צו עובדים זרים (סל שירותי בריאות לעובד), התשס"א-2001 1

(1) סל טיפולים -

(א) כל השירותים המנויים בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות, כשינויה מזמן לזמן;

(ב) שירותי אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי או במחלקה פסיכיאטרית בבית חולים כללי, במצב חירום רפואי, לתקופה שלא תעלה על 60 ימים לתקופת העסקה אחת; לענין זה, "תקופת העסקה אחת" - מלוא התקופה, אף אם אינה רצופה, שבה התקיימו יחסי עובד-מעביד, בין מעביד מסוים לבין עובדו.

(ג) השירותים האלה:

(1) בדיקות מי שפיר לנשים שהן בגיל 35 ומעלה בתחילת ההריון;

(2) חיסונים נגד צפדת, כלבת וקרמת;

(3) בדיקות מנטו וצילום ריאות;

(4) כיסאות גלגלים והליכונים.

(2) סל התרופות - כל השירותים המנויים בצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות), התשנ"ה-1995, כשינויו מזמן לזמן;

(3) סל שירותים בעבודה - כל השירותים המנויים בתקנות 2 ו-5 לתקנות מס מקביל (שירותי בריאות בעבודה), התשל"ג-1973 (להלן - תקנות שירותי בריאות בעבודה), ואולם כל מקום באותן תקנות שנאמר, "קופת חולים", קרי - "המבטח הרפואי";

(4)2 לעניין עובד בענף הסיעוד, בחלוף עשר שנים מאז קיבל לראשונה רישיון לישיבת ביקור לצורך עבודה בענף הסיעוד - גם כיסוי לפיצוי חד–פעמי מיוחד בסך 80 אלף שקלים חדשים, המיועד לעובד שנמצא בלתי כשיר לבצע את עבודתו מסיבות רפואיות כאמור בסעיף 4(א)(3), ובלבד שמימש את זכאותו לטיסה חזרה לארצו כאמור בסעיף 4(ב); הזכאות לפיצוי תחול על מי שבמועד קביעת הרופא כאמור בסעיף 4(א)(3) כי אינו כשיר לעבודתו היה בידו רישיון תקף לישיבת ביקור לצורך עבודה בענף הסיעוד או שהיה בידו רישיון כאמור במועד כלשהו במהלך תקופת 12 החודשים שקדמה לקביעת הרופא כאמור.

(1) במסגרת סל הטיפולים:

(א) טיפולים פסיכולוגיים;

(ב) טיפולים בים המלח הניתנים לחולי פסוריאזיס;

(ג) בדיקות גנטיות;

(ד) אשפוז סיעודי או שירותי סיעוד אחרים;

(ה) שירותים לטיפול בבעיות אין-אונות, הפרעות בתפקוד המיני, פוריות הגבר או האישה, וכן טיפולי הפריה מלאכותית או הזרעה מלאכותית;

(ו) שירותים הניתנים מחוץ לישראל;

(2) במסגרת סל התרופות:

(א) תרופות, לטיפול במחלת אלצהיימר;

(ב) תרופות המיועדות לטיפול בבעיות אין-אונות, הפרעות בתפקוד המיני, פוריות הגבר או האישה, או ניתנות במסגרת טיפול הפריה מלאכותית או הזרעה מלאכותית.

(1) שירותי בריאות לאישה בקשר להריון, במשך תשעת החודשים הראשונים, במצטבר, שבהם התקיימו יחסי עובד-מעביד בינה לבין מעביד אחד או יותר בישראל, זולת במצב חירום רפואי;

(2) לא יינתנו לעובד שירותים שהוא נזקק להם מחמת בעיה רפואית הנובעת ממצב רפואי שקדם למועד הראשון שבו הסדיר בעבורו מעביד כלשהו בישראל ביטוח רפואי (להלן - מצב רפואי קודם), וזאת במשך שלוש השנים הראשונות שממועד תחילתו של צו זה או מן המועד הראשון האמור (להלן - המועד הראשון) לפי המאוחר, אם נתקיים אחד משני אלה:

(א) עובד עצמו אישר, כי הבעיה הרפואית שבשלה נזקק לשירות נובעת ממצב רפואי קודם;

(ב) רופא אישר, על פי ממצאים שלפניו, כי הבעיה הרפואית שבשלה נזקק העובד לשירות, נובעת ממצב רפואי קודם.

ואם שהה האדם מחוץ לישראל, לאחר המועד הראשון (להלן - שהייה) תקופה או תקופות העולות על 90 ימים רצופים, או על 120 ימים רצופים אם השהייה הפרידה בין תקופות העסקה אצל אותו מעביד - יראו כמועד הראשון, לענין פסקה זו, את המועד הראשון לאחר השהייה שבו היה העובד מבוטח בביטוח רפואי.

אין בהוראות פסקה זו כדי לאפשר למבטח להגביל מתן שירותי בריאות לעובד, שהוא נזקק להם במצב חירום רפואי הנובע ממצב רפואי קודם, לשם ייצוב מצבו הרפואי עד למצב המאפשר המשך הטיפול בו מחוץ לישראל, או להגביל מתן שירותי בריאות אחרים, הדרושים לו עקב אותו מצב רפואי קודם, בתקופת 30 הימים שלאחר אישור הרופא כאמור או הקביעה בדבר ייצוב מצבו הרפואי כאמור.

(3) קבע רופא כי העובד אינו כשיר לבצע את העבודה שלשמה נתקבל לעבודה אצל מעבידו, וכי לא יהיה כשיר לבצעה, בתוך פרק זמן של תשעים ימים מן המועד שבו נבדק על ידו, אף אם יינתן לו הטיפול הרפואי שהוא נזקק לו, לא יהיה העובד זכאי אלא לשירותים רפואיים שהוא נזקק להם במצב חירום רפואי לשם ייצוב מצבו הרפואי, עד למצב המאפשר המשך הטיפול בו מחוץ לישראל, וכן לשירותים רפואיים אחרים, שהוא נזקק להם בתקופת 30 הימים שלאחר קביעת הרופא כאמור או הקביעה בדבר ייצוב מצבו הרפואי כאמור.

(4) השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות שלפי צו זה לא יינתנו לעובד, אם נזקק להם עקב -

(א) תאונת דרכים, כהגדרתה בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975;

(ב) פעולת איבה, כהגדרתה בחוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה, התש"ל-1970, אם הוא "נפגע" כהגדרתו באותו חוק;

(ב)3 נכללה בביטוח הרפואי תניה המגבילה את זכאותו של עובד לשירותי בריאות כאמור בסעיף קטן (א)(2), יכלול הביטוח הרפואי גם זכאות של העובד לתשלום מלוא ההוצאות הקשורות לטיסתו מישראל, בכל מקרה שבו מחייב מצבו הרפואי ליווי או סידורים מיוחדים אחרים, בעת הטיסה. נכללה בביטוח הרפואי תניה המגבילה את זכאותו של עובד לשירותי בריאות כאמור בסעיף קטן (א)(3), יכלול הביטוח הרפואי גם זכאות של העובד לתשלום מלוא ההוצאות לטיסתו מישראל, לרבות ליווי או סידורים מיוחדים אחרים בעת הטיסה, המתחייבים ממצבו הרפואי של העובד.

(ג) אישור רופא כי הבעיה הרפואית שבשלה נזקק עובד לשירות נובעת ממצב רפואי קודם וקביעת רופא כי עובד הגיע לייצוב מצבו הרפואי ייעשו בידי רופא מומחה, וקביעת רופא בדבר אי כשירות עובד לעבודתו, אף בהינתן לו טיפול רפואי, תיעשה בידי רופא מומחה לרפואה תעסוקתית.

(ד) הזכאות לשירותים לפי פסקאות (2) או (3) בסעיף קטן (א) לא תופסק ושלושים הימים האמורים באותן פסקאות לא יימנו, אלא ממועד האישור הסופי או הקביעה הסופית שניתנו לפי סעיף 9(א), ואולם לא יראו כסופית קביעה כאמור בדבר ייצוב מצבו הרפואי של עובד, משניתנה קביעה כאמור בסעיף 9(ב).

(ב) נתן המעביד טופס פגיעה והמוסד לביטוח לאומי לא קבע, בתוך שלושה חודשים ממועד הפגיעה, כי היא פגיעה בעבודה, יחול הביטוח הרפואי על שירותים שניתנו לעובד עקב אותה פגיעה, בתוך שלושת החודשים, אף אם ניתנו שלא בידי נותן שירותים מטעם המבטח הרפואי, ולאחר שלושת החודשים, בכפוף להוראות סעיף 6, כל עוד לא קבע המוסד לביטוח לאומי כי היא פגיעה בעבודה.

(1) שירותי חדר מיון בכל אחד מבתי החולים הכלליים בארץ, בכל אחד ממקרים אלה:

(א) כל שבר חדש;

(ב) פריקה חריפה של כתף או מרפק;

(ג) פציעה הדורשת איחוי על ידי תפירה או אמצעי איחוי חלופי;

(ד) שאיפת גוף זר לדרכי הנשימה;

(ה) חדירת גוף זר לעין;

(ו) טיפול במחלת הסרטן;

(ז) טיפול במחלת ההמופיליה;

(ח) טיפול במחלת סיסטיק פיברוזיס;

(ט) פינוי באמבולנס לחדר מיון, מהרחוב או ממקום ציבורי אחר, עקב אירוע פתאומי;

(י) הפניה הסתיימה באשפוז שאינו אלקטיבי;

(יא) מצב חירום רפואי.

(2) שירותי אשפוז שניתנו לו תכוף לאחר פניה לחדר מיון, אם נעשתה במקרים המפורטים בפסקה (1).

(ב) הגישה לשירותי הרפואה הראשונית הכלולים בביטוח הרפואי תהיה חופשית, ולא תותנה באישורו של המבטח הרפואי או מי מטעמו; לענין זה, "שירותי רפואה ראשונית" - שירותי רופא כללי, שאינו מומחה, וכן שירותי רופא מומחה ברפואת המשפחה, ברפואה פנימית ובגינקולוגיה.

(ג) הגישה לשירותי רפואה לא ראשונית הכלולים בביטוח הרפואי, ניתנת להתניה באישורו של הרופא המטפל בשירותי הרפואה הראשונית, ובאישור זה בלבד.

(ד) הגישה לבדיקות במכוני דימות, במכוני אבחון, במכון גסטרואנטרולוגיה ובמעבדות, וכן הגישה לשירותי אשפוז אלקטיביים, ניתנת להתניה בקבלת אישורו של הרופא המטפל, וכן באישורו של המבטח הרפואי - ובלבד שהאישור המבוקש או הודעה על הסירוב לתיתו ניתנו בתוך 7 ימים ממועד קביעת הרופא המטפל, בדבר הצורך בבדיקה או באשפוז, לפי הענין, ובכל מקרה, לא יידחו למועד שיש בו כדי לסכן את העובד או לפגוע בסבירות הטיפול שהוא זכאי לו לפי צו זה.

(ה) הגישה לחדר מיון, בכל אחד מבתי החולים הכלליים בארץ, במצבים האמורים בסעיף 6, תהיה חופשית, ולא תהיה מותנית בקבלת אישורו של המבטח או מי מטעמו; בכל מצב אחר, ניתן להתנות את הפניה לחדר מיון באישורו של הרופא המטפל, ובאישור זה בלבד.

(1) דרש המבטח הרפואי מהעובד לעבור בדיקת רופא מומחה מטעמו, תהיה הבדיקה במימון המבטח הרפואי, והוא ימסור לעובד את חוות דעת הרופא המומחה, בצירוף הודעה בדבר זכאות העובד לפי פסקה (2), ובצירוף פרטי גופים או ארגונים העשויים לסייע לו במימושה, שנתנו את הסכמתם לכך;

(2) העובד זכאי לקבל חוות דעת נגדית מרופא מומחה שבחר, שתימסר למבטח הרפואי בתוך 21 ימים מיום שהעובד קיבל את חוות דעת הרופא המומחה מטעם המבטח הרפואי; שכר הרופא המומחה מטעם העובד ישולם בידי המבטח הרפואי, בשיעור שקבעו המנהל הכללי של משרד הבריאות והממונה על הביטוח ושוק ההון במשרד האוצר (להלן - השכר הקבוע);

(3) נחלקו בדעותיהם שני הרופאים המומחים כאמור, ימנו הצדדים רופא מוסכם עליהם, במימון המבטח הרפואי, ודעתו תקבע; לא הגיעו הצדדים להסכמה על רופא כאמור, ימונה רופא מומחה מכריע בידי ראש האיגוד של ההסתדרות הרפואית בישראל (להלן - ההסתדרות) העוסק בענף הרפואי הנוגע למחלת העובד, ולענין קביעת אי הכושר לעבודה אף בהינתן טיפול רפואי - בידי ראש האיגוד לרפואה תעסוקתית של ההסתדרות (להלן - הרופא המכריע), וחוות דעתו היא שתקבע; לא מינה ראש איגוד כאמור רופא מכריע בתוך 15 ימים מיום שפנה אליו המבטח הרפואי, ימונה הרופא המכריע בידי המנהל הכללי של משרד הבריאות או מי שהוא הסמיכו לכך; שכרו של הרופא המכריע יהיה השכר הקבוע והוא ישולם בידי המבטח הרפואי.

(ב) על אף האמור בסעיף קטן (א), אם קבע מנהל המחלקה בבית חולים, שבה מאושפז העובד, או סגן מנהל המחלקה - בהיעדר המנהל - כי במועד שבו, לפי תניה בביטוח הרפואי כאמור בסעיף 4(א)(2) סיפה או (3), אמורה להיפסק זכאות העובד לשירותי בריאות, הוא לא הגיע עדיין לייצוב מצבו הרפואי, תהיה קביעתו קובעת כל עוד לא נקבע אחרת, בין בידי מנהל המחלקה או סגנו כאמור ובין לפי הוראות סעיף זה.