אין במידע המופיע באתר "*תקדין*" או בשירות הניתן למנויי האתר כדי להוות ייעוץ משפטי ו/או תחליף לייעוץ משפטי.
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. הסכם עם קופת חולים כללית למתן שרותים לתושבי יש"ע שנחתם בירושלים ביום 2 לחודש אפריל 1995 בין המוסד לביטוח לאומי, שדרות ויצמן 13, ירושלים על ידי ב"כ מר י. בקל מ"מ, סמנכ"ל גימלאות ומר ד. מרינוב סמנכ"ל כספים ובקרה (להלן - "המוסד") מצד אחד לבין קופת חולים של הסתדרות הכללית של העובדים בישראל על ידי ב"כ אביגדור קפלן המנהל הכללי, ואברהם אנגל - ראש אגף הגזברות (להלן - "הקופה") מצד שני הואיל והקופה הוסמכה כשירות רפואי בהתאם לסעיף 45(א)(3) לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), תשכ"ח-1968 (להלן - החוק); והואיל ובין הצדדים נחתם הסכם ביום 7.6.90 (להלן - "ההסכם העיקרי") על פיו קבלה עליה הקופה לתת רפוי, החלמה ושיקום רפואי, כאמור בסימן ג' לפרק ג' של החוק ובתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), תשכ"ח-1968 (להלן -"התקנות"); והואיל ובהתאם להסכם העיקרי התחייבה הקופה לתת שרותים לכל מקבלי השרות פרט לתושבי עזה, יהודה ושומרון (להלן - "תושבי" יש"ע) וברצון הצדדים להחיל את הוראות ההסכם העיקרי גם לגבי תושבי יש"ע; והואיל ובין הצדדים נחתם הסכם קודם בקשר למתן השרותים כמשמעותם בהסכם העיקרי (להלן - "השרותים") לתושבי יש"ע ביום 15.9.80 (להלן - "הסכם 1980)"; לפיכך הוסכם בין הצדדים כדלקמן: המבוא להסכם זה מהווה חלק בלתי נפרד ממנו. ביטויים המופיעים בהסכם זה יפורשו כמשמעותם בהסכם העיקרי, למעט הביטויים "מקבל שירות", "מספר הנפגעים" ו"ממוצע תביעות" שיפורשו כדלקמן: הקופה מתחייבת לדאוג למתן טיפול רפואי, החלמה ושיקום רפואי, הכל כמפורט בסימן ג' לפרק ג' לחוק וכמפורט בתקנות לכל מקבלי השירות כמשמעותם בהסכם זה. הקופה תיתן את השירותים שהיא חייבת לתיתם בהתאם להסכם זה במוסדותיה הרפואיים או ע"י רופאים או מוסדות שעימם היא קשורה, ובכפוף לאמור בסעיפים 5 ו–6 שלהלן לא תישא באחריות לתשלום הוצאות כלשהן שמקבל השירות יוציא לשם קבלת שירותים במוסדות רפואיים או אצל רופאים שלא של הקופה, בלי הסכמתה המוקדמת והמפורשת בכתב של הקופה. הקופה תישא בכל ההוצאות הקשורות בהושטת כל עזרה רפואית ראשונה למקבל השרות על ידי מגן דוד אדום, ההסתדרות המדיצינית הדסה, בית חולים ממשלתי, עירוני או ציבורי או ע"י יחידות הבריאות הפועלות מטעם המנהל האזרחי באזורי יהודה, שומרון וחבל עזה (להלן - יחידות הבריאות באזור). כן תישא הקופה בכל ההוצאות הקשורות במתן עזרה רפואית ראשונה ע"י מוסד רפואי אחר, הן בישראל והן באזור, או ע"י רופא שאינו עובד מטעם קופת חולים, במקרה של הכרה בעזרה דחופה, שבו לא היתה למקבל השרות האפשרות, מחמת מצב בריאותו, לפנות כדי לקבל עזרה כאמור בקופה או באחד המוסדות האמורים ברישא לסעיף זה, והדחיפות של המקרה היא מסוג כזה שאי מתן העזרה הראשונה ע"י המוסד הרפואי האחר או ע"י רופא שאינו עובד מטעם הקופה היה בה כדי לסכן את חייו או את בריאותו של הנפגע. קיים ספק אם היה הכרח כזה, יחליטו בכך הצדדים להסכם זה. פנה מקבל השרות לרופא פרטי באזור או למוסד רפואי אחר כלשהו מחוץ לקופה לקבלת שירותים בקשר לפגיעה בעבודה, שלא בהסכמתה המוקדמת בכתב של הקופה, ואף לא בנסיבות האמורות בסעיף 5 שלעיל, ולאחר מכן פנה לקופה, יהיה זכאי להמשך קבלת שירותים רפואיים על ידי הקופה. בין אם נזקק מקבל השרות להמשך קבלת השירותים בקופה, ובין אם לא נזקק לכך, תישא הקופה בתשלום ההוצאות הקשורות במתן השירותים על ידי המוסד הרפואי האחר או הרופא הפרטי האחר, בהתאם לקבלות או לחשבונות שיוגשו לה, בתנאי שסכומים אלה לא יעלו על התעריף המקסימלי המקובל בקופה לאותם שירותים, וזאת אם נוכחה הקופה לדעת, על יסוד בדיקת העניין והמסמכים בכך, כי היה צורך בקבלת אותם שירותים. קיים ספק אם היה צורך בקבלת אותם שירותים יחליטו על כך הצדדים להסכם זה. (א) בסעיף זה: (ב) תמורת ביצוע כל התחייבויות הקופה כאמור בהסכם זה במשך שנת חישוב, ישלם המוסד לקופה בשנת הכספים שלאחריה סכום השווה למכפלת התמורה הממוצעת לנפגע במספר הנפגעים. (ג) לתמורה המגיעה לקופת חולים לפי סעיף קטן (ב) לעיל להסכם זה תווסף תמורה בסכום השווה ל–54% מהתמורה הממוצעת לנפגע, עבור כל מקבל שירות שקיבל טיפול רפואי על חשבון הקופה, לפי טופס נפגע בעבודה של המוסד (טופס בל/250) חתום על ידי המעביד שהקופה תמסור למוסד ואשר לא הגיש תביעה למוסד. (ד) הואיל וביום 20.4.83 נעשה הסדר עם משרד העבודה והרווחה על פיו התחייב משרד העבודה והרווחה לשלם לקופה ההוצאה בגין טיפול רפואי עבור כל תושב יש"ע שיקבל טיפול רפואי על חשבון קופת החולים הכללית ותביעתו למוסד בגין פגיעה לא תוכר, מוסכם בין הצדדים שהמוסד יגבה תמורה זו ממשרד העבודה והרווחה בכל רבעון. התמורה שהמוסד יקבל ממשרד העבודה והרווחה תועבר עם ביצוע התשלום השוטף הקרוב לקופה. אם יחוייב המוסד לפי פס"ד מוסמך לשלם למקבל שרות או לתלויים בו, פיצויים עפ"י כל דין בגלל אחריותו של המוסד באחריות שילוחית עבור הקופה ופס"ד כזה יהיה מבוסס אך ורק על אחריות הקופה ו/או עובד מעובדיה בתור "שירות רפואי מוסמך" במתן טיפול רפואי למבוטח כאמור, ולא על שום גורם אחר, תפצה הקופה את המוסד במלוא סכום הפיצויים שיחוייב בו כנ"ל, בתנאי שמיד עם קבלת התביעה ע"י המוסד או ידיעה על כל הליך משפטי אחר, יהיה המוסד חייב להודיע לקופה על כך ולמסור לידיה, לפי בחירתה היא, את ניהול המשפט הזה בכל שלביו, או לשתף פעולה עם הקופה ויועציה המשפטיים, ובתנאי שלא יגיע המוסד לידי הסכם פשרה עם המבוטח או התלויים בו כנ"ל, הכל לפי העניין, אלא בהסכמתה המוקדמת של הקופה ובכתב. (א) היה המוסד בדיעה שקיימת במקרה מסויים לפי כל דין עילת תביעה נגד הקופה עקב אחריות ישירה בנזיקין, או אחריות שילוחית בנזיקין למעשה עובד מעובדיה, או מורשה ממורשיה, לא יזדקק המוסד לערכאות משפטיות אלא ינסה מקודם ביחד עם קופ"ח להגיע להסדר התביעה; לא הצליחו הצדדים להגיע לעמק השווה תוך זמן סביר - יובא המקרה להכרעת בורר מוסכם על דעת שני הצדדים והכרעתו תהיה סופית ותחייב את הצדדים. (ב) כל מקרה שיובא להכרעת בורר כאמור בסעיף קטן (א) יחולו כל ההסדרים הנהוגים על ידי המוסד בפשרות לגבי חברות ביטוח לענין סעיף 150 לחוק. חילוקי דעות הנובעים מביצוע האמור בהסכם זה יועברו להכרעתו של אדם שיוסכם עליו על דעת הצדדים המעורבים בענין, וקביעותיו תחייבנה את הצדדים. התשלום ימומן על ידי הצדדים המעורבים שווה בשווה. (א) סעיפים 2 (למעט סעיפים קטנים (א); (ד), (ה) ו–(ז) שבו); 9; 10; 12; 13; 16; 17; 18; 20; 25; ו–28 להסכם העיקרי יחולו גם לגבי הסכם זה בשנוי המתחייב מן האמור בהסכם זה. (ב) האמור בסעיף 8 להסכם העיקרי יחול גם לגבי הסכם זה בשינויים הבאים: (1) במקום האמור בפיסקה א(1) יאמר: "(1) בגין כל אחת מהשנים הנ"ל יחושב ההפרש שבין התמורה הכוללת כמשמעותה בסעיף 7(ב) ו–7(ג) לעיל לבין התמורה הכוללת ששולמה לקופה בגין אותה שנה לפי הסכם 1980". (2) במקום הרישא בסעיף 8ב יאמר: "פיצוי חד פעמי בגין מלאי מקבלי שירות שנפגעו בפגיעה בעבודה עד 1986, יחושב ככפולה של מלאי הנכים תושבי האזור ביום 1.4.1986 בסכום הנקוב בסעיף 8ב להסכם העיקרי, מחולק במלאי הנכים תושבי ישראל ביום 1.4.1986, כפי שפורסם ברבעון הסטטיסטי נכון ל–1.4.1986." ההוצאה הנדרשת לביצוע הסכם זה מתוקצבת בסעיף 1.422 לתקציב המוסד. הסכם 1980 וכן כל הסדר אחר שבין הצדדים בכל הנוגע למתן השרותים לתושבי יש"ע בטל ומבוטל מיום חתימתו של הסכם זה. הצדדים ישאו בהוצאות ביול הסכם זה, שווה בשווה. הסכם זה יחול מיום 1.4.86 ועד 31.3.95 ותחולתו תוארך מאליה מידי פעם לתקופה של שנה אחת, אלא אם הודיע אחד הצדדים למשנהו לא יאוחר מ–31 לדצמבר של אותה של אותה שנה, כי תוקפו לא יחודש. ולראיה באו על החתום.
אורה נמיר שרת העבודה והרווחה |