א.

מטרת החוק

סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 המסדיר את נושא התוכנית לשרותי בריאות נוספים המוצעות על ידי קופות החולים, קובע, בסעיף קטן (ב)(4) כי "התוכנית לא תכלול תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים".

סעיף קטן (ב)(4) נוסף לחוק, כחלק מתיקון שבוצע בחוק במסגרת חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2008), התשס"ח-2008.

בדברי ההסבר להצעת החוק נכתב כך:

(1)  מתן תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים רק למי שבחר להיות עמית בתכנית שב"נ תעוות את התמריצים שבבסיס חוק ביטוח בריאות. בעוד החוק קובע מנגנונים ולפיהם התחרות בין הקופות תתמקד בשיפור השירות הניתן בסל השירותים הבסיסי לכלל החברים בקופה, למעוטי היכולת ולבעלי היכולת כאחד. הרי שמתן שירותים חיוניים במסגרת תכניות השב"נ תעביר את הדגש של התחרות אל תוכניות אלה, שחברים בהן, מטבע הדברים. בעיקר בעל היכולת., ותגרום לניגוד עניינים אצל קופות החולים שינהלו עכשיו שתי תוכניות ביטוח בריאות המתחרות זו בזו מבחינת נושאן: האחת – לכלל האוכלוסיה (הממומנת ממקורות ציבוריים מוגבלים), השניה – לבעלי האמצעים (בגינה יקבלו הקופות תשלומים ישירות מהעמיתים). כך למשל, קופות שערב התיקון בתוכניות השב"נ סיפקו לכלל החברים בהן גם תרופות שאינן כלולות בסל, כדי לשפר את השירות ולמשוך אליהן עוד חברים, כבר לא יהיה להן תמריץ לעשות זאת, שכן הן יעדיפו להעביר תרופות אלה אל תוכניות השב"נ, כנגד תשלום נוסף של אותם חברים שבידם לרכוש גם את תכנית השב"נ. קביעת האיסור על הכללת תרופות אלה בתוכניות השב"נ תקטין גם את החשש כי הקופות יעשו שימוש בתוכניות השב"נ כדי למשוך אליהן את המבוטחים בעלי היכולת;

(2)  הכללת תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים במסגרת תוכניות השב"נ מנוגדת לעקרונות השוויון והסולידריות שבבסיס חוק ביטוח בריאות ממלכתי;

(3)  הכללת שירותים חיוניים, דוגמת תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים, במסגרת תוכניות השב"נ תביא לגידול בלתי מרוסן בהוצאה הלאומית לבריאות.

לצד תיקון החוק ובכריכה  אחת עם התיקון, החליטה הממשלה על תוספת תקציבית להרחבת סל שרותי הבריאות, לתקופה של 3 שנים. עם זאת, בתום 3 שנים מעת מתן התוספת התקציבית קוצצה תוספת זאת. היקף התקציב העומד לרשות הרחבת הסל כיום,  גורם לכך שתרופות חיוניות רבות, לרבות מאריכות חיים, לא יכללו בסל שרותי הבריאות, מחוסר תקציב.

אין חולק, כי הפתרון האופטימלי הוא הוספת כל התרופות החיוניות לסל שרותי הבריאות הממלכתי. עם זאת, כל עוד לא ניתן להבטיח כי תרופות חיוניות שעלותן גבוהה, ושהן מעבר להישג ידו של אדם מן הישוב תיכללנה בסל הבריאות הממלכתי. יש מקום לאפשר להכלילן בתוכנית השב"ן של קופת החולים. תוכניות אלה מחויבות לצרף כל מבוטח של  אותה קופת חולים הרוצה בכך,  ללא צורך בהליך חיתומי וללא אבחנה בן המבוטחים לפי מצבם הרפואי. חלופה זאת ודאי ראויה ושויונית יותר, מפוליסת ביטוח מסחריות, או רכישה של תרופות בכסף מלא על ידי המטופל – אפשרות שאינה פתוחה בפני ציבור גדול של מטופלים, עקב מצבם הרפואי או הכלכלי.

לכן,בין היתר, ניתן להצדיק את ביטול ההוראה האוסרת הכללת תרופות מצילות ומאריכות חיים בתוכנית לשרותי בריאות נוספים, גם משיקולי שויון.

בנוסף, ההנחה כי ביטול הכיסוי יגביר את התמריץ של קופות החולים לכסות טיפולי מצילי חיים או מאריכי איכות חיים, גם היא לא עומדת במבחן המציאות: בפועל עלויות הטיפולים גבוהה במידה כזאת שלא ניתן לצפות מקופות החולים לספקן  לכלל המטופלים העשויים להיעזר בהן ללא תוספת תקציבית. גם ועדות החריגים הפועלות בקופת החולים אינן יכולת לתת מענה, אלא לחלק קטן מכלל המטופלים הנזקקים לתרופות אלה. התוצאה היא שמטופלים הנזקקים לתרופות מצילות חיים או מאריכות חיים אשר אינן כלולות בסל הבריאות ניצבים במקרים רבים בפני שוקת שבורה.    

אשר לנימוק כי הכיסוי יוביל לעליה בהוצאה הלאומית לבריאות: לא רק שאין ביסוס לכך שלביטול הכיסוי היה השפעה מצמצמת על ההוצאה הלאומית לבריאות, אלא  בפועל, כל ההוצאה חלופית (לביטוח מסחרי או מימון ישיר על ידי החולה) היא, בהגדרה, הוצאה פחות שויונית, נותנת מענה לציבור קטן יותר של מטופלים (ואפשר שהיא אף  הוצאה גדולה יותר פר נפש)  ולכן- פחות  צודקת ויעילה. 

לאור האמור, מוצע לבטל את סעיף 10(ב)(4) לחוק.

לצד האמור, מוצע לתקן את החוק כך שכחריג לאמור בסעיף 10(ה) – לענין הכיסוי לתרופות מצילות ומאריכות חיים, ניתן יהיה להתחשב במצבו הכלכלי של העמית ולתת לו הנחה או פטור בעד דמי החבר או התוספת לדמי החבר  המייחסת לתרופות מצילות או מאריכות חיים, בתוכנית לשרותי בריאות נוספים של קופת החולים שבה הוא חבר.

ב.

השפעה על תקציב המדינה

אין השפעה על תקציב המדינה.

ג.

סעיפי החוק

(1) סעיף 10(ב)(4) לחוק, הקובע כיום כי "התוכנית לא תכלול תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים" יבוטל.

(2) סעיף 10(ה), יתוקן כך שניתן יהיה לכלול בתכנית לשרותי בריאות נוספים הוראה הפוטרת או מעניקה הנחה, מתשלום עבור כיסוי לתרופות מצילות חיים או מאריכות חיים   משיקולים הקשורים למצבו הכלכלי של העמית

ד.

תיקון החוק

1. בסעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994:

(א)  סעיף קטן (ב)(4) – בטל.

(ב)  בסעיף קטן (ה), בסופו יבוא:

"ואולם, ניתן לכלול בתוכנית הוראה הפוטרת או מעניקה הנחה מתשלום עבור כיסוי לתרופות מצילות חיים  או מאריכות חיים, משיקולים הקשורים למצבו הכלכלי של העמית".