(סעיף 30א לחוק)

• משמעות המונחים בטופס זה כמשמעותם בסעיף 29 לחוק קידום התחרות בענף המזון, התשע"ד-2014 (להלן - החוק), אם לא ניתנה להם הגדרה אחרת.

• בטופס זה, "מחזור המכירות השנתי של חנות" - פדיון כספי נטו של חנות לאחר הנחות, בשקלים חדשים, בלא מס ערך מוסף ובלא מס קנייה, בשנת הכספים הקודמת. יש לכלול בחישוב ערך מכירות של מצרכים שספק מכר בחנות של קמעונאי בכל דרך ואופן, לרבות מכירה של ספק ישירות לצרכן, כזכיין, או בכל צורת מכירה אחרת.

• כותרות הסעיפים בטופס זה הן לשם הנוחות בלבד ולא ישמשו לפרשנות הטופס.

מועד הגשת הדוח: _______________________________________________________________________________________

המידע בדבר מחזור המכירות השנתי של החנות הוא לגבי שנת כספים: ________________________________

חלק א': חבות בדיווח

1. פירוט המצרכים הנמכרים בחנות דרך קבע מתוך הרשימה שלהלן — מוצרי מזון, מוצרי ניקיון, מוצרי היגיינה ותמרוקים: _________________________

הערה: חובת הדיווח חלה רק על קמעונאי שבחנותו נמכרים כל המצרכים האמורים דרך קבע.

2. פירוט שטח המכירה של החנויות שבהן נמכרים כל המצרכים המפורטים בסעיף 1 (בחישוב שטח המכירה יש לכלול את שטח רצפת המסחר, לרבות שטח הקופות, בלא מחסנים ושטחים אחרים שלא מוצגים בהם מוצרים למכירה לצרכן): _________________________

הערה: חובת הדיווח חלה רק על קמעונאי ששטח המכירה הממוצע של החנויות שבהן הוא מחזיק, שאינן חנויות מקוונות, עולה על 120 מ"ר.

חלק ב: מידע כללי על מגיש הדוח

3.	פרטי המגיש	שם המגיש...............................	מס' תאגיד...................	מס' טלפון......................	מס' טלפון נוסף.........................
		הרחוב/ת"ד...............................	מס' הבית...................	שם היישוב......................	המיקוד.........................
4.	כתובת למסירת מסמכים	הרחוב/ת"ד...............................	מס' הבית...................	שם היישוב......................	המיקוד.........................
5.	איש הקשר מטעם מגיש הדוח	שם...............................	תפקיד...................	מס' טלפון..............................................	מס' טלפון..............................................
		מס' פקס...............................	כתובת דואר אלקטרוני...........................................................................	כתובת דואר אלקטרוני...........................................................................	כתובת דואר אלקטרוני...........................................................................
		הרחוב/ת"ד (אם שונה מהרשום מעלה) ...............................	מס' הבית...................	שם היישוב......................	המיקוד.........................

חלק ג': מידע בדבר חנויות

6.	פרטי המידע הנדרשים	פרטי המידע הנדרשים הם כלהלן:	פרטי המידע הנדרשים הם כלהלן:
(1)	שם החנות;	שם החנות;	שם החנות;
(2)	הרשת שאליה משתייכת החנות;	הרשת שאליה משתייכת החנות;	הרשת שאליה משתייכת החנות;
(3)	מיקומה של החנות (אם מדובר בחנות מקוונת יש לציין את כתובת האתר שלה);	מיקומה של החנות (אם מדובר בחנות מקוונת יש לציין את כתובת האתר שלה);	מיקומה של החנות (אם מדובר בחנות מקוונת יש לציין את כתובת האתר שלה);
(4)	המועד שבו התחילה החנות לפעול;	המועד שבו התחילה החנות לפעול;	המועד שבו התחילה החנות לפעול;

	(5)	מחזור המכירות השנתי של סך המצרכים המפורטים המפורטים בפסקה 1 להגדרה "חנות" שבסעיף 29;	מחזור המכירות השנתי של סך המצרכים המפורטים המפורטים בפסקה 1 להגדרה "חנות" שבסעיף 29;
(6)	מחזור המכירות השנתי של החנות;	מחזור המכירות השנתי של החנות;	מחזור המכירות השנתי של החנות;
(7)	מחזור המכירות השנתי של כל החנויות של אותו קמעונאי.	מחזור המכירות השנתי של כל החנויות של אותו קמעונאי.	מחזור המכירות השנתי של כל החנויות של אותו קמעונאי.
הערה: יש להעביר את הנתונים בפורמט של גיליון אלקטרוני (excel )	הערה: יש להעביר את הנתונים בפורמט של גיליון אלקטרוני (excel )	הערה: יש להעביר את הנתונים בפורמט של גיליון אלקטרוני (excel )	הערה: יש להעביר את הנתונים בפורמט של גיליון אלקטרוני (excel )
7.	דוחות כספיים	נא לצרף דוחות כספיים של שנת הכספים הקודמת.	נא לצרף דוחות כספיים של שנת הכספים הקודמת.

חלק ד': הצהרה בדבר מסירת מידע נכון, מלא ועדכני

8.	הצהרה בדבר נכונות הדיווח	אני החתום מטה, המשמש בתפקיד.................... אצל מגיש הדוח, מצהיר בזה כלהלן:	אני החתום מטה, המשמש בתפקיד.................... אצל מגיש הדוח, מצהיר בזה כלהלן:
(1)	הוסמכתי למסור את כל המידע הנדרש לממונה במסגרת הדוח;	הוסמכתי למסור את כל המידע הנדרש לממונה במסגרת הדוח;	הוסמכתי למסור את כל המידע הנדרש לממונה במסגרת הדוח;
(2)	כל הפרטים בדוח זה נכונים, מלאים ועדכניים;	כל הפרטים בדוח זה נכונים, מלאים ועדכניים;	כל הפרטים בדוח זה נכונים, מלאים ועדכניים;
(3)	המסמכים המצורפים לדוח זה הם נכונים ומלאים ואינם חסרים כל פרט מהותי או נספח.	המסמכים המצורפים לדוח זה הם נכונים ומלאים ואינם חסרים כל פרט מהותי או נספח.	המסמכים המצורפים לדוח זה הם נכונים ומלאים ואינם חסרים כל פרט מהותי או נספח.

		תאריך: .................................. שם החברה: ............................................ שם מורשה החתימה ותפקידו: ................................................................ חתימת החברה: ..................................	תאריך: .................................. שם החברה: ............................................ שם מורשה החתימה ותפקידו: ................................................................ חתימת החברה: ..................................

י"ח באב התשע"ז (10 באוגוסט 2017)

אלי כהן

שר הכלכלה והתעשייה

1.	הגדרה
2.	אופן הדיווח
	תוספת
	חלק א': חבות בדיווח
	חלק ב: מידע כללי על מגיש הדוח
	חלק ג': מידע בדבר חנויות
	6. פרטי המידע הנדרשים פרטי המידע הנדרשים הם כלהלן: פרטי המידע הנדרשים הם כלהלן: (1) שם החנות; שם החנות; שם החנות; (2) הרשת שאליה משתייכת החנות; הרשת שאליה משתייכת החנות; הרשת שאליה משתייכת החנות; (3) מיקומה של החנות (אם מדובר בחנות מקוונת יש לציין את כתובת האתר שלה); מיקומה של החנות (אם מדובר בחנות מקוונת יש לציין את כתובת האתר שלה); מיקומה של החנות (אם מדובר בחנות מקוונת יש לציין את כתובת האתר שלה); (4) המועד שבו התחילה החנות לפעול; המועד שבו התחילה החנות לפעול; המועד שבו התחילה החנות לפעול;
	חלק ד': הצהרה בדבר מסירת מידע נכון, מלא ועדכני

מפת מסמך