ומענו _________________________ __________________________________ _______________________________
| | חתימת הבעל או המחזיק של מאגר המידע |
| | השם __________________________ |
| | התואר ________________________ |
___________________
* מחק את המיותר.
** להלן נוסח הגדרת מידע בסעיף 7 לחוק: " "מידע" - נתונים על אישיותו של אדם, מעמדו האישי, צנעת אישותו, מצב בריאותו, מצבו הכלכלי, הכשרתו המקצועית, דעותיו ואמונתו".
*** לפי סעיף 13(ה) לחוק אין זכות עיון במידע המצוי במאגר של רשות בטחון כמשמעותה בסעיף 19(ג) לחוק, במאגר של רשות מס כמשמעותה בחוק לתיקון דיני מסים (חלופי ידיעות בין רשויות מס), התשכ"ז-1967, או כשבטחון המדינה, יחסי חוץ שלה או הוראות חיקוק מחייבים שלא לגלות לאדם מידע שעליו.
ג' באלול התשמ"א (2 בספטמבר 1981)
משה נסים
שר המשפטים