מבחנים לחלוקת כספים לצורך תמיכה של משרד הבריאות בקופות החולים בעד שנת 2020

 

לפי חוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985

 

בהתאם לסעיף 3א לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985, ובהתייעצות עם היועץ המשפטי לממשלה, מתפרסמים בזה מבחנים לחלוקת כספים לצורך תמיכה של  משרד הבריאות (להלן – המשרד) בקופות החולים בעד שנת 2020, כמפורט להלן:

 

1. כללי

(א) ועדת התמיכות של המשרד (להלן - הוועדה) תדון בעניין תמיכה מתקציב המשרד בהתאם לנוהל להגשת בקשות לתמיכה מתקציב המדינה במוסדות ציבור ולדיון בהן (להלן – הנוהל).

(ב) התמיכה עצמה ראוי שתינתן, אם אכן נכון וראוי לתתה, על-פי עקרונות של סבירות ושוויון בין מקבלי התמיכה השונים.

(ג) בבואה לדון ולהחליט בכל בקשה לתמיכה, תשקול הוועדה את כל נסיבותיו של העניין, תוך יישום שוויוני, אחיד וענייני של המבחנים שנקבעו.

(ד) כל שיקוליה של הוועדה יהיו ענייניים, תוך הפעלת אמות מידה מקצועיות, ככל שיידרש לפי נסיבות העניין; הוועדה תנמק את החלטותיה.

(ה) חלוקת הסכום המיועד לתמיכות בתקציב השנתי של המשרד תיעשה לפי תחומי הפעילות, בכפוף לאמור במבחנים אלה ובחוק התקציב לשנת התקציב השוטפת.

 

2. הגדרות
במבחנים אלה-

"איזון שנתי" – שוויון בין סך ההכנסה השנתית של הקופה לבין סך ההוצאה השנתית של הקופה;

"גרעון נצבר לשנת 2019" - יתרת סכום הגירעונות השנתיים של הקופה, החל בשנת 1999 ועד סוף שנת 2019; יתרת סכום הגירעונות כאמור במבחנים אלה תיקבע לפי הדוחות השנתיים על תוצאות פעילות קופות החולים, שפרסם האגף לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות;

"הון עצמי שלילי " – ההון העצמי השלילי הכלול בדוחות הכספיים המבוקרים החתומים ליום  31 בדצמבר 2019;

"חוק ביטוח בריאות" – חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994[1];

"מספר המבוטחים המשוקלל" - כמשמעותו בסעיף 17 לחוק ביטוח בריאות, ולפי דרך החישוב הקבועה בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה לקופות החולים), התשנ"ה-1995[2];

"קופת חולים" - כהגדרתה בסעיף 2 לחוק ביטוח בריאות.

"שנת הערכה"- 1 בינואר 2019 עד 31 בדצמבר 2019;

 

3. רקע כללי

משרד הבריאות מבקש לתמוך בקופות החולים, בנושאים ובתנאים המפורטים במבחנים אלה.

 

4. תנאים למתן התמיכה

1.  קופת חולים תהיה זכאית לסכומי התמיכה לפי מבחנים אלה לאחר שסיימה את שנת 2020 באיזון שנתי.

2.  קופת החולים חתמה על נספח מיצוי תביעות. 

 

5. חלוקת כספי התמיכה

התמיכה תחולק לפי אמות המידה המפורטות להלן:

(1) קביעת תקרה: הסכום המקסימלי בו כל קופה תיתמך יהיה הסכום בו נתמכה קופת החולים בשנה הקודמת לשנת התמיכה.

(2) רשת הביטחון:

סכום של 1,389 מיליוני ₪ יחולק לקופות החולים  לפי חלקה של כל קופה במספר המבוטחים המשוקלל המעודכן ליום 1 ביולי בשנת ההערכה(להלן – הסכום הבסיסי לחלוקה);

 

(3) גירעון נצבר: סכום של 76.6 מיליוני ₪ יחולק לקופות החולים  לפי השיעור שיחושב על בסיס היחס בין הגירעון הנצבר בשנת הערכה של כל קופת החולים, לבין סך הגירעונות הנצברים של כל קופות החולים בשנת ההערכה;

 

(4) הון עצמי:

(‏א) סכום של 142.3 מיליוני ₪ יחולק לקופות החולים  לפי השיעור שייקבע על בסיס יחס היקף ההון העצמי השלילי של כל קופה בשנת ההערכה, לבין היקף ההון העצמי השלילי המצטבר של כל קופות החולים בשנת ההערכה;

 

(5) התעצמות קופות קטנות

(‏א) סכום של 105.2 מיליוני ₪ יחולק  לקופות החולים ששיעור מספר המבוטחים המשוקלל שלהן ביחס למספר המבוטחים המשוקלל של כלל קופות החולים, ביום 1 ביולי בשנת ההערכה (להלן – שיעור המבוטחים), קטן מ-15% (להלן - קופה זכאית);  

(‏ב)  הכספים יחולקו בעד התעצמות הקופה, לשם שיפור יכולת התחרות בשוק הבריאות;

(‏ג)  התמיכה תחולק לכל קופה זכאית לפי ההפרש שבין 15% לבין שיעור המבוטחים שלה (להלן – ההפרש); חלקה של כל קופה ייקבע לפי היחס בין ההפרש שלה לבין סכום ההפרשים של כל הקופות הזכאיות.

 

6. פיתוח בתי חולים

(א) סכום של 95 מיליוני ₪ יחולקו בעבור פיתוח בתי חולים שבבעלות קופת חולים.

(ב)  התמיכה תחולק בין המוסדות הזכאים לתמיכה באופן יחסי למספר מיטות האשפוז בכלל בתי החולים שבבעלות כל אחד מהמוסדות הזכאים לתמיכה, ביום 1 ביולי בשנת ההערכה..

 

7. תמיכה בבתי חולים מרוחקים

(1) סכום של 87 מיליוני ₪ יחולקו לקופות המחזיקות בבתי חולים מרוחקים בלפחות 250 ק"מ מכל בית חולים אחר.

(2) התמיכה תחולק בין המוסדות הזכאים לתמיכה באופן יחסי למספר מיטות האשפוז בכלל בתי החולים המרוחקים שבבעלות קופות החולים ב 1 ליולי בשנת ההערכה.

 

8. אבני דרך להעברת כספי התמיכה

(א) 45% מכספי התמיכה להן זכאית קופת חולים יועברו לקופה לאחר קבלת נתוני רבעון שלישי לשנת 2020.

(ב)  45% מכספי התמיכה להן זכאית קופת החולים יועברו לקופה לאחר קבלת צעדי הקופה לעמידה ביעד האיזון לשנת 2020.

(ג) 10% מכספי התמיכה להן זכאית קופת החולים יועברו לקופה לאחר אישור האגף לפיקוח על קופות חולים ושב"ן במשרד הבריאות שהקופה עומדת ביעד האיזון לשנת 2020.

 

9. חריגה מיעדי איזון

(‏א)  עמד הגרעון השנתי בפועל על שיעור הנמוך מ-0.5% מהכנסות הקופה, תופחת התמיכה בגין שנת התמיכה בשיעור של עד 15% אחוזים מסכום התמיכה;

(‏ב) עמד הגירעון השנתי בפועל על שיעור הגבוה מ- 0.5% מהכנסות הקופה, תופחת התמיכה בגין שנת התמיכה בשיעור של עד 30% אחוזים מסכום התמיכה;

(‏ג)  על אף האמור לעיל, רשאים משרדי הבריאות והאוצר להעביר את סכומי התמיכה במלואם.

 

 

10. תחילה ותוקף

תחילתם של מבחנים אלה ביום פרסומם.

 

 

----------------

 יואל (יולי) אדלשטיין

שר הבריאות

_______ התשפ"א

(________ 2020)

 

(803-35-2017-000094)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

נספח מיצוי תביעות

 

1. (א) התמיכה לקופת חולים הניתנת מבחן זה ניתנת מבלי שיש לממשלה חובה בדין להעביר תמיכה זו. לפיכך, הקופה או מי מטעמה או כל גוף אחר המייצג את הקופה, את כלל קופות החולים או את האינטרסים שלהן, מוותרים על כל דרישה, טענה או תביעה כלפי הממשלה, על משרדיה השונים, כספית או אחרת, בעילות מכל מין וסוג שהוא ובלבד שהעילה הייתה קיימת במועד החתימה על נספח זה והייתה ידועה לקופה בעת חתימת נספח זה. מבלי לגרוע בכלליות האמור יחול הוויתור גם על כל אלו:

(1) עילות לפי סעיף 22 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשמ"ד-1994, או החוק לתיקון דיני הנזקים האזרחיים (הטבת נזקי גוף), התשכ"ד-1964;

(2) עילות הנוגעות למעשה או מחדל של רשות מרשויות המדינה, בין אם אלו נוגעים לתפקידיה השלטוניים, ובין אם לאחרים, לרבות כאלו הנוגעות לחוזרים ונהלים לקופות חולים או למוסד ממוסדותיה;

(3) דרישות, טענות או תביעות תקציביות מכל מין וסוג שהוא;

 

(ב) הוויתור כאמור לא יחול על דרישות, טענות או תביעות של הקופה כמפורט להלן:

(1) בתי חולים ממשלתיים ותאגידים הקשורים אליהם, המוסד לביטוח לאומי, תאגידים ממשלתיים אחרים, רשות מיסים, רשות האכיפה והגבייה, רשות המים והרשות הממשלתית למים וביוב, רשות החשמל, רשות התחרות ורשויות מקומיות; כמו כן כלפיי כל משרדי הממשלה – בעניינים הנוגעים לקשרי ספק לקוח בין המשרד הממשלתי לבין הקופה (ובמקרה של משרד הביטחון, לרבות יחסי ספק לקוח בין צה"ל לבין הקופה וכן לעניין תשלומים עבור הנפקת תיקים רפואיים עבור משרד הביטחון ובכלל זה תביעות שבין משרד הביטחון לקופות החולים בגין אספקת שירותים לנכי צה"ל)

(2) רשימת התביעות הספציפיות שהוחרגו מהסכם הייצוב של קופה לשנים 2017-2019.

 

(ג)  קיזוז בגין הליכים משפטיים ביוזמת צד שלישי

(1) חויבה המדינה בפסק דין בתשלום פיצויי כספי לצד שלישי בקשר למעשה או מחדל של הקופה, בנסיבות המפורטות להלן, תהיה רשאית המדינה לקזז, לאחר מתן הודעה לקופה, כל סכום כספי שחויבה בו מכספי תמיכה שעליה להעביר לקופה מכוח הסכם זה, או כספים אחרים והכל בין אם חיוב המדינה נעשה על יסוד קביעה של בית המשפט כי המדינה עוולה כלפי הצד השלישי בעצמה, ובין אם חיטבה נעשה על יסוד קביעה של בית המשפט כי המדינה עוולה כלפי הצד השלישי במשותף עם הקופה:

(א) חיוב המדינה נעשה על יסוד קביעת בית המשפט כי חובת המדינה הייתה להעמיד תקציב או תקנים לקופת החולים;

(ב) חיוב המדינה נעשה על יסוד קביעה של בית המשפט כי חובת המדינה הייתה לתת לקופה הוראות מקצועיות או הנחיות מקצועיות בתחום הפעילות נושא המעשה או המחדל, או לפקח עליו;

(ג)  חיוב המדינה נעשה על יסוד קביעה של בית המשפט כי חובת המדינה הייתה לנקוט אמצעים או הליכים מנהליים או משפטיים כנגד צד שלישי;

(2) מבלי לגרוע מהאמור, סעיף זה יחול אך ורק על הליכים משפטיים שיזם צד שלישי, לרבות הודעות צד ג' שהגישה הקופה כנגד המדינה, בגדרם של אותם הליכים משפטיים, אין באמור כדי לגרוע מתחולת הוראות הקיזוז גם על הודעות צד ג' שהוגשו על ידי הקופה.