תקנות טיפול בחולי נפש, התשנ"ב-1992 1בתוקף סמכותי לפי סעיפים 27, 34(ד), 35(ט) ו-46 לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991 (להלן - החוק), אני מתקין תקנות אלה: |
| 1. בתקנות אלה - |
| 2. |
| 3. |
| 4. |
| 5. (תיקון התשס"א) |
| 6. (א) הודעת מנהל לראש השירות, לפי סעיף 39(א) לחוק, תינתן תוך שבוע מיום קבלת החולה, ויצויין בה אם החולה אינו יכול לדאוג לעניניו ואם יש לו אפוטרופוס; כן יצויין בהודעה לגבי חולה שאינו מסוגל לדאוג לעניניו ואין לו אפוטרופוס, אם יש צורך לעשות לגבי נכסיו פעולה משפטית שאינה סובלת דיחוי. (ב) הודעת המנהל לראש השירות, על שחרורו של החולה מבית החולים, העברתו לבית חולים אחר או פטירתו, תינתן תוך 14 ימים מיום השחרור, ההעברה או הפטירה, לפי הענין. |
| 8. הודעה של מנהל או של מנהל מרפאה לראש השירות שלא נקבע לה טופס, תהיה בכתב ויכול שתיעשה באמצעות מחשב; הודעה כאמור תכלול פרטים כפי שראש השירות יורה. |
| 9. |
| 10. |
| 16. חולה, שנתקבל לאשפוז במחלקה או הועבר ממחלקה למחלקה אחרת, ייבדק בידי רופא המחלקה המקבלת בדיקה גופנית ונפשית. |
| 18. |
| 20. (תיקון התשנ"ג) |
| 21. החליט רופא לבטל הוראה מיוחדת ירשום זאת בפנקס. |
| 23. האחות האחראית תפרט ביומן הסיעודי את רשימת החולים, שלגביהם ניתנו הוראות בדבר הסתכלות, השגחה ואמצעי הכפיה. |
| 24. האחות האחראית תמסור את המידע שביומן הסיעוד לאחות המחליפה אותה כאחראית על משמרת. |
| 25. ניתנה הוראת רופא בדבר הסתכלות מיוחדת, חייבת האחות האחראית או האחות הממונה לדעת, בכל עת, על מצבו של החולה ועל מקום הימצאו. |
| 26. ניתנה הוראה בדבר השגחה מיוחדת לגבי חולה, תהיה האחות האחראית או האחות הממונה צמודה לחולה בכל עת ובכל מקום, ולא תעזוב את החולה לפני בואה של ממלאת מקומה. |
| 27. חולה יבודד בחדר מיוחד שיועד לכך ושבו יהיו סדרי בטיחות מתאימים. |
| 29. (א) תקפה של הוראת קשירה לא יעלה על 4 שעות. (ב) על פי בדיקה רשאי רופא להאריך תוקפה של הוראת קשירה לפרקי זמן נוספים שלא יעלו על ארבע שעות בכל פעם. |
| 31. האחות האחראית או האחות הממונה תבדוק את מצבו של החולה הקשור אחת לחצי שעה לפחות. |
| 32. ניתנה הוראה להשגחה מיוחדת או לאמצעי כפיה, תקח האחות האחראית או האחות והממונה מן החולה כל חפץ מסוכן ותמנע ממנו קבלת כל חפץ מסוכן בכל דרך שהיא. |
| 33. |
| 34. (א) לא יינתן לחולה טיפול בנזע חשמלי אלא אם כן נתקיימו כל אלה: (1) החליטו על כך שלושה רופאים של בית החולים, ובהם מנהל בית החולים או ממלא מקומו, מנהל המחלקה שבה מאושפז החולה, או ממלא מקומו או מנהל המרפאה שבה מטופל החולה או ממלא מקומו; (2) החולה נבדק גופנית בידי רופא, ובבדיקות המתאימות לענין, לא נמצאו עילות-נגד רפואיות למתן הטיפול; (3) חולה המאושפז מרצונו, ואם הוא פסול דין - אפוטרופסו, הסכים לכך, בכתב, לפי טופס 7 - הסכמה לטיפול מיוחד - שבתוספת. (ב) החלטה על טיפול בנזע חשמל 2 תהיה בכתב ותפרט את מצבו הרפואי של החולה והנימוקים לצורך במתן הטיפול. (ג) טיפול בנזע חשמל ייעשה בהרדמה בלבד ותוך מתן תרופות להרפיה וקיום אמצעי הבטיחות המתחייבים מכך, להנחת דעתו של מנהל בית החולים. |
| 35. 3 (א) לא יטפל רופא בחולה במכשיר נזע חשמלי אלא אם כן נתקיימו תנאים אלה: (1) המכשיר נבדק בידי מומחה מוסמך בעל נסיון, מהנדס או הנדסאי אלקטרוניקה רפואית (להלן - אלקטרונאי מוסמך) אחת לששה חדשים לפחות, במעבדה לבדיקת מכשירים פיסיקליים רגישים שיורה עליה ראש השירות; (2) אלקטרונאי מוסמך אישר בחתימת ידו ובחותמת המעבדה, שהמכשיר היה תקין בעת הבדיקה וכשר לשימוש. |
| 36. ערר לועדה פסיכיאטרית, יוגש לועדה בכתב, באמצעות מזכירות הועדה. |
| 38. הוגש כתב ערר, ימסור יושב ראש הועדה הפסיכיאטרית למשיב העתק ממנו ומן המסמכים שצורפו אליו. |
| 40. (א) יושב ראש הועדה הפסיכיאטרית יקבע מועד לשמיעת הערר, שיהיה תוך חמישה ימים מיום הגשת כתב הערר. (ב) מזכיר הועדה ימסור לצדדים הודעה על המועד והמקום לשמיעת הערר. |
| 41. עורר רשאי להשמיע בפני הועדה הפסיכיאטרית נימוקים נוספים על אלה שפורטו בכתב הערר. |
| 42. (א) כל צד רשאי להזמין לדיון בפני הועדה, בהסכמתה, עדים לרבות מומחה רפואי. (ב) הועדה הפסיכיאטרית רשאית להתיר למומחה הרפואי לבדוק את החולה במקום ובתנאים שתקבע. |
| 43. הועדה תדון בערר שהוגש בפניה בנוכחות כל חבריה ותקבל החלטותיה ברוב קולות. |
| 44. (א) החלטת הועדה הפסיכיאטרית תיערך בכתב ותיחתם ביד היושב ראש וחבריה. (ב) ההחלטה תימסר לצדדים מיד עם הינתנה; נימוקים להחלטה יינתנו בתוך חמישה ימים מיום מתן ההחלטה. |
| 45. בכל ענינים אחרים שמסורים לועדה הפסיכיאטרית ושאינם עררים, רשאית הועדה לקבוע לעצמה את סדרי דיוניה. |
| 46. |
| 47. בקשה לשחרור חולה מבית החולים, תוגש למנהל בכתב לפי טופס 8 בתוספת; התנגד המנהל לבקשה, יודיע על כך, בכתב, למבקש תוך 48 שעות מקבלת הבקשה. |
| 48. החליט מנהל לשחרר חולה המאושפז חודש ימים לפחות, יודיע על החלטתו לחולה, עשרים וארבע שעות לפחות לפני מועד השחרור. |
| 51. |
| 52. |
| 53. |
| 55. חייבו נסיבות הענין עריכת חיפוש על גופו של חולה או מבקר בבית החולים, ייערך החיפוש על גופה של אשה בידי אשה ועל גופו של גבר בידי גבר. |
| 56. חדרים שאינם מיועדים לשימוש החולים יהיו נעולים, כשלא נוכח בהם עובד בית החולים. |
| 57. מנהל אחראי לקיומם של התנאים הדרושים לביצוע הוראות תקנות אלה. |
| 58. העובר על הוראה מהוראות תקנות אלה, דינו - מאסר שלושה חדשים, או קנס כאמור בסעיף 40(2) לחוק העונשין, התשל"ז-1977, או שני העונשים כאחד. |
| 59. בטלות - (1) תקנות לטיפול בחולי נפש, התשי"ט-1959; (2) תקנות לטיפול בחולי נפש (השגחה ופיקוח בבתי חולים), התשל"ז-1977. |
| 60. תחילתן של תקנות אלה 30 ימים מיום פרסומן. טופס 1 (תקנה 2) מדינת ישראל משרד הבריאות הוראה לבדיקה פסיכיאטרית כפויה לפי סעיפים 6 או 7 לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991 אני _____________________ הפסיכיאטר המחוזי למחוז ________________ בתוקף סמכותי מורה בזה כי
(סמן × במשבצת המתאימה) תאריך הוצאת הוראת הבדיקה ______________________________ נימוקים להוראת הבדיקה: ההבאה לבדיקה תבוצע בידי: המביא לבדיקה זכאי לקבל את עזרת המשטרה בעת הצורך ויהיה מוסמך להיכנס לבית החולה, או לכל מקום שבו נמצא החולה ובמיוחד לחצרים אלה: _ המען או תיאור החצרים לשם ביצוע הוראה זו אני מביא בזה לידיעת מפקד תחנת המשטרה/נפה/מרחב ב _______________________ כי הסמכתי את מבצעי הוראה זו, לקבל, בעת הצורך, את עזרת המשטרה. אבקש בזה להגיש להם כל עזרה הדרושה והמבוקשת על ידם לשם ביצוע ההבאה, בכפוף לסעיף 14(3) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991. הבדיקה תבוצע במקום _______________________________ בידי: _______________________________ הוראה זו תהיה בתוקף במשך עשרה ימים מיום נתינתה.
העתקים: 1) מנהל היחידה שבה תבוצע הבדיקה הכפויה 2) האחראי על ההבאה, ימלא את פרטי הביצוע: תאריך __________________________ שעה____________________ מקום הביצוע _________________ הערות 3) משטרת ישראל (עותק זה יומצא למשטרה לשם קבלת עזרתה) 4) תיק פסיכיאטר מחוזי טופס 2 (תקנה 3) מדינת ישראל משרד הבריאות הוראת אשפוז כפוי לפי סעיפים 9(א) ו–(ב), 10(ב), 11(ד), 15(ה), 33(2) ו–38 לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991 אני __________________ הפסיכיאטר המחוזי למחוז ______________ בתוקף סמכותי מורה בזה כי
[ ] יאושפז לתקופה נוספת של_________ ימים מתאריך ____________ עד תאריך ____________ (סמן × במשבצת המתאימה) תאריך הוצאת הוראת האשפוז _______________________ הנימוקים להוראת האשפוז: החולה יובא לאשפוז על ידי: מבצעי הוראת אשפוז זו יהיו זכאים לקבל את עזרת המשטרה בעת הצורך ויהיו מוסמכים להיכנס לבית החולה, או לכל מקום שבו נמצא החולה ובמיוחד לחצרים אלה: המען או תיאור החצרים לשם ביצוע הוראת האשפוז אני מביא בזה לידיעת מפקד תחנת המשטרה/נפה/מרחב ב כי הסמכתי את מבצעי הוראת אשפוז זו, לקבל, בעת הצורך, את עזרת המשטרה. אבקש בזה להגיש להם כל העזרה הדרושה והמבוקשת על ידם לשם ביצוע הוראה זו, בכפוף לסעיף 14(3) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991. תנאי האשפוז יהיו הוראה זו תהיה בתוקף במשך עשרה ימים מיום נתינתה.
העתקים: 1) מנהל בית החולים שבו יהיה האשפוז 2) היועץ המשפטי לממשלה (באמצעות משרד הבריאות) 3) ועדה פסיכיאטרית מחוזית - לידי היושב ראש התורן 4) האחראי על ההבאה, ימלא את פרטי הביצוע: תאריך _____________________ שעה __________________ מקום הביצוע__________________________ הערות 5) משטרת ישראל (עותק זה יומצא למשטרה לשם קבלת עזרה) 6) תיק פסיכיאטר מחוזי טופס 3 (תקנה 4) מדינת ישראל משרד הבריאות הארכת תקופת אשפוז כפוי בידי ועדה פסיכיאטרית
(להלן - החולה), מאושפז באשפוז כפוי בבית חולים על פי הוראת הפסיכיאטר המחוזי למחוז _____________________ מיום ________________________ תאריך תחילת האשפוז הכפוי תאריך ההארכה האחרונה של האשפוז הכפוי הועדה הפסיכיאטרית המחוזית מחליטה בזה להאריך את האשפוז הכפוי של החולה לתקופה של ___________________________________ עד ___________________________________ (סמן × במשבצת המתאימה) הנימוקים להארכת האשפוז הכפוי: תאריך ההחלטה ______________________ הועדה הפסיכיאטרית המחוזית למחוז _________________
העתקים: 1) מנהל בית החולים 2) פסיכיאטר מחוזי 3) היועץ המשפטי לממשלה (באמצעות משרד הבריאות) טופס 4 (תקנה 5) מדינת ישראל משרד הבריאות הוראה לטיפול מרפאתי כפוי לפי סעיף 11 לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991
אני __________________ הפסיכיאטר המחוזי למחוז __________________ בתוקף סמכותי מורה לך בזה להתייצב עד יום __________________ במרפאה (שם המרפאה, כתובת, טלפון) ________________ 1. במקור נכתב "10(ג)(ו)". תנאי הטיפול המרפאתי הכפוי ייקבעו בידי מנהל המרפאה. אם לא תמלא אחרי הוראה זו, אהיה רשאי להורות על אשפוזך בבית חולים פסיכיאטרי. תאריך הוצאת הוראת הטיפול זכותך להגיש ערר על הוראה זו לועדה הפסיכיאטרית המחוזית. מען הועדה: הנימוקים להוראת הטיפול הם:
העתקים: 1) מנהל המרפאה 2) היועץ המשפטי לממשלה (באמצעות משרד הבריאות) 3) ועדה פסיכיאטרית מחוזית 5) תיק פסיכיאטר מחוזי |
טופס 5 (תקנה 12(ה)) מדינת ישראל משרד הבריאות טופס זכויות וחובות למתאשפז ביחידה פסיכיאטרית לפי סעיף 35(ו) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991 1. קבלתך לאשפוז והטיפול בך בבית החולים מותנים בהסכמתך, אלא אם כן אושפזת בכפייה על פי כל דין, בתוקף צו של בית משפט או בתוקף הוראת אשפוז של הפסיכיאטר המחוזי. 2. כל עוד את/ה מאושפז בהסכמתך, טיפול, למעט טיפול חירום, יינתן לך רק בהסכמתך; לטיפולים מיוחדים, ככל שתזדקק/י להם, תתבקש/י להסכים בנפרד. אם תסרב/י לקבל טיפול רפואי שהמליץ עליו הצוות המטפל או לשתף פעולה עם תכנית טיפול שנקבעה, יהיה ניתן לשחררך מן האשפוז או - אם התמלאו התנאים לכך - לבקש הוראה לאשפוז כפוי ולטיפול בלא הסכמה. 3. כל עוד אושפזת בהסכמתך, את/ה זכאי/ת, בכל עת, לבקש בכתב לשחררך מן האשפוז, ואם ביקשת להשתחרר - על המנהל לשחרר אותך בהקדם האפשרי, ולא יאוחר מארבעים ושמונה שעות מזמן הגשת בקשתך, זולת אם מתקיימים התנאים להמשך אשפוז בכפייה. 4. אם אושפזת בתוקף הוראת אשפוז של פסיכיאטר המחוז, זכותך לערור על כך לפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית, ואף אם לא הגשת ערר יתקיים דיון לפני ועדה זו אם יבקש מנהל המחלקה שאושפזת בה להאריך את אשפוזך בכפייה; את הערר תוכל/י להגיש באמצעות הצוות המטפל או לשלחו ישירות למזכירת הוועדה הפסיכיאטרית לפי הכתובת או מספר הפקס שצוינו בהודעה התלויה במחלקה או שניתן לקבלם מן הצוות המטפל. כמו כן את/ה זכאי/ת לקבל סיוע משפטי בהכנת הערר ובייצוג לפני הוועדה הפסיכיאטרית. דרכי התקשורת עם לשכת הסיוע המשפטי מצוינים אף הם בהודעה התלויה במחלקה וכן ניתן לקבלם מן הצוות המטפל. הייצוג המשפטי הוא בלא תשלום. 5. אם אושפזת בתוקף צו אשפוז של בית משפט, יתקיים דיון תקופתי לפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית אחת לשישה חודשים לפחות, והוועדה רשאית לקיים דיון בעניינך לבקשתך; בקשה לדיון לפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית תוכל/י להגיש באמצעות הצוות המטפל או לשלוח ישירות למזכירת הוועדה הפסיכיאטרית לפי הכתובת או מספר הפקס שצוינו בהודעה התלויה במחלקה או שניתן לקבלם מן הצוות המטפל. כמו כן, את/ה זכאי/ת, לקבל סיוע משפטי בהכנת בקשתך ובייצוג לפני הוועדה הפסיכיאטרית. דרכי התקשורת עם הסנגוריה הציבורית מצוינים בהודעה התלויה במחלקה וכן תוכל/י לקבל פרטים אלה מן הצוות המטפל. הייצוג המשפטי הוא בלא תשלום. 6. אם אושפזת בתוקף צו אשפוז של בית משפט או בהוראת פסיכיאטר מחוז, הטיפול בך יהיה לפי מצבך הרפואי ויינתן גם בלא הסכמתך; טיפולים מיוחדים שמפורטים בתקנות טיפול בחולי נפש, התשנ"ב 1992, יינתנו רק בהתאם להוראות שבתקנות האמורות. 7. אין להעבירך מבית החולים שבו את/ה מאושפז/ת לבית חולים פסיכיאטרי אחר אלא בהסכמתך ובהסכמת המנהלים של שני בתי החולים הנוגעים בדבר; במקרה של התנגדות שלך להעברה - אין להעבירך אלא באישור הפסיכיאטר המחוזי. על החלטת פסיכיאטר המחוז ניתן לערור לפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית. 8. אם הנך מאושפז/ת בכפייה, רשאי ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות, בנסיבות מיוחדות ובהתחשב בצורכי האשפוז, להורות על העברתך לבית חולים אחר גם בלא הסכמתך; התקיימו נסיבות כאמור, רשאי ראש שירותי בריאות הנפש לדרוש את העברתך גם אם אושפזת בהסכמה, ואולם אם תסרב/י לעבור הוא רשאי להורות על שחרורך מן האשפוז. 9. המטרה העיקרית של אשפוזך היא קבלת טיפול רפואי וזכותך לפי כל דין לקבל טיפול רפואי נאות מבחינת הרמה המקצועית, מבחינת יחסי אנוש ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים מזמן לזמן במערכת הבריאות בישראל. 10. במהלך האשפוז זכותך להחזיק בחפצים אישיים במידה סבירה, ללבוש את בגדיך האישיים, הכול לפי מצבך והתנאים הנוהגים בבית החולים. 11. כל עוד מצבך הרפואי מאפשר זאת, זכותך לשמור במהלך האשפוז על קשר טלפוני או על קשר בכתב עם כל אדם וכן לקבל מכתבים סגורים ולקבל אורחים בשעות הביקור; אם מצבך הרפואי מחייב הגבלת זכויות אלה, תישמר זכותך לשלוח מכתבים סגורים לעורך דינך, לאפוטרופוס שלך, לפסיכיאטר המחוזי, לוועדה הפסיכיאטרית המחוזית וליועץ המשפטי לממשלה או לקיים קשר אחר עם כל אחד מאלה, וכן זכותך להיפגש עם עורך דינך בבית החולים. 12. כל עוד מצבך הרפואי מאפשר זאת, את/ה זכאי/ת לחופש תנועה בשטחים הציבוריים בבית החולים; אם אין מצבך הרפואי מאפשר זאת, רשאי רופאך להחליט, כחלק מתכנית הטיפול, על הגבלת התנועה עד לשיפור במצבך; חופשות מחוץ לכותלי בית החולים מהוות חלק מתכנית הטיפול ויאושרו בהתאם לשיקולי הצוות המטפל, ובמקרה של אשפוז בצו בית משפט - גם באישור הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית. 13. כל מידע שאת/ה מוסר/ת או שנמסר עליך הוא סודי, הצוות המטפל יעביר מידע על אודותיך רק בהסכמתך, ואולם במקרים מסוימים ניתן להעביר מידע זה לגורמים המוסמכים על פי דין לקבלו גם בלא אישורך. 14. הנך זכאי/ת לקבל מידע על מצבך. במקרה שהרופא המטפל סבור כי מסירת המידע, כולו או מקצתו, עלולה לגרום נזק חמור לבריאותך הגופנית או הנפשית או לסכן אותך או את זולתך, המידע לא יימסר לך, ובלבד שהדבר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים, שלפניה תוכל/י להציג את עמדתך קודם שתחליט בנושא. 15. עצם קבלתך לאשפוז אינה פוגעת בזכותך לנהל את רכושך. במקרה שמנהל בית החולים סבור כי עקב מצבך אינך מסוגל לנהל את ענייני הרכוש שלך ויש צורך לנקוט פעולה משפטית דחופה להגן על נכסיך, הוא רשאי לדווח על כך לאפוטרופוס הכללי. 16. בית החולים יאפשר לך, בהתחשב בצרכים ובזכויות של כלל המטופלים ואפשרויות בית החולים, לשמור באופן סביר על אמונתך, תרבותך ומנהגיך. 17. חובתך להתחשב בזולת, לכבד את הצוות ואת כל האנשים הנמצאים בבית החולים; עליך לשמור על הניקיון, השקט והפרטיות של החולים האחרים, ולא לפגוע בגופם וברכושם. 18. הצוות רואה בך שותף/הפעיל/ה לתכנון הטיפול בך ולשינויים בו; התקדמות טיפולך תלויה במידה רבה בשיתוף הפעולה שלך. הצוות מצפה שתיקח/י חלק פעיל בפעילויות, בטיפולים ובתכניות השונות המיועדות לך. אני מאשר בזה כי הוסבר לי תוכן הכתוב:
חתימת איש הצוות: תאריך מילוי הטופס: העתקים: 1. המתאשפז 2. רשומה טופס 6 (תקנה 13(א)) מדינת ישראל משרד הבריאות הסכמה לאשפוז מרצון ולקבלת טיפול לפי סעיף 4(א) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991 1) אני, _______________________ _______________________ _______________________ _____________________ (מספר זהות, שם משפחה, שם פרטי, שם האב, מין, שנת לידה) העומד להתאשפז/המאושפז* בבית חולים פסיכיאטרי _______________________ מצהיר בזה ומאשר בחתימתי כי אני מסכים להיות מאושפז בבית חולים פסיכיאטרי, זאת לאחר שהוסברו לי, בשפה מובנת, הנסיבות הרפואיות לאשפוז, תנאי האשפוז ואפשרויות הטיפול. אני מסכים שהרופאים, הסגל הסיעודי וכל צוות העובדים, הן המועסקים על ידי בית החולים והן המוזמנים על ידו, יקבעו ויבצעו את הבדיקות והטיפולים הנחוצים לי לפי שיקול דעתם המקצועי ובהתאם לנסיבות. ___________________ * מחק את המיותר. אני מאשר שלא ניתנה לי כל הבטחה בדבר תוצאות הטיפולים, הבדיקות וההליכים הרפואיים שאעבור בבית החולים, וכי ידוע לי ואני מסכים שהטיפולים בבית החולים ייעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו בהתאם לנהלים ולהוראות הקיימים בבית החולים. אני מצהיר בזה כי לא הובטח לי שייעשו כולם או חלקם בידי אדם מסויים. שם וחתימת החולה/אפוטרופסו:
2) שם וחתימה של מי שמביא את החולה לאשפוז: הריני מאשר בזה כי הסכמת החולה לאשפוז ולקבלת טיפול נחתמה בנוכחותי.
3) אני מאשר בזה כי הטופס נחתם בפני
טופס 7 (תקנה 34) מדינת ישראל משרד הבריאות הסכמה של מאושפז מרצון לקבלת טיפול מיוחד לפי סעיף 4(א) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991 1) אני, _______________________ _______________________ _______________________ _____________________ (מספר זהות, שם משפחה, שם פרטי, שם האב, מין, שנת לידה) המטופל ביחידה _______________________ _______________________ _______________________ ___________________ מצהיר בזה ומאשר בחתימתי כי הוסבר לי בשפה מובנת מצבי הרפואי והטיפול הרפואי המיוחד שעלי לקבל לרבות הצורך במתן הרדמה והתוצאות העלולות להיגרם מן הטיפול. שם הטיפול: _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ ההסבר ניתן לי על ידי ____________________________ (שם, תפקיד) אני מסכים שהרופאים, הסגל הסיעודי ואנשי צוות אחרים יבצעו את הטיפולים הנחוצים לפי שיקול דעתם המקצועי ובהתאם לנסיבות. אני מאשר שלא ניתנה לי כל הבטחה בדבר תוצאות הטיפולים, הבדיקות וההליכים הרפואיים שיינתנו לי בבית החולים וכי ידוע לי ואני מסכים שהטיפולים בבית החולים ייעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו בהתאם לנהלים ולהוראות הקיימים בבית החולים. אני מצהיר בזה כי לא הובטח לי שייעשו כולם או חלקם בידי אדם מסויים. שם וחתימת החולה/אפוטרופסו*:
אני מאשר בזה כי הטופס נחתם בפני:
___________________ * מחק את המיותר. טופס 8 (תקנה 47) מדינת ישראל משרד הבריאות בקשה לשחרור מבית חולים פסיכיאטרי לכבוד מנהל בית החולים הנדון: _______________________ _______________________ _______________________ _____________________ _________ (שם משפחה, שם פרטי, שם האב, מספר זהות) המאושפז בבי"ח פסיכיאטרי _____________________________ מתאריך ____________________________ אני החתום מטה מבקש בזה להשתחרר מאשפוז בבית החולים. שם וחתימת מבקש השחרור/אפוטרופסו*:
___________________ * מחק את המיותר. כ"ה בניסן התשנ"ב (28 באפריל 1992) אהוד אולמרט שר הבריאות |