משרד הרווחה - לשכת היועץ המשפטי

[ ] בכלל ענייניו של מקבל ההחלטות;

[ ] בעניינים הרכושיים של מקבל ההחלטות;

[ ] בעניינים האישיים של מקבל ההחלטות;

[ ] בעניינים הרפואיים של מקבל ההחלטות;

בעניין מסוים/בעניינים מסוימים _________________________________ ______________________________________

[ ] תומך קרוב:

[ ] תוקף צו זה הוא לשלושה חודשים עד לקבלת אישור בבית המשפט על קיום פגישת הנחיה עם האפוטרופוס הכללי או מי מטעמו וזאת עד ליום ____________________

[ ] תוקף צו זה הוא קבוע לאחר שהתקיימה פגישת הנחיה/לאחר שניתן פטור מפגישת הנחיה בנימוק ____________________________

[ ] תוקף צו זה הוא עד ליום ___________________________

[ ] תומך מתנדב או מקצועי:

[ ] תוקף צו זה הוא עד ליום ____________________________

[ ] תוקף צו זה הוא קבוע

[ ] לצד צו זה ניתן צו אמצעי שמירה לפי סעיף 68 בענייני _______________ מצורף בזה בטופס 2.

סמכויות התומך/כים - בעניינים שבהם מונה/ו התומך/כים, המינוי יכלול את הסמכויות האלה:

[ ] כלל הסמכויות שלהלן:

1. לפנות לכל גורם ולקבל מידע בשמו של האדם;

2. לסייע לאדם בהבנת המידע הנדרש לו לשם קבלת החלטות, לרבות החלופות האפשריות והשלכותיהן ולהסביר לו את כל אלה בשפה פשוטה וברורה המובנת לו ותוך שימוש באמצעי עזר שברשותו ובכל דרך אפשרית הסבירה בנסיבות העניין;

3. לבצע לבקשת האדם פעולות לשם מימוש החלטותיו ומיצוי זכויותיו, ובכלל זה לפי הפירוט שלהלן: ________________________________ _________________________________________

[ ] חלק מהסמכויות לעיל, כפי שיפורט להלן: _____________________________

תפקידי התומך/כים - בעניינים שבהם מונה/ו התומך/כים, תפקידיו/הם יהיו:

[ ] כלל התפקידים שלהלן:

1. לסייע למקבל ההחלטות לקבל מידע הנוגע להחלטה מכל גוף, ובכלל זה הנחייתו, הפנייתו למקורות מידע חיוניים, ליווי שלו או קבלת המידע בשמו;

2. יסייע למקבל ההחלטות בהבנת המידע הנדרש לו לשם קבלת החלטה, ויסביר לו את המידע הנוגע להחלטה בשפה פשוטה וברורה המובנת לו, לרבות באמצעות שימוש באמצעי עזר שברשותו ובהתאמות הנדרשות בהתאם למוגבלות האדם, בין השאר בשים לב להוראות לפי חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, התשנ"ח-1998, אם הוא אדם עם מוגבלות; יסייע למקבל ההחלטות להבין את החלופות האפשריות העומדות בפניו ואת השלכותיהן, לרבות הסיכונים והסיכויים הכרוכים ביישומן, ויסייע לו להבין מהי החלופה המתאימה לו ביותר בנסיבות העניין, ולפי תפיסת עולמו ורצונותיו;

3. יציע למקבל ההחלטות לפנות להתייעצות עם בעל מקצוע בתחום שבו נדרשת קבלת ההחלטה, אם יש בכך צורך, וכן יסייע לו באיתור בעל מקצוע מתאים אם הוא מעוניין בכך;

4. יסייע למקבל ההחלטות בביטוי רצונו והחלטתו לפני צדדים שלישיים, וזאת באמצעות הנחייתו או ליווי שלו או ביטוי החלטה שמו, אם מקבל ההחלטות מעוניין בכך;

5. יבצע כל פעולה נוספת שהוא מוצא לנכון לשם סיוע למקבל ההחלטות בקבלת ההחלטה לפי נסיבות המקרה;

6. אם מקבל ההחלטות ביקש זאת במפורש לגבי עניין מסוים ונתן לתומך ייפוי כוח לעניין זה והעניין אינו סותר את האמור בצו המינוי, יבצע בשם מקבל ההחלטות פעולות לשם מימוש החלטותיו ומיצוי זכויותיו באותו עניין.

[ ] חלק מהתפקידים שלעיל כפי שיפורט להלן: __________________________ _______________________

[ ] תדירות הפגישות עם מקבל ההחלטות לא תפחת מאחת לחודש/אחת ל ______________________

[ ] קיים חשבון בנק משותף עם בן/בת זוג _______________________________

[ ] קיים חשבון בנק משותף עם אחר _____________________________________

[ ] קיים חשבון בנק משותף עם התומך או עם קרובו ____________________

[ ] קיים נכס משותף עם התומך או עם קרובו ___________________________

[ ] התומך הוא מקבל גמלה בעבור מקבל ההחלטות _____________________

הוראות מיוחדות לעניין חשבונות בנק משותפים או נכסים משותפים __________________________________

הוראות מיוחדות לעניין מקבל גמלה __________________________ _________________________ __________________

העתק צו זה יומצא עם נתינתו למקבל ההחלטות, לתומך/כי ההחלטות, לבא כוח היועץ המשפטי לממשלה, לאפוטרופוס הכללי וכן ל _______________________________

היום _________________________________________ חתימת השופט/ת ________________________________

____________________________________ ___________________________________ ___________________________________

____________________________________ ___________________________________ ___________________________________

____________________________________ ___________________________________ ___________________________________

____________________________________ ___________________________________ ___________________________________

היום _________________________________________ חתימת השופט/ת ________________________________