שם: __________________________ ___________________________

מען: __________________ ___________________________________

טלפון: _________________________ __________________________

מען הגוף המספק את שירותי המחשוב: _________________

שם אחראי המחשוב: _____________ ________________________

שם היועץ המשפטי: __________________ ___________________

שם מנהל המאגר: _____________________ __________________

שם: מינהל האוכלוסין שבמשרד הפנים

פרויקט אביב

לידי: מנהל מערך המחשוב

מען: משרד הפנים,

מערך המחשוב

ת"ד

ירושלים

טל': ______________ __________________

פקס': _____________ ___________________

פרטי איש קשר מטעם הגוף המבקש:

שם ומשפחה: _______________________ טלפון: ____________________ נייד: _________________________

כתובת דואר אלקטרוני: _____________________ _ ____________________ _____________________________

1. המידע המבוקש:

1.1 . קבוצות בני האדם שלגביהם מבוקש המידע (חתך האוכלוסיה): ____________________

____________________ _____________________ _________________________ _________________________

1.2 . פרטי הרישום המבוקשים: ______________________ ___________________ ________________

____________________ _____________________ _________________________ _________________________

2. אופן העברת המידע:

סמן ב-× את האפשרות המבוקשת:

[ ] 2.1 תדפיס

[ ] 2.2 מדיה מגנטית:

2.2.1 תדירות העברת המידע במלואו: __________________

2.2.2 תדירות העברת השלמות ושינויים: _______________

2.2.3 נימוקים להעברת המידע בדרך זו דווקא: _________

[ ] 2.3 קובץ בעזרת תקשורת נל"ן (נקודה לנקודה) באצווה.

[ ] 2.4 תקשורת מקוונת בין מסוף לבין בסיס המידע.

[ ] 2.5 תקשורת מקוונת קבועה בין מחשב מקבל המידע למחשב מוסר המידע (API ).

[ ] 2.6 בדרך אחרת _____________________________ _______________________ _______________

3. התקופה המבוקשת להעברת המידע:

מיום ___ / ___ / ___ עד יום ___ / ___ / ___ (לא יותר מ–5 שנים)

4. אמצעי אבטחת המידע אצל הגוף המבקש:

4.1. סוג המחשב (תוצרת/דגם): ___________________________ ______________________________

מערכת הפעלה (סוג/מהדורה): _____________________________ ______________________

4.2. מערכת רישום והגבלת תשאול (אבטחת מידע) מקוון:

תוצרת: __________________________ דגם: __________________________

4.3. תיאורי התפקידים שבעליהם יורשו לקבל את המידע:

____________________ _____________________ _________________________ _________________________

____________________ _____________________ _________________________ _________________________

4.4. הממונה על אבטחת המידע של הגוף המבקש:

שם: __________ ____________________ _______ מען: __________ _____ ______________________

פקס': __________ ____________ ____________ טל': _________ _______ _____________________

דואר אלקטרוני: __________ _______________________________ __________________________

4.5 פירוט אמצעי ההגנה על מאגר המידע שיתקבלו בו פרטי הרישום (הגנה פיזית, הגנה ממוחשבת) ופירוט מערכות הניטור והבקרה של שימוש לא מורשה במידע:

____________________ _____________________ _________________________ _________________________

____________________ _____________________ _________________________ _________________________

4.6. רמת הסיווג של המידע הרגיש ביותר במערכת: שמור/סודי/סודי ביותר/אחר ____________________ _____________________ _________________________ _________________________

הצהרת מקבל פרטי הרישום מאת מרשם האוכלוסין

5.1. אנו החתומים מטה רשאים לקבל מידע/פרטי רישום לפי חוק מרשם האוכלוסין, התשכ"ה-1965 (להלן - החוק), ותקנותיו.

5.2. מקור הסמכות לקבלת המידע:

5.2.1 בקשה על פי סעיף 29א(א)(1) לחוק מרשם האוכלוסין

לכל פריט רישום מבוקש יש לציין את האסמכתה החוקית לדרישתו, לפרט מהו השימוש המתוכנן במידע ומי בעלי התפקיד שהם מורשי הגישה אליו.

5.2.2. בקשה על פי סעיף 29א(א)(2) לחוק מרשם האוכלוסין

לכל פריט רישום מבוקש יש לציין את הפרמטרים האלה נוסף על הטבלה בסעיף 5.2.1:

התפקיד החוקי שהוטל על הגוף המבקש בצירוף אסמכתה כתובה לכך: _________________

____________________ _____________________ _________________________ _________________________

הסבר לגבי הצורך בפריט המידע: _____ _____________________ _________________________ __

____________________ _____________________ _________________________ _________________________

ציון הסעיף הרלוונטי בחוק המצריך את אימות פרטי הרישום (יש לצרף צילום של הסעיף): _____ _____________________ _________________________ ______________________________

____________________ _____________________ _________________________ _________________________

האם קיימת חלופה לביצוע התפקיד בלא קבלת המידע מהמרשם:

____________________ _____________________ _________________________ _________________________

____________________ _____________________ _________________________ _________________________

5.3. אנו מתחייבים:

לנקוט את כל האמצעים הדרושים לשמירת מידע זה וכי המידע יהיה בשימוש של בעלי תפקידים מוגדרים כמפורט בסעיף 5.2 בלבד, למטרות המפורטות בו בלבד.

להגן על המידע בפני חשיפה לפגיעה, שיבוש, מחיקה וכיו"ב, בשוגג או בזדון ומתחייבים כי אחראי אבטחת המידע יערוך בדיקות כדי לוודא את כל האמור לעיל ולמנוע שימוש לרעה בנתוני המרשם.

להפעיל אצלנו אמצעי ניטור, בקרה ואבטחת מידע באופן המבטיח מניעת גישה של מי שאינם מורשי הגישה למידע ממרשם האוכלוסין ובאופן הממזער שימוש שחורג מן ההרשאה ובכלל זה ביצוע בדיקות מדגמיות, מתמשכות, לפעולתן של המערכות.

לבצע בדיקה מדגמית, לכל הפחות אחת בשנה, לפי רשימה או קובץ, אשר יועברו ממינהל האוכלוסין שבמשרד הפנים, ושיכללו פירוט של מספרי הזהות שבוצעו בעבורם שאילתות במהלך התקופה הנבדקת; בבדיקה תיבחן קיומה של חריגה בתפעול המערכת וקיומה של פגיעה בסדרי אבטחת הרשומות; תוצאות הבדיקות יתועדו בנספח בקרה ויועברו למינהל האוכלוסין שבמשרד הפנים בחתימת הממונה על אבטחת המידע ומנהל מאגר המידע.

להודיע מיידית למינהל האוכלוסין שבמשרד הפנים ולרשם מאגרי המידע על כל פגיעה בסדרי אבטחת הרשומות, כמו גם על כל שימוש במידע תוך חריגה מהרשאה.

5.4. ידוע לנו, כי בסמכותנו לשלב מידע זה בקובץ כללי שברשותנו או בבסיס הנתונים הכללי שלנו, במסגרת ההרשאה בלבד ואך ורק למטרה לשמה נמסר המידע, כי אין בסמכותנו להעביר מידע זה בכל צורה שהיא לידיעת כל גוף אחר, וכי עלינו למנוע העברת מידע זה מהקובץ/בסיס הנתונים שלנו לגוף שלישי גם כמידע עודף כמשמעותו בחוק הגנת הפרטיות, התשמ"א-1981.

5.5. ידוע לנו כי לא מוטלת כל חובה למסור לנו את המידע המבוקש בבקשה זו וכי שר הפנים רשאי בכל עת, לפי שיקול דעתו ובהתאם להוראות החוק להודיע לנו על ביטול בקשה זו ולהפסיק את מתן המידע, בין השאר אם נודע לו כי הופר תנאי מתנאי התחייבות זו ולאחר שניתנה לנו הזדמנות להשמיע את טענותינו; אנו מתחייבים להפסיק מיד את השימושולהחזיר את כל המידע, לרבות כל עותק וכל אמצעי טכני אחר הניתן להפעלה באמצעות מאגר מידע הקשור למידע שקיבלנו ממינהל האוכלוסין שבמשרד הפנים, בתוך שבוע מיום שנידרש לכך.

5.6. על פי דין, משרד הפנים אינו נושא באחריות לתוכנו של המידע במקום שבו המידע אינו מדויק אך בשל מעשה או מחדל של גורם שלישי שאינו בשליטתו של משרד הפנים.

שם ____________________ תואר/תפקיד ____________________ חתימה/חותמת ____________________

אישור היועץ המשפטי של הגוף המבקש:

אני הח"מ מאשר כי למיטב ידיעתי המידע המבוקש הוא מידע שהגוף האמור נדרש לקבלו על פי חוק __________________________ בהתאם לסעיפים המפורטים בסעיף 5.2 לעיל.

שם ________________________ חתימה __________________________ חותמת __________________________

חתימת הגוף המבקש על ידי מורשה חתימה מטעמו ____________________ _______________________