טיוטת תקנות

א. שם התקנות המוצעות

תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (תנאים לאישור התקשרות בין קופת חולים לבין נותן שירותים), התשפ"ד-2024.

ב. מטרת התקנות המוצעות והצורך בהן

מוצע לקבוע בתקנות תנאים לאישור התקשרויות עם נותני שירותים לעניין רופאים עצמאיים, וכן התקשרויות כאמור שבתנאים מסוימים לא יאושרו על ידי המנהל.

ג. להלן נוסח טיוטת התקנות המוצעות:

טיוטת תקנות מטעם משרד הבריאות:

טיוטת תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (תנאים לאישור התקשרות בין קופת חולים לבין נותן שירותים), התשפ"ד-2024

___ ב________ התש_______ (___ ב________ ____20)

 (חמ _____-3)

__________________

אוריאל בוסו

שר הבריאות

דברי הסבר

בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן – החוק), על שירותי הבריאות בישראל להינתן במרחק סביר, בזמן סביר ובאיכות סבירה, והכל במסגרת מקורות המימון הכלולים בסעיף 13 לחוק. קופות החולים מתחרות ביניהן על איכות וזמינות השירותים למבוטחיהן ותחום מרכזי בשיפור השירותים וזמינותם הוא כוח האדם הרפואי.

בשנים האחרונות מתגברת תופעה של תשלומים הולכים וגדלים לכוח האדם, כאשר במקרים מסוימים השירותים למבוטחים אינם משתפרים אלא רק עלותם גדלה וממומנת מכספי הסל על חשבון שירותים חיוניים אחרים. בייחוד אמורים הדברים לגבי יישובים קטנים, בהם קיים מספר מצומצם מאוד של נותני שירותים, לעיתים רק אחד, כאשר הקופות מתחרות על נותני שירותים אלו תוך הבטחה למתן שכר גבוה הרבה מעבר לסביר ולמקובל תמורת מעבר הרופא לקופה – כאשר המטרה היא העברתם לקופה של כל תושבי היישוב הרגילים לקבל שירותים ממנו. לעיתים אף נעשה הדבר על ידי מתן הבטחת הכנסה מינימלית לרופא שמהותה למעשה היא התחייבות לתשלום גבוה שלא תמורת שירותים בפועל, אלא תמורת מתן שירותים בלעדי לקופה. זאת, בניגוד להנחיית המשרד האוסרת על בלעדיות, ובאופן שאינו משפר ואף מרע את זמינות השירות למבוטחים ובפועל מתגמל רופא עבור אי מתן שירות בתקופה של מחסור בכוח אדם רפואי.

סעיף 30 לחוק קובע כי "שר הבריאות רשאי לקבוע שהתקשרויות מסוימות בין קופת חולים לבין נותן שירותים או לבין קופת חולים אחרת יהיו טעונות אישורו". בהתאם לסמכות זו, מוצע לקבוע בתקנות תנאים לאישור התקשרויות עם נותני שירותים שהם רופאים עצמאיים, וכן התקשרויות כאמור שבתנאים מסוימים לא יאושרו על ידי המנהל.

תקנה 1

מוצע לקבוע הגדרות הנדרשות לצורך תקנות אלה. בכלל זה – מוצע להגדיר בצורה רחבה "קרוב" של הרופא העצמאי, וזאת שעה שחלק מההתקשרויות שמוצע להסדירן באמצעות תקנות אלו כוללות תמורה לקרובו של הרופא חלף תמורה ישירה לרופא עצמו, אך מעשית מהוות תמורה לאותו רופא באמצעות קרובו. כמו כן, מוצע להגדיר "רופא עצמאי", ככל רופא המספק שירותי רפואה ראשונית או רפואת נשים שלא במסגרת יחסי עבודה עם הקופה אלא בהתקשרות ישירה או במקרים בהם ההתקשרות נעשית באמצעות חברה שהוא מחזיק לפחות 50% מכל אחד מאמצעי השליטה בה. בנוסף מוצע לקבוע כי הגדרת "רפואה ראשונית" תכלול רפואה כללית, רפואת משפחה או רפואת ילדים – למעט מתן שירותי רפואת חירום, כלומר מתן שירותים לקופה במוקד שירותי חירום ברפואה כגון מד"א ושר"ל, בשעות בהן המרפאות סגורות.

תקנה 2

ככלל, התקשרויות של קופות חולים עם רופאים עצמאיים אינן דורשות אישור מראש ובכתב של משרד הבריאות. עם זאת, מוצע כי לגבי התקשרויות מסוימות – יידרש אישור כאמור. כך, מעבר של רופא עצמאי מקופה לקופה בישובים של עד 10,000 מבוטחים או בישובים סמוכים להם – ידרוש את אישורו של המנהל. עם זאת, דרישה זו לא תחול על מעבר להעסקה ישירה מלאה כשכיר של הרופא על ידי קופת החולים. כל זאת, על מנת לוודא כי בתוך ההתקשרות עם הרופא העצמאי נשמר האינטרס הציבורי של שיפור וזמינות השירותים הרפואיים במסגרת מסגרת תקציבית מוגבלת.

תקנה 3

מוצע לאסור על התקשרויות עם נותני שירותים שהם רופאים עצמאיים בהסכמים שמשמעותם בלעדיות במתן השירותים לקופה. בכלל זה, יאסר על הקופה להתקשר עם רופא עצמאי בהסכם הכולל סעיפים של הבטחת תגמול שיש בו רכיב תשלום שאינו תלוי במספר המבוטחים ("הבטחת הכנסה"), כלומר, במצב בו הקופה משלמת לרופא סכום מובטח גם כשבפועל אינו מטפל במבוטחים. זאת, באחד משני מקרים: הראשון, במקרה בו הרופא כבר מועסק ערב ההתקשרות על ידי הקופה וכן לקופה אחרת באותו ישוב או בישוב סמוך, כך שתשלום של הבטחת הכנסה מהווה דה-פקטו הסכם בלעדיות; השני, במקרה בו השירותים אמורים להינתן ביישוב קטן, שבו כבר ניתנים אותם שירותים על ידי הקופה ערב ההתקשרות, כשתשלום זה גם מהווה דה-פקטו בלעדיות, שכן לקופה כבר קיים שירות רפואה ראשונית ביישוב זה. כאמור, בלעדיות עשויה להגדיל את עלויות מתן השירותים במערכת ללא הצדקה ולפגוע בזמינות שירותים רפואיים בעולם של מחסור בכח אדם רפואי. משכך, התקנות נועדו לאפשר למספר רב יותר של מבוטחים גישה לנותני שירותים אלו, שלרוב, ובאופן בולט יותר בישובים קטנים, נמצאים במחסור.

תקנה 4

מוצע לקבוע כי קופה לא תתקשר עם נותן שירותים לצורך מתן שירותי רפואה ראשונית – וזאת למעט במקרה של רופא עצמאי הנותן בעצמו ובאופן ישיר שירותים ישירות למבוטחי הקופה. כלומר, התקנות נועדו למנוע מצב בו רופא מעניק בעצמו ובאופן ישיר שירותים רפואיים למבוטחי הקופה מבלי שהקופה התקשרה מולו ישירות והסדירה מולו את כלל ההיבטים הרלוונטיים. על הקופה, ומערכי הבקרה שלה, להיות אחראים באופן ישיר לאיכות השירותים וזמינותם, כאשר ללא התקשרות ישירה עם נותן השירותים, אחריות ויכולת זו נפגעות בצורה קשה. הגבלה זו דרושה במקרה של רפואה ראשונית, וזאת שכן מדובר בליבה של מתן שירותי הבריאות לפי החוק, בניהול העיקרי של התיק הרפואי ושל כלל הטיפול במבוטח מבחינת הקופה, לרבות הפנייה לבדיקות, לקבלת השירותים השונים על ידי הקופה ולרפואה יועצת. כך למשל, בניגוד לרפואה היועצת, לא ניתן לקבל שירותים אלה במסגרת השב"ן, וכן לא נגבית מהמבוטח השתתפות עצמית עבור שירות זה. אם כן, לאור הליבתיות והמרכזיות של השירות – אין מקום לאפשר לתתו באמצעות ספק חיצוני, ללא התקשרות ישירה בין הקופה לבין הרופא הראשוני.

לצד זאת, מוצע לאפשר קיומן של התקשרויות כאמור עם ספק שהוא אינו הרופא עצמו במקרים חריגים בלבד, באישור המנהל (או מי שהוא הסמיכו לכך) בכתב ומראש, זאת ולאחר שנוכח לדעת כי אין בידי הקופה אפשרות לספק שירותים אלה באופן סביר בדרך אחרת.