תאריך תצוגה: 09/08/2016
אין במידע המופיע באתר "*תקדין*" או בשירות הניתן למנויי האתר כדי להוות ייעוץ משפטי ו/או תחליף לייעוץ משפטי.
הקליקו על כותרת הסעיף
1.
הגדרות
2.
חתימה על טופס בקשה
3.
חתימה על טופס הסכמה לניתוח
4.
חתימה על טופס הסכמה לצינתור
5.
תיוק טפסים
6.
אחריות מנהל בית החולים
7.
חתימת קטין, חולה נפש ופסול-דין
8.
סירוב לחתום על טופס בקשה
9.
העדר אפשרות לחתום
10.
תחילה
תוספת ראשונה
תוספת שניה
תוספת שלישית
תוספת רביעית
תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה), התשמ"ד-1984 - בוטל
1
בתוקף סמכותי לפי סעיפים
33
ו-
70
ל
פקודת בריאות העם
, 1940, אני מתקין תקנות אלה:
1.
הגדרות
בתקנות אלה:
"טופס בקשה"
- טופס בקשה להתקבל לבית חולים, שנוסחו מופיע בתוספת הראשונה;
"טופס הסכמה לניתוח"
- טופס הסכמה לניתוח, שנוסחו מופיע בתוספת השניה;
"טופס הסכמה לצינתור"
- טופס הסכמה לצינתור, שנוסחו מופיע בתוספת השלישית;
"טופס פעולה דחופה"
- טופס אישור ביצוע פעולה רפואית דחופה להצלת חיים, על-פי החלטת שלושה רופאים, שנוסחו מופיע בתוספת הרביעית.
2.
חתימה על טופס בקשה
לפני אשפוזו יחתום אדם על טופס בקשה.
3.
חתימה על טופס הסכמה לניתוח
לפני ביצועו של ניתוח יחתום אדם על טופס הסכמה לניתוח.
4.
חתימה על טופס הסכמה לצינתור
לפני ביצועו של צינתור יחתום אדם על טופס הסכמה לצינתור.
5.
תיוק טפסים
טופס בקשה וטופס הסכמה לניתוח או לצינתור, חתומים כאמור בתקנות 2, 3 או 4 יתוייקו בתיקו האישי של החולה בבית החולים.
6.
אחריות מנהל בית החולים
מנהל בית חולים יעשה את כל הסידורים המינהליים הדרושים לביצוען היעיל של תקנות 2, 3 ו-4, ובכלל זה ימנה אחראי, שהוא עובד בית החולים, לענין זה.
7.
חתימת קטין, חולה נפש ופסול-דין
(א)
על טופס הסכמה או טופס בקשה המתייחס לקטין, לחולה נפש או לפסול-דין יחתום אפוטרופסו, אלא אם כן נקבע אחרת לפי כל דין.
(ב)
לא ניתן להשיג את האפוטרופוס או שטרם נתמנה, ינהגו על פי תקנה 9.
8.
סירוב לחתום על טופס בקשה
סירב אדם ביודעין לחתום על טופס בקשה, לא יאושפז בבית החולים.
9.
העדר אפשרות לחתום
הובא אדם לבית החולים, בנסיבות שבהן, לדעת רופא, מפאת מצבו הגופני או הנפשי, הוא אינו מסוגל לחתום על טופס בקשה או על טופס הסכמה, ינהגו כלהלן:
(1)
קבע רופא כי יש לאשפזו לאלתר - יאשפזו את החולה;
(2)
קבע רופא כי יש לנתחו לאלתר, כדי להציל חיים, יחתמו שלושה רופאים, לאחר בדיקת החולה, על טופס פעולה דחופה ולאחר מכן החולה ינותח.
10.
תחילה
תחילתן של תקנות אלה 60 ימים מיום פרסומן.
תוספת ראשונה
(תקנה 1)
(יש להדפיס על נייר הפירמה של בית החולים)
טופס בקשה להתקבל לבית החולים
אני הח"מ מבקש לקבלני/לקבל את החולה:*
שם המשפחה
שם פרטי
שם האב
מספר תעודת זהות
מען
תאריך לידה
לבית החולים, על שלוחותיו, מחלקותיו ויחידותיו השונות, לשם קבלת טיפול רפואי, עריכת בדיקות רפואיות ונקיטה בהליכים רפואיים נחוצים אחרים.
אני מבקש שהרופאים, הסגל הסעודי וכל צות העובדים בין המועסקים על ידי בית החולים ובין המוזמנים על ידיו, יקבעו ויבצעו את ההליכים הנחוצים, יערכו בדיקות ויתנו לי/לחולה* כל טיפול הדרוש לפי שיקול דעתם המקצועית בהתאם לנסיבות המקרה.
אני מאשר/ת שלא ניתנה לי כל הבטחה בדבר תוצאות הטיפולים, הבדיקות
וההליכים הרפואיים שינתנו לי/לחולה* בבית החולים וכי ידוע לי ואני מסכים/ה שהטיפולים בבית החולים ייעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו בהתאם לנוהלים ולהוראות הקיימים בבית החולים, ואני מצהיר בזה כי לא הובטח לי שייעשו כולם או חלקם בידי אדם מסויים.
תאריך
שעה
חתימת החולה
שם האפוטרופוס
חתימת האפוטרופוס (במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש)
_________________
*
מחק את המיותר.
תוספת שניה
(תקנה 1)
טופס הסכמה לניתוח
שם החולה:
שם המשפחה
שם פרטי
שם האב
לאחר שקיבלתי הסבר מפורט בעל-פה מד"ר
שם המשפחה
שם פרטי
על הצורך בביצוע ניתוח
לרבות על התוצאות המקוות, על הסיכונים הסבירים ועל דרכי הטיפול החלופיות האפשריות בנסיבות המקרה, לרבות הסיכויים והסיכונים הכרוכים בכל אחד מהליכים אלה, והבדיקות והטיפולים הכרוכים בכך, אני נותן בזה את הסכמתי לביצוע הניתוח כאמור לעיל בבית החולים (להלן - הניתוח העיקרי).
הוסבר לי ואני מבין/ה כי קיימת אפשרות שתוך מהלך הניתוח העיקרי יתברר שיש צורך להרחיב את היקפו, לשנותו או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגיות נוספות שלא ניתן לצפותם כעת בודאות או במלואם, אך משמעותם הובהרה לי, לפיכך אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי, או ביצוע הליכים אחרים או נוספים, לרבות ניתוחים שלדעת רופאי בית החולים יהיו חיוניים או דרושים במהלך הניתוח העיקרי.
הסכמתי ניתנת, כמו כן, לביצוע הרדמה, בין כללית ובין מקומית, אם ובמידה שיהיה צורך בכך בהתאם לשיקול דעתם של הרופאים המטפלים, למעט
(נא לציין פרטים ואם אין - נא לציין "אין")
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהניתוח וכל ההליכים האחרים ייעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו, בהתאם לנוהלים ולהוראות של בית החולים, וכי לא הובטח לי
שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסויים, ובלבד שייעשו באחריות המקובלת בבית החולים בכפוף לחוק, וכי האחראי לניתוח יהיה**
תאריך
שעה
חתימת החולה
שם האפוטרופוס
חתימת האפוטרופוס (במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש)
אני מאשר כי הסברתי בעל-פה לחולה/לאפוטרופוס של החולה* את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא חתם על הסכמה בפני, לאחר ששוכנעתי כי הבין את הסברי במלואם.שם הרופא וחתימה מס' רשיון
_________________
*
מחק את המיותר.
**
למלא במקרה של חולה פרטי.
תוספת שלישית
(תקנה 1)
טופס הסכמה לצינתור
שם החולה:
שם המשפחה
שם פרטי
שם האב
לאחר שקיבלתי הסבר מפורט בעל-פה מד"ר
שם המשפחה
שם פרטי
על הצורך בביצוע צינתור
לרבות על התוצאות המקוות, על הסיכונים הסבירים ועל דרכי הטיפול החלופיות האפשריות בנסיבות המקרה, לרבות הסיכויים והסיכונים הכרוכים בכל אחד מהליכים אלה, והבדיקות והטיפולים הכרוכים בכך, אני נותן בזה את הסכמתי לביצוע הצינתור כאמור לעיל בבית החולים.
הוסבר לי ואני מבין/ה כי קיימת אפשרות שתוך מהלך הצינתור יתברר שיש צורך לנקוט בהליכים אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגיות נוספות שלא ניתן לצפותם כעת בודאות או במלואם, אך משמעותם הובהרה לי, לפיכך אני מסכים/ה גם לאותו שינוי, או ביצוע הליכים אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגיות שלדעת רופאי בית החולים יהיו חיוניים או דרושים במהלך הצינתור.
הסכמתי ניתנת כמו כן לביצוע הרדמה, בין כללית ובין מקומית, אם ובמידה
שיהיה צורך בכך בהתאם לשיקול דעתם של הרופאים המטפלים, למעט________________________________
(נא ציין פרטים ואם אין - נא לציין "אין")
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהצינתור וכל ההליכים האחרים ייעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו, בהתאם לנוהלים ולהוראות של בית החולים, וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסויים, ובלבד שייעשו באחריות המקובלת בבית החולים בכפוף לחוק, וכי האחראי לצינתור יהיה** __
שם הרופא
תאריך
שעה
חתימת החולה
שם האפוטרופוס
חתימת האפוטרופוס (במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש)
אני מאשר כי הסברתי בעל-פה לחולה/לאפוטרופסו של החולה* את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא חתם על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין את הסברי במלואם.שם הרופא וחתימה מס' רשיון
_________________
*
מחק את המיותר
**
מלא במקרה של חולה פרטי.
תוספת רביעית
(תקנה 1)
טופס פעולה דחופה
אנו הה"מ לאחר שבדקנו את החולה
מצאנו כי יש לבצע לשם הצלת חייו את הפעולות הבאות:
שם הרופא וחתימה
שם הרופא וחתימה
שם הרופא וחתימה
ד' בתמוז התשמ"ד (3 ביולי 1984)
ברוך מודן
המנהל הכללי של משרד הבריאות
[
1.]
ק"ת 4683
, התשמ"ד (8.8.1984), עמ' 2189.
