מבחנים לחלוקת תמיכות של משרד הבריאות בקופות חולים המרחיבות את השירותים הניתנים למבוטחיהן בתחום התפתחות הילד

לפי חוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985

בהתאם לסעיף 3א לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985[1] ובהתייעצות עם היועץ המשפטי לממשלה, מתפרסמים בזה מבחנים לחלוקת תמיכות של משרד הבריאות (להלן – המשרד), בקופות חולים המרחיבות את השירותים הניתנים למבוטחיהן בתחום התפתחות הילד, כמפורט להלן:

תקנה תקציבית מספר: 24200320

1. כללי

(א) ועדת התמיכות של המשרד (להלן – הוועדה) תדון בעניין תמיכה מתקציב המשרד בהתאם לנוהל להגשת בקשות לתמיכה מתקציב המדינה במוסדות ציבור ולדיון בהן[2] (להלן – הנוהל).

(ב)  התמיכה עצמה צריך שתינתן, אם אכן נכון וראוי לתתה, על פי עקרונות של סבירות ושוויון בין מקבלי התמיכה השונים.

(ג) בבואה לדון ולהחליט בכל בקשה לתמיכה, תשקול הוועדה את כל נסיבותיו של העניין, תוך יישום שוויוני, אחיד וענייני של המבחנים שנקבעו.

(ד)  כל שיקוליה של הוועדה יהיו ענייניים, תוך הפעלת אמות מידה מקצועיות, ככל שיידרש לפי נסיבות העניין; הוועדה תנמק החלטותיה.

 

2. הגדרות

במבחנים אלה –  

"אוכלוסיית היעד" – אוכלוסיית מבוטחי קופת החולים מיום לידתם ועד גיל 18;

 

 

"היקף השירות שבהסדר במחירי משרד הבריאות" – סך כל המכפלות של כמויות השירותים בתחום התפתחות הילד שבהסדר,  במחירון משרד הבריאות, לפי תוקפו ביום 1 ביולי, בשנה שבעדה מבוקשת התמיכה;

 

"יישובי הפריפריה הגאוגרפית" – ישובים באשכולות 1 עד 4 למדד הפריפריאליות של ישובים ושל רשויות מקומיות לשנת 2015, שפרסמה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (להלן – הלמ"ס) בשנת 2017, כפי שמתעדכן מזמן לזמן;

"מבוטחים המאובחנים על רצף האוטיזם" –בהתאם לאמות המידה המפורטות בחוזר המנהל הכללי של משרד הבריאות 15/13 בנושא "אבחון ילדים בספקטרום האוטיזם";

"מוסד לחינוך מיוחד" -  כהגדרתו בחוק החינוך המיוחד , תשמ"ח - 1988[3]

"מחירון משרד הבריאות" – המחיר לפי תעריף ב' של מחירון משרד הבריאות לשירותים אמבולטוריים ולשירותי אשפוז אשר נקבע בהתאם לנאמר בסעיף 12 לחוק פיקוח מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו-1996[4], בשנת התמיכה הרלוונטית;

"לקות התפתחותית סומטית" – כהגדרתה בחוזר מנהל הרפואה 45/2003 בנושא "נכויות סומטיות בילדים הזקוקים לאבחון וטיפול במסגרת השירותים להתפתחות הילד ושיקומו  תיקון חוזר 0042/2002 מיום 21/08/02";

 

 

"מספר המבוטחים המשוקלל" – כמשמעותו בסעיף 17(א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994[5] (להלן – החוק), ובהתאם לדרך החישוב הקבועה בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה לקופות החולים), התשנ"ה-1995[6]; אולם לעניין מבחנים אלה יילקחו בחשבון רק מבוטחים באוכלוסיית היעד, בהתאם לערך המתקיים ביום 1 ביולי בשנה שבעדה מבוקשת התמיכה;

"מעון יום שיקומי" –כהגדרתו בחוק מעונות יום שיקומיים, תש"ס - 2000[7]

 

 

"סל שירותי הבריאות" – כהגדרתו בסעיף 7(א) לחוק;

"ספק רשום" – מכונים להתפתחות הילד ויחידות טיפוליות להתפתחות הילד שהוכרו על ידי המחלקה להתפתחות הילד ושיקומו במשרד, עד יום 1 באוקטובר בשנה שבעדה מבוקשת התמיכה, ומופיעים ברשימת המכונים והיחידות שהוכרו על ידי המחלקה להתפתחות הילד ושיקומו, המפורסמת באתר המשרד;

"ספק שאינו רשום" – ספק המעניק שירותים בתחום התפתחות הילד, שאינו ספק רשום;

"קופת חולים" – כהגדרתה בסעיף 2 לחוק;

 

 

 

 

         "שירות בתחום התפתחות הילד" – שירות בתחום התפתחות הילד

 שניתן על פי קודי השירות שלהלן:

(1)  בדיקה רפואית ראשונה – התפתחות הילד -  L9500;

(2)  בדיקה רפואית מעקב – התפתחות הילד - L9501 ;

(3)  אבחון פסיכולוגי קוגניטיבי – התפתחות הילד – L9502;

(4)  אבחון משפחתי – התפתחות הילד  – L9503;

(5) אבחון נוירופסיכולוגי – התפתחות הילד – L9504;

(6) ריפוי בדיבור, אבחון ובניית תכנית טיפול – התפתחות הילד - L9510;

(7) ריפוי בעיסוק, אבחון ובניית תכנית טפול, ילד - L7003

(8) פיזיותרפיה, אבחון ובניית תכנית טפול, ילד -  L7001

(9) ריפוי בדיבור פרטני – התפתחות הילד - L9512;

(10)ריפוי בעיסוק פרטני – התפתחות הילד - L9513;

(11)פיזיותרפיה פרטנית –התפתחות הילד- L9514;

(12)טיפול נפשי או התנהגותי – התפתחות הילד - L9516;

(13)יעוץ רב מקצועי להורים – התפתחות הילד- L9523

(14)יעוץ מתמשך הורים או מטפל – התפתחות הילד – L9525

(15)פיזיותרפיה קבוצתית – התפתחות הילד -  L9528;

(16)ריפוי בדיבור קבוצתי – התפתחות הילד- L9529;

(17)ריפוי בעיסוק קבוצתי – התפתחות הילד  – L9530;

(18) 

 

"שירות בתחום התפתחות הילד מרחוק" – שירות בתחום התפתחות הילד, הניתן כשירות בריאות מרחוק, בהתאם לאמות המידה המופיעות בחוזר המנהל הכללי 6/2019: אמות מידה להפעלת שירות בריאות מרחוק )טלה בריאות / טלה רפואה / (Telemedicine ולתנאים המפורטים בתוספת למבחנים אלו: "אמות מידה למתן שירות מרחוק בתחום התפתחות הילד על ידי מטפלי מקצועות הבריאות".

 

 

"שירות בתחום התפתחות הילד שבהחזר" – שירות בתחום התפתחות הילד, הנרכש על ידי המבוטחים באופן פרטי, ובעבורו מחויבת קופת החולים לתת החזר כספי בהתאם לחוזר סגן המנהל הכללי לפיקוח על קופות החולים והשב"ן מספר 1/2010 בנושא "שירותים בתחום התפתחות הילד", וחוזר סגן המנהל הכללי לפיקוח על קופות החולים והשב"ן מספר 09/2016 בנושא "שירותים בתחום התפתחות הילד – עדכון";

 

"שירות בתחום התפתחות הילד שבהסדר" – שירות בתחום התפתחות הילד הניתן במרפאות ובמכוני קופת החולים או אצל ספקי שירות מולם קיים הסדר חוזי לאספקת השירות למבוטחי קופת החולים;

 

"שנת הבסיס" –  שנת 2018;

 

"תחומי הטיפול" – רפואה, פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, פסיכולוגיה ועבודה     סוציאלית.

 

3. הגופים הנתמכים

הגופים הנתמכים לפי מבחנים אלה הם קופות חולים.

 

4. מטרת התמיכה

מטרת התמיכה לפי מבחנים אלה היא הרחבת אספקת השירותים הניתנים בתחום התפתחות הילד לאוכלוסיית היעד.

 

 

 

5.  תנאי סף למתן התמיכה

(א)  

(ב)  מספר המטופלים בקרב אוכלוסיית היעד, שניתן להם בשנת התמיכה שירות בתחום התפתחות הילד, בהסדר ובהחזר כאחד, גדל ממספרם בשנת הבסיס.

(ג)  

(ד)  קופת החולים הפעילה תוכנית להרחבת היקף השירות הניתן בתחום התפתחות הילד שבהסדר (להלן – התוכנית), שכללה היבטים מקצועיים והיבטים כלכליים, בהתאם לדרישות המשרד; ניתן לכלול בתוכנית מתן תמריצים למטפלים בתחומי הטיפול השונים, שהגדילו את נפח פעילותם בקופת החולים. התוכנית המפורטת תוצג לראשי חטיבות הרפואה ורגולציה, מחשוב ובריאות דיגיטלית במשרד; הפעלת התוכנית מותנית באישור מקדים של המשרד, שיינתן כנגד הצהרה כתובה של קופת החולים, שלא לחרוג מתנאי התוכנית.

 

 

(ה)  

6. תחומי התמיכה

(א) התמיכה תחולק בעד תחומי הפעילות שלהלן, בהתאם למשקל הקבוע בצדם:

(1)  הרחבת היקף השירות שבהסדר בקרב מבוטחים מאוכלוסיית היעד, שאינם מאובחנים על רצף האוטיזם או מאובחנים כסובלים מלקות התפתחותית סומטית –  50% מכספי התמיכה;

(2)  הרחבת היקף השירות שבהסדר בקרב  מבוטחים  מאוכלוסיית היעד, המאובחנים על רצף האוטיזם או מאובחנים כסובלים מלקות התפתחותית סומטית – 50% מכספי התמיכה.

(ב)  ככל שיוותרו כספים לחלוקה, באחד מהתחומים האמורים, הם יועברו לתמיכה בתחום הפעילות האחר.

(ג) על אף האמור לעיל, בשנה הראשונה לפרסומם של מבחנים אלו, כספי תמיכה, שלא חולקו בעד פעילות שבוצעה בתחומי התמיכה, המפורטים בסעיפים קטנים (א) ו-(ב) יחולקו בעד מתן תמריצים למטפלים, כאמור בפסקה 5(ד) לעיל.

 

 

7. אמות המידה לפעילות הנתמכת

(א) בחישוב סכום הזכאות לתמיכה, על פי אמות המידה המפורטות בסעיף 8, תיכלל רק פעילות שבוצעה במרפאות ובמכוני קופת החולים או בקרב ספקי שירות עימם קיים הסדר חוזי לאספקת השירותים למבוטחי הקופה.

(ב)  סך כספי התמיכה שיחולקו לכל הקופות בעד מענקים למטפלים לא יעלה על 10 מיליון ₪ .

(ג) בעבור התחייבות מטפל, באחד מתחומי הטיפול, לתוספת פעילות בקופת החולים, בהיקף חודשי של משרה מלאה למשך שנה, לא ישולם מענק בסכום העולה על משכורת חודשית של שכיר בקופה, בעל ניסיון והכשרה דומים, המועסק באותו תחום.

(ד)  בעד התחייבות לשנה לתוספת פעילות בהיקף הקטן ממשרה מלאה, לא ישולם מענק העולה על החלק היחסי ממשרה מלאה במכפלת משכורת שכיר בקופה, בעל ניסיון והכשרה דומים, המועסק באותו התחום.

(ה) בעבור התחייבות מטפל לתוספת פעילות בקופת החולים , בהיקף חודשי של משרה מלאה למשך שנתיים, לא ישולם מענק בסכום העולה על כפל סכום המענק האמור בסעיף קטן (ג) לעיל.

(ו) לא ישולמו תמריצים בעד התחייבות להגדלת תוספת פעילות בהיקף הקטן משליש משרה לשנה.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. אמות המידה לצבירת הזכאות לתמיכה

(א) לכל אחד מתחומי הפעילות הנתמכים לפי מבחנים אלה, תחושב לכל קופת חולים זכאות תחומית על פי אמות המידה שלהלן:  

(1)  בעבור גידול בהיקף השירות שבהסדר במחירי משרד הבריאות, בשנה שבעדה מבוקשת התמיכה, ביחס להיקף השירות שבהסדר בשנת הבסיס, במרפאות ובמכוני הקופה ובקרב ספקים שאינם רשומים, ביישובים שאינם יישובי הפריפריה הגאוגרפית,  תהיה זכאית קופת החולים להיקף הגידול כאמור במכפלת 0.65;

(2)  בעבור גידול בהיקף השירות שבהסדר במחירי משרד הבריאות בשנה שבעדה מבוקשת התמיכה, ביחס להיקף השירות שבהסדר בשנת הבסיס, במכונים להתפתחות הילד, ביחידות טיפוליות להתפתחות הילד שבבעלות קופת החולים ובקרב ספקים רשומים אחרים ביישובים שאינם יישובי הפריפריה הגאוגרפית, תהיה זכאית קופת החולים להיקף הגידול כאמור במכפלת 0.75;

(3)  בעבור גידול בהיקף השירות שבהסדר במחירי משרד הבריאות בשנה שבעדה מבוקשת התמיכה, ביחס להיקף השירות שבהסדר בשנת הבסיס, במרפאות ובמכוני הקופה ובקרב ספקים שאינם רשומים, ביישובי הפריפריה הגאוגרפית, תהיה זכאית קופת החולים להיקף הגידול כאמור במכפלת 0.7;

(4)  בעבור גידול בהיקף השירות שבהסדר בתחום התפתחות הילד במחירי משרד הבריאות בשנה שבעדה מבוקשת התמיכה, ביחס להיקף השירות שבהסדר  בשנת הבסיס, במכונים להתפתחות הילד, ביחידות טיפוליות להתפתחות הילד בבעלות קופת החולים ובקרב ספקים רשומים אחרים ביישובי הפריפריה הגאוגרפית,  תהיה זכאית קופת החולים להיקף הגידול האמור במכפלת 0.8.

(5)  בעבור חלוקת תמריצים למטפלים תצבור קופת החולים זכאות בהיקף 90% מסכום התמריצים, ששולם למטפלים.

 

 

 

 

9. אופן חלוקת התמיכה

(א) חלוקת התמיכה תתבצע באופן נפרד, בעבור כל אחד מתחומי הפעילות הנתמכת לפי מבחנים אלה.

(ב)  התמיכה בכל אחד מהתחומים תתבצע בהתאם לשלבי החלוקה המפורטים להלן:

(1)   

(2)  בשלב החלוקה הראשון, תיתמך כל קופת חולים לפי חלקה היחסי במספר המבוטחים המשוקלל ובהתאם לסכום הזכאות שצברה לפי אמות המידה.

(3)  בשלב החלוקה השני, ככל שיוותרו כספים לחלוקה, הם יחולקו בין קופות החולים שלא נתמכו במלוא סכום הזכאות בשלב החלוקה הראשון, בהתאם לחלקן היחסי בהפרש לזכאות; סכום התמיכה לו זכאית קופת החולים לפי שלב חלוקה זה, לא יעלה על ההפרש לזכאות במכפלת 1.25; לעניין זה, "ההפרש לזכאות" – ההפרש בין סכום הזכאות של קופת החולים לבין התמיכה שקיבלה הקופה בשלב החלוקה הראשון.

(ג) על אף האמור, בשנה הראשונה לפעילותה לפי מבחנים אלה, כל קופת חולים תהיה זכאית לתמיכה בעבור עלויות ההיערכות והקמת התשתית הארגונית הנדרשת לפעילות הנתמכת; הסכום שיחולק לקופת חולים כאמור, שעמדה בתנאי הסף כמפורט בסעיף 5, יהיה שווה ל-2.5% מהסכום הכולל העומד לחלוקה לפי מבחנים אלה, אך לא יעלה על סך כל ההוצאות הישירות של קופת החולים בגין ההיערכות והקמת התשתית הארגונית לפעילות הנתמכת; ככל שקופת החולים מקיימת את הפעילות לפי מבחנים אלה באמצעות ספק מטעמה, לא יובאו בחשבון הוצאות הספק בגין ההיערכות והקמת התשתית.

 

(ד)   

10. נהלים

(א) קבלת התמיכה מותנית בדיווח של קופות החולים על קיום תנאי מבחנים אלה, כפי שיורה המשרד.

(ב)  המשרד רשאי לדרוש מקופת החולים להעביר לעיונו הסכמי שיתוף פעולה, שנכרתו עם בתי חולים וספקי שירות אחרים לצורך עמידה בתנאי מבחנים אלה.

(ג) במסגרת הבקשה לתמיכה בעד הפעילות הנתמכת לפי מבחנים אלה, לא תינתן לקופת חולים תמיכה בעד הוצאות שהוצאו במסגרת תחום פעילות אחר וקופת החולים לא תיתמך בעד פעילות, שלא פורטה בבקשת התמיכה; לא תינתן תמיכה לקופת חולים, שאינה משתפת פעולה עם ביקורת מטעם המשרד.

(ד)  תמיכת המדינה לפי מבחנים אלה לא תעלה על 90% מכלל עלות הפעילות הנתמכת לפי מבחנים אלה.

(ה) לא תינתן תמיכה לפעילות, הנתמכת בידי משרד ממשלתי אחר ולא תינתן תמיכה בעד פעילות, שהמשרד משתתף בה בדרך אחרת.

(ו) בלי לגרוע מן האמור בנוהל, קופת חולים אשר עשתה שימוש בלתי נאות בכספי התמיכה, השתמשה בהם שלא בעד הפעילות שלשמה ניתנו, שימשה כעמותת צינור לשם העברת הכספים לגוף אחר או הגישה דיווחים כוזבים לגבי כספי התמיכה שאושרו לה, תישלל אפשרותה לקבל תמיכה מן המשרד בשנתיים שלאחר מכן.

 

 

10. תחילה

תחילתם של מבחנים אלה ביום כ"ח בסיוון התשע"ט (1 ביולי 2019).

 

 

______________, התשע"ט

(_________________2020)

(803-35-2019-000068)

                                                                                                 ___________________

                                                                                                 יולי אדלשטיין

                                                                                                 שר הבריאות

 

תוספת: אמות מידה למתן שירות מרחוק בתחום התפתחות הילד על ידי מטפלי מקצועות הבריאות

 

1. השירות מרחוק יינתן לילדים בטווח הגילאים 4-9.

2. השירות מרחוק יינתן לילדים הסובלים מבעיה התפתחותית, המצריכה טיפול חד תחומי.

3. לא יבוצעו שירותי אבחון בתחום התפתחות הילד מרחוק.

4. השירות מרחוק יבוצע לאחר מפגש פרונטלי אחד לפחות, במהלכו תקבע התאמת הילד למתן השירות מרחוק ותתקבל הסכמת ההורה לקבלת השירות מרחוק.

5. במהלך מתן השירות מרחוק ההורה ימצא בצמידות לילד המטופל.

6. שירות מרחוק בתחום התפתחות הילד יינתן על ידי מטפלים העומדים בתנאים הבאים:

א. בעלי רישיון ישראלי בתחומם הטיפולי.

ב.  בעלי ניסיון עבודה של שלוש שנים לפחות ובהיקף של חצי משרה לפחות אצל ספק רשום או במעון יום שיקומי או במוסד לחינוך מיוחד.

ג.  עברו הכשרה ייעודית למתן הטיפול מרחוק.