תחילתן של תקנות אלה 60 ימים מיום פרסומן.
(תקנה 1)
(יש להדפיס על נייר הפירמה של בית החולים)
טופס בקשה להתקבל לבית החולים
אני הח"מ מבקש לקבלני/לקבל את החולה:*
לבית החולים, על שלוחותיו, מחלקותיו ויחידותיו השונות, לשם קבלת טיפול רפואי, עריכת בדיקות רפואיות ונקיטה בהליכים רפואיים נחוצים אחרים.
אני מבקש שהרופאים, הסגל הסעודי וכל צות העובדים בין המועסקים על ידי בית החולים ובין המוזמנים על ידיו, יקבעו ויבצעו את ההליכים הנחוצים, יערכו בדיקות ויתנו לי/לחולה* כל טיפול הדרוש לפי שיקול דעתם המקצועית בהתאם לנסיבות המקרה.
אני מאשר/ת שלא ניתנה לי כל הבטחה בדבר תוצאות הטיפולים, הבדיקות
וההליכים הרפואיים שינתנו לי/לחולה* בבית החולים וכי ידוע לי ואני מסכים/ה שהטיפולים בבית החולים ייעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו בהתאם לנוהלים ולהוראות הקיימים בבית החולים, ואני מצהיר בזה כי לא הובטח לי שייעשו כולם או חלקם בידי אדם מסויים.
| | |
| | חתימת האפוטרופוס (במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש) |
_________________
* מחק את המיותר.
(תקנה 1)
טופס הסכמה לניתוח
שם החולה:
לאחר שקיבלתי הסבר מפורט בעל-פה מד"ר
על הצורך בביצוע ניתוח לרבות על התוצאות המקוות, על הסיכונים הסבירים ועל דרכי הטיפול החלופיות האפשריות בנסיבות המקרה, לרבות הסיכויים והסיכונים הכרוכים בכל אחד מהליכים אלה, והבדיקות והטיפולים הכרוכים בכך, אני נותן בזה את הסכמתי לביצוע הניתוח כאמור לעיל בבית החולים (להלן - הניתוח העיקרי).
הוסבר לי ואני מבין/ה כי קיימת אפשרות שתוך מהלך הניתוח העיקרי יתברר שיש צורך להרחיב את היקפו, לשנותו או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגיות נוספות שלא ניתן לצפותם כעת בודאות או במלואם, אך משמעותם הובהרה לי, לפיכך אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי, או ביצוע הליכים אחרים או נוספים, לרבות ניתוחים שלדעת רופאי בית החולים יהיו חיוניים או דרושים במהלך הניתוח העיקרי.
הסכמתי ניתנת, כמו כן, לביצוע הרדמה, בין כללית ובין מקומית, אם ובמידה שיהיה צורך בכך בהתאם לשיקול דעתם של הרופאים המטפלים, למעט
(נא לציין פרטים ואם אין - נא לציין "אין")
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהניתוח וכל ההליכים האחרים ייעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו, בהתאם לנוהלים ולהוראות של בית החולים, וכי לא הובטח לי
שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסויים, ובלבד שייעשו באחריות המקובלת בבית החולים בכפוף לחוק, וכי האחראי לניתוח יהיה**
| |
| |
| חתימת האפוטרופוס (במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש) |
אני מאשר כי הסברתי בעל-פה לחולה/לאפוטרופוס של החולה* את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא חתם על הסכמה בפני, לאחר ששוכנעתי כי הבין את הסברי במלואם.שם הרופא וחתימה מס' רשיון
_________________
* מחק את המיותר.
** למלא במקרה של חולה פרטי.
(תקנה 1)
טופס הסכמה לצינתור
שם החולה:
לאחר שקיבלתי הסבר מפורט בעל-פה מד"ר
לרבות על התוצאות המקוות, על הסיכונים הסבירים ועל דרכי הטיפול החלופיות האפשריות בנסיבות המקרה, לרבות הסיכויים והסיכונים הכרוכים בכל אחד מהליכים אלה, והבדיקות והטיפולים הכרוכים בכך, אני נותן בזה את הסכמתי לביצוע הצינתור כאמור לעיל בבית החולים.
הוסבר לי ואני מבין/ה כי קיימת אפשרות שתוך מהלך הצינתור יתברר שיש צורך לנקוט בהליכים אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגיות נוספות שלא ניתן לצפותם כעת בודאות או במלואם, אך משמעותם הובהרה לי, לפיכך אני מסכים/ה גם לאותו שינוי, או ביצוע הליכים אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגיות שלדעת רופאי בית החולים יהיו חיוניים או דרושים במהלך הצינתור.
הסכמתי ניתנת כמו כן לביצוע הרדמה, בין כללית ובין מקומית, אם ובמידה
שיהיה צורך בכך בהתאם לשיקול דעתם של הרופאים המטפלים, למעט________________________________
(נא ציין פרטים ואם אין - נא לציין "אין")
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהצינתור וכל ההליכים האחרים ייעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו, בהתאם לנוהלים ולהוראות של בית החולים, וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסויים, ובלבד שייעשו באחריות המקובלת בבית החולים בכפוף לחוק, וכי האחראי לצינתור יהיה** __
| | |
| | |
| | חתימת האפוטרופוס (במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש) |
אני מאשר כי הסברתי בעל-פה לחולה/לאפוטרופסו של החולה* את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא חתם על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין את הסברי במלואם.שם הרופא וחתימה מס' רשיון
_________________
* מחק את המיותר
** מלא במקרה של חולה פרטי.
(תקנה 1)
טופס פעולה דחופה
אנו הה"מ לאחר שבדקנו את החולה
מצאנו כי יש לבצע לשם הצלת חייו את הפעולות הבאות:
ד' בתמוז התשמ"ד (3 ביולי 1984)
ברוך מודן
המנהל הכללי של משרד הבריאות