"חוק ביטוח בריאות" - חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994;

(א1)5 חבר קופת חולים זכאי להצטרף, מגיל 6, לכיסוי לרובד המורחב בביטוח סיעודי לחברי קופ"ח של קופת החולים שבה הוא רשום, בכפוף לבחינה של מצב רפואי קודם בלבד, כפי שייקבע בהסכם בין המבטח לבין קופת החולים; על אף האמור, הממונה רשאי לאשר, אם מצא שיש הצדקה לכך, כי חברי קופת חולים מסוימת זכאים להצטרף לרובד המורחב ולתוספת סכום ביטוח בביטוח סיעודי לחברי קופ"ח אחרת.

(ב) על אף האמור בסעיף קטן (א) -

(1) מבוטח זכאי, זכאי להצטרף לביטוח סיעודי לחברי קופ"ח של קופת החולים שבה הוא רשום בכיסוי ברובד הבסיסי, בלא בחינה של מצב רפואי קודם, וזאת לא יאוחר מיום י"ט באב התשע"ח (31 ביולי 2018), בתנאי שהיה מבוטח בפוליסה מזכה אחרונה שתקופת הביטוח שלה הסתיימה אחרי יום ט' באלול התשע"ז (31 באוגוסט 2017) או בתוך 120 ימים מהמועד שהפסיקה זכאותו לתגמולי ביטוח מכוחה של פוליסה מזכה אחרונה שבה היה מבוטח או בתוך 120 ימים ממועד תום תקופת הביטוח בפוליסה מזכה אחרונה שהיה מבוטח בה, לפי המאוחר מביניהם; הצטרף מבוטח זכאי לביטוח כאמור, יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בפוליסה לביטוח סיעודי לחברי קופ"ח, בניכוי תקופות שבהן היה זכאי לקבל תגמולי ביטוח בכיסוי ברובד הבסיסי מכוחה של פוליסה מזכה אחרונה.

(2)6 (בוטל).

(ב) מבטח לא יתנה ביטול של כיסוי ביטוחי, מוצר או שירות כלשהו, בביטול של פוליסה לביטוח סיעודי לחברי קופ"ח. על אף האמור, מבטח יתנה ביטול של כיסוי ברובד הבסיסי בביטול של כיסוי ברובד המורחב ובתוספת סכום ביטוח.

(א1)9 סכום תגמולי הביטוח החודשי לכיסוי ברובד המורחב שלו זכאי מבוטח - 5,500 ש"ח אם שוהה בבית או 10,000 ש"ח אם שוהה במוסד.

(א2)9 סכום תגמולי הביטוח החודשי למבוטח שרכש תוספת סכום ביטוח - 1,000 ש"ח אם שוהה בבית או 3,000 ש"ח אם שוהה במוסד, שייווספו על תגמולי הביטוח המפורטים בסעיפים קטנים (א) או (א1), לפי בחירת המבוטח.

(ב) על אף האמור בסעיפים קטנים (א) עד (א2), לגבי סוגי מבוטחים קיימים המפורטים להלן, במקום גיל ההצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי לחברי קופ"ח האמור בסעיף קטן (א) ייקרא הגיל שכתוב לצדם:

(1) מבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים שירותי בריאות כללית "סיעודי מושלם פלוס", שהצטרף לביטוח בגיל 60 עד 64 - 59;

(2) מבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים מכבי שירותי בריאות -

(א) אם הצטרף לביטוח "סיעודי זהב" מגיל 50 - 49;

(ב) אם הצטרף לביטוח "סיעודי כסף" מגיל 60 - 59;

(3) מבוטח בביטוח סיעודי לחברי קופת חולים מאוחדת -

(א) אם הצטרף לביטוח "מאוחדת זהב" בגיל 50 עד 65 - 49;

(ב) על אף האמור בפסקת משנה (א), למבוטח שהיה בגיל מחושב של 66 ומעלה, כפי שהוגדר באותו ביטוח לפני יום כ"ה בסיוון התשע"ו (1 ביולי 2016) - 50.

(4) מבוטח בביטוח סיעודי לחברי קופת חולים לאומית, שהצטרף לביטוח "לאומית סיעוד" בגיל 60 עד 64 - 59.

(ב) על דמי הביטוח החודשיים המפורטים ב סעיף 7 ייווספו הפרשי הצמדה כמשמעותם בחוק פסיקת ריבית, מהמדד שהיה ידוע במועד תחילת הפוליסה לביטוח סיעודי לחברי קופ"ח.

"מבוטח עוזב" - מבוטח בביטוח הסיעודי לחברי קופ"ח שטרם מימש את מלוא זכויותיו לפי הפוליסה ושבוטל לו הביטוח הסיעודי לחברי קופ"ח עקב ביטול רישומו בקופת חולים לפי חוק ביטוח בריאות והוא לא נרשם לקופת חולים אחרת;

"פו ליסת המשך" - פוליסת פרט לביטוח סיעודי לתקופת ביטוח לכל החיים.

(1) דמי הביטוח, סכום הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח (להלן בסעיף זה - תנאי הכיסוי הביטוחי) בפוליסת ההמשך הקבוצתית יהיו לפי תנאי הכיסוי הביטוחי שהיו קבועים בפוליסה לביטוח הסיעודי לחברי קופ"ח ערב אי–חידושה של הפוליסה כאמור בכפוף לכך שמאזן ארוך טווח שבין דמי הביטוח והכנסות אחרות הצפויות להתקבל בעד כלל המבוטחים בפוליסה לבין כלל העלויות הצפויות בשל התגמולים שיש לשלם בעדם, בהתבסס על אומדן מיטבי של המבטח, אינו בגירעון בהתחשב ביתרת קרן המבוטחים;

(2) תנאי הכיסוי הביטוחי יכול שישתנו במהלך תקופת הביטוח בפוליסת ההמשך לפי אומדן מיטבי של המבטח שאושר לפי סעיף 40 לחוק, שמביא למאזן ארוך טווח שאינו בגירעון; ניתן אישור כאמור, יידרש המבטח לשוב ולקבל את אישור הממונה לפי סעיף 40 לחוק רק במקרה שבו הוא מבקש לשנות מרכיב שלפיו מחושב האומדן ועל בסיסו ניתן האישור;

(3) לא יצטברו ערכי סילוק בפוליסה;

(4) במעבר לפוליסת ההמשך הקבוצתית יינתן רצף ביטוחי בלא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם ובלא תקופת אכשרה;

(5) דמי הביטוח יועברו לקרן המבוטחים; תגמולי הביטוח וכל הוצאה אחרת בשל הביטוח ותפעולו ישולמו מתוך הקרן בלבד; המבטח לא יידרש לשאת בעלויות פוליסת ההמשך הקבוצתית ממקורותיו;

(6) מבטח רשאי להחזיר לקופת חולים שחבריה מבוטחים בפוליסת ההמשך הקבוצתית סכומים שהוציאה הקופה בשל ניהול הפוליסה, לרבות בשל גביית דמי הביטוח מהמבוטחים, ובלבד שההחזר לא יעלה על 3% מסכום דמי הביטוח שנגבו;

(7) בעד תפעולה של פוליסת ההמשך הקבוצתית וניהולה של קרן המבוטחים זכאי המבטח לנכות דמי ניהול שנתיים שכוללים החזר הוצאות למבטח וכן מרכיב רווח שלגביו יחול סעיף 40 לחוק.

(ב) אם המאזן האמור בסעיף קטן (א), במועד צירוף המבוטחים לפוליסת ההמשך הקבוצתית, בהתבסס על אומדן מיטבי של המבטח, בגירעון, יגיש המבטח לאישור הממונה חלופות אפשריות לשינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי שמביאות למאזן שאינו בגירעון, בהתבסס על אומדן מיטבי של המבטח.

(ג)13 בתוך 45 ימים ממועד הפסקת הביטוח הסיעודי לחברי קופ"ח, לפי סעיף קטן (א), יודיע המבטח למבוטח על צירופו לפוליסת ההמשך הקבוצתית וכן על אפשרותו לבטל את צירופו בתוך 90 ימים ממועד קבלת ההודעה כאמור, תוך פירוט האופן שבו רשאי המבוטח להודיע על ביטול כאמור.

(ד) הודיע מבוטח על רצונו לבטל את צירופו לפוליסת ההמשך הקבוצתית לפי סעיף קטן (ג), תבוטל לגביו הפוליסה ממועד הצירוף ויוחזרו לו דמי הביטוח שנגבו ממנו ממועד הצירוף עד למועד הביטול כאמור, ובלבד שלא הוגשה במהלך תקופה זו תביעה למימוש זכויות לקבלת תגמולי ביטוח לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שאירע באותה תקופה.

(ה) על אף האמור בסעיף קטן (א), הממונה רשאי לקבוע כי במקרה שהביטוח הסיעודי לחברי קופ"ח הופסק עקב אי–חידושה של הפוליסה לכלל המבוטחים אצל מבטח כלשהו, לא יחויב המבטח לצרף את המבוטחים לפוליסה כלשהי, ויתרת קרן המבוטחים באותו המועד תשמש לטובת המבוטחים, במקרים אלה:

(1) כל הפוליסות לביטוח סיעודי לחברי כל קופות החולים לא חודשו אצל מבטח כלשהו או לא צפויות להתחדש;

(2) החלופות שהגיש המבטח, לפי סעיף קטן (ב) מביאות לתנאי כיסוי ביטוחי שאינם סבירים בנסיבות העניין.

"קופת קולטת" - קופת חולים שאליה נרשם מבוטח עובר, לאחר שעבר מקופה קודמת .

(ג) על מבטח בקופה קולטת יחולו הוראות אלה:

(1) ניתנה הסכמת מבוטח למסירת מידע בדבר זכויותיו בביטוח בקופה הקודמת, יפנה המבטח בקופה הקולטת לממונה בבקשה לקבלת אישור ביטוח מורחב של המובטח; פניית המבטח תתבצע בתוך 14 ימים ממועד קבלת הסכמת המבוטח;

(2) לא נתן הממונה אישור ביטוח מורחב בפניית המבטח לפי פסקת משנה (1), יפנה המבטח לממונה פעם אחת נוספת לפחות לקבלת אישור ביטוח מורחב של המבוטח בחודש העוקב לפנייתו האחרונה ולא לפני היום ה–10 לחודש; לא התקבל אישור כאמור גם לאחר פנייתו הנוספת של המבטח, יעביר המבטח את הדבר לידיעת קופת החולים בצירוף פרטי הבקשה שהועברו לממונה והמבוטח לא יחשב מבוטח עובר, בכפוף לפסקה (3);

(3) קיבל מבטח מידע, מהמבוטח עצמו או מקופת החולים, כי מבוטח הוא מבוטח עובר אך לא התקבלה הסכמת המבוטח לפי פסקת משנה (1), רשאי המבטח לדרוש ממבוטח אישור ביטוח בסיסי; לא המציא המבוטח אישור כאמור לאחר שחלפו 180 ימים מהמועד שבו נשלחה אליו הדרישה, יבוטל הביטוח ממועד הצירוף לביטוח הסיעודי בקופה הקולטת, ובלבד שנשלחו אל המבוטח התראה בתוך 30 ימים ממועד הדרישה והתראה נוספת בתוך 60 ימים מאותו מועד;

(4) קיבל מבטח אישור ביטוח בסיסי או אישור ביטוח מורחב של מבוטח, יצרפו לביטוח כמבוטח עובר לפי סעיף קטן (א);

(5) על אף האמור בפסקאות (1) עד (4), מבטח יצרף מבוטח לביטוח כמבוטח עובר לפי סעיף קטן (א) תוך שמירה על רצף ביטוחי ובלא בחינה מחודשת של מצבו הרפואי, מבוטח שעבר לקופה קולטת ושחזר לקופה הקודמת בתוך 180 ימים מהמועד שבו בוטל רישומו בקופה הקודמת אף בלי שהתקבל אישור ביטוח בסיסי או אישור ביטוח מורחב.

(ד) מבטח בקופה קולטת, יודיע למבוטח על צירופו לביטוח וכן על אפשרותו לבטל את הצטרפותו בתוך 90 ימים ממועד קבלת ההודעה כאמור, תוך פירוט האופן שבו רשאי המבוטח להודיע על ביטול כאמור.

(ה) הודיע מבוטח על רצונו לבטל את הצטרפותו לביטוח לפי סעיף קטן (ד), יבוטל הביטוח לגביו ממועד הצירוף לביטוח הסיעודי של הקופה הקולטת ויוחזרו לו דמי הביטוח שנגבו ממנו ממועד הצירוף לביטוח הסיעודי של הקופה הקולטת עד למועד הביטול כאמור, ובלבד שלא הוגשה במהלך תקופה זו, תביעה למימוש זכויות לקבלת תגמולי ביטוח לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שאירע באותה תקופה.

(ו) תחילת תקופת הביטוח בביטוח של הקופה הקולטת תהיה ממועד הפסקת הביטוח בביטוח של הקופה הקודמת והמבוטח יהיה חייב בתשלום דמי ביטוח החל באותו מועד.

(ז) תגמולי הביטוח שלהם יהיה זכאי המבוטח יחושבו לפי גיל המבוטח במועד ההצטרפות לראשונה.

(ח) מבוטח שמתקיים לגביו מקרה ביטוח ערב עזיבתו את הקופה הקודמת, יהיה רשאי להצטרף לביטוח סיעודי של הקופה הקולטת, תוך שמירה על רצף ביטוחי בלא בחינה מחודשת של מצבו הרפואי, וזאת בתוך 90 ימים מהמועד שבו פסק מלהתקיים לגביו מקרה הביטוח, ובלבד שאותו מבוטח טרם מימש את מלוא זכויותיו לקבלת תגמולי ביטוח לפי הפוליסה; תקופת תגמולי הביטוח שלה יהיה זכאי מבוטח לפי פוליסה לביטוח סיעודי לחברי קופ"ח של הקופה הקולטת, תהיה בניכוי תקופות שבהן קיבל תגמולי ביטוח מכוחה של פוליסה לביטוח סיעודי לחברי קופ"ח.

(ט) מבטח בביטוח סיעודי בקופה הקודמת יפנה אל מבוטח עובר ויודיע לו על זכותו להצטרף לביטוח סיעודי של הקופה הקולטת לפי תנאי סעיף זה בתוך 5 ימים מהמועד שקיבל המבטח את פרטי המבוטח מקופת החולים הקודמת, או ממועד קבלת הודעת המבוטח על עזיבת הקופה, המוקדם מביניהם; הודעת המבטח תכלול גם את אישור הביטוח המורחב בעד אותו מבוטח. על אף האמור, מבטח בביטוח סיעודי בקופה הקודמת יפנה למבוטח שמתקיים לגביו מקרה ביטוח ערב עזיבתו את הקופה הקודמת בתוך 30 ימים מהמועד שפסקה זכאותו לתגמולי ביטוח, ובלבד שאותו מבוטח טרם מימש את מלוא זכויותיו לקבלת תגמולי ביטוח לפי הפוליסה.

(י) מבטח בביטוח סיעודי בקופה הקולטת יפנה למבוטח עובר וימסור לו דף פרטי ביטוח, כמשמעותו בתקנה 6 לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי), התשס"ט-2009, בתוך 14 ימים מהמועד שבו קיבל מבטח אישור ביטוח מורחב; לא נכלל באישור הביטוח המורחב כל המידע הנדרש, ימסור המבטח למבוטח דף פרטי ביטוח על בסיס המידע הקיים ברשות המבטח לגבי אותו מבוטח ויפרט לפני המבוטח כי עומדת לו הזכות להעביר את שאר המידע הנדרש כאמור.

(יא) מבטח בביטוח סיעודי לחברי קופ"ח יעביר לממונה, עד יום 1 במרס בכל שנה, דוח שנתי, במתכונת שעליה יורה לו הממונה, בדבר מבוטחים שהצטרפו ועזבו את הביטוח האמור, לפי הוראות סעיף זה, בנוגע לשנה הקודמת למועד הדיווח שסופה ביום 31 בדצמבר של אותה שנה.

(ג)16 מבטח רשאי להחזיר לקופת חולים שחבריה מבוטחים בביטוח סיעודי לחברי קופ"ח בכיסוי ברובד המורחב ובתוספת סכום ביטוח סכומים שהוציאה הקופה בשל ניהול פוליסה קבוצתית בביטוח סיעודי (בסעיף זה - החזר סכומים), ובלבד שהחזר הסכומים לא יעלה על 5% מסך כל דמי הביטוח שנגבו ממבוטחים בביטוח סיעודי לחברי קופ"ח בכיסוי ברובד המורחב ובתוספת סכום ביטוח לגבי אותה תקופה.

(ה) על אף האמור בסעיף קטן (א), הממונה רשאי לקבוע כי במקרה שהביטוח הסיעודי לחברי קופ"ח הופסק עקב אי–חידושה של הפוליסה לכלל המבוטחים אצל מבטח כלשהו, לא יחויב המבטח לצרף את המבוטחים לפוליסה כלשהי, ויתרת קרן המבוטחים באותו המועד תשמש לטובת המבוטחים, במקרים אלה:

(1) כל הפוליסות לביטוח סיעודי לחברי כל קופות החולים לא חודשו אצל מבטח כלשהו או לא צפויות להתחדש;

(2) החלופות שהגיש המבטח, לפי סעיף קטן (ב) מביאות לתנאי כיסוי ביטוחי שאינם סבירים בנסיבות העניין.