1. אני מאשר כי התקיימו לצורך אימוצו של הילד ________________הוראות סעיפים 28ז עד 28יד לחוק אימוץ ילדים, התשמ"א-1981, ובכלל זה, כי ניתנו כל האישורים הנדרשים מהרשות המוסמכת של מדינת החוץ וכי העמותה קבעה שאימוץ הילד על ידי המאמצים הוא לטובת הילד.

רצ"ב האישורים מהרשות המוסמכת של מדינת החוץ.

2. אני מאשר כי רופא מטעם העמותה המוכרת ערך בדיקות לילד ומצא כי אין הוא חולה במחלה העלולה לסכן את בריאות הציבור.

רצ"ב אישור רופא מטעם העמותה.

3. אני(ו) מבקש(ים) לקבל אשרה ורשיון כניסה לישראל לישיבת קבע של הילד למטרת אימוץ בין ארצי.

4. ¨ הילד יימסר למבקש(ים) לאמץ ב ________________________________

וילווה על ידי_______________________ (שם ההורה המלווה) בכניסתו לישראל.

¨ ניתן אישור הרשות המרכזית למסירת הילד למבקש(ים) לאמץ, בישראל.

הילד ילווה בכניסתו לישראל על ידי__________________________________________

5. ידוע לעמותה כי האשרה והרשיון לישיבת קבע שינתנו לילד יפקעו בכל אחת מאלה:

(1) הילד לא נכנס לישראל בתוך ששה חודשים מיום קבלת האשרה;

(2) לא הוגשה בתוך ששה חודשים מיום כניסת הילד לישראל, בקשה לרישום האימוץ בפנקס האימוצים, כאמור בסעיף 29 לחוק אימוץ ילדים, התשמ"א-1981 (להלן - חוק האימוץ), או בקשה למתן צו אימוץ, לפי סעיף 28כ לחוק האימוץ.