תיקון למבחנים לחלוקת כספים לצורך תמיכה של משרד הבריאות בקופות החולים בעבור השנים 2025-2023

לפי חוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985

בהתאם לסעיף 3א לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985[1], ובהתייעצות עם היועצת המשפטית לממשלה, ובהמשך להסכמי ייצוב שנחתמו מול קופות החולים בדצמבר 2023, מתפרסם בזה תיקון למבחנים לחלוקת כספים לצורך תמיכה של משרד הבריאות (להלן – המשרד), בקופות החולים בעבור השנים 2025-2023,[2] כמפורט להלן:

1. תיקון הכותרת ופסקת הפתיחה

בכותרת ובפסקת הפתיחה, במקום "2025" יבוא "2026".

 

2. תיקון סעיף 2

בסעיף 2 למבחנים העיקריים -

(1) בהגדרה "הוצאת הקופה השנתית" בפסקה (1) במקום "2025" יבוא "2026"

(2) בהגדרה "חלקה הקפיטציוני של הקופה", לאחר "בשנת התמיכה" יבוא "ולעניין סעיף 5(3)(ב)(4) השיעור האמור בשנת 2025". 

 

 

3. תיקון סעיף 4

בסעיף 4 למבחנים העיקריים -

(1) בסעיף 4(2) המילה "2025" – תימחק.

(2) בסעיף 4(4) במקום "2024 ו-2025" יבוא: "2024, 2025 ו-2026".

(3) לאחר סעיף 4(4) יבוא:

"4(4א): קופת חולים חתמה על התחייבות לעניין הוצאת שירותים מתוכניות השב"ן בנוסח המפורט בתוספת החמישית".

(4) בסעיף 4(6), בסופו יבוא: "וכן חתמה על תיקון להסכם ייצוב בדצמבר 2025 והתחייבה לפעול באיזון שנתי בשנים 2025 ו- 2026".

 

 

4. תיקון סעיף 5

בסעיף 5 למבחנים העיקריים –

(1) בסעיף קטן (1) (ב), בפסקה (3), במקום "378" יבוא "663", ואחריה יבוא: (4) "בשנת 2026- 745 מיליון שקלים חדשים"

(2) בסעיף קטן (1) (ג), במקום "24.3%" יבוא "13.8%"

(3) בסעיף קטן (2) (ב), לאחר פסקה (3), אחריה יבוא: (4) "בשנת 2026- 90 מיליון שקלים חדשים"

(4) בסעיף קטן (3) (ב), בפסקה (3) אחריה יבוא: (4) "בשנת 2026- 333 מיליון שקלים חדשים"

בסעיף קטן (5) (ב), בפסקה (3), במקום "163" יבוא "226.5".

 

5. תיקון סעיף 6

בסעיף 6 למבחנים העיקריים לאחר סעיף קטן (ב) יבוא:

"(ב1) בשנת 2026:

(1) 20% מכספי התמיכה להם זכאית קופת החולים בשנת התמיכה יועברו עד יום 31 בינואר בשנת התמיכה);

(2) 20% מכספי התמיכה להם זכאית קופת החולים בשנת התמיכה יועברו עד יום 30 באפריל בשנת התמיכה;

(3) 25% מכספי התמיכה להם זכאית קופת החולים בשנת התמיכה יועברו עד יום 31 ביולי בשנת התמיכה ובלבד שקופת החולים הגישה את כלל הדיווחים הנדרשים בהתאם להתחייבותה לפי סעיף 4(3) עד למועד זה;

(4) יתרת כספי התמיכה להם זכאית קופת החולים בשנת התמיכה יועברו לאחר שמצאו המשרדים כי התקיימו התנאים הבאים:

(1) הקופה הגישה תקציב מאוזן תקציבית לשנים 2026 ו-2027 שאושר על ידי הדירקטוריון בהתאם לתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (פיקוח ובקרה פיננסית על קופות החולים).

(2) הקופה הגישה את כלל הדיווחים הנדרשים עד למועד זה .

(3) ניתן אישור האגף לפיקוח על קופות החולים במשרד הבריאות שהקופה עומדת בתנאי מבחן זה".

6. תיקון סעיף 7

בסעיף 7 למבחנים העיקריים -

(1) בסעיף 7(א) (1), ברישא, במקום "2025" יבוא "2026".

(2) בסעיף 7(א)(1)(א) לאחר "בשנה העוקבת" יבוא "או בשנה שאחריה"  "1%" יבוא "1.7%"

(3) לאחר סעיף 7(א)(4) יבוא:

"(5) עמידה בהתחייבות לעניין הוצאת שירותים מהשב"ן

(א) הפרה הקופה את חובתה לפי סעיף 4(4א) לעניין הוצאת שירותים שאינם רפואיים מהשב"ן, ולא הגישה למשרד הבריאות בקשה להוצאת שירותים שאינם רפואיים מהשב"ן בתוך 14 ימי עסקים מיום החתימה על המבחן – רשאית ועדת התמיכות להפחית את התמיכה באופן הבא: עבור שנת 2025 – בשיעור גובה התמיכה התוספתי לשנת 2025; ועבור שנת 2026 - בשיעור של 10% מגובה התמיכה השנתית.

(ב) הפרה הקופה את חובתה לפי סעיף 4(4א) לעניין ביטול החזרים מהשב"ן, ולא הגישה למשרד הבריאות בקשה להוצאת שירותים שניתנים בהחזר בתוכנית השב"ן – רשאית ועדת התמיכות להפחית את התמיכה באופן הבא: עבור שנת 2025 בשיעור גובה התמיכה התוספתי לשנת 2025; ועבור שנת 2026 - בשיעור של 10% מהתמיכה שקבועה בהסכם זה.

 

 

 

 

7. תיקון התוספת הראשונה

בתוספת הראשונה למבחנים העיקריים -

(1) בסעיף 1, המילים "והתגבשה במלואה" והמילה "ומוכרת" יימחקו;

(2) בסעיף 1.2 המילים "קיימים ותקפים" והקטע החל במילים: "(ולהבדיל מכל שינוי") – יימחקו;

(3) סעיף 3 - בטל;

(4) בסעיף 4, לאחר "משרדיה השונים" יבוא "כמפורט בסעיף 2".

(5) לאחר סעיף 4 יבוא:

"5. "קיזוז בגין הליכים משפטיים ביוזמת צד שלישי" –

(1) חויבה המדינה בפסק דין בתשלום פיצוי כספי לצד שלישי בקשר למעשה או מחדל של הקופה, בנסיבות המפורטות להלן, תהיה רשאית המדינה לקזז, לאחר מתן הודעה לקופה, כל סכום כספי שחויבה בו, מכספי תמיכה שהסכימה להעביר לקופה מכח הסכם זה, או כספים אחרים המגיעים לקופה מהמדינה והכל בין אם חיוב המדינה נעשה על יסוד קביעה של בית המשפט כי המדינה עוולה כלפי הצד השלישי בעצמה ובין אם חיובה נעשה על יסוד קביעה של בית המשפט כי המדינה עוולה כלפי הצד השלישי במשותף עם הקופה:

5.1.1  חיוב המדינה נעשה על יסוד קביעה של בית המשפט כי חובת המדינה הייתה להעמיד תקציב או תקנים לקופת החולים;

5.1.2  חיוב המדינה נעשה על יסוד קביעה של בית המשפט כי חובת המדינה הייתה לתת לקופה הוראות מקצועיות או הנחיות מקצועיות בתחום הפעילות נושא המעשה או המחדל, או לפקח עליו;

5.1.3  חיוב המדינה נעשה על יסוד קביעה של בית המשפט כי חובת המדינה הייתה לנקוט אמצעים או הליכים מנהליים או משפטיים כנגד הקופה או כנגד צד שלישי.

(2) האמור בסעיף 5.1 יחול לגבי הליכים משפטיים שנפתחו בתקופת הסכם הייצוב, לרבות בתקופת הארכתו בהתאם להוראות הסכם זה, אם פסק הדין בהם ניתן תוך ארבע שנים ממועד פתיחתם, וכן לגבי הליכים משפטיים שפסק הדין בהם ניתן בתקופת הסכם הייצוב אף אם ההליך המשפטי נפתח לפני למעלה מארבע שנים.

(3) קיזוז כאמור בסעיף 5.1 ייעשה לאחר שניתנה לקופה הזדמנות להביא את טענותיה בפני נציגי הממשלה בנוגע לקיזוז; ואולם, מוסכם בין הצדדים כי שיקול הדעת הניתן למדינה לקיזוז כאמור בסעיף 5.1 בהתקיים התנאים האמורים בו, הוא מלא.

(4) האמור בפסקה 5.1 לא יחול במקרים הבאים:

5.4.1  בית המשפט קבע כי מעשה או מחדל של הקופה נבעו מפעולה או מהימנעות מלפעול על פי אישור או איסור שהטילה המדינה, או מקיום הוראה מקצועית ותקפה או הנחיה מקצועית ותקפה שניתנו לקופה בידי המדינה או עובד מדינה המוסמך לכך.

5.4.2  הקופה לא הייתה צד להליך המשפטי שיזם צד שלישי, בשלב כלשהו משלביו, ולא ידעה על קיומו.

6 בלי לגרוע מהאמור, סעיף 5.1 יחול על הליכים משפטיים שיזם צד שלישי, לרבות הודעות צד ג' שהגישה הקופה כנגד המדינה, בגדרם של אותם הליכים משפטיים; אין באמור כדי לגרוע מתחולת סעיף 1 גם על הודעות צד ג' שהוגשו על ידי הקופה.

 

 

 

8. תיקון התוספת שניה

בתוספת השנייה למבחנים העיקריים -

(1) בסעיף 1, בסופו, הקטע החל ב"בשנת 2025" – יימחק.

(2) בסעיף 2, בסופו הקטע החל ב"בשנת 2025" – יימחק.

 

9. תיקון התוספת השלישית

בתוספת השלישית למבחנים העיקריים –

לאחר סעיף 3.3, יבוא:

"4. הקופה מתחייבת להעביר למשרדים עד ליום 1 באפריל בכל שנה, דוחות כספיים שנתיים מלאים. במסגרת זו הקופה תעביר דוח כספי ונתונים כספיים לגבי כל גוף שנמצא בבעלות או בשליטת הקופה לרבות:

  א.  בתי חולים ומרכזים רפואיים של הקופה וכאלה שבבעלותה המלאה או החלקית של הקופה.

  ב.  חברות בת בהן הקופה מחזיקה בשיעור של לפחות 20% מהבעלות, ובגינן יועבר דוח כספי עד ליום 1 במאי.

5. דיווח על עמידתה של הקופה בהתחייבויות לעניין הוצאת שירותים מהשב"ן לאחר אישור משרד הבריאות כמפורט בתוספת החמישית, ייחתם ע"י יו"ר הדירקטוריון של הקופה, מנכ"ל הקופה, מנהל תכנית השב"ן ומנהל הכספים של הקופה.

6. הדיווח על עמידתה בהתחייבות לעניין ביטול שירותים שניתנים בהחזר שב"ן כמפורט בתוספת החמישית, ייחתם ע"י יו"ר הדירקטוריון של הקופה, מנכ"ל הקופה, מנהל תכנית השב"ן ומנהל הכספים של הקופה".

 

10. תיקון התוספת הרביעית

בתוספת הרביעית למבחנים העיקריים –

(1) ברישה, לפני "לצורך עמידה" יבוא:

"מגבלת האחוזון העליון" – מכפלת כמות השעות שעבדו רופאים עצמאיים חדשים  להם משולם האחוזון העליון של סך התשלומים השעתיים מבין הרופאים העצמאיים החדשים בממוצע התשלומים באחוזון העליון  המפורט בסעיף 4;

"מגבלת התשלומים השעתיים" -  מכפלת כמות השעות שעבדו רופאים עצמאיים חדשים בממוצע התשלומים השעתיים  המפורט בסעיף 4;

 

(2) בסעיף 2 בסופו יבוא: "לשם בחינת העמידה במגבלות אלה בכל מקרה בו רופא עובד במתקני הקופה, יש לציין זאת במפורש בהסכמים, ולפרט בהסכם הן את מחירי הברוטו והן את אחוז התקורה המנוכה. יובהר כי לעניין חישוב ההוצאה עבור רופא עצמאי יובאו בחשבון מחירי הברוטו לפני ניכוי התקורה, ככל וקיימת תקורה".  

(3) בסעיף 3 בסופו יבוא: "ככל שישולם לרופאים שעתיים תגמול בגין ביטול זמן, לרבות על זמן נסיעה, מחקר, זמן מנהלי והפוגות נוספות, תשלומים אלה יכללו בחישוב התשלומים השעתיים באופן הבא:. תשלומים אלה יחולקו רק בשעות של מפגש ממשי בין הרופא למטופלים, בעבודה פרונטלית במרפאה או דיגיטלית בעבודה מרחוק מול מערכת החיבור מרחוק של הקופה בעת שימוש פעיל במערכת. כלומר, תשלום על שעת "ביטול זמן" יועמס על מכנה שיכלול רק את סך שעות העבודה בפועל באופן שייראו בו הטבה לרופא שמגדילה את ערך השעה האפקטיבי.

(4) במקום סעיף 4 יבוא:

 

"4. סך ההוצאות של הקופה עבור רופאים עצמאיים לא יעלה על מגבלת התשלומים השעתיים. סך ההוצאות של הקופה על האחוזון העליון לא יעלה על מגבלת האחוזון העליון. הממוצע שבמגבלות האמורות יהיה בשנת 2025:

 

           

 

 

התעריפים עבור שנת 2026 יוצמדו למדד המחירים לצרכן בהתאם לשיעור העלייה במדד נובמבר 2025 לעומת נובמבר 2024 אשתקד ויפורסמו לקופות החולים בחודש ינואר 2026".

(5) לאחר סעיף 4 יבוא:

" 4א.

לקופה תינתן אפשרות לתוספת של עשרה רופאים חריגים שהתשלום השעתי עבורם לא יעלה על 30% מעל ממוצע התשלומים באחוזון העליון. בחישוב האחוזון העליון לא יובא שכרם של אותם רופאים.         

לעניין חישוב עמידה במגבלות האמורות בתוספת זו ואם ביקשה זאת הקופה:

1. ינוכו מתוך סך הוצאות הקופה המדווחות הוצאות בגין רופאים עצמאיים שנותנים שירות ביישובים בהם לקופת החולים פחות מ-1,500 מבוטחים, וזאת עד לסך של 15% מהסכומים האמורים בסעיף א' לעיל במכפלת היקף שעות מתן השירות של אותם רופאים.

2. ינוכו מתוך סך הוצאות הקופה המדווחות בגין רופאים עצמאיים שנותנים שירות ביישובים בהם לקופת חולים ישנם בין 1,501 ל-3,500 מבוטחים או רופאים שנותנים שירות באזורי פריפריה גיאוגרפים 1-4, וזאת עד לסך של 8% מהסכומים האמורים בסעיף א' במכפלת היקף שעות מתן השירות של אותם רופאים.

3. יובהר כי במקרים בהם סעיפים 1 ו-2 התקיימו במקביל ינוכה הגבוה מבין השניים ולא יאושר ניכוי מצטבר.

4. לקופה תינתן אפשרות להחריג תשלום עבור פעולות מיוחדות לרופאי נשים ובתנאי שמחירי הפעולות אחידים לכל הרופאים בקופה. כמו כן תינתן אפשרות להחרגה עבור רופאי נשים בעלי התמחות מיוחדת כגון, פוריות, הריון בסיכון גבוה וכד', ובתנאי שרופאים אלו מחזיקים בתעודת ההתמחות המיוחדת, מוגדרים כרופאים בעלי התמחות מיוחדת במערכות הקופה, ואינם נותנים שום שירות של רפואת נשים סטנדרטית בקופה אלא רק בתחום התמחותם המיוחדת. האמור בסעיף קטן זה יהיה כפוף להגשת בקשה על ידי הקופה ולאישורה על ידי המשרדים."

 

(6) בסעיף 9 לתוספת, במקום "2.4" יבוא: "2.8", במקום  "1.3" יבוא: "1.5",   ובסופו יבוא: "לעניין שנת 2025- קופת חולים ששיעור ההוצאה שלה בגין רופאים כאמור לא עלה על שיעור ההוצאה בגין רופאים כאמור בשנת 2023 יראו אותה כעומדת בדרישות סעיף זה ובלבד ששיעור זה לא יעלה על הנמוך מבין שיעור ההוצאה בשנת 2023 או 2024".

 

11. הוספת התוספת החמישית

לאחר התוספת הרביעית למבחנים העיקריים יבוא:

"תוספת חמישית (סעיף (4(4א))

 

א. התחייבות הקופה לעניין הוצאת שירותים שאינם בעלי ערך רפואי משמעותי מהשב"ן:

(1) קופת חולים התחייבה כי תעביר למשרד הבריאות, בתוך 14 ימים מיום החתימה על מבחנים אלה,  בקשה (כמפורט בנספח ב'), להוצאת שירותים שאינם בעלי ערך רפואי משמעותי  מהשב"ן. הבקשה תכלול הוצאה של השירותים הבאים:

א. החזר בגין סל הריון: דולה/תומכת לידה, ייעוץ שינה לתינוק, אחות פרטית בבית היולדת, ימי הבראה ליולדת לאחר לידה למעט שירותים בהסדר במוסדות ייעודיים לכך ייעוץ אישי בבית היולדת לפעילות גופנית ו/או לתזונה נכונה, למעט שירותים הקבועים בנספח ב' אשר יסופקו במסגרת הסדרים אליהם תגיע הקופה עם נותני השירותים השונים בלבד ולא בדרך של מתן החזרים למבוטחים.

ב. התפתחות הילד: רכיבה טיפולית, שחיה טיפולית, ספורט טיפולי , למעט מתן השירותים בהסדר בלבד לילדים עם התוויה רפואית מאובחנת של אוטיזם/סומטיים / CP / .DCD

ג. ניתוחים וטיפולים אסתטיים, למעט ניתוח לתיקון ראייה בלייזר וניתוחים אסלטיים משלימים להליך רפואי.

ד. שירות הבראה לאחר ניתוח במוסדות שאינם מוסדות ייעודיים להחלמה.

(2) הבקשה תיכנס לתוקף בתוך 90 יום מיום אישור משרד הבריאות. לגבי סעיפים ג'-ד', מבוטחים קיימים אשר החלו בקבלת טיפול ביום הכניסה לתוקף, יהיו זכאים לתקופת הארכה של 90 יום נוספים, ולגבי סעיפים א'-ב' עבור מבוטחות קיימות אשר היו בהריון ביום הכניסה לתוקף . אחרי 180 יום נוספים (3) ובהר כי עם הגשת הבקשה כמפורט בנספח ב' יוגש תחשיב בתיאום עם משרד הבריאות בדבר הפחתת דמי חבר או שימושים אחרים מהחיסכון בהוצאות תכנית השב"ן.

ב. ביטול שירותים שניתנים בהחזר בשב"ן:

(1)  קופת חולים תעביר למשרד הבריאות, תוך 14 ימי עסקים ממועד החתימה על הסכם זה בקשה כמפורט בנספח ג' לשינוי תכנית השב"ן כך שיבוטלו שירותים הניתנים בהחזר ויינתנו על ידי הקופה או באמצעות נותני שירותים מטעמה המצויים בהסדר עמה בלבד, ובכל מקרה לא תיתן לעמית החזר עבור שירות שרכש העמית.

(2) על אף האמור לעיל, הקופה תהיה רשאית לתת למבוטחיה החזר  בשירותים הבאים בלבד:

  א. השתלות, ניתוחים וטיפולים רפואיים במדינת חוץ.

  ב. תרומת ביצית במדינת חוץ.

ג.  שירותים הניתנים בהמשך לשירותי סל הבריאות הניתנים בהחזר (כגון החזר על מכשירי שמיעה, פאות נוכריות, טיפולי התפתחות הילד, החזר נסיעה באמבולנס ועוד), ובלבד שבסעיפים הרלוונטיים בתוכנית השב"ן תתווסף הוראה שתקבע שהחל מהמועד בו השירות לא יהיה כלול בסל הבריאות או שלא יהיה כלול בו בדרך של החזר, השירות בהחזר ייגרע מתוכנית השב"ן בתוך 60 יום).

  ד. לקופות להן פרק תרופות פתוח בתוכנית השב"ן, חובת הסדר תיכנס לתוקפה 18 חודשים מיום רישום התרופה בישראל.

  ה. 50 רופאים חריגים לגביהם רשאית הקופה להמשיך במתווה ההחזרים הנוכחי.

(3) השינוי יכנס לתוקפו עד 6 חודשים מיום אישור התיקון על ידי משרד הבריאות.

(4) יובהר כי עם הגשת הבקשה כמפורט בנספח יוגש תחשיב בתיאום עם משרד הבריאות בדבר הפחתת דמי חבר או שימושים אחרים מהחיסכון בהוצאות תכנית השב"ן.

 

 

נספח ב' "בקשה להוצאת שירותים שאינם בעלי ערך רפואי משמעותי מתוכנית השב"ן של הקופה" –

 

לכבוד

רו"ח ליאור ברק,

סמנכ"ל פיקוח על קופ"ח ושב"ן

משרד הבריאות

 

הנדון : בקשה להוצאת שירותים מתכנית השב"ן של הקופה

בהמשך לבדיקה שהתבצעה בקופה, להלן השינויים המבוקשים להוצאת שירותים בתקנוני "XXXX" ו-"XXXX":

· ימי הבראה ליולדת לאחר הלידה  למעט שירותים בהסדר במוסדות ייעודיים לכך.

· סל הריון – גריעת השירותים הניתנים בהחזר: דולה/ תומכת לידה, ייעוץ שינה לתינוק, אחות פרטית בבית היולדת, ייעוץ אישי לפעילות גופנית בבית היולדת, ייעוץ תזונתי אישי בבית היולדת, קורס הכנה ללידה, טיפולי רפואה משלימה, חזיות הנקה ימי הבראה ליולדת למעט שירותים בהם ניתן להגיע להסדר

· ניתוחים אסתטיים, למעט ניתוח לתיקון ראייה בלייזר ולמעט ניתוחים אסתטיים משלימים להליך רפואי..

· הגבלת הזכאות לשירות הבראה לאחר ניתוח למוסדות החלמה ייעודיים בלבד

· התפתחות הילד:

1. שחיה טיפולית: למעט לאוטיזם, לשיתוק מוחין (CP), סומטיים, .DCD

2. רכיבה טיפולית: למעט לשיתוק מוחין (CP), אוטיזם, סומטיים ו-DCD.

3. ספורט טיפולי: למעט לשיתוק מוחין (CP), אוטיזם, סומטיים ו-DCD.

נספח ג' "ביטול שירותים שניתנים בהחזר בשב"ן"

 

לכבוד

רו"ח ליאור ברק,

סמנכ"ל פיקוח על קופ"ח ושב"ן

משרד הבריאות

 

הנדון : ביטול שירותים שניתנים בהחזר בשב"ן

נודה על אישורכם לביטול השירותים הניתנים בתוכניות השב"ן ("XXX" ו-"XXX") בהתאם לתנאים הבאים :

 

התוכנית תכלול שירותים בהחזר רק במקרים הבאים : 

א. השתלות, ניתוחים וטיפולים רפואיים במדינת חוץ. 

ב.  רשימה של עד 50 רופאים יועצים.

ג. תרומת ביצית במדינת חוץ. 

ד. שירותים הניתנים בהמשך לשירותי סל הניתנים בהחזר (כגון החזר על מכשירי שמיעה, פאות נוכריות, החזר נסיעות באמבולנס, טיפולי התפתחות הילד ועוד. בסעיפים הרלוונטיים תיכלל ההוראה שברגע שהשירות אינו כלול בסל בהחזר, בתוך 60 יום השירות בהחזר ייגרע מתוכנית השב"ן).

ה. לקופות להן פרק תרופות פתוח, יתאפשר מתן החזר לתקופה של 18 חודשים מיום רישום התרופה בישראל

השינויים יכנסו לתוקפם בתוך 6 חודשים מיום האישור ע"י משרד הבריאות".

 

 

12. תחילה

תחילתו של תיקון זה מיום א' בטבת התשפ"ה (21 בדצמבר 2025)

 

______________התשפ"ו

(_____________2025)

__________________

חיים כץ

שר הבריאות