"מבוטח" - כהגדרתו בחוק;

(1) לגבי שירות אמבולטורי או אשפוזי - על המחיר המרבי לאותו שירות בבית חולים כללי, כפי שנקבע בצו לפי חוק הפיקוח;

(2) לגבי שירות המפורט בצו יציבות מחירים במצרכים ובשירותים (הוראת שעה) (מחירים מרביים לשירותים רפואיים), התשנ"ג-1993 - על המחיר המרבי באותו צו, כפי שעודכן בצו לפי חוק הפיקוח;

(3) לגבי תרופה - על המחיר המרבי לצרכן, כפי שנקבע בצו לפי חוק הפיקוח, והיה בתוקף במועד רכישת התרופה;

(4) לגבי שירותי בריאות אחרים שנקבע לגביהם מחיר או מחיר מרבי בצו לפי חוק הפיקוח - על המחיר או המחיר המרבי שנקבע, לפי הענין;

(5) בענינים שלא נקבע לגביהם מחיר או מחיר מרבי בצו לפי חוק הפיקוח - על סכום הסביר בנסיבות הענין.

(ב) מהחזר התשלום בעד שירותי בריאות, יופחת סכום דמי ההשתתפות העצמית שהיה המבוטח משלם בעד שירותי הבריאות אילו קיבל אותם כמבוטח מקופת החולים שבה ביקש להירשם כאמור בסעיף 3א(א) לחוק.

(ג) הועדה רשאית שלא לאשר בקשה, כולה או חלקה, אם מצאה כי במועד מתן השירות היה המבוטח זכאי למימון אותו שירות לפי כל דין או לפי הסכם עם קופת חולים שבשלו הוא זכאי להחזר תשלום לקופת חולים לפי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (החזר תשלום בעד ביטוח רפואי), התשנ"ט-1999.

(ד) סכום החזר התשלום בעד שירותי בריאות, שקבעה הועדה, ישולם בתוספת הפרשי הצמדה, בשיעור עליית המדד שפורסם לאחרונה לפני יום ביצוע התשלום על ידי המוסד, לעומת המדד שפורסם לאחרונה לפני יום ביצוע התשלום בעד השירות על ידי המבוטח, ובאשפוז - לפני יום האשפוז האחרון בכל תקופת אשפוז הכלולה בבקשה; שולם ההחזר ישירות לבית חולים כאמור בתקנת משנה (ב) - תועבר גם תוספת ההצמדה שלפי תקנת משנה זו לבית החולים, ובלבד שההחזר לא יעלה על גובה חובו המשוערך של המבוטח לבית החולים; בתקנה זו, "מדד" - מדד המחירים לצרכן שמפרסמת הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה.