חדשות

בית המשפט העליון בדיון נוסף קיבל עתירה של מרכזי לידה טבעית בשאלת סמכות משרד הבריאות לאסור על פעילותם. נקבע כי הדין הקיים אינו מקנה למשרד הבריאות סמכות לאסור באופן גורף על פעילותם של מרכזי לידה טבעית. למשרד הבריאות נתונים כלים מידתיים יותר, לפיקוח על מרכזי הלידה הטבעית, באופן שיבטיח איזון ראוי בין חופש הבחירה של נשים לבין האינטרס של הגנה על בריאותן.

השאלה בה נדרש בית המשפט להכריע במסגרת דיון נוסף זה הינה האם משרד הבריאות מוסמך לאסור על פעילותם של המקומות המכונים "מרכזי לידה טבעית" בתוקף הסמכות שהוענקה לו בתחום של רישוי בתי חולים. במלים אחרות, האם מרכז לידה טבעית הוא "בית חולים" ולכן חייב לקבל רישיון ממשרד הבריאות על מנת לפעול. אין ספק שמשרד הבריאות מוסמך לפקח על פעילות מיילדותית. לא על כך המחלוקת. השאלה היא האם החקיקה הקיימת בישראל מקנה למשרד הבריאות סמכות למנוע כליל את הפעלתם של מרכזי לידה טבעית, כלומר מקומות שבהם מוצעים שירותי מיילדוּת לנשים הרות ואינם מחזיקים ברישיון לפעול כבתי חולים. השאלה שבפנינו היא פרשנית. עם זאת, הדיון הפרשני שלוב, עד בלי הפרד, בעקרונות היסוד של שיטתנו המשפטית, ובהם ההגנה על זכויות יסוד של נשים יולדות, מחד גיסא, והשמירה על האינטרס הציבורי בבריאות הציבור, לרבות בריאותם של יילודים, מאידך גיסא. הדיון הופך להיות מורכב אף יותר בהתחשב בכך שתמונת הזכויות הנוגעות לעניין היא רב-ממדית, וכוללת לצד הזכויות לאוטונומיה ולכבוד, גם את הזכות לחיים והזכות לבריאות. בקליפת אגוז, יש לומר כי מרכז לידה טבעית הוא מונח לא-משפטי המתאר באופן כללי מתן שירות של ליווי מיילדותי לאשה הרה במתקן שהוכשר לכך. הלכה למעשה, מדובר ב"תחנה" על פני תנועת המטוטלת בין לידת בית לבין לידה בבית חולים. משרד הבריאות עצמו תומך באופן מוצהר בכך שלידות יתקיימו בבתי חולים בלבד. לידה בבית חולים אינה בגדר חובה. הדין במדינת ישראל, אינו אוסר על לידה בבית. התפתחותם של מרכזי הלידה הטבעית חותרת להנהיג מעין "שדרוג" של חלופת הלידה בבית. מדובר בלידה שהיא טבעית במובן זה שהיא נעשית ללא התערבות רפואית. משרד הבריאות מכיר באפשרות של לידה טבעית שכרוכה ב"התערבות רפואית מזערית" כאשר זו נעשית ב"חדר לידה טבעית" שמוצע על-ידי בית חולים ובמסגרתו. דעת הרוב בפסק הדין מושא הדיון הנוסף (מפי כב' השופט י' אלרון, בהסכמתו של כב' השופט נ' סולברג)  קבעה כי החלטת משרד הבריאות שלא לאפשר את פעילותם של מרכזי לידה טבעית ניתנה בסמכות.

לטענת העותרות, יש לקבוע כי משרד הבריאות אינו מוסמך לאסור על פעילותם של מרכזי לידה טבעית מאחר שאין לראות בהם בתי חולים.  לידה היא תהליך פיזיולוגי טבעי שאינו מחייב התערבות רפואית ולכל אשה עומדת זכות היסוד לאוטונומיה ולחופש בחירה ללדת בסביבה המותאמת לרצונותיה ולצרכיה. לשונו של סעיף 24(ב) לפקודת בריאות העם מצביעה על כך שחובת הרישוי חלה על מקום שתכליתו היא הענקת "טיפול רפואי". הפעולות המבוצעות בלידות טבעיות המתקיימות במרכזי לידה אינן עולות כדי פעולות כאלה.

המדינה טענה מנגד כי יש להותיר את דעת הרוב בפסק הדין מושא הדיון הנוסף על כנה. עמדתם מותירה מרחב גדול לחופש הבחירה של היולדת שיכולה לבחור בין לידה בחדר לידה רגיל בבית חולים, לידת בית לפי חוזר לידות בית או לידה בחדר לידה טבעית בבית חולים מוכר ומורשה. הפרשנות לפיה מרכזי לידה טבעית חייבים ברישיון כבית חולים עולה בקנה אחד עם דברי חקיקה נוספים, הנותנים פרשנות רחבה למונח "טיפול רפואי".

לקבלת עדכוני חדשות, פסיקה וחקיקה ישירות למייל, לחץ כאן

כב' השופטת ד' ברק-ארז קבעה (בדעת רוב) כי יש לאמץ את דעתו של השופט גרוסקופף בפסק הדין מושא הדיון הנוסף ויש לקבל את עמדת העותרות ולקבוע כי משרד הבריאות אינו מוסמך להורות על סגירתם של מרכזי לידה טבעית בשל כך שאלה אינם מחזיקים ברישיון לפעול כבית חולים. זאת בכפוף להקפדה על כל הוראות הדין האחרות הנוגעות לרגולציה של טיפול ביולדות. לידה אינה מחלה וממילא, היא יכולה להתבצע ללא נוכחות רופא, ואף ללא ליווי רפואי. למעשה, גם לידה בבית חולים יכולה להתנהל ללא נוכחות של רופא מתחילתה ועד סופה, בהתאם לנסיבות, וכך קורה בפועל במקרים רבים. המדיניות המוצהרת של משרד הבריאות עולה בקנה אחד עם הפרדיגמה הרפואית, דהיינו, עם ההשקפה לפיה על לידות להתקיים ככלל בבתי חולים. אולם, בכך בלבד אין כדי למחוק את עובדת היסוד שלידה אינה חייבת להיות מלווה בטיפול רפואי. חשיבותו של העניין העומד על הפרק אינה שנויה במחלוקת. השאלה שבפנינו היא בעלת השפעה והשלכה על זכויות יסוד של נשים יולדות בישראל, הזכות לכבוד, הזכות לאוטונומיה וזכות האשה על גופה. מנגד, מצוי האינטרס הציבורי החשוב של הגנה של בריאותם של נשים יולדות ויילודים. אינטרס זה קשור כמובן באופן עמוק גם לזכויות שאף הן בעלות מעמד חוקתי בשיטתנו, הזכות לבריאות והזכות לחיים. כבר לפני שנים רבות קבע בית משפט זה כי "התעברות, היריון ולידה הם אירועים אינטימיים, שכל כולם בתחום צנעת הפרט. אין המדינה מתערבת בתחום זה אלא מטעמים כבדי משקל, הנעוצים בצורך להגן על זכות הפרט או על אינטרס ציבורי רציני" (ע"א 413/80  בעניין פלונית). עיצוב מדיניות של אסדרה בתחום של היריון ולידה, אם כן, מחויב בראש ובראשונה להגנה על זכויות יסוד של נשים הרות ויולדות. כידוע, הזכות של כל אדם על גופו מעוגנת בסעיפים 2 ו-4 לחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו. מדובר באחת מהזכויות החשובות והיסודיות ביותר המוקנות לאדם בחברה דמוקרטית. משמעותה של זכות זו היא שליטת האדם על גופו. שליטה זו כוללת, בין היתר, את זכותה של כל אשה לקבל החלטות מושכלות ועצמאיות באשר להיריון ולידה. באשר לזכות לאוטונומיה, זו הוגדרה בספרות ובפסיקה כזכותו של כל אדם "לכתוב את סיפור חייו". על אף שהזכות לחירות וזכותה של האשה על גופה מעוגנות באופן מפורש ונפרד בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, אין חולק שזכויות אלה הן אף חלק מ"הגרעין הקשה" של הזכות החוקתית לכבוד (בג"ץ 4077/12  בעניין פלונית). בשנת 2000 ההגנה על זכות האשה על גופה אף עוגנה במפורש בחקיקה, במסגרת התיקון לחוק שיווי זכויות האשה, שבו הוסף סעיף 6א הקובע כי "לכל אישה זכות מלאה על גופה".

"החלטתו של משרד הבריאות שלא לאפשר לנשים ללדת במרכזי לידה טבעית מביאה, הלכה למעשה, לצמצום של אפשרויות הבחירה העומדות בפני אשה בהיריון בכל הנוגע לתהליך הלידה, תוך השפעה ממשית על אפשרות השליטה באשר לתהליך המתרחש בגופה שלה"

מן הכלל אל הפרט נקבע כי החלטתו של משרד הבריאות שלא לאפשר לנשים ללדת במרכזי לידה טבעית מביאה, הלכה למעשה, לצמצום של אפשרויות הבחירה העומדות בפני אשה בהיריון בכל הנוגע לתהליך הלידה, תוך השפעה ממשית על אפשרות השליטה באשר לתהליך המתרחש בגופה שלה. אין מדובר בהשפעה שולית, אלא בהגבלת יכולת הבחירה ביחס לאירוע מכונן, לעיתים חד פעמי, בחייה של אישה. לידה היא חוויה בעלת משמעות אישית עצומה, המהווה סיום של תהליך ארוך, ועל-פי רוב לא קל, של היריון. הלידה כרוכה בחשיפה מלאה ומוחלטת של גוף האישה היולדת, ובפרט של איברים מוצנעים ופרטיים, בנסיבות שבהן הפגיעוּת הפיזית, הנפשית והרגשית היא רבה. נשים רבות נושאות עמן את חווית הלידה, על ההיבטים החיוביים והשליליים שלה, לאורך כל חייהן. אם כן, כיבוד רצונה האוטונומי ובחירותיה של היולדת הוא חשוב לאין שיעור. על רקע זה, ובהתחשב בכובד משקלן של הזכויות הניצבות על הפרק, לא יכול להיות ספק כי פועלו של משרד הבריאות חייב להיעשות על-פי הסמכה ברורה ומפורשת בחוק. כך מתחייב מעיקרון היסוד של חוקיות המנהל. כאשר מדובר בפעולה הכרוכה בפגיעה בזכויות אדם אין די בכך שהרשות מצביעה על הוראת חוק כללית שעשויה להתפרש כמקור הסמכה לפעולתה, אלא עליה להצביע על הסמכה ברורה, מפורטת ומפורשת בחקיקה ראשית (בג"ץ 6824/07 בעניין מנאע). הקביעה שלנשים בישראל לא עומדת הברירה ללדת מחוץ למסגרת רפואית (להוציא החריג המצומצם של לידה בבית) היא מסקנה לא קלה, שהשלכותיה על חופש הבחירה שלהן כבדות משקל. לכן, הבחירה בה אמורה לנבוע רק מקביעה חקיקתית שאין מפורשת הימנה. מהו אפוא אותו "טיפול רפואי" המחייב גורם המבקש לתתו לקבל רישיון לפעול כבית חולים, והאם הפעילות במרכזי הלידה הטבעית היא בגדר "טיפול רפואי". במישור הלשוני  לצד המונח "טיפול רפואי" מופיע בפקודת בריאות העם גם המונח "שירות רפואי". המונח "טיפול רפואי" מכוון בעיקר לפעולה רפואית המבוצעת על-ידי רופא או רופאה, ואילו המונח "שירות רפואי" מתייחס לפעולות שעשויות להיות מבוצעות הן על-ידי בעלי רישיון לעסוק ברפואה והן על-ידי בעלי רישיון במקצוע פרא-רפואי. יתרה מזו, עסקינן בפרשנותו של דבר חקיקה מתקופת המנדט הבריטי. למעשה, זוהי פעם נוספת שבה עומדת במרכזו של הדיון מחלוקת הנוגעת לפרשנותה של חקיקה מנדטורית והשאלה שעולה הינה עד מתי יוסיפו להתנהל תחומי פעילות מרכזיים וחיוניים מכוחה של חקיקה ישנה שבאה לעולם בהקשר קולוניאלי ולא דמוקרטי. נדמה כי בחלוף גבורות מחקיקת הפקודה, בשלה העת להתאים את דבר החקיקה למציאות הרפואית, החברתית והתרבותית המשתנה. חשוב לציין כי אף במבט היסטורי לא ניתן לומר שכוונת המחוקק בעת חקיקתו של סעיף 24(ב) לפקודת בריאות העם הייתה לקבוע שלידות יתבצעו בבית חולים באופן בלעדי. מכך, פרשנותו הלשונית של סעיף 24(ב) לפקודה אינה מובילה למסקנה חד משמעית. ככל שבחינתה של לשון החוק מותירה יותר מאפשרות פרשנית אחת, יש לבחור מבין החלופות הקיימות את האפשרות שמגשימה באופן מיטבי את תכלית החוק. המונח "טיפול רפואי" מופיע בדין הישראלי בחיקוקים נוספים מלבד פקודת בריאות העם, אולם פרשנותו בכל הקשר נתון צריכה להיעשות בהתאם לסביבה הנורמטיבית הרלוונטית ולתכליתה. הפקודה והתקנות שהותקנו מכוחה מהוות מעין "פירמידה" מוסדית המותאמת גם לסוג הטיפול שניתן לתת בכל מוסד, כאשר בראש הפירמידה ניצב בית החולים. נקבע כי הפעולות שמבצעות המיילדות במרכזי לידה טבעית הן פעולות שנועדו לתמוך, לסייע וללוות את האשה היולדת ולכן לא נכון למקם את מרכזי הלידה הטבעית בראש הפירמידה שמתווה פקודת בריאות העם, ולדרוש את הסדרתם כבית חולים. מעיון בדבר החקיקה "המשלים" שבא לעולם באותה תקופה ונוגע לענייננו – פקודת המילדות עולה כי סיוע של מיילדת ללידה מחוץ לבית חולים הוא מצב שעמד לנגד עיניו של המחוקק המנדטורי.

יתרה מזו נקבע כי העובדה שהדין הקיים אינו מקנה למשרד הבריאות סמכות לאסור באופן גורף על פעילותם של מרכזי לידה טבעית אין משמעותה כי למשרד הבריאות אין סמכות לפקח על פעילותם של מרכזים אלה. אדרבה, פיקוח כאמור, תוך קביעת כללים וסטנדרטים להפעלתם ולניהולם של מרכזי הלידה, הוא רצוי ואף הכרחי. הוא אפשרי קודם כול בהתאם להוראות סעיף 19 לפקודת המילדות, המקנה למנהל, באישורו של שר הבריאות, להתקין תקנות. למשרד הבריאות נתונים כלים רבים, מידתיים יותר, לפיקוח על מרכזי הלידה הטבעית הפועלים בישראל, באופן שיבטיח איזון ראוי בין חופש הבחירה של נשים יולדות לבין האינטרס החשוב של הגנה על בריאותן. במסגרת האסדרה שעליה יוחלט, ובדומה לכללים שקבע משרד הבריאות ביחס ללידות בית, יהיה צורך להבהיר מהם תנאי הרקע המאפשרים לידה במרכז לידה טבעית מבחינת מאפייני הרקע הבריאותי של הנשים ההרות וגורמי סיכון. כמו כן, בשים לב לכך שההבחנה בין לידה בבית חולים לבין לידה במרכז לידה טבעית מבוססת על כך שבמרכזי לידה טבעית אין מספקים טיפול רפואי, הרגולציה של מרכזים אלה תצטרך לכלול התייחסות לכך. כל סטייה מהוראות שיינתנו כדין על-ידי משרד הבריאות בכל הנוגע למגבלות החלות על שירותי לידה מחוץ לבתי חולים, תוכל להיאכף ואף להוביל לנקיטת צעדי משמעת מתאימים. משכך נפסק כי  יש לקבל את העתירה לדיון נוסף ולקבוע כי הדין הקיים אינו מקנה למשרד הבריאות סמכות לאסור על פעילותם של מרכזי לידה טבעית. עד שיקבע משרד הבריאות הנחיות קונקרטיות לאסדרתם של מרכזי הלידה הטבעית, או עד שתתקבל חקיקה בנושא, יחולו על מרכזים אלה הוראותיו של חוזר לידות בית. לידות יכולות להתקיים גם במתכונת שאינה נשלטת רק על-ידי נקודת המבט הרפואית. דברים אלה לא נועדו "לחגוג" בהכרח את הלידה הטבעית, כשם שלא באו להסתייג ממנה. הם מבקשים לבטא את מציאות החיים. בשלב זה לא יכול להיות ספק באשר לצורך בפיקוח על עריכת לידות. משמעותו של פיקוח זה במקרים רבים היא הצלת חיים, הן של הנשים היולדות והן של יילודים. אולם: פיקוח לחוד, ניכוס בלעדי של הלידה לתחום החולי והרפואה לחוד.

לאור האמור לעיל, העתירה התקבלה.

העותרות יוצגו ע"י עו"ד גרי קופלוביץ; עו"ד גלי אופינסקי; עו"ד יצחק אנידג'ר; המדינה יוצגה ע"י עו"ד רנאד עיד; עו"ד סיון דגן

דנג"ץ  5120/18