קופת חולים בבית חולים פסיכיאטרי, בכל אחת מהשנים 2017-2019, תהיה הסכום המתקבל מהכפלת תקרת הצריכה הבסיסית לשירותי אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי, בבסיס ההתחשבנות של חברי אותה קופה באותו בית חולים בשנת 2016, מחולק בבסיס ההתחשבנות של כלל חברי קופות החולים באותו בית חולים בשנת 2016.

תשלום בעד שירותי אשפוז פסיכיאטרים

20.  

(א) בכל אחת מהשנים 2017-2019,  תשלם כל קופת חולים בעבור שירותי אשפוז פסיכיאטריים שרכשה בכל בית חולים פסיכיאטרי, סכומים כמפורט להלן:

(1)  עד לתקרת הצריכה הפרטנית לשירותי אשפוז – לא יותר  ממחירם המלא של שירותי האשפוז הפסיכיאטריים;

(2)  מעבר לתקרת הצריכה הפרטנית במחיר מלא לשירותי אשפוז– לא יותר מ-30% ממחירם המלא של שירותי האשפוז הפסיכיאטריים.

(ב) לעניין סעיף זה, יחושבו שירותי האשפוז שרכשה קופת חולים בבית חולים פסיכיאטרי לפי מחירם המלא.

התחשבנות בין בית חולים כללי ממשלתי לבין תאגידי בריאות

21.  

בבית חולים ממשלתי כללי שבו פועל תאגיד בריאות ואשר יש בו מחלקה פסיכיאטרית, לא יפחת היקף החשבונות שבעדם משולם סכום מופחת, כאמור בסעיף 20(א), שיוחס לתאגיד הבריאות, מסכום השווה ל-95% מכלל החשבונות שבעדם משולם סכום מופחת כאמור.

הסכמים בדבר שיטת התחשבנות

22.   

(א) על אף הוראות סימן זה, רשאים כל בית חולים פסיכיאטרי וכל קופת חולים, לקבוע בהסכם בכתב ביניהם הסדר אחר להתחשבנות בעד רכישת שירותי בריאות הנפש, ובלבד שההסדר ימלא אחר תנאים אלה:

(1)  בית החולים וקופת החולים יתחייבו בהסכם כי בבית החולים יינתנו לחברי הקופה שירותים ברמה נאותה ובאיכות ובזמינות כמתחייב מהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי;

(2)  ההסכם יקבע כי אם יחול שינוי בסך היקף צריכת השירותים של קופת החולים בבית החולים, בכל שנה משנות ההסדר לעומת השנה שקדמה לה, מעבר לשינוי במספר המבוטחים המשוקלל של הקופה ולשינוי במחיר המלא של השירותים, בשיעור העולה על 6%, תהיה שיטת ההתחשבנות ביניהם לפי הוראות סימן זה;

(3)  ההסכם יכלול מנגנון לבירור חילוקי דעות בין הצדדים ביחס להתחשבנות ביניהם;

(4)  תקופת ההסכם לא תעלה על שלוש שנים או עד לתום התקופה שבה יחולו הוראת סימן זה, לפי המוקדם;

(5)  ההסדר שבהסכם לא ייצור הפליה מצד בית החולים בין חברים שונים בקופת החולים שעמה נחתם ההסכם או בינם לבין חברים בקופות החולים האחרות.

(6)  ההסכם יועבר לשרים לאחר חתימה בין הצדדים, בתוך שישה חודשים מיום שניתנה לצדדים לו הודעה על תקרות צריכה ורצפות צריכה פרטניות בהתאם להוראות סעיף 19. היה ולא הועבר הסכם במועד תיערך ההתחשבנות בין בית החולים לקופת החולים באותה השנה בהתאם להוראות סימן זה;  

(ב) הגיעו בית חולים וקופת חולים להסדר על שיטת ההתחשבנות ביניהם, יעבירו הצדדים העתק מההסכם שנחתם לעניין זה לשרים; סברו השרים כי ההסכם אינו עומד בהוראות סעיף קטן (א) רשאים הם לאחר ששמעו את הצדדים להסכם, לבטל אותו מנימוקים שירשמו, החליטו השרים לבטל את ההסכם כאמור, ימסרו לצדדים את החלטתם בצירוף הנימוקים לה.

אי תחולה

23.   

(א) הוראות סימן זה לא יחולו על  שירותים המנויים בפסקאות (1) עד (5) שבסעיף 17(א)."