תאריך תצוגה: 08/12/2011
הקליקו על כותרת הסעיף
1. הגדרות
פרק ב': טפסים והודעות
2. טופס הוראה לבדיקה כפויה
3. טופס הוראה לאשפוז כפוי
4. טופס הארכת תקופת אשפוז כפוי בידי הועדה
5. טופס הוראה לטיפול מרפאתי כפוי
6. הודעה על קבלת חולה, על שחרורו, העברתו או פטירתו
7. הודעה על שינוי ביכולת חולה לדאוג לעניניו
8. מסירת הודעה באמצעות מחשב
9. דיווח לאפוטרופוס הכללי
10. מסירת תסקיר
פרק ג': סדרי קבלה לאשפוז והעברה ממחלקה למחלקה
11. בדיקת חולה בקבלתו
12. קבלת חולה לאשפוז
13. הסכמה לאשפוז
14. רישום פרטים אישיים
15. חפצי ערך
16. בדיקה גופנית ונפשית
17. הוראות טיפול במחלקה
18. העברה ממחלקה למחלקה
פרק ד': הסתכלות מיוחדת, השגחה מיוחדת בידוד וקשירה
19. הוראות מיוחדות
20. רישום הוראה בפנקס
21. ביטול הוראה מיוחדת
22. אחריות לביצוע הוראות רופא
23. רישום ביומן סיעודי
24. מסירת מידע בעת חילופי משמרות
25. הסתכלות מיוחדת
26. השגחה מיוחדת
27. בידוד חולה
28. קשירה
29. תוקף הוראת קשירה
30. קשירה דחופה
31. פיקוח על חולה קשור
32. חפצים מסוכנים
33. ביקור אורחים
פרק ה': טיפול מיוחד
34. טיפול בנזע חשמלי
35. השימוש במכשירים בנזע חשמל
פרק ו': סדרי דיון של ועדה פסיכיאטרית
36. הגשת ערר
37. פרטי כתב ערר
38. מסירת העתקים
39. תשובת המשיב
40. המועד לשמיעת ערר
41. נימוקים נוספים
42. הזמנת עדים
43. הדיון בערר
44. החלטת הועדה
45. ענינים שאינם עררים
46. חוות דעת של הפסיכיאטר המחוזי
פרק ז': חופשה, שחרור חולה או העברתו לבית חולים אחר
47. בקשה לשחרור חולה
48. הודעה לחולה על שחרור
49. שחרור חולה המאושפז על פי צו
50. העברת חולה לבית חולים אחר
51. אישור יציאה
52. חזרה מחופשה
53. תיק אישי
פרק ח': הוראות שונות
54. הערכה תקופתית של חולה
55. עריכת חיפוש
56. סגירת חדרים
57. אחריות המנהל
58. עונשין
59. ביטול תקנות
60. תחילה
תוספת

תקנות טיפול בחולי נפש, התשנ"ב-1992 1

בתוקף סמכותי לפי סעיפים 27, 34(ד), 35(ט) ו-46 לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991 (להלן - החוק), אני מתקין תקנות אלה:
1.   
"אסמכתא" - כל אחד מאלה:
(1) הוראת פסיכיאטר מחוזי לפי סעיפים 6, 7, 9(א) או (ב), 10(ב), 11, 15(ה), 33(ב) או 48(ה) לחוק;
(2) צו בית משפט לפי סעיפים 15(א), (ב) או (ג), 16(א) או (ב), 17 או 20 לחוק;
"אשפוז" - לרבות אשפוז יום בבית-חולים;
"חפץ מסוכן" - כל חפץ העלול, לדעת הרופא או האחות, לשמש בידי החולה לפגיעה בעצמו או בזולת, בנסיבות הכרוכות במצבו הרפואי;
"יומן סיעוד" - היומן שבו רושמת האחות האחראית דו"חות על מצבם של החולים, אירועים מיוחדים לגבי החולים והוראות טיפוליות לגביהם;
"נזע חשמלי" - טיפול מיוחד בחולה בזרם חשמלי למוחו המוזרם בדרך מבוקרת באמצעות מכשיר חשמלי;
"ספר הוראות" - ספר מחלקתי שבו נרשמות הוראות הרופא למתן טיפולים;
"פנקס" - פנקס שבו יירשמו הוראות מיוחדות להסתכלות, השגחה, בידוד וקשירה;
"ראש השירות" - ראש שירותי בריאות הנפש שמינה השר.
2.   
3.   
הוראה של פסיכיאטר מחוזי על אשפוז כפוי לפי סעיפים 9(א) ו-(ב), 11(ד) ו-15(ה) לחוק, על החזרה לאשפוז לפי סעיף 33(2) לחוק וכן על הארכת אשפוז לפי סעיף 10(ב) לחוק, תיערך לפי טופס 2 בתוספת; עותקים ממנה יישלחו לפי סעיף 38 לחוק ליועץ המשפטי לממשלה וליושב ראש התורן של הועדה הפיסיכיאטרית.
4.   
5.   
הוראה של פסיכיאטר מחוזי לטיפול מרפאתי כפוי לפי סעיף 11 לחוק תיערך לפי טופס 4 בתוספת, והעתקו יישלח או יימסר לחולה.
6.   
(א) הודעת מנהל לראש השירות, לפי סעיף 39(א) לחוק, תינתן תוך שבוע מיום קבלת החולה, ויצויין בה אם החולה אינו יכול לדאוג לעניניו ואם יש לו אפוטרופוס; כן יצויין בהודעה לגבי חולה שאינו מסוגל לדאוג לעניניו ואין לו אפוטרופוס, אם יש צורך לעשות לגבי נכסיו פעולה משפטית שאינה סובלת דיחוי.
(ב) הודעת המנהל לראש השירות, על שחרורו של החולה מבית החולים, העברתו לבית חולים אחר או פטירתו, תינתן תוך 14 ימים מיום השחרור, ההעברה או הפטירה, לפי הענין.
(ג) הודעת מנהל מרפאה לראש השירות לפי סעיף 39(ב) לחוק על קבלת חולה לטיפול מרפאתי כפוי תינתן תוך שבוע, מיום קבלתו, והודעתו על שחרור או על פטירה של חולה תינתן תוך 14 ימים מיום השחרור או הפטירה, לפי הענין.
7.   
8.   
9.   
10.   
11.   
12.   
13.   
14.   
15.   
16.   
17.   
18.   
19.   
20.   
21.   
22.   
23.   
24.   
25.   
26.   
27.   
28.   
29.   
30.   
31.   
32.   
33.   
34.   
35. 3
השימוש במכשירים בנזע חשמל
(א) לא יטפל רופא בחולה במכשיר נזע חשמלי אלא אם כן נתקיימו תנאים אלה:
(1) המכשיר נבדק בידי מומחה מוסמך בעל נסיון, מהנדס או הנדסאי אלקטרוניקה רפואית (להלן - אלקטרונאי מוסמך) אחת לששה חדשים
לפחות, במעבדה לבדיקת מכשירים פיסיקליים רגישים שיורה עליה ראש השירות;
(2) אלקטרונאי מוסמך אישר בחתימת ידו ובחותמת המעבדה, שהמכשיר היה תקין בעת הבדיקה וכשר לשימוש.
36.   
37.   
38.   
39.   
40.   
41.   
42.   
43.   
44.   
45.   
46.   
47.   
48.   
49.   
(1) העתק מכתב האישום;
(2) העתק מפסק הדין של בית המשפט;
(3) תסקיר על מחלתו של החולה, הטיפול בו ומצבו בעת הדיון בשחרור;
(4) חוות דעת בדבר מידת הסכנה הנשקפת מהחולה לציבור ולעצמו כשישוחרר.
(ב) הועדה הפסיכיאטרית רשאית לבקש מידע מן המרשם הפלילי לגבי החולה הנאשם, ואולם רשאית היא להחליט על שחרור חולה, גם אם לא מצוי בידה מידע כאמור.
50.   
51.   
52.   
53.   
54.   
55.   
56.   
57.   
58.   
59.   
(2) תקנות לטיפול בחולי נפש (השגחה ופיקוח בבתי חולים), התשל"ז-1977.
60.   
אני _____________________ הפסיכיאטר המחוזי למחוז ________________ בתוקף סמכותי מורה בזה כי


מספר זהות
שם משפחה
שם פרטי
שם האב
מין
שנת לידה

כתובת מלאה
מיקוד
טלפון

[ ] יובא בדחיפות לבדיקה פסיכיאטרית כפויה לפי סעיף 6 לחוק

[ ] יובא לבדיקה פסיכיאטרית כפויה לפי סעיף 7 לחוק

(סמן × במשבצת המתאימה)

תאריך הוצאת הוראת הבדיקה ______________________________

נימוקים להוראת הבדיקה:



ההבאה לבדיקה תבוצע בידי:

המביא לבדיקה זכאי לקבל את עזרת המשטרה בעת הצורך ויהיה מוסמך להיכנס לבית החולה, או לכל מקום שבו נמצא החולה ובמיוחד לחצרים אלה:

_
המען או תיאור החצרים לשם ביצוע הוראה זו

אני מביא בזה לידיעת מפקד תחנת המשטרה/נפה/מרחב ב _______________________ כי הסמכתי את מבצעי הוראה זו, לקבל, בעת הצורך, את עזרת המשטרה.

אבקש בזה להגיש להם כל עזרה הדרושה והמבוקשת על ידם לשם ביצוע ההבאה, בכפוף לסעיף 14(3) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991.


הבדיקה תבוצע במקום _______________________________ בידי: _______________________________

הוראה זו תהיה בתוקף במשך עשרה ימים מיום נתינתה.


 
 
חתימת הפסיכיאטר המחוזי

העתקים:

1) מנהל היחידה שבה תבוצע הבדיקה הכפויה

2) האחראי על ההבאה, ימלא את פרטי הביצוע:

תאריך __________________________ שעה____________________ מקום הביצוע _________________

הערות

3) משטרת ישראל (עותק זה יומצא למשטרה לשם קבלת עזרתה)

4) תיק פסיכיאטר מחוזי
טופס 2
(תקנה 3)
מדינת ישראל
משרד הבריאות
הוראת אשפוז כפוי
לפי סעיפים 9(א) ו–(ב), 10(ב), 11(ד), 15(ה), 33(2) ו–38

אני __________________ הפסיכיאטר המחוזי למחוז ______________ בתוקף סמכותי מורה בזה כי


מספר זהות
שם משפחה
שם פרטי
שם האב
מין
שנת לידה

כתובת מלאה
מיקוד
טלפון

[ ] יאושפז בבית החולים _________________________________ בדחיפות לפי סעיף 9(א) לחוק

[ ] יאושפז בבית החולים _________________________________ לפי סעיף 9(ב) לחוק

[ ] יאושפז בבית החולים _________________________________ לפי סעיף 11(ד) לחוק

[ ] יאושפז בבית החולים _________________________________ לפי סעיף 15(ה) לחוק

[ ] יאושפז לתקופה נוספת של_________ ימים מתאריך ____________ עד תאריך ____________

בבית החולים _________________________________ לפי סעיף 10(ב) לחוק.

[ ] יוחזר לאשפוז בבית החולים _________________________________ לפי סעיף 33(2) לחוק

(סמן × במשבצת המתאימה)

תאריך הוצאת הוראת האשפוז _______________________

הנימוקים להוראת האשפוז:



החולה יובא לאשפוז על ידי:

מבצעי הוראת אשפוז זו יהיו זכאים לקבל את עזרת המשטרה בעת הצורך ויהיו מוסמכים להיכנס לבית החולה, או לכל מקום שבו נמצא החולה ובמיוחד לחצרים אלה:

המען או תיאור החצרים לשם ביצוע הוראת האשפוז

אני מביא בזה לידיעת מפקד תחנת המשטרה/נפה/מרחב ב כי הסמכתי את מבצעי הוראת אשפוז זו, לקבל, בעת הצורך, את עזרת המשטרה.

אבקש בזה להגיש להם כל העזרה הדרושה והמבוקשת על ידם לשם ביצוע הוראה זו, בכפוף לסעיף 14(3) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991.

תנאי האשפוז יהיו

הוראה זו תהיה בתוקף במשך עשרה ימים מיום נתינתה.


 
 
חתימת הפסיכיאטר המחוזי

העתקים:

1) מנהל בית החולים שבו יהיה האשפוז

2) היועץ המשפטי לממשלה (באמצעות משרד הבריאות)

3) ועדה פסיכיאטרית מחוזית - לידי היושב ראש התורן

4) האחראי על ההבאה, ימלא את פרטי הביצוע:

תאריך _____________________ שעה __________________ מקום הביצוע__________________________

הערות

5) משטרת ישראל (עותק זה יומצא למשטרה לשם קבלת עזרה)

6) תיק פסיכיאטר מחוזי
טופס 3
(תקנה 4)
מדינת ישראל
משרד הבריאות
הארכת תקופת אשפוז כפוי בידי ועדה פסיכיאטרית
לפי סעיפים 10(ג) ו–26(א) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991


מספר זהות
שם משפחה
שם פרטי
שם האב
מין
שנת לידה

(להלן - החולה), מאושפז באשפוז כפוי בבית חולים

על פי הוראת הפסיכיאטר המחוזי למחוז _____________________ מיום ________________________

תאריך תחילת האשפוז הכפוי

תאריך ההארכה האחרונה של האשפוז הכפוי

הועדה הפסיכיאטרית המחוזית מחליטה בזה להאריך את האשפוז הכפוי של החולה לתקופה של ___________________________________ עד ___________________________________

[ ] לפי סעיף 10(ג)(1)1 לחוק

[ ] לפי סעיף 10(ג)(2) לחוק

[ ] לפי סעיף 26(א) לחוק

(סמן × במשבצת המתאימה)

הנימוקים להארכת האשפוז הכפוי:



תאריך ההחלטה ______________________ הועדה הפסיכיאטרית המחוזית למחוז _________________

שם וחתימת חברי הועדה:
1)
יושב ראש _____________________________
 
2)
חבר ___________________________________
 
3)
חבר ___________________________________

העתקים:

1) מנהל בית החולים

2) פסיכיאטר מחוזי

3) היועץ המשפטי לממשלה (באמצעות משרד הבריאות)
טופס 4
(תקנה 5)
מדינת ישראל
משרד הבריאות
הוראה לטיפול מרפאתי כפוי
לפי סעיף 11 לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991
אל:
 
 
 
 
 
שם משפחה
שם פרטי
שם האב
מספר זהות

מין
שנת לידה
כתובת מלאה
מיקוד
טלפון


אני __________________ הפסיכיאטר המחוזי למחוז __________________ בתוקף סמכותי מורה לך בזה להתייצב עד יום __________________ במרפאה (שם המרפאה, כתובת, טלפון)

________________

1. במקור נכתב "10(ג)(ו)".
[] לקבל טיפול מרפאתי כפוי לתקופה של __________________________ חדשים לפי סעיף 11(א) לחוק.
[] להמשיך לקבל טיפול מרפאתי כפוי לאחר אשפוז לתקופה של _________ חדשים לפי סעיף 11(ב) לחוק.
[] להאריך את הטיפול המרפאתי הכפוי לתקופה של _________ חדשים לפי סעיף 11(ג) לחוק.

תנאי הטיפול המרפאתי הכפוי ייקבעו בידי מנהל המרפאה.

אם לא תמלא אחרי הוראה זו, אהיה רשאי להורות על אשפוזך בבית חולים פסיכיאטרי.

תאריך הוצאת הוראת הטיפול

זכותך להגיש ערר על הוראה זו לועדה הפסיכיאטרית המחוזית.

מען הועדה:

הנימוקים להוראת הטיפול הם:




 
 
חתימת הפסיכיאטר המחוזי

העתקים:

1) מנהל המרפאה

2) היועץ המשפטי לממשלה (באמצעות משרד הבריאות)

3) ועדה פסיכיאטרית מחוזית

4) מנהל ביה"ח _________________ (לפי סעיף 11(ב) לחוק)

5) תיק פסיכיאטר מחוזי
טופס 5
(תקנה 12(ה))
מדינת ישראל
משרד הבריאות
טופס זכויות וחובות למתאשפז ביחידה פסיכיאטרית
לפי סעיף 35(ו) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991
1. קבלתך לאשפוז והטיפול בך בבית החולים מותנים בהסכמתך, אלא אם כן אושפזת בכפייה על פי כל דין, בתוקף צו של בית משפט או בתוקף הוראת אשפוז של הפסיכיאטר המחוזי.
2. כל עוד את/ה מאושפז בהסכמתך, טיפול, למעט טיפול חירום, יינתן לך רק בהסכמתך; לטיפולים מיוחדים, ככל שתזדקק/י להם, תתבקש/י להסכים בנפרד. אם תסרב/י לקבל טיפול רפואי שהמליץ עליו הצוות המטפל או לשתף פעולה עם תכנית טיפול שנקבעה, יהיה ניתן לשחררך מן האשפוז או - אם התמלאו התנאים לכך - לבקש הוראה לאשפוז כפוי ולטיפול בלא הסכמה.
3. כל עוד אושפזת בהסכמתך, את/ה זכאי/ת, בכל עת, לבקש בכתב לשחררך מן האשפוז, ואם ביקשת להשתחרר - על המנהל לשחרר אותך בהקדם האפשרי, ולא יאוחר מארבעים ושמונה שעות מזמן הגשת בקשתך, זולת אם מתקיימים התנאים להמשך אשפוז בכפייה.
4. אם אושפזת בתוקף הוראת אשפוז של פסיכיאטר המחוז, זכותך לערור על כך לפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית, ואף אם לא הגשת ערר יתקיים דיון לפני ועדה זו אם יבקש מנהל המחלקה שאושפזת בה להאריך את אשפוזך בכפייה; את הערר תוכל/י להגיש באמצעות הצוות המטפל או לשלחו ישירות למזכירת הוועדה הפסיכיאטרית לפי הכתובת או מספר הפקס שצוינו בהודעה התלויה במחלקה או שניתן לקבלם מן הצוות המטפל. כמו כן את/ה זכאי/ת לקבל סיוע משפטי בהכנת הערר ובייצוג לפני הוועדה הפסיכיאטרית. דרכי התקשורת עם לשכת הסיוע המשפטי מצוינים אף הם בהודעה התלויה במחלקה וכן ניתן לקבלם מן הצוות המטפל. הייצוג המשפטי הוא בלא תשלום.
5. אם אושפזת בתוקף צו אשפוז של בית משפט, יתקיים דיון תקופתי לפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית אחת לשישה חודשים לפחות, והוועדה רשאית לקיים דיון בעניינך לבקשתך; בקשה לדיון לפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית תוכל/י להגיש באמצעות הצוות המטפל או לשלוח ישירות למזכירת הוועדה הפסיכיאטרית לפי הכתובת או מספר הפקס שצוינו בהודעה התלויה במחלקה או שניתן לקבלם מן הצוות המטפל. כמו כן, את/ה זכאי/ת, לקבל סיוע משפטי בהכנת בקשתך ובייצוג לפני הוועדה הפסיכיאטרית. דרכי התקשורת עם הסנגוריה
הציבורית מצוינים בהודעה התלויה במחלקה וכן תוכל/י לקבל פרטים אלה מן הצוות המטפל. הייצוג המשפטי הוא בלא תשלום.
6. אם אושפזת בתוקף צו אשפוז של בית משפט או בהוראת פסיכיאטר מחוז, הטיפול בך יהיה לפי מצבך הרפואי ויינתן גם בלא הסכמתך; טיפולים מיוחדים שמפורטים בתקנות טיפול בחולי נפש, התשנ"ב 1992, יינתנו רק בהתאם להוראות שבתקנות האמורות.
7. אין להעבירך מבית החולים שבו את/ה מאושפז/ת לבית חולים פסיכיאטרי אחר אלא בהסכמתך ובהסכמת המנהלים של שני בתי החולים הנוגעים בדבר; במקרה של התנגדות שלך להעברה - אין להעבירך אלא באישור הפסיכיאטר המחוזי. על החלטת פסיכיאטר המחוז ניתן לערור לפני הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית.
8. אם הנך מאושפז/ת בכפייה, רשאי ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות, בנסיבות מיוחדות ובהתחשב בצורכי האשפוז, להורות על העברתך לבית חולים אחר גם בלא הסכמתך; התקיימו נסיבות כאמור, רשאי ראש שירותי בריאות הנפש לדרוש את העברתך גם אם אושפזת בהסכמה, ואולם אם תסרב/י לעבור הוא רשאי להורות על שחרורך מן האשפוז.
9. המטרה העיקרית של אשפוזך היא קבלת טיפול רפואי וזכותך לפי כל דין לקבל טיפול רפואי נאות מבחינת הרמה המקצועית, מבחינת יחסי אנוש ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים מזמן לזמן במערכת הבריאות בישראל.
10. במהלך האשפוז זכותך להחזיק בחפצים אישיים במידה סבירה, ללבוש את בגדיך האישיים, הכול לפי מצבך והתנאים הנוהגים בבית החולים.
11. כל עוד מצבך הרפואי מאפשר זאת, זכותך לשמור במהלך האשפוז על קשר טלפוני או על קשר בכתב עם כל אדם וכן לקבל מכתבים סגורים ולקבל אורחים בשעות הביקור; אם מצבך הרפואי מחייב הגבלת זכויות אלה, תישמר זכותך לשלוח מכתבים סגורים לעורך דינך, לאפוטרופוס שלך, לפסיכיאטר המחוזי, לוועדה הפסיכיאטרית המחוזית וליועץ המשפטי לממשלה או לקיים קשר אחר עם כל אחד מאלה, וכן זכותך להיפגש עם עורך דינך בבית החולים.
12. כל עוד מצבך הרפואי מאפשר זאת, את/ה זכאי/ת לחופש תנועה בשטחים הציבוריים בבית החולים; אם אין מצבך הרפואי מאפשר זאת, רשאי רופאך להחליט, כחלק מתכנית הטיפול, על הגבלת התנועה עד לשיפור במצבך; חופשות מחוץ לכותלי בית החולים מהוות חלק מתכנית הטיפול ויאושרו בהתאם לשיקולי הצוות המטפל, ובמקרה של אשפוז בצו בית משפט - גם באישור הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית.
13. כל מידע שאת/ה מוסר/ת או שנמסר עליך הוא סודי, הצוות המטפל יעביר מידע על אודותיך רק בהסכמתך, ואולם במקרים מסוימים ניתן להעביר מידע זה לגורמים המוסמכים על פי דין לקבלו גם בלא אישורך.
14. הנך זכאי/ת לקבל מידע על מצבך. במקרה שהרופא המטפל סבור כי מסירת המידע, כולו או מקצתו, עלולה לגרום נזק חמור לבריאותך הגופנית או הנפשית או לסכן אותך או את זולתך, המידע לא יימסר לך, ובלבד שהדבר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים, שלפניה תוכל/י להציג את עמדתך קודם שתחליט בנושא.
15. עצם קבלתך לאשפוז אינה פוגעת בזכותך לנהל את רכושך. במקרה שמנהל בית החולים סבור כי עקב מצבך אינך מסוגל לנהל את ענייני הרכוש שלך ויש צורך לנקוט פעולה משפטית דחופה להגן על נכסיך, הוא רשאי לדווח על כך לאפוטרופוס הכללי.
16. בית החולים יאפשר לך, בהתחשב בצרכים ובזכויות של כלל המטופלים ואפשרויות בית החולים, לשמור באופן סביר על אמונתך, תרבותך ומנהגיך.
17. חובתך להתחשב בזולת, לכבד את הצוות ואת כל האנשים הנמצאים בבית החולים; עליך לשמור על הניקיון, השקט והפרטיות של החולים האחרים, ולא לפגוע בגופם וברכושם.
18. הצוות רואה בך שותף/הפעיל/ה לתכנון הטיפול בך ולשינויים בו; התקדמות טיפולך תלויה במידה רבה בשיתוף הפעולה שלך. הצוות מצפה שתיקח/י חלק פעיל בפעילויות, בטיפולים ובתכניות השונות המיועדות לך.
אני מאשר בזה כי הוסבר לי תוכן הכתוב:


שם המתאשפז
 
מס' זהות
 
חתימת המתאשפז/ אישור איש הצוות כי המתאשפז קיבל הסבר אך סירב לחתום על הטופס
שם ותפקיד איש הצוות שהסביר למתאשפז את תוכן הטופס:

חתימת איש הצוות:

תאריך מילוי הטופס:

העתקים:

1. המתאשפז

2. רשומה
טופס 6
(תקנה 13(א))
מדינת ישראל
משרד הבריאות
הסכמה לאשפוז מרצון ולקבלת טיפול
לפי סעיף 4(א) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991

1) אני, _______________________ _______________________ _______________________ _____________________
(מספר זהות, שם משפחה, שם פרטי, שם האב, מין, שנת לידה)

העומד להתאשפז/המאושפז* בבית חולים פסיכיאטרי _______________________

מצהיר בזה ומאשר בחתימתי כי אני מסכים להיות מאושפז בבית חולים פסיכיאטרי, זאת לאחר שהוסברו לי, בשפה מובנת, הנסיבות הרפואיות לאשפוז, תנאי האשפוז ואפשרויות הטיפול.

אני מסכים שהרופאים, הסגל הסיעודי וכל צוות העובדים, הן המועסקים על ידי בית החולים והן המוזמנים על ידו, יקבעו ויבצעו את הבדיקות והטיפולים הנחוצים לי לפי שיקול דעתם המקצועי ובהתאם לנסיבות.

___________________

* מחק את המיותר.

אני מאשר שלא ניתנה לי כל הבטחה בדבר תוצאות הטיפולים, הבדיקות וההליכים הרפואיים שאעבור בבית החולים, וכי ידוע לי ואני מסכים שהטיפולים בבית החולים ייעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו בהתאם לנהלים ולהוראות הקיימים בבית החולים. אני מצהיר בזה כי לא הובטח לי שייעשו כולם או חלקם בידי אדם מסויים.


שם וחתימת החולה/אפוטרופסו:

שם משפחה
שם פרטי
חתימה
תאריך
מען

2) שם וחתימה של מי שמביא את החולה לאשפוז:

הריני מאשר בזה כי הסכמת החולה לאשפוז ולקבלת טיפול נחתמה בנוכחותי.

שם משפחה
שם פרטי
חתימה
תאריך

הקרבה
מען

3) אני מאשר בזה כי הטופס נחתם בפני

שם
תפקיד בבית החולים
חתימה
תאריך
טופס 7
(תקנה 34)
מדינת ישראל
משרד הבריאות
הסכמה של מאושפז מרצון לקבלת טיפול מיוחד
לפי סעיף 4(א) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991

1) אני, _______________________ _______________________ _______________________ _____________________
(מספר זהות, שם משפחה, שם פרטי, שם האב, מין, שנת לידה)

המטופל ביחידה _______________________ _______________________ _______________________ ___________________

מצהיר בזה ומאשר בחתימתי כי הוסבר לי בשפה מובנת מצבי הרפואי והטיפול הרפואי המיוחד שעלי לקבל לרבות הצורך במתן הרדמה והתוצאות העלולות להיגרם מן הטיפול.

שם הטיפול: _______________________ _______________________ _______________________ _______________________

ההסבר ניתן לי על ידי ____________________________ (שם, תפקיד)

אני מסכים שהרופאים, הסגל הסיעודי ואנשי צוות אחרים יבצעו את הטיפולים הנחוצים לפי שיקול דעתם המקצועי ובהתאם לנסיבות.

אני מאשר שלא ניתנה לי כל הבטחה בדבר תוצאות הטיפולים, הבדיקות וההליכים הרפואיים שיינתנו לי בבית החולים וכי ידוע לי ואני מסכים שהטיפולים בבית החולים ייעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו בהתאם לנהלים ולהוראות הקיימים בבית החולים. אני מצהיר בזה כי לא הובטח לי שייעשו כולם או חלקם בידי אדם מסויים.

שם וחתימת החולה/אפוטרופסו*:

שם משפחה
שם פרטי
חתימה
תאריך
מען


אני מאשר בזה כי הטופס נחתם בפני:

שם
תפקיד
חתימה
תאריך

___________________

* מחק את המיותר.
טופס 8
(תקנה 47)
מדינת ישראל
משרד הבריאות
בקשה לשחרור מבית חולים פסיכיאטרי
לפי סעיף 4(ב) ו–30(א) לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991

לכבוד

מנהל בית החולים

הנדון: _______________________ _______________________ _______________________ _____________________ _________
(שם משפחה, שם פרטי, שם האב, מספר זהות)

המאושפז בבי"ח פסיכיאטרי _____________________________ מתאריך ____________________________

אני החתום מטה מבקש בזה להשתחרר מאשפוז בבית החולים.

שם וחתימת מבקש השחרור/אפוטרופסו*:

שם משפחה
שם פרטי
חתימה
תאריך
מען

___________________

* מחק את המיותר.
כ"ה בניסן התשנ"ב (28 באפריל 1992)
אהוד אולמרט
שר הבריאות
[1.] ק"ת 5443, התשנ"ב (21.5.1992), עמ' 1070.
תיקונים:ק"ת 5509, התשנ"ג (18.3.1993), עמ' 542;
ק"ת 6112, התשס"א (24.6.2001), עמ' 880;
ק"ת 7057, התשע"ב (8.12.2011), עמ' 247.
[2.] כך נכתב במקור. צריך להיות, כנראה, "חשמלי".
[3.] במקור לא מופיע ס"ק (ב).

מפת מסמך

פרק א': הגדרות
1. הגדרות
פרק ב': טפסים והודעות
2. טופס הוראה לבדיקה כפויה
3. טופס הוראה לאשפוז כפוי
4. טופס הארכת תקופת אשפוז כפוי בידי הועדה
5. טופס הוראה לטיפול מרפאתי כפוי
6. הודעה על קבלת חולה, על שחרורו, העברתו או פטירתו
7. הודעה על שינוי ביכולת חולה לדאוג לעניניו
8. מסירת הודעה באמצעות מחשב
9. דיווח לאפוטרופוס הכללי
10. מסירת תסקיר
פרק ג': סדרי קבלה לאשפוז והעברה ממחלקה למחלקה
11. בדיקת חולה בקבלתו
12. קבלת חולה לאשפוז
13. הסכמה לאשפוז
14. רישום פרטים אישיים
15. חפצי ערך
16. בדיקה גופנית ונפשית
17. הוראות טיפול במחלקה
18. העברה ממחלקה למחלקה
פרק ד': הסתכלות מיוחדת, השגחה מיוחדת בידוד וקשירה
19. הוראות מיוחדות
20. רישום הוראה בפנקס
21. ביטול הוראה מיוחדת
22. אחריות לביצוע הוראות רופא
23. רישום ביומן סיעודי
24. מסירת מידע בעת חילופי משמרות
25. הסתכלות מיוחדת
26. השגחה מיוחדת
27. בידוד חולה
28. קשירה
29. תוקף הוראת קשירה
30. קשירה דחופה
31. פיקוח על חולה קשור
32. חפצים מסוכנים
33. ביקור אורחים
פרק ה': טיפול מיוחד
34. טיפול בנזע חשמלי
35. השימוש במכשירים בנזע חשמל
פרק ו': סדרי דיון של ועדה פסיכיאטרית
36. הגשת ערר
37. פרטי כתב ערר
38. מסירת העתקים
39. תשובת המשיב
40. המועד לשמיעת ערר
41. נימוקים נוספים
42. הזמנת עדים
43. הדיון בערר
44. החלטת הועדה
45. ענינים שאינם עררים
46. חוות דעת של הפסיכיאטר המחוזי
פרק ז': חופשה, שחרור חולה או העברתו לבית חולים אחר
47. בקשה לשחרור חולה
48. הודעה לחולה על שחרור
49. שחרור חולה המאושפז על פי צו
50. העברת חולה לבית חולים אחר
51. אישור יציאה
52. חזרה מחופשה
53. תיק אישי
פרק ח': הוראות שונות
54. הערכה תקופתית של חולה
55. עריכת חיפוש
56. סגירת חדרים
57. אחריות המנהל
58. עונשין
59. ביטול תקנות
60. תחילה
תוספת