חוק התכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנות התקציב 2015 ו–2016), התשע"ו-2015 1

פרק א': מטרת החוק

חוק זה בא לתקן חוקים שונים במטרה לחזק את הצמיחה במשק, להגדיל את הפריון במשק ואת רמת התחרות בו ולהוזיל את יוקר המחיה בישראל, ובכלל זה להוזיל את מחירי מוצרי המזון, מחירי הדיור ומחירי השירותים הפיננסיים, והכול בהתאם ליעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנים 2015 ו–2016.

(תיקונים עקיפים. התיקונים שולבו בחוקים השונים).

פרק ה': בריאות

בפרק זה -

"הסדר התייעצות" - הסכם בין קופת חולים או חברת ביטוח ובין רופא או מוסד רפואי, ולפיו מלוא התשלום המגיע לרופא או למוסד הרפואי בעד התייעצות רפואית נקבע באותו הסכם, ימומן על ידי קופת החולים או חברת הביטוח, לפי העניין, למעט השתתפות עצמית ככל שנקבעה בתכנית לשירותי בריאות נוספים או בתכנית הביטוח, ויכול שישולם על ידי קופת החולים או חברת הביטוח או על ידי המטופל;

"הסדר ניתוח" - הסכם בין קופת חולים או חברת ביטוח ובין רופא או מוסד רפואי, ולפיו מלוא התשלומים הקשורים לניתוח שבוצע בישראל, לרבות התשלומים לרופא ולמוסד הרפואי, וכן התשלומים בעבור הציוד, האבזרים והתכשירים המשמשים בביצוע הניתוח ובמהלך הטיפול, ישולמו על ידי קופת החולים או חברת הביטוח, לפי העניין, למעט השתתפות עצמית ככל שנקבעה בתכנית לשירותי בריאות נוספים או בתכנית הביטוח;

"חברת ביטוח" - מבטח כהגדרתו בחוק הפיקוח על הביטוח;

"חוק ביטוח בריאות" - חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994;

"חוק הפיקוח על הביטוח" - חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981;

"מוסד רפואי" - בית חולים או מרפאה כירורגית;

"מטופל" - עמית או מבוטח, לפי העניין;

"הממונה על שוק ההון" - הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון כמשמעותו בחוק הפיקוח על הביטוח;

"מרפאה כירורגית" - מרפאה כהגדרתה בסעיף 34(ג) לפקודת בריאות העם, 1940, הטעונה רישום בהתאם להוראות לפי סעיף 34(א)(2) לפקודה האמורה ואשר מתבצעות בה פעולות כירורגיות;

"עמית" ו"שירותי בריאות נוספים" - כמשמעותם בסעיף 10 לחוק ביטוח בריאות;

"פוליסת ביטוח" - פוליסה שהוצאה לפי תכנית ביטוח הכוללת ביטוח לניתוחים;

"קופת חולים" - כהגדרתה בחוק ביטוח בריאות, במסגרת שירותי בריאות נוספים;

"רופא מומחה" - רופא בעל תואר מומחה לפי פקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל"ז-1976;

"תכנית ביטוח" - כהגדרתה בסעיף 40 לחוק הפיקוח על הביטוח;

"השרים" - שר הבריאות ושר האוצר.

(א) לא תאושר תכנית לשירותי בריאות נוספים, לעניין החלק הכולל כיסוי לניתוחים, ולא תותר לשיווק תכנית ביטוח הכוללת ביטוח לניתוחים, או יאושר שינוי בתכניות כאמור, אלא אם כן נוכח שר הבריאות או הממונה על שוק ההון, לפי העניין, כי יש לקופת החולים או לחברת הביטוח, הסדרי ניתוח שיש בהם כדי להבטיח לעמיתים או למבוטחים היקף מספק של רופאים מנתחים וניתוחים, הן מבחינת מגוון הרופאים המנתחים וסוגי הניתוחים והן מבחינת פריסתם הגאוגרפית, לרבות פריסה בפריפריה.

(ב) (1) בלי לגרוע מהוראות סעיף קטן (א) —

(א) חברת ביטוח תקבע את רשימת הרופאים של חברת הביטוח כרשימה אחת שתחול לעניין כלל תוכניות הביטוח הכוללות ביטוח לניתוחים שהיא משווקת;

(ב) חברת ביטוח תקבע את רשימת הרופאים כאמור בפסקת משנה (א), כך שמחצית לפחות מכלל הרופאים הפעילים ברשימת הרופאים של חברת הביטוח יהיו רופאים פעילים ברשימות הרופאים של קופות החולים.

(2) שר האוצר, בהסכמת שר הבריאות ובהתייעצות עם הממונה, רשאי לקבוע, בצו, מספר גדול יותר של ניתוחים לעניין פסקה (1) להגדרות "רופא פעיל ברשימת הרופאים של חברת ביטוח" ו"רופא פעיל ברשימת הרופאים של קופת חולים".

(3) בסעיף זה —

"רופא פעיל ברשימת הרופאים של חברת ביטוח" — רופא מנתח שהתקיים בו אחד מאלה:

(1) הוא ביצע ניתוח אחד לפחות בשנה הקלנדרית הקודמת במימון חברת הביטוח;

(2) הוא רופא שטרם חלפו שנתיים ממועד הכללתו ברשימת הרופאים של חברת הביטוח;

"רופא פעיל ברשימת הרופאים של קופת חולים" — רופא מנתח שהתקיים בו אחד מאלה:

(1) הוא ביצע ניתוח אחד לפחות בשנה הקלנדרית הקודמת במימון קופת החולים;

(2) הוא רופא שטרם חלפו שנתיים ממועד הכללתו ברשימת הרופאים של קופת החולים;

"רשימת הרופאים של חברת הביטוח" — רשימת רופאים מנתחים שיש לחברת הביטוח הסדר ניתוח עימם או שהם נכללים ברשימת הרופאים המומחים לפי סעיף 17(ב);

"רשימת הרופאים של קופת החולים" — רשימת רופאים מנתחים שיש לקופת החולים הסדר ניתוח עימם או שהם נכללים ברשימת הרופאים המומחים לפי סעיפים 17(א) ו-18.

(ג) בלי לגרוע מהוראות סעיפים קטנים (א) ו-(ב), חברת ביטוח לא תשנה או תבטל הסדר ניתוח עם רופא מנתח אם כתוצאה מכך יפחת שיעור החפיפה מול קופת חולים, אחת או יותר, אלא אם כן הממונה על שוק ההון אישר את השינוי או הביטול לאחר ששוכנע כי הדבר מוצדק בנסיבות העניין; בסעיף קטן זה, "שיעור החפיפה" — היחס בין מספר הרופאים המנתחים הנכללים ברשימת הרופאים של חברת הביטוח ונכללים גם ברשימת הרופאים של קופת חולים מסוימת ובין מספר הרופאים המנתחים הנכללים ברשימת הרופאים של חברת הביטוח .

(א) קופת חולים וחברת ביטוח ישלמו לפי תכנית ביטוח או לפי תכנית לשירותי בריאות נוספים, בשל ניתוח, לרופא או למוסד הרפואי שבו בוצע הניתוח ולפי הסדר ניתוח, בלבד; קופת חולים וחברת ביטוח לא ייתנו למטופל החזר כספי או תשלום בשל הניתוח.

(ב) רופא או מוסד רפואי או מי מטעמם לא ידרשו ולא יקבלו מהמטופל כל תשלום, במישרין או בעקיפין, בשל הניתוח או בשל בחירת הרופא המנתח, אם הניתוח בוצע במסגרת הסדר ניתוח, למעט השתתפות עצמית ככל שנקבעה לפי התכנית לשירותי בריאות נוספים או לפי תכנית הביטוח.

לא ייכלל רופא ברשימת הרופאים המנתחים שלקופת החולים או לחברת הביטוח יש עמם הסדר ניתוח, אלא אם כן יש לקופת החולים או לחברת הביטוח הסדר התייעצות עמו.

(א) קופת חולים רשאית להגיש לאישור שר הבריאות רשימה של עד 50 רופאים מומחים בתחומים ייחודיים או באזורים גאוגרפיים, שבהם קיים מספר מצומצם של רופאים מומחים, ולגביהם תהיה קופת החולים רשאית להציע החזר כספי אם אין לקופת החולים הסדר ניתוח עמם; הרשימה תעודכן מעת לעת, באישור שר הבריאות.

(ב) חברת ביטוח רשאית להגיש לאישור שר האוצר רשימה של עד 50 רופאים מומחים בתחומים ייחודיים או באזורים גאוגרפיים, שבהם קיים מספר מצומצם של רופאים מומחים, ולגביהם תהיה חברת הביטוח רשאית להציע החזר כספי אם אין לחברת הביטוח הסדר ניתוח עמם; הרשימה תעודכן מעת לעת, באישור שר האוצר.

(ג) השרים כאחד, רשאים לשנות בצו את המספר הקבוע בסעיפים קטנים (א) ו–(ב), וכן רשאים הם לקבוע כי מספר הרופאים המרבי בכל רשימה כאמור בסעיפים קטנים אלה, ייקבע כשיעור מרבי ממספר הרופאים שעמם יש לכל אחת מקופות החולים או מחברות הביטוח הסדר ניתוח.

נוסף על הוראות סעיף 17, שר הבריאות רשאי, אם ראה שהדבר נדרש לשם הבטחת התחרות, לקבוע כי קופת חולים שחלקה בסך העמיתים מכלל העמיתים בקופות החולים נמוך מ–15 אחוזים תהיה רשאית להגיש לאישורו רשימה נוספת של רופאים מומחים, שאין לה עמם הסדר ניתוח, במספר שלא יעלה על שני אחוזים מכלל הרופאים שיש לקופת החולים הסדר ניתוח עמם, ואשר גם לגביהם היא תהיה רשאית להציע החזר כספי במסגרת תכנית לשירותי בריאות נוספים; הוראות סעיף 17 לעניין מאפייני הרשימה לא יחולו לגבי רשימת הרופאים לפי סעיף זה.

(א) הוראות סעיפים 14 עד 17 לא יחולו על חברת ביטוח שנתח השוק שלה נמוך משיעור שהורה לגביו הממונה על שוק ההון אם ראה כי הדבר נדרש לשם הבטחת התחרות, ושקיבלה אישור מהממונה על שוק ההון על כך, ובלבד ששיעור כאמור לא יעלה על עשרה אחוזים; הודעה בדבר השיעור שעליו הורה הממונה על שוק ההון תפורסם ברשומות; אישור הממונה על שוק ההון יעמוד בתוקפו לתקופה שלא תעלה על שנה.

(ב) עלה נתח השוק של חברת ביטוח על השיעור שקבע המפקח על הביטוח, ימשיכו לחול עליה הוראות סעיף קטן (א) לעניין פוליסות ביטוח שהוצאו או שחודשו בתקופה שבה היה אישור המפקח על הביטוח בתוקף.

(ג) בסעיף זה, "נתח שוק" - היחס שבין סך דמי הביטוח שגבתה חברת הביטוח בשנת הכספים הקודמת בעד פוליסות ביטוח ובין סך דמי הביטוח שגבו כלל חברות הביטוח באותה שנה בעד פוליסות ביטוח, והכול לפי הנתונים שבידי המפקח על הביטוח.

כל הוראה החלה על פי חוק ביטוח בריאות על תכנית לשירותי בריאות נוספים, לרבות הוראה המטילה חובות, המקנה זכויות למבוטח או המעניקה סמכויות לגוף או לאדם כלפי קופות חולים, יראו אותה כחלה גם על שירותי בריאות נוספים שסעיפים 14 עד 18 חלים עליהם.

(א) תחילתם של סעיפים 13 עד 20 ביום כ"ה בסיוון התשע"ו (1 ביולי 2016), והם יחולו על שירותי בריאות נוספים שיינתנו מאותו מועד ואילך.

(ב) הוראות סעיפים 13 עד 19 יחולו על פוליסות ביטוח שהוצאו או שחודשו מהמועד האמור בסעיף קטן (א) ואילך.

(תיקונים עקיפים. התיקונים שולבו בחוקים השונים).

בנימין נתניהו ראש הממשלה

משה כחלון שר האוצר

ראובן ריבלין נשיא המדינה

יולי יואל אדלשטיין יושב ראש הכנסת

1.	מטרה
2 - 12.	מטרה
	פרק ה': בריאות
13.	הגדרות
14.	הסדרי ניתוח
15.	תשלומים בשל ניתוח
16.	הסדר התייעצות
17.	קביעת חריגים להסדר
18.	הוראות בעניין קופת חולים שחלקה בסך העמיתים נמוך מחמישה עשר אחוזים
19.	הוראות בעניין חברת ביטוח בעלת נתח שוק קטן
20.	החלת הוראות
21.	פרק ה' - תחילה ותחולה
22 - 43.	פרק ה' - תחילה ותחולה