"חברה", "חברה ציבורית" ו"חברה לתועלת הציבור" - כהגדרתן בחוק החברות;

(א) תצהיר לפי סעיף 15 לפקודת הראיות [נוסח חדש], התשל"א-1971, של מבקש הרישיון או אישור מאת עורך הדין של מבקש הרישיון, כי נכון למועד הגשת הבקשה לא קיימים נגד מבקש הרישיון הליכים משפטיים או הליכים מינהליים תלויים ועומדים שהוגשו לאחר מועד המאזן האחרון;

(ב) אישור מאת עורך הדין של מבקש הרישיון כי נכון למועד הגשת הבקשה קיימים נגד מבקש הרישיון הליכים משפטיים או הליכים מינהליים תלויים ועומדים שהוגשו לאחר מועד המאזן האחרון, ושלגבי כל אחד מהם יפורטו פרטי ההליכים, סכומי התביעה או ההליך, וסיכויי התממשות התביעה או ההליך;

(3) הצהרה מאת מבקש הרישיון לפי טופס א' שבתוספת הראשונה, חתום בידי מורשי החתימה לעניין הדוח הכספי, על הנתונים שלהלן, מהדוחות הכספיים המתייחסים לפעילותו של המבקש בהפעלת בית דיור מוגן לגבי כל אחת משלוש השנים המבוקרות שקדמו למועד הבקשה, ואם חלפו פחות משלוש שנים מבוקרות ממועד תחילת הפעילות בהפעלת בית דיור מוגן - לגבי שנות הפעילות כאמור שאותן יפרט מבקש הרישיון:

(א) יחס בין רווח תפעולי תזרימי (EBITDA) לסך ההכנסות או יחס בין רווח תפעולי תזרימי (EBITDA) למחזור הפעילות, לפי העניין, בפירוט מרכיבי היחס;

(ב) יחס בין סך כל הנכסים השוטפים, לסך כל ההתחייבויות השוטפות, בפירוט מרכיבי היחס;

(ג) יחס בין הון עצמי לסך המאזן או יחס בין סך כל הנכסים נטו שלא קיימת לגביהם הגבלה לסך המאזן, לפי העניין, בפירוט מרכיבי היחס;

(ד) יחס בין חוב פיננסי נטו לרווח תפעולי תזרימי (EBITDA) או לתזרים מזומנים מפעילות שוטפת, בפירוט מרכיבי היחס;

(ה) יחס בין התחייבויות לזמן ארוך ובין נדל"ן שאינו מלאי עסקי, בפירוט מרכיבי היחס;

(4) אישור חתום מאת רואה חשבון מבקר לפי טופס ב' שבתוספת הראשונה לעניין חוות דעתו על הדוח הכספי של מבקש הרישיון ולעניין הנתונים והיחסים הפיננסיים שנכללים בהצהרה האמורה בפסקה (3), וכן יפרט רואה החשבון לגבי אילו מבין ההליכים המשפטיים או המינהליים שפורטו באישור עורך הדין לפי פסקה (2)(ב) היה צורך לעשות הפרשה בדוח הכספי לפי כללי חשבונאות מקובלים, אילו דוח כספי כאמור היה מוגש במועד הגשת בקשה לרישיון.

(ב) על אף האמור בתקנת משנה (א)(3), מבקש רישיון רשאי לפנות למשרד הרווחה ולבקש כי משרד הרווחה יחשב לו את היחסים האמורים בתקנת משנה (א)(3); לשם כך יעביר המבקש לידי הממונה את כל אלה:

(1) דוחות כספיים של מבקש הרישיון, חתומים בידי רואה חשבון מבקר, משלוש השנים המבוקרות שקדמו למועד הגשת הבקשה שלגביהן קיימים דוחות כספיים, המשקפים את כלל פעילותו, ואם חלפו פחות משלוש שנים מבוקרות ממועד תחילת הפעילות של מבקש הרישיון בהפעלת בית דיור מוגן - בשנים המבוקרות שמאותו מועד;

(2) מסמכים כאמור בתקנת משנה (א)(1) ו–(2).