תאריך תצוגה: 05/12/2016
הקליקו על כותרת הסעיף
1. הגדרות
2. פנייה לוועדה
3. פרטים נוספים
4. מועד כינוס הוועדה
5. זימון לדיוני הוועדה
6. המניין החוקי
7. מהלך הדיון בוועדה
8. קבלת החלטות על ידי הוועדה
9. חובת תיעוד ומסירה
10. סדרי דין וראיות
11. תחילה

תקנות פעוטות בסיכון (הזכות למעון יום) (דרכי הפנייה לוועדה וסדרי פעולתה), התשע"ו-2016 1

בתוקף סמכותי לפי סעיף 5 לחוק פעוטות בסיכון (הזכות למעון יום), התש"ס-2000 (להלן - החוק) ובאישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, אני מתקין תקנות אלה:
 
1.   
2.   
3.   
4.   
5.   
6.   
7.   
8.   
9.   
10.   
11.   

חלק א': כללי
תאריך: _______________________

שם הרשות המקומית: _______________________
חלק ב': פרטים

פרטי הפעוט:

שם פרטי: _______________________ שם משפחה: _______________________ מס' זהות: _______________________

תאריך לידה: ____________________________; גיל הפעוט ב–1 בספטמבר של שנת הלימודים המבוקשת: _______________________;

מתגורר עם: _______________________ כתובת מגורים: ____________________________________________________

טל' בבית: _______________________ טל' נייד: _______________________

מין: 1) זכר 2) נקבה

פרטי האחראי:

אב: שם פרטי ושם משפחה: _________________________________

מס' זהות _______________________ כתובת: _______________________________________________________________

אם: שם פרטי ושם משפחה: ___________________________________

מס' זהות _______________________ כתובת: _______________________________________________________________

אחראי אחר: שם פרטי ושם משפחה: _______________________ מס' זהות _________________________________

כתובת: ____________________________________________________________ קשר לפעוט: _______________________

פרטים נוספים: (נא להקיף בעיגול)

האם עניינו של הפעוט נדון לפני הוועדה בעבר? לא/כן, בתאריך ___________________________;

האם הפעוט שהה במעון יום? כן/לא;
חלק ג': מצב/י הסיכון הנטען/ים (נא סמן את מצב הסיכון)
[ ] סעיף 3(1) לחוק: לפי דעתו של עובד סוציאלי ועל סמך חוות דעת רפואית הפעוט מוכה, או שצרכיו ההתפתחותיים אינם נענים עקב הזנחה מתמשכת;
[ ] סעיף 3(2) לחוק: אחד מהורי הפעוט אינו מתפקד כראוי מחמת אלימות במשפחה, הפרעה נפשית, מחלת נפש, אלכוהוליזם, התמכרות לסמים, פיגור, נכות קשה, זנות, עבריינות או מחלה כרונית של אחד מבני המשפחה;
[ ] סעיף 3(5) לחוק: הפעוט מעוכב התפתחות, על סמך אישור רופא ילדים בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד או פסיכולוג התפתחותי וקיימות נסיבות משפחתיות שבשלהן יש חשש ממשי להתפתחותו התקינה של הפעוט;
חלק ד': מסמכים

לפנייה מצורפים המסמכים האלה (סמן):

טור ב'
סעיפי החוק
טור ג'
הגדרת מצב הסיכון
 
טור ד'
המסמכים הנדרשים
3(1)
הפעוט מוכה
 
[ ] חוות דעת עובד סוציאלי +
[ ] חוות דעת רפואית
3(1)
פעוט שצרכיו ההתפתחותיים אינם נענים עקב הזנחה מתמשכת
 
[ ] חוות דעת עובד סוציאלי +
[ ] חוות דעת רפואית
3(2)
אחד מהורי הפעוט אינו מתפקד כראוי מחמת: אלימות במשפחה, אלכוהוליזם, התמכרות לסמים, זנות, עבריינות
 
[ ] חוות דעת עובד סוציאלי
3(2)
אחד מהורי הפעוט אינו מתפקד כראוי מחמת: הפרעה נפשית, מחלת נפש, נכות קשה, מחלה כרונית של אחד מבני המשפחה
 
[ ] חוות דעת עובד סוציאלי +
[ ] חוות דעת רפואית או סיכום מידע רפואי
טור ב'
סעיפי החוק
טור ג'
הגדרת מצב הסיכון
 
טור ד'
המסמכים הנדרשים
3(2)
אחד מהורי הפעוט אינו מתפקד כראוי מחמת פיגור
 
[ ] חוות דעת עובד סוציאלי +
[ ] החלטת ועדת אבחון לפי סעיף 7 לחוק הסעד (טיפול במפגרים), התשכ"ט-1969.
3(5)
הפעוט מעוכב התפתחות וקיימות נסיבות משפחתיות שבשלהן יש חשש ממשי להתפתחותו התקינה של הפעוט
 
[ ] חוות דעת עובד סוציאלי +
[ ] אישור רופא ילדים בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד או
[ ] אישור של פסיכולוג התפתחותי
[ ] מסמכים נוספים, אם קיימים, שהוגשו לעובד הסוציאלי, העשויים לסייע לוועדה:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________


הערות:

______________________________ _________________________________ ___________________________________________

______________________________ _________________________________ ___________________________________________

______________________________ _________________________________ ___________________________________________

______________________________ _________________________________ ___________________________________________

שם העובד הסוציאלי
 
חתימה

חלק א': כללי
תאריך: _______________________

שם הרשות המקומית: _______________________
חלק ב': פרטים

פרטי הפעוט: שם פרטי: _______________________ שם משפחה: _______________________

מס' זהות: ____________________________

פרטי האחראי: _______________________

1. שם פרטי ושם משפחה: ______________________________ תעודת זהות _________________________ קשר לפעוט _________________________

2. שם פרטי ושם משפחה: _______________________________ תעודת זהות _______________________ קשר לפעוט: _________________________

האם האחראי השתתף בישיבת הוועדה (סמן): 1) כן 2) לא

אם האחראי לא השתתף - סיבת אי–ההשתתפות: _____________________________ ____________________________

___________________________________ ___________________________________ ____________________________________

___________________________________ ___________________________________ ____________________________________

סוג הדיון (סמן): ראשון / חוזר שמספרו ______________________ /חירום/אחר _____________________________
חלק ג': מסמכים

לפני הוועדה הונחו המסמכים האלה (נא הקף בעיגול):

(1) טופס 1 - פנייה לוועדה באמצעות העובד הסוציאלי

(2) המסמכים האלה (סמן):

טור ב'
סעיפי החוק
טור ג'
הגדרת מצב הסיכון
 
טור ד'
המסמכים שהוגשו
3(1)
הפעוט מוכה
 
[ ] חוות דעת עובד סוציאלי +
[ ] חוות דעת רפואית
3(1)
פעוט שצרכיו ההתפתחותיים אינם נענים עקב הזנחה מתמשכת
 
[ ] חוות דעת עובד סוציאלי +
[ ] חוות דעת רפואית
3(2)
אחד מהורי הפעוט אינו מתפקד כראוי מחמת אלימות במשפחה, אלכוהוליזם , התמכרות לסמים, זנות, עבריינות
 
[ ] חוות דעת עובד סוציאלי
3(2)
אחד מהורי הפעוט אינו מתפקד כראוי מחמת הפרעה נפשית, מחלת נפש, נכות קשה, מחלה כרונית של אחד מבני המשפחה
 
[ ] חוות דעת עובד סוציאלי +
[ ] חוות דעת רפואית או סיכום מידע רפואי
טור ב'
סעיפי החוק
טור ג'
הגדרת מצב הסיכון
 
טור ד'
המסמכים שהוגשו
3(2)
אחד מהורי הפעוט אינו מתפקד כראוי מחמת פיגור
 
[ ] חוות דעת עובד סוציאלי +
[ ] החלטת ועדת אבחון לפי סעיף 7 לחוק הסעד (טיפול במפגרים), התשכ"ט-1969
3(5)
הפעוט מעוכב התפתחות וקיימות נסיבות משפחתיות שבשלהן יש חשש ממשי להתפתחותו התקינה של הפעוט
 
[ ] חוות דעת עובד סוציאלי +
[ ] אישור רופא ילדים בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד או
[ ] אישור של פסיכולוג התפתחותי
[ ] מסמכים נוספים, ככל שקיימים, שהוגשו לעובד הסוציאלי העשויים לסייע לוועדה:
_____________________________________________
_____________________________________________
חלק ד': עיקרי הדיון

נקודות עיקריות שהועלו בדיון: ___________________ _________________________ _______________________________

________________________________ ______________________________________ ____________________________________

________________________________ ______________________________________ ____________________________________
חלק ה': קביעת הוועדה ודרכי הטיפול המומלצות על ידה

1. קביעת הוועדה: (סמן)
[ ] הפעוט הוא פעוט בסיכון לפי סעיף:
[ ] 3(1) לחוק
[ ] 3(2) לחוק
[ ] 3(5) לחוק

תוקף הקביעה והזכות למעון יום היא למשך: _____________________________________

המצאת אישור על זכות הפעוט למעון יום לאחראי:

[ ] מסירה במעמד הדיון

[ ] מסירה לאחר הדיון

[ ] הפעוט אינו פעוט בסיכון מהנימוקים האלה: _____________ __________________ ______________________________

________________________________ ______________________________________ ____________________________________

________________________________ ______________________________________ ____________________________________

2. דרכי הטיפול:

סוג הטיפול
למי מיועד
הגורם נותן הטיפול
מועד לתחילת הטיפול
הגורם האחראי ליישום/מעקב
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

הגורם האחראי ליישום ומעקב אחר המכלול של קביעת הוועדה והמלצותיה: _________________________

________________________________ ______________________________________ ____________________________________

דעת מיעוט, אם קיימת: ________________________ _____________________________ ___________________________

________________________________ ______________________________________ ____________________________________

________________________________ ______________________________________ ____________________________________

חברי הוועדה שהשתתפו בדיון:
שם ושם משפחה
תפקיד
חתימה
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



שם ממלא הטופס
 
תפקיד
 
חתימה


האחראי/ת רשאי/ת לערור על החלטה זו בתוך 30 ימים לפני ועדת ערר על פי חוק שירותי הסעד, התשי"ח-1958, שמענה: ________________________.

העתק:

האחראי על הפעוט

תיק משפחה

כ"ה בתמוז התשע"ו (31 ביולי 2016)
חיים כץ
שר הרווחה והשירותים החברתיים
[1.] ק"ת 7709, התשע"ו (6.9.2016), עמ' 2210.

מפת מסמך

1. הגדרות
2. פנייה לוועדה
3. פרטים נוספים
4. מועד כינוס הוועדה
5. זימון לדיוני הוועדה
6. המניין החוקי
7. מהלך הדיון בוועדה
8. קבלת החלטות על ידי הוועדה
9. חובת תיעוד ומסירה
10. סדרי דין וראיות
11. תחילה
תוספת ראשונה
תוספת שנייה