(1) [ ] שתפסת/ם שלא כדין את מקרקעי הציבור המתוארים בזה*, כמפורט להלן:

[ ] שמקרקעי הציבור המתוארים בזה*, כמפורט להלן נתפסו בידי מי שלא ניתן לקבוע את זהותו או לאתר אותו:

גוש ________________ חלקה ________________ תת חלקה ________________ מקום ________________

כתובת _______________/ נקודות ציון ____________/ גבולות _____________ (להלן - המקרקעין).

(2) אני דורש ממך/מכם לסלק ידך/ידכם מהמקרקעין ולפנות את המקרקעין, לרבות פינוי כל מה שנבנה עליהם שלא כדין ומה שננטע עליהם שלא כדין, בתוך _______ ימים** מהיום שבו נמסר לך/לכם צו זה; אתה/ם רשאי/ם לפנות לבית משפט השלום שהמקרקעין נמצאים בתחום שיפוטו, בתוך המועד לסילוק היד ולפינוי המקרקעין הקבוע לעיל, כדי להוכיח שיש לך/לכם זכות להחזיק בהם; פניה לבית המשפט לא תעכב את ביצוע הצו, אלא אם כן החליט בית המשפט אחרת כאמור בסעיף 5ב לחוק.

(3) כמו כן אתה/ם רשאי/ם להעביר לממונה החתום מטה את השגותיך/כם ו/או טענותיך/כם, בכתב, לענין צו זה, זאת לא יאוחר מחמישה עשר ימים מהיום שבו נמסר לך/כם. פניה לממונה לא תעכב את ביצוע הצו, ולא תהווה טעם לדחיית המועד לפניה לבית המשפט, אלא אם כן החליט הממונה אחרת, לפי הודעתו בכתב.

לא יפונו המקרקעין על ידכם עד למועד הקבוע בצו זה, יבוצע הצו בהתאם להוראות החוק.

(4) החלו לאחר מסירת הצו פעולות במקרקעין שיש בהן כדי לשנותם, לרבות אכלוס, בניה, זריעה או נטיעה, רשאי הממונה להורות על ביצוע הצו אף אם טרם חלף מועד הסילוק והפינוי הקבוע בפסקה (2).

(5) מצורף בזה העתק נסח הרישום של המקרקעין***